В даний час немає єдиної номенклатури токсикозів. Виділяють - токсикоз із зневодненням та знесолення, нейротоксикоз, інфекційно-токсичний шок.
При діагностики необхідно відрізняти токсикоз від розладу гемодинаміки: наприклад при вадах серця та інших супутніх захворюваннях, дихальна недостатність і токсикоз ... Оскільки від цього залежить тактика лікування. Необхідно відрізняти важкі порушення обміну речовин, електролітні порушення в результаті неправильного лікування від токсикозу.
Кишкові токсикози - це токсикози, які зустрічаються при кишкових інфекціях, супроводжуються зневодненням, знесолення, порушенням білкового обміну (екзогенна недостатність білка, велика втрата білка через кишечник), дією пирога - судинного отрути, дією нейротоксин, порушенням вуглеводного обміну, порушенням гормонального обміну.
Кишкові токсикози неможливо розглядати окремо від водно-сольового гомеостазу.
Всі процеси обміну відбуваються за умови хімічної рівноваги. Швидкість реакції залежить від концентрації розчинених речовин:
Водно-сольовий гомеостаз - збереження організмом всередині і позаклітинної рідини, а також сталість вмісту в ній.
Рідина розташовується у внутрішньо і позаклітинному просторі.
Позаклітинний сектор ділиться на інтерстиціальний (міжклітинний) і судинний. До интерстициальному сектору також відносяться порожнини, ліквор. В обох просторів функція одна - транспортна. Зміст електролітів у них майже однаковий, відрізняються лише за змістом білка: його більше у внутрішньосудинному секторі - альбуміни, а в інтерстиціальному в основному -глобуліни і глобуліни.
Загальна кількість води: 50-70% від ваги тіла. 50% у людей огрядних, 70% - у худих. У новонароджених 80%, у шестимісячному віці - 75%.
Вода у секторах розподіляється нерівномірно, у внутрішньоклітинному секторі її більше - до 50%, у новонароджених її менше: до 30%, тому що прискорені обмінні процеси.
Позаклітинної води - 20% від ваги тіла, у дітей 40-50%. 5% в судинному секторі, 15% - в інтерстиціальному / 1:3 /.
Ці простору по-різному реагують на зміну об'єму. Самий чутливий сектор - внутрішньоклітинний простір, а з клітин - клітини сірої речовини мозку, потім легені, нирки, шкіра. Межа втрати внутрішньоклітинної рідини - 10%, втрата вище 10% - кома, смерть. Гіпергідратація понад 10% - теж саме.
Друге місце по чутливості до зміни обсягу займає внутрішньосудинне простір (до 25%). При втрати понад 25% розгортається клініка шоку. Менш відчутно - інтерстиціальний простір: об'єм рідини може збільшуватися на 60%.
Інтерстиціальний простір - резерв внутрішньосудинної рідини. Еритроцити також беруть участь у водному обміні: містять 65% води, при зменшенні внутрішньосудинної рідини еритроцити віддають свою воду, і навпаки: при гіпергідратації - набухання еритроцитів.
Обмін води ділиться на внутрішній і зовнішній. Зовнішній обмін: надходження і виділення з організму.
Кількість води, необхідної для організму, визначається втратами: ниркові, позаниркових (шкіра, легені, кишечник). Через нирки шлаки виводяться з мінімальною кількістю води - 500 мл (оптимальний діурез 1200-1600 мл - 20 мл / кг ваги).
Через легені і шкіру - перспіраціонние втрати (невідчутні): 800-1000 мл / добу (14,4 мл / кг ваги). Половина - через шкіру 7,7 мл / кг, половина - через легені 7,7 мл / кг. Зі стільцем 1-2 мл / кг ваги.
Таким чином, добова потреба води у дорослої людини при оптимальному діурезі складає 2 - 2,66 літра.
У дитини втрати більше:
Із сечею | 30-50 мл / кг ваги |
Перспірація | 24 мл / кг ваги |
Зі стільцем | 5 мл / кг ваги |
У дитини мінімальна добова потреба води становить (за Вельтіщеву):
Новонароджені | 150 мл / кг |
1 міс. | 130 мл / кг |
2-3 міс. | 120 мл / кг |
5-6 міс. | 100 мл / кг |
7-8 міс. | 90 мл / кг |
Старше 2-х | 70 мл / кг |
При підвищенні температури тіла вище 37 0 С потреби збільшуються на 10 мл / кг, градус.
При задишці втрати становлять: 10 мл / кг ваги, 10 подихів понад норми. Якщо задишка на тлі температури, то береться щось одне. У дорослих - 500 мл / град.
В організмі утворюється ендогенна вода (оксидаційних): 300-500 мл у дорослих, 12 мл / кг у дитини. Найчастіше про неї не говорять. Її враховують лише при нирковій недостатності (обов'язково!).
Втрати з потом не є перспіраціоннимі, тому що вони приблизно рівні кількості ендогенної води.
Внутрішній обмін води - шлях, який проробляє вода, перш, ніж виділитися з організму: складає 7-9 днів. Внутрішній обмін води перехрещується з сольовим. Він залежить від змісту осмотично активних речовин (електроліти, кристалоїди).
Рух з позаклітинного сектору у внутрішньоклітинний заздрості від перепаду осмотичного тиску між цими секторами. Вода рухається в бік підвищеного осмотичного тиску.
Осмотичний тиск на 95% визначається електролітами (цукор, сечовина). Осмотичний тиск у нормі дорівнює 300 міліосмоль / л.
Рух між судинним руслом і міжклітинним залежить від: онкотичного тиску, гідростатичного тиску (робота серця і опір тканин), проникності судинної стінки.
Онкотическое тиск тягне воду в посудину, гідростатичний - з посудини.
Схема руху рідини між периферійними судинами і позаклітинної рідиною
СОЛЬОВИЙ ОБМІН
Електроліти позаклітинної рідини | |
катіони | аніони |
Натрій - 137-141 мосмоль / л | Хлориди - 103 мосмоль / л |
Калій -5 мосмоль / л | Гідрокарбонати - 27 мосмоль / л |
Кальцій - 1,5-2,5 мосмоль / л | Фосфати - 2 мосмоль / л |
Магній - 1,5 мосмоль / л | Білки -16 мосмоль / л |
Всього 150 мосмоль / л | Органічні кислоти - 6 мосмоль / л |
Всього 150 мосмоль / л
При втрати хлоридів компенсаторно затримуються азотисті речовини, розвивається екстроренальная азотемія.
Основні внутрішньоклітинні електроліти | |
катіони | аніони |
Калій - 80-160 мосмоль / л | Хлор - 0 мосмоль / л |
Натрій - 0-10 мосмоль / л | Гідрокарбонати - 0-10 мосмоль / л |
Кальцій (іонізований) - 0 мосмоль / л | Фосфати - 37 мосмоль / л |
Магній - 20 мосмоль / л | Органічні кислоти - 20 мосмоль / л |
Всього 150 мосмоль / л | Білок - 65 мосмоль / л |
Всього 150 мосмоль / л
У нормі натрію в клітині не повинно бути. При порушенні енергетичного обміну натрій йде в клітку і тягне за собою воду, іони водню, відбувається набухання клітини - гіпергідратація, трансмінералізація. Поломка Калій - натрієвої насоса - провідний пусковий момент у розвитку нейротоксикозу.
Натрій відповідає за наповнення судинного русла: зв'язує воду. Якщо натрію мало - вода знаходиться в незв'язаному стані, прагне із судинного русла: відбувається зниження ОЦК. При гіпернатріємії - підвищення ОЦК. Натрій відповідає за тонус судин (сенсибілізує стінку посудини до впливу адреналіну). Натрій відповідає за проведення нервового імпульсу разом з калієм.
Калій бере участь в анаболічних процесах. Бере участь у проведенні нервового імпульсу, відповідає за рівновагу всередині клітини. Калій збуджує парасимпатичну нервову систему (відповідає за синтез ацетилхоліну).
Рекомендовані добові норми споживання:
800-1200г | 1200-1800г | 0-5мес | 6-12міс | 1-3роки | 4-6 років | 7-10років | 11-14років | 15-18лет | 19-22года | |
Na + | 80,5 * | 69 * | 115-350 * | 250-750 * | 325-975 * | 450-1350 * | 600-1800 * | 900-2700 * | 1100-3300 * | 1100-3300 * |
K + | 97,5 * | 88,7 * | 350-925 * | 425-1275 * | 550-1650 * | 775-2325 * | 1000-3000 * | 1525-4547 * | 1875-5625 * | 1875-5625 * |
* - МЕкв
Забезпечення потреби в Na +: 10% р-р NaCL - при гіпонатріємії (6 мл розчину - 10ммоль Na +).
Забезпечення потреби К +: (2-3 ммоль / кг * доб) зручно компенсувати 7,5% р-ром KCL (1мл = 1ммоль KCL)
Клінічна симптоматика діснатріеміі
Гипонатриемия: | Гіпернатріємія: |
Зниження ОЦК | Підвищення ОЦК |
Млявість, адинамія | Підвищення судинного тонусу |
Зниження судинного тонусу | Підвищення артеріального тиску |
Зниження АТ | Збудження |
Відраза до питва | Жага |
Слизові вологі або сухі, але швидко зволожуються | Сухість шкіри та слизових |
Нудота | Блідість шкіри |
Зниження м'язового тонусу | Підвищення м'язового тонусу |
Зниження рефлексів | Підвищення рефлексів |
Клінічна картина порушення обміну калію
Гіпокаліємія: | Гіперкаліємія: |
Загальна слабкість | Порушення, потім пригнічення аж до коми |
Зниження судинного тонусу | Парестезії |
Зниження рефлексів | Приглушення тонів серця |
Кишковий метеоризм | Брадикардія |
Приглушення тонів серця | Аритмія |
Тахікардія | Підвищення артеріального тиску |
Депрессорноє вплив на судини і міокард аж до зупинки серця | При великій кількості - парадоксальний ефект: параліч і зупинка серця в діастолі |
Підвищення тонусу, рефлексів
Дефіцит калію визначається за формулою:
n-коеф
вводити з глюкозою зі швидкістю мл / кг * год
[K +] в інфузомата не більше 100 ммоль / л (0,75%)
При плануванні замісної гідратаціонной терапії слід враховувати триваючу патологічну втрату рідини та електролітів. Останні призначають на додаток до їх добової потреби. Необхідно точно визначити такі втрати та відшкодувати кожен їх мілілітр у відносно короткі проміжки часу (кожні 2-4 години). За винятком випадків вкрай важкого метаболічного ацидозу (при вмісті бікарбонату в сироватці крові нижче 5 ммоль / л), зазвичай немає необхідності у відновленні рівня бікарбонату, якщо вдалося нормалізувати об'єм рідини в організмі хворого.
Електролітний склад біологічних рідин організму
Біологічна рідина | Електролітний склад, ммоль / л | ||
натрій | калій | бікарбонат | |
шлункова | 20-80 | 5-20 | - |
тонкокишкова | 100-140 | 5-15 | 40 |
З ілеостоми | 45-135 | 3-15 | 40 |
Диарейная | 10-90 | 10-80 | 40 |
Потова в нормі | 10-30 | 3-10 | - |
Потова при муковісцидозі | 50-130 | 3-25 | - |
Кальцій бере участь у формуванні кісткової тканини. Бере участь у скороченні м'язів. Бере участь у нервово-м'язової збудливості. Бере участь у згортанні крові, у секреції гормонів ендокринних залоз. В організмі кальцій знаходиться в трьох станах: зв'язаному, іонізованому, вільному. Судоми розвиваються на тлі зниження кількості іонізованого кальцію (наприклад, на тлі алкалозу).
Регулювання сольового обміну здійснюється декількома механізмами. Є волюмо-(об'ємні) рецептори, осморецептори, що реагують на зміну концентрації електролітів.
Зниження ОЦК веде до подразнення волюморецепторов, надходить сигнал у гіпоталамус, відбувається викид АКТГ, сигнал в корковий шар надниркових залоз, викид альдостерону (мінералокортикоїд, сприяє зворотному всмоктуванню натрію в дистальних канальцях, з натрієм всмоктується вода).
Зниження натрію в організмі - вплив на осморецептори, надходить сигнал у задню частку гіпофіза, викид антидіуретичного гормону, вплив на дистальні відділи канальців, де відбувається зворотне всмоктування натрію і води.
ПІВДНЯ нирок вловлює зменшення об'єму крові через нирки, відбувається синтез реніну, який стимулює перетворення ангітензіногена в ангіотензин, відбувається викид альдостерону.
Гіперальдостеронізм розвивається при нейротоксикозу, захворюваннях печінки (тому. В печінці альдостерон іннактівіруется) - вторинний альдостеронізм.
Величини осмолярності:
330 мосмоль / л - помірна гіперосмолярність,
350 - надмірна
400 і вище - несприятлива
Зневоднення з знесолення
через кишечник відбувається через вплив ентеротоксинів збудників. За своєю будовою ентеротоксини подібні між собою і нагадують холероген. Анатомічні зміни в клітині холероген не викликає. Він діє на мембрани, зокрема - на аденілатциклазу. Підвищення рівня аденілатциклази веде до посилення синтезу 3'5'AMФ, що веде до посилення секреції води та електролітів у просвіт кишечника. Як тільки ентеротоксин виводиться або блокується антитоксичними антитілами - процес припиняється і настає одужання.
Є інфекції, при яких тяжкість стану обумовлені тільки ентеротоксин: наприклад ентеротоксигенних ешеріхії колі, деякі форми сальмонельозів, коли розвивається холероподібних клініка.
З блювотними масами відбувається втрата іонів калію, хлору та водню.
З випорожненнями губляться: іони натрію: 40-70-110 ммоль / л (у крові 140 ммоль / л), випорожнення із натрію гіпотонічно, тому якщо випорожнення великі за обсягом, то відшкодування втраченої рідини не можна виробляти ізотонічним розчином хлориду натрію.
Іони калію - 20-40 ммоль / л (в крові 5 ммоль / л). По калію випорожнення гіпертонічно (в порівнянні з плазмою), а з клітиною гіпотонічно.
Бікарбонати 54 ммоль / л (у крові 25,4 ммоль / л). За бікарбонату випорожнення гіпертонічно - в 2 рази. Це перший пусковий момент розвитку ацидозу при ексикозі. Від фонового стану та преморбідного фону, тривалості захворювання залежить варіант ексикозу. У перші дні виникає внутрішньоклітинний ексікоз.
При діагностики необхідно розділити внутрішньоклітинний і позаклітинний простір, потім встановити комбінацію порушень.
Ступінь ексикозу залежить від кількості втраченої рідини:
5% - I ступінь
5-10% II ступінь
понад 10% - III ступінь ексикозу.
Якщо невідома початкова маса дитини, то ступінь визначається по клініці. Для лікування необхідно встановити об'єм рідини, необхідної для заповнення втрат, розрахувати попередні втрати по клінічній симптоматиці, поточні втрати (фізіологічні та патологічні). Для початкової терапії можна використовувати схему Денис:
I ступінь - 190 мл / кг
II ступінь - 300 мл / кг
III ступінь - 450 мл / кг (для дітей раннього віку)
Необхідно також вирішити: скільки вводити внутрішньовенно, а скільки перорально. Пероральне заповнення переважно, якщо не порушений пасаж по кишечнику. Не варто таким чином заповнювати втрати, коли у шлунку є застійні явища. Таких дітей в перші дні не годують і не поять.
ступінь ексикозу | |||
симптоми ексикозу та лабораторні дані | I | II | III |
стілець | нечастий | до 10 разів на добу, ентерітний | частий, водянистий |
блювота | 1-2 рази | повторна | багаторазова |
загальний стан | середньої тяжкості | від середньої тяжкості до важкого | дуже важке |
втрата маси тіла | до 5% | 7-8% | більше 10% |
спрага | помірна | різко виражена | може бути відсутнім |
тургор тканин | збережений | знижений | складки на розправляються |
слизова оболонка | волога | суха, злегка гіперемована | сухі, яскраві |
велике джерельце | норма | злегка запалий | втягнутий |
очні яблука | норма | м'які | западають |
тони серця | гучні | злегка приглушені | Приглушені |
артеріальний тиск | нормальне і злегка підвищений | систолічний нормальне, діастолічний підвищено | знижено |
ціаноз | немає | помірний | різко виражений |
свідомість, реакція на оточуючих | норма | збудження або сонливість, млявість | порушено |
реакція на біль | виражена | ослаблена | відсутня |
голос | норма | ослаблений | часто афонія |
діурез | збережений | знижений | Значно знижено |
дихання | норма | помірна задишка | токсичну |
температура тіла | норма | часто підвищена | часто нижче норми |
тахікардія | немає | помірна | виражена |