Парентеральне харчування і баланси організму

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Парентеральне харчування і баланси організму»
Пенза
2008

План
1. Парентеральне харчування
2. Енергетичний баланс
3. Азотистий баланс
4. Потреба організму в білку
Література

1. Парентеральне харчування
З початку 60-х років, коли було засновано положення про повне парентеральному харчуванні (ПП), останнє широко використовувалося в багатьох областях медицини і, перш за все в хірургії. Без перебільшення можна сказати, що ПП дозволило зберегти життя мільйонам людей, що опинилися в ситуаціях, при яких порушено природне харчування через рот.
ПП - це введення поживних речовин внутрішньовенно, минаючи процес травлення в шлунково-кишковому тракті. Для ПП використовують легко засвоювані елементи харчових продуктів в певних кількостях і співвідношеннях. Основний принцип ПП полягає у забезпеченні організму енергією і білком, що дозволяє протистояти таким факторам, як інфекція, опіки, травма і хірургічне втручання.
В даний час виділяють повне і часткове ПП. При повному ПП в організм людини внутрішньовенно вводяться всі інгредієнти, що забезпечують життєдіяльність: пластичні матеріали, засоби енергетичного забезпечення, вода, електроліти, мікроелементи, вітаміни та стимулятори засвоєння коштів ПП; при частковому - обмежуються заповненням окремих інгредієнтів. Нерідко в клінічній практиці ПП комбінують з зондовим харчуванням.
Як повне, так і часткове ПП є відповідальною процедурою, безпечність та ефективність якої значною мірою залежать від підготовки і компетентності персоналу. Прийняття важливих клінічних рішень вимагає від лікаря знань фізіології травлення, складних методик визначення доставки та споживання поживних речовин.
Голодування і стрес. Чим небезпечне голодування у тяжкохворих? У важкохворих, які перебувають у стані стресу, значно зростають енергетичні потреби, але ці пацієнти з багатьох причин не можуть самостійно харчуватися. Якщо здорова людина здатна забезпечувати живильні витрати при голодуванні більше 2 місяців, то в умовах стресу ці можливості значно знижуються. При стресі в організмі людини відбуваються патологічні процеси, які характеризуються вираженим катаболизмом і гіперметаболізму. Гостра катаболічних фаза супроводжується значною активацією адренергічної системи. Організм отримує енергію з власних запасів жиру і глікогену, а також з функціональних внутрішньоклітинних білків. Білковий обмін характеризується підвищенням процесів розпаду білка, що підтверджується збільшенням азоту в крові і азотуріей, підвищенням всіх фракцій глобулінів плазми, зниженням рівня альбумінів. Зміни вуглеводного обміну супроводжуються зниженням толерантності до глюкози, розвитком діабетогенних обміну речовин. Через добу в печінці і м'язах залишається лише невелика частина вільного глікогену, яка недостатня для забезпечення потреб мозку, що поповнюються за рахунок глюконеогенезу в печінці, коли використовуються амінокислоти розщеплюються білків м'язів, а також гліцеролу, що утворюється при липолизе депонованих тригліцеридів. Значно збільшується мобілізація жиру - основного джерела енергії. У плазмі збільшується концентрація вільних жирних кислот, утворюються кетонові тіла, концентрація яких поступово збільшується, і мозок перемикається з окислення глюкози на кетонові тіла. За їх рахунок покривається більше половини енергетичних потреб мозку. Через 4-5 днів голодування наявні запаси глікогену повністю виснажуються.
У хворих, які перенесли великі хірургічні втручання, травми або мають септичні ускладнення, нерідко на тлі гіпопротеїнемії при триваючому обмеження харчування резерви життя значно зменшуються. У виснажених хворих, незалежно від основної патології, відзначаються неадекватність процесів відновлення і пригнічення імунної системи, що робить їх вразливими до різних інфекційних ускладнень і погіршує процес виживання.
Регулювання білкового обміну тісно пов'язана з діяльністю проміжного мозку, гіпофіза і кори надниркових залоз. Одночасно з розпадом білка при стресі відбувається і його синтез. Підвищена потреба в амінокислотах необхідна для побудови в цій фазі білків і білих клітин крові, які беруть участь у боротьбі з інфекцією, процесах очищення і загоєння ран. У той же час енерговитрати при стресі не менш ніж на 25% покриваються за рахунок ендогенних білків. Гіперглікемія, що виникає слідом за важкою травмою, пояснюється дефіцитом інсуліну і тим, що глюкоза при анаеробному гліколізі служить тільки джерелом енергії - вона не окислюється, а переходить в лактат, який негайно ресінтезіруется в печінці в глюкозу.
Стрес (в тому числі операції, травма, опіки, сепсис) супроводжується підвищеним споживанням енергії та білка. Вже через 24 годин без живильної підтримки фактично повністю вичерпуються запаси власних вуглеводів, і організм одержує енергію з жирів і білків. Відбуваються не тільки кількісні, але і якісні зміни метаболізму. У хворих з вихідним (дострессовим) порушенням харчування життєві резерви особливо знижені. Все це вимагає додаткової живильної підтримки в загальній програмі лікування тяжкохворих.
Показання до парентерального харчування:
• кахексія, квашиоркор, тривала відсутність або неможливість природного харчування; захворювання і стани, що супроводжуються значним катаболизмом;
• передопераційна підготовка при порушеннях функції шлунково-кишкового тракту (порушення гастроінтестинального транспорту та / або травлення, а також абсорбції, незалежно від дефіциту плазмових білків), при злоякісних захворюваннях, особливо шлунково-кишкового тракту;
• післяопераційний період, коли потрібно тимчасове вимкнення ентерального харчування (резекція стравоходу і шлунку, гастректомія, резекція кишечника, операції в області гастродуоденальної зони), при ускладненнях (неспроможність анастомозу, перитоніт, кишкова непрохідність тощо);
• при лікуванні важких захворювань шлунково-кишкового тракту (панкреатит, хвороба Крона, виразковий і гранулематозний коліт, кишкові свищі). Створення функціонального спокою підшлункової залози досягається припиненням живлення через рот протягом 4-5 днів з одночасним призначенням повного ПП. У ослаблених хворих значно підвищує опірність організму і сприяє одужанню. Відзначено, що на тлі ПП при утриманні від прийому їжі через рот швидко закриваються кишкові свищі. Одночасно необхідно відшкодування альбуміну, дефіциту ОЦК і фракцій крові;
• важкі механічні травми, в тому числі мозкові і черепні, що супроводжуються підвищеним споживанням білків і повним або частковим утриманням від їжі більше 3-4 днів;
• сепсис і великі опіки, коли підвищена потреба в енергетичному та білковому забезпеченні.
Існує правило, зване «7 днів або 7% втрата маси». Згідно з цим правилом, ПП показано в тих випадках, коли хворий не міг їсти 7 днів або при щоденному зважуванні в стаціонарі втратив 7% своєї маси. Якщо ж дефіцит маси складає більш 10% від фізіологічної норми, то при цьому передбачається розвиток кахексії, яка є наслідком поєднаного дефіциту калорій і білка. На відміну від кахексії квашиоркор (особливо важка форма аліментарної дистрофії у дітей раннього віку) обумовлена ​​виборчим дефіцитом білка і вимагає тривалого стаціонарного лікування.
Діскутабельним є питання про доцільність ПП при неоперабельному раку і під час хіміо-або променевої терапії. Однак після проведення хіміо-або променевої терапії ПП може бути призначено для підвищення адаптаційних властивостей організму та усунення наслідків, пов'язаних з даними методами впливу.
У тих випадках, коли живлення через рот ускладнене або виключено, основні поживні речовини можна вводити через зонд або внутрішньовенно.
ПП слід призначати лише тоді, коли пероральне або зондове харчування не здійсненно. Після відновлення функції шлунково-кишкового тракту хворих переводять на ентеральне харчування. Методики оцінки харчування і його забезпечення все більше ускладнюються. У кожному конкретному випадку питання про використання ПП вирішується індивідуально.
Протипоказання до парентерального харчування:
• шок, гостра кровотеча, гіпоксемія, дегідратація та гіпергідратація, декомпенсація серцевої діяльності;
• гостра печінкова та ниркова недостатність;
• значні порушення осмолярності, КОС та іонного балансу.
При захворюваннях легень, серця, печінки та нирок є обмеження до ПП. Цей спосіб прийнятний на тлі стабільної або відносно стабільного стану хворих. В останні роки з'явилися повідомлення про успішне застосування ПП у хворих у критичному стані під час тривалої респіраторної і інотропної підтримки, що проводиться з приводу інфекційно-токсичного шоку.

2. Енергетичний баланс

Енергетичний баланс визначається отриманої і витраченої енергією. Якщо отримана пацієнтом енергія дорівнює витраченої, говорять про нульовий балансі. Негативний баланс виникає в тому випадку, якщо витрачена енергія більше отриманої. Позитивний енергетичний баланс досягається, якщо отримана енергія більше витраченої. У цьому випадку надмірна енергія депонується у вигляді жиру і витрачається при посиленні енергетичних процесів. Рівень одержуваної енергії складається з суми енергетичної цінності жирів, вуглеводів і білків, однак в умовах ПП калораж від вводяться білків враховуватися не повинен, оскільки вводиться азот при достатньому калораже включається в синтез білка.
Потреба в енергії може бути встановлена ​​за допомогою різних методів. Нижче наводяться найпоширеніші з них, які дозволяють визначити потребу організму людини в небілкових калоріях.
1. Розрахунок потреби в енергії за рівнянням Харріса - Бенедикта. Рівняння Харріса - Бенедикта дозволяє швидко визначити енерговитрати спокою (ЕЗП, ккал / добу).
Для чоловіків: ЕЗП = 66,5 + [13,75 х маса тіла (кг)] + [5,0 х зріст (см)] - [6,8 х вік (роки)];
Для жінок: ЕЗП = 65,5 + [9,6 х маса тіла (кг)] + [1,8 х зріст (см)] - [4,7 х вік (роки)].
Після проведеного за формулою розрахунку вибирають фактор метаболічної активності, заснований на клінічному статусі пацієнта (Елвін і ін):
• виборча хірургія 1-1,1;
множинні переломи 1,1-1,3;
• важка інфекція 1,2-1,6;
• опікова травма 1,5-2,1.
Для того щоб визначити добову потребу в енергії, слід помножити величину ЕЗП на фактор метаболічної активності. Величина ЕЗП, визначена за формулою Харріса - Бенедикта, складає в середньому 25 ккал / кг / сут. Цей показник збільшується на середній показник чинника метаболічної активності (1,2-1,7), що дає діапазон потреби в калоріях - від 25 до 40 ккал / кг / сут.
2. Метод непрямої калориметрії. Допомогою цього методу можна у тяжкохворих безпосередньо виміряти витрату енергії і провести корекцію енергетичних витрат. Цей метод заснований на прямому вимірюванні споживання кисню. При окисленні 1 г поживної речовини звільняється певна кількість енергії: 1 г вуглеводів - 4,1 ккал, 1 г жирів - 9,3 ккал, 1 г етанолу - 7,1 ккал, 1 г білка - 4,1 ккал.
3. Моніторування показників споживання кисню і виділення вуглекислоти. За допомогою моніторування показників споживання кисню і виділення вуглекислоти протягом 15-20 хв може бути виконана оцінка добової витрати енергії з похибкою не більше 10%. Кожному поживного речовині властива певна величина дихального коефіцієнта (ДК) - відносини виділеної вуглекислоти до спожитого кисню. Для жирів величина ДК становить 0.7; для білків - близько 0,8; для вуглеводів - 1,0. Визначивши кількість виділеної вуглекислоти і кількість спожитого кисню методом газоаналізу, розраховують ДК і визначають кількість витрачених калорій.
У важкохворих добова потреба в енергії складає в середньому 3000-3500 ккал. Підвищення температури тіла на 1 ° С збільшує потреба в енергії на 10-13%.

3. Азотистий баланс

Подібно енергетичного, азотистий баланс визначається поняттями «отриманий азот» і «витрата азоту». Якщо отриманий азот дорівнює витраті азоту, то це відповідає нульовому балансу. Якщо ж витрати азоту більше його надходження, то цей стан називають негативним азотистим балансом. Якщо надходження азоту більше його продукції, то прийнято говорити про позитивне балансі азоту.
Позитивний азотистий баланс досягається тільки в тому випадку, якщо енергетичні потреби покриваються повністю. Однак у здорових людей при наявних запасах поживних речовин позитивний азотистий баланс може спостерігатися протягом деякого часу при недостатньому або нульовому енергозабезпеченні. Азотистий баланс у хворих з недостатністю харчування може бути збільшений за рахунок підвищення споживання як енергії, так і азоту. При важкому стресі, як правило, спостерігається негативний азотистий баланс. Часто не вдається досягти навіть нульового балансу, незважаючи на те що ступінь забезпечення енергією вище її витрат. У цих умовах єдино правильним варіантом є забезпечення достатньо високого рівня поглинання азоту при одночасному високому енергетичному забезпеченні.
Створення позитивного балансу азоту є найважливішим правилом парентерального харчування («золоте правило» ПП). Відомо, що середня кількість азоту в білку становить 16% (в 6,25 г. білка міститься 1 г азоту), отже, знаючи кількість виділився азоту, можна розрахувати кількість необхідного білка.

4. Потреба організму в білку

Потреба організму в білку може бути визначена, виходячи з фактичної маси тіла хворого; за співвідношенням небілкових калорій і азоту; за вмістом азоту в сечі.
а. Визначення потреби в білку за масою тіла хворого. Потреби в білку обчислюються на підставі фактичної маси тіла і варіюють від 1 до 2 г / кг / сут. Їх також можна обчислити шляхом множення 1 г / кг / добу на фактор метаболічної активності даного хворого.
А. Визначення потреби в білку по відношенню небілкових калорій до азоту. При оптимальному харчуванні ставлення небілкових калорій становить близько 150 на 1 г азоту. При цьому потреба в білку обчислюють шляхом ділення загальної кількості необхідних калорій на 150, що визначає число грамів необхідного азоту. Отриману величину потім множать на 6,25, щоб отримати число грамів необхідного білка. а Визначення потреби в білку за рівнем азоту добової сечі. Визначають кількість азоту, виведеного з сечею протягом доби. До цієї величини додають 6 г азоту ( 4 г для невизначуваним втрати білка через шкіру, волосся і стілець і 2 г для досягнення позитивного балансу азоту). Потім загальна кількість грамів азоту множать на 6,25 для встановлення добової потреби в білку.
Найбільш часто використовується метод, заснований на визначенні кількості виділеної сечовини, азот в якій становить близько 80% від загального азоту сечі. Азот сечовини визначається шляхом множення добової кількості сечовини (у грамах) на коефіцієнт 0,466, а загальна кількість азоту в сечі - шляхом множення отриманої величини на коефіцієнт 1,25.
Приклад. Хворий за добу виділив 20 г . сечовини, що дорівнює 20 х 0,466 = 9,32 м. азоту сечовини. Загальна кількість втраченого з сечею азоту становить 9,32 х 1,25 = 11,65 р. / добу. Загальна кількість білка, що виділився з сечею за добу, буде одно 11,65 х 6,25 = 72,81 г .
Для розрахунку загальної потреби в білку слід до величини добового азоту сечі додати 6 г , А отриману величину помножити на 6,25, тобто 11,65 + 6 = = 17,65 г. Добова потреба в білку складе 17,65 х 6,25 = 110,31, або 110 г .
Наступним відповідальним моментом у ПП є вибір інфузійних середовищ, що містять енергетичний і пластичний матеріал. Обраний склад інфузіруемих середовищ має сприяти їх адекватного споживання. При цьому слід враховувати не тільки показання, а й протипоказання та обмеження до того чи іншого режиму ПП.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
35.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Парентеральне харчування
Парентеральне харчування в інтенсивній терапії
Здорове і повноцінне харчування для організму
Вплив спортивного харчування на фізичний розвиток організму юного спортсмена
Фінансові баланси в системі держави
Матеріальні баланси технологічних процесів НПЗ
Баланси народного господарства і система національних рахунків
Гігієна харчування Фізіолого гігієнічні вимоги до організації раціонального харчування людини
Фізіолого-гігієнічні значення харчування Режими харчування
© Усі права захищені
написати до нас