КАЗАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

Зав. каф. Д.м.н. Професор Фазилов В. Х.

Історія хвороби x

Діагноз: Первинна бешиха правої гомілки, еритематозно-геморагічна форма, середнього ступеня тяжкості.

Куратор: x

Викладач: x

Казань, 2005 р.

П.І.Б.: x

Вік: 75 років

Стать: жін.

Професія: пенсіонер

Місце проживання: вул. x

Дата вступу в стаціонар: 12/II 2005р.

Діагноз направив лікувального закладу: Пика правої гомілки

Скарги на момент курації: на свербіж, гіперемію, набряк в області правої гомілки, загальну слабкість (8 день хвороби).

Історія захворювання: Зі слів хворої в ніч з 11 - 12/II 2005р., З'явився сильний озноб, загальна слабкість, головний біль, температура тіла піднялася до 39  C. Хвора прийняла 1 таб. Парацетамолу, стан не значно покращився. Сутра з'явилася гіперемія, набряк, відчуття печіння в області правої гомілки. Хвора викликала бригаду «швидкої допомоги» і була госпіталізована до інфекційного відділення 1-ї інфекційної лікарні.

Епідеміологічний анамнез: Контакт з хворими стрептококовими інфекціями заперечує. Своє захворювання хвора пов'язує з переохолодженням. Попереднього травмування шкіри лівої гомілки не відзначала. Перелом кісток правої гомілки в 1995р. і цукровий діабет II типу з 1985р. є сприятливими факторами.

Анамнез життя: Народилася 15 жовтня 1929 року в термін. Росла і розвивалася відповідно до віку, від однолітків у фізичному і розумовому розвитку не відставала. Житлово-соціальні умови задовільні. Проживає одна. Харчування регулярне.

Перенесені захворювання: Дитячих захворювань не пам'ятає.

У 1995 - перелом Косей правої гомілки

Супутні захворювання: цукровий діабет II типу з 1985р. (Предрасполагающий фактор), ІХС, гіпертонічна хвороба з 1984р.

Гінекологічний анамнез: Менопауза з 48 років.

Спадковість по даному захворюванню не обтяжена.

Захворювання виникло вперше.

Дані об'єктивного дослідження:

Справжній стан хворого:

Загальний стан: задовільний

Свідомість: ясне

Положення хворого: активне

Шкірні покриви: Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, помірно вологі, чисті, нігті без змін. Забарвлення видимих ​​слизових - нормальна.

Підшкірна клітковина: Підшкірний жировий шар розвинений помірно. Набряків немає.

Лімфатична система: Пальпуються пахові лімфатичні вузли справа розміром 0,5 см, мягкоеластіческой консистенції, рухливі, помірно болючі, не спаяні між собою і оточуючими тканинами. Прилеглі до лімфатичних вузлів шкірні покриви і підшкірна клітковина не змінені. Ознаки лімфангіта відсутні.

Так само пальпуються підщелепні лімфатичні вузли, безболісні. Шкірні покриви над областю лімфатичних вузлів не змінені; інші групи лімфатичних вузлів не пальпуються.

М'язова система: Загальний розвиток м'язової системи хороше. Тонус м'язів нормальний.

Кісткова система: Без патології.

Суглоби: Об'єм активних і пасивних рухів у суглобах збережений.

Система дихання: Дихання через ніс вільне.

Форма грудної клітки - циліндрична, деформацій немає. Тип дихання - змішаний з переважанням грудного дихання. ЧДД - 20 в хвилину. Обидві половини грудної клітини беруть участь в акті дихання рівномірно. Голосове тремтіння не змінено.

Топографічна перкусія:

Висота стояння верхівок.

Нижні межі легень.

Рухливість нижніх країв легень, див.

Аускультація легень: При аускультації над легенями визначається везикулярне дихання. Хрипів, крепітація не вислуховується.

Система кровообігу: Грудна клітка в ділянці серця не змінена. Серцевий поштовх не визначається.

Перкусія серця.

Межі відносної тупості серця:

• Права -2 см назовні від правого краю грудини в четвертому міжребер'ї.

• Ліва - у п'ятому міжребер'ї на 2см назовні від лівої среднеключичной.

• Верхня - на рівні 2 межреберья.

• Поперечний розмір відносної тупості серця -16 см.

Конфігурація відносної тупості серця - мітральна.

Межі абсолютної тупості серця:

Права - по правому краю грудини.

Ліва - 1см досередини від лівої межі відносної тупості серця. Верхня - на рівні 3 межреберья. Поперечний розмір абсолютної тупості серця - 10см.

Тони серця ритмічні, ясні, шумів немає; акцент II тону на легеневій артерії. Пульс 54 удари за хв, ритмічний, нормального наповнення, дефіциту немає. АТ 160/100. Пульсація периферичних судин збережена.

Система травлення: Скарги на відсутність апетиту. Мова вологий, без нальоту. Живіт нормальної форми, при пальпації м'який, безболісний. Симптомів подразнення очеревини немає.

Розміри печінкової тупості: по правій передній пахвовій лінії - 11 см; по правій среднеключичной лінії - 10 см; по правій окологрудінной лінії - 9 см; по передній серединній лінії (по Курлову) - 8 см; косий розмір (за Курлову) - 7 см .

Печінка пальпується на 1 см нижче краю реберної дуги (по правій среднеключичной лінії), край печінки рівний, з гладкою поверхнею, злегка загострений, безболісний.

Межі селезінкової тупості: верхня межа - на рівні IХ ребра, нижня межа - ХI ребра. Передня межа селезінкової тупості не виходить за ліву реберно-суглобову лінію. Розміри селезінкової тупості: довжині - 8 см, поперечник - 6 см.

Система сечовиділення: Скарг немає. При огляді області нирок патологічних змін не виявляється. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Ендокринна система: Скарг немає. При пальпації щитовидної залози змін не відзначається.

Нервова система: Скарг немає. Свідомість ясна. Сон не порушений. Вогнищевою і менингеальной симптоматики не виявлено. Порушень з боку черепно-мозкових нервів немає. Сухожильні рефлекси не порушені.

Status localis.

На правої гомілки по всій її поверхні, висотою  20 см. відзначається помірно набрякла еритема з нерівними контурами, чіткими кордонами. Гомілка збільшена в обсязі за рахунок набряку. На тлі еритеми мелкоточечние геморагії, представлені петехіями. При пальпації еритеми визначається помірна болючість по периферії вогнища, шкіра в області осередку гаряча в порівнянні з симетричним ділянкою здорової кінцівки. При пальпації визначаються 4-5 пахових лімфовузлів з лівого боку, розміром 0,5 см, мягкоеластічной консистенції, рухливі, помірно болючі, не спаяні між собою і оточуючими тканинами. Прилеглі до лімфатичних вузлів шкірні покриви і підшкірна клітковина не змінені.

Попередній діагоз:

Первинна, еритематозно-геморагічна рожа правої гомілки, середнього ступеня тяжкості.

План обстеження хворого

1. Загальний аналіз крові - Ознаки запалення (лейкоцитоз, нейтрофільоз, збільшення ШОЕ)

2. Загальний аналіз сечі - (олігурія, протеїнурія, в осаді - лейкоцити, еритроцити, циліндри)

3. Біохімічний аналіз крові - (цукор - контроль цукрового діабету)

Дані лабораторних методів обстеження

Загальний аналіз крові

Біохімічний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Колір - солом'яно-жовтий

Прозорість - неповна

Реакція - кисла

Щільність - 1010

Цукор - отр.

Білок - отр.

Лейкоцити - 1-2 в п.зр.

Еритроцити - 1-2 в п.зр.

Клінічний діагноз: Первинна бешиха правої гомілки, еритематозно-геморагічна форма, середнього ступеня тяжкості.

Супутні захворювання: Цукровий діабет II типу. Ішемічна хвороба серця. Гіпертонічна хвороба.

Обгрунтування клінічного діагнозу:

1. Первинна форма - на підставі даних анамнезу: Справжнє захворювання, зі слів пацієнтки виникло вперше.

2. Еритематозний-геморагічна форма - формування характерного місцевого запального вогнища (еритема помірний набряк в області правої гомілки, з неправильними, але чіткими обрисами, на тлі еритеми мелкоточечние геморагії, представлені петехіями, уражена поверхня гаряча на дотик).

3. Середня ступінь тяжкості - на підставі клінічних даних: Еритематозний-геморагічна форма, виражений больовий синдром, характерні місцеві прояви захворювання (гіперемія, помірний набряк), площа ураження по всій поверніть гомілки висотою  20 см., гострий початок, озноб, висока лихоманка, загальна слабкість, виражена інтоксикація.

4. наявність характерних фонових і супутніх захворювань привертають до виникнення пики: цукровий діабет II типу - призводить до дегенеративних змін у тканинах, порушення мікроциркуляції, внаслідок чого відбувається порушення трофіки шкіри і лімфообігу. Перелом кісток гомілки привів до посттравматичної лімфовенозной недостатності лівої гомілки (порушення регіонарного лімфовідтоку в внаслідок пошкодження лімфатичних судин). Гіпертонічна хвороба призводить до структурної зміни судинної стінки і порушення мікроциркуляції.

5. Характерні зміни лабораторних показників (збільшення ШОЕ).

Диференціальний діагноз:

1. Диференціальний діагноз слід провести з сибірською виразкою (шкірна форма). Дані епідеміологічного анамнезу. Процес локалізується звичайно на голові, шиї, верхніх кінцівках. Початок захворювання з появи на шкірі невеликого червоного щільного зудить плями, схожого на укус комахи, з поступовим перетворенням його в пляшечку з кров'яним вмістом (через 12-24 години). З цього часу відзначається підвищення температури і поява симптомів інтоксикації. На місці виявило пляшечки утворюється ранка, потім - темний струп (некроз) з червоною облямівкою навколо нього. Формується типовий сибірковий карбункул (5-6 день хвороби). Для нього характерна відсутність болю в зоні некрозу, висипання «дочірніх» бульбашок навколо струпа, багряний запальний ободок по периферії карбункула, великий «студневідная» набряк шкіри, її блідість, відсутність блиску.

2. Еризипелоїду (свиняча пика). Процес локалізується звичайно на шкірі пальців і кистей рук. У місцях вхідних воріт з'являється еритема червоного, багряно-червоного, рожево-червоного кольору, нерідко з синюшним відтінком. Краї її більш яскраві в порівнянні з центром, який іноді майже нормального забарвлення. Місцева температура шкіри в області еритеми не змінена або злегка підвищена в порівнянні зі здоровою шкірою. Нерідко на тлі еритеми - дрібні бульбашки (везикули). Процес часто поширюється на міжфалангові суглоби, гтмечается їх припухлість і болючість, обмеження пасивних і активних рухів пальців. Температура зазвичай субфебрильна або нормальна, явища інтоксикації незначні або відсутні.

3. Дерматити. Наявність шкірних проявів, алергії, контакт з разниимі фізичними і хімічними агентами - подразниками. Відсутність лихоманки та інтоксикації. На тлі еритеми є дрібні бульбашки, лусочки, скоринки. Відсутність вираженої інфільтрації і лімфаденіту.

План лікування:

1. Режим палатний.

2. Стіл № 9

3. Етіотропна терапія:

Rp.: Oxampi-natrii 0,5

DtdN10

S. За 1г. 4 рази на день в / м. Попередньо розвести водою для ін'єкцій.



(Антибіотик широкого спектру дії. Діє бактерицидно, пригнічуючи синтез клітинної стінки бактерій. Активний щодо грам (+) бактерій, впливає на  - гемолітичний стрептокок)

4. Патогенетична терапія:

Rp.: D imephosphoni 15% 100, 0

D. S. В якості примочок на уражену ділянку шкіри 3 рази на день.



(Покращує метаболізм тканин, володіє антиацидотичний дію, справляє протизапальну дію. При зовнішньому застосуванні підвищує захисні функції шкіри і слизових оболонок, чинить протимікробну дію.)

Rp.: Sol. Suprastini 2% 1,0

DtdN10 in amp.

S. По 1 мл. в / м 2 рази на день.



(Як десенсибилизирующего кошти, так само препарат виявляє седативну і виражену протисвербіжну дію.)

Rp.: Sol. Riboxini 2% 10,0

DtdN 10 in amp.

S. В / В, струйно по 10 мл. 1 раз день. Розвести в 10 мл. 09% NaCl



(Надає позитивний вплив на обмінні процеси в тканинах, має антигіпоксичну дію, покращує кровопостачання і активує регенерацію тканин.)

Rp.: Sol. Pentoxifyllini 2% 5,0

DtdN 10 in amp.

S. 2 амп. розвести в 200 мл. 0,9% в / в крапельно.



(Поліпшує мікроциркуляцію та реологічні властивості крові, постачання тканин кіcлородом, найбільшою мірою - в кінцівках)

5. Симптоматична терапія.

Rp.: Sol. Ketanov 1,0

DtdN 10 in amp.

S. Вводити по 1мл. в / м при болях.



(Болезаспокійлива, протизапальну, жарознижувальну. Нестероїдний протизапальний засіб, що володіє аналгетичну активність, значно перевищує протизапальний ефект.)

Динаміка клінічного стану хворої за час курації

19/II (8-й день хвороби, 1-й день курації, 8-й день госпіталізації) - Стан задовільний. Скарги на свербіж в області правої гомілки. Локально виявляється набряклість, невеликі петехіальні крововиливи. АТ 150/90. Пульс 76. ЧДД 20. Температура 36,9  вранці, 37,1  ввечері.

21/II (10-й день хвороби, 2-й день курації, 10-й день госпіталізації) - Скарги на свербіж. Загальний стан без негативної динаміки. Локально зберігається невелика набряклість, зменшення гіперемії, невелика болючість при пальпації пахових лімфовузлів. АТ 150/95, пульс: 72. ЧДД 18. Температура 36,7  вранці, 36,8  ввечері.

22/II (11-й день хвороби, 3-й день курації, 11-й день госпіталізації) - Стан задовільний. Зі слів хворої самопочуття хороше. Зберігається невелика гіперемія, набряк спав. АТ 145/90, пульс: 76. ЧДД 17. Температура 36,6  вранці, 36,8  ввечері.

Прогноз: сприятливий при дотриманні правильного режиму лікування та даних нижче рекомендацій.

Рекомендації.

1.Леченіе захворювань, що сприяють розвитку пики (цукровий діабет)

2.Рекомендована біцилінопрофілактики в період одужання (від 3-6 місяців до 2 років бициллином-5 в дозі 1500 000 ОД на тлі застосування десенсибилизирующих засобів через кожні 3-4 тижні)

3.Діспансерное спостереження протягом 3 місяців.