Алтайський державний медичний університет
Кафедра військово-польової терапії.
Куратор: РОЖКОВА О.А.
Викладач: ас. Полажченко Н.Д.
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Остеохондроз поперекового відділу хребта хронічно-рецидивуючий тип перебігу, період загострення
Супутні захворювання: ІХС. Екстрасистолія. ХСН 2.
Хронічний гастрит. Артроз колінних суглобів.
Барнаул 2005.

I. Паспортні дані

П.І.Б. пацієнта: ..., 68 років
Дата народження: 25.11.1937.
Дата надходження: 17.02.06.
Місце проживання: ...

II. Скарги

Хворий скаржиться на постійні болі в попереково-крижовій області, що посилюються після неінтенсивній фізичного навантаження або тривалого перебування, в положенні сидячи, на оніміння нижніх кінцівок і пекучі болі в них з'являються частіше в ранковий час. На слабкість в правій нозі і тягнуть болі в ній з'являються при ходьбі на 50-100 метрів, що призводять до брутального порушення ходьби.

III. Анамнез захворювання

Вперше хворий відчув слабкість у правій нозі в кінці 2003 року, що супроводжувалося неінтенсивними болями в попереку, потім з'явилося оніміння правої ноги і болю при ходьбі. До лютого 2003 року слабкість в правій нозі посилилася так, що хворий не міг ходити, після чого звернулася до лікаря. На обстеженні виявлено остеохондроз поперекового відділу хребта. Було проведено лікування, після чого стан покращився, болі в нозі ослабли, проте 28 лютого 2006 симптоми знову загострилися, що змусило пацієнта знову звернутися до лікаря, хворий був направлений на стаціонарне лікування.

IV. Анамнез життя

Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Алергії і лікарської непереносимості не виявлено. Спадковість не обтяжена. У 1981 році отримав струс мозку. Операцій і гемотрансфузій не було. Зловживає алкоголем.

V. Соматичний статус

Стан хворого задовільний. Свідомість ясна. Положення активне. Статура правильне. Нормостеніческій тип конституції.
Шкірні покриви звичайного пофарбування, чисті, сухі. Нігті овальної форми, ламкість, деформація нігтьових пластинок відсутня. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно, розподілена рівномірно. Набряків немає.
Периферичні лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, над і підключичні, пахвові, кубітальние, пахові, підколінні - не збільшено, безболісні, звичайної щільності, рухливі.
Зів чистий, мигдалики не збільшені, їх слизова рожева.
М'язово-суглобовий апарат розвинений задовільно. Кістки не деформовані. Суглоби правильної форми, рухи в повному обсязі, безболісні, за винятком рухів у поперековому відділі хребта, де є обмеження рухів внаслідок різкої хворобливості, особливо при згинанні і розгинанні. Нігтьові фаланги пальців не змінені. Щитовидна залоза: при пальпації не збільшена.

Дослідження серцево-судинної системи

Форма грудної клітини в ділянці серця не змінена. Серцевий поштовх не пальпується. При перкусії межі абсолютної та відносної серцевої тупості в нормі. При аускультації тони серця ясні, ритмічні, патологічних шумів немає. Пульс частотою 78 уд / хв, задовільного наповнення і напруги, симетричний на обох руках.

Артеріальний тиск на момент огляду 110 \ 80 мм.рт.ст.

Система органів дихання

Обидві половини грудної клітки рівномірно і активно беруть участь в акті дихання. Тип дихання - черевний. Дихання ритмічне з частотою 16 дихальних рухів у хвилину, середньої глибини.
Грудна клітка безболісна, еластична. Голосове тремтіння помірне за силою, однакове з обох сторін. Межі легень не змінені. При перкусії ясний легеневий звук на всіх симетричних ділянках грудної клітини. При аускультації дихання везикулярне, хрипів немає.

Травна система

Слизові щік, губ, твердого піднебіння рожевого кольору. Мова звичайних розмірів, рожевий, вологий, чистий. При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. Печінка при пальпації не виходить з-під краю реберної дуги. Край її рівний, гострий, безболісний. Селезінка не пальпується. Безболісна. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.

Сечовидільна система

Припухлості та набряків в поперековій області немає. Нирки не пальпуються. При перкусії з обох сторін симптом Пастернацького від'ємний. Сечовипускання безболісне.

VI. Неврологічний статус

Патологічні рефлекси.

Патологічні рефлекси: Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Гофмана, Жуковського, Россолімо, Бехтерева, рефлекси орального автоматизму відсутні.

Чутливість.

Парестезії і зниження больової, температурної, тактильної чутливості на правій нозі по передній, латеральної та медіальної поверхням до верхньої третини стегна. Глибока чутливість збережена. Симптоми натягу (Лассега, нейро) негативні.

VII. Результати додаткових методів дослідження

Рентгенологічне дослідження: на рентгенограмі попереково-крижового відділу хребта з двох бічних і в прямій проекціях на рівні L _IV поперековий лордоз випростаний, а на рівні L _III - S _I кути згладжені, з незначними кістковими розростаннями;
Висновок: Прояви остеохондрозу на рівні сегментів L _III - S _I.
МРТ попереково-крижового відділу хребта: поперековий лордоз випростаний, сколіоз вліво

VIII. Клінічний діагноз та його обгрунтування

На підставі скарг хворого та даних об'єктивного обстеження можна встановити, що має місце моноплегии і моноанестезии в нижній кінцівки праворуч, тобто порушення чутливості та рухових функцій з сегментарному типу на рівні, що відповідає клініці корінцевого синдрому. З анамнезу встановлено, що у минулому у пацієнта мали місце явища поперекового остеохондрозу. За даними додаткових досліджень (Рентгенографія п / о позвоносніка, МРТ) так само виявлені явища остеохондрозу п / о хребта на рівні L _III - S _I. Посилення симптомів на тлі медленнотекущих захворювання вказує на хронічно-рецидивуючий тип перебігу. Загострення симптомів вказує на період загострення захворювання, а так само має місце схильність до регресування, тому що симптоми поступово згасають. Таким чином формулювання основного діагнозу буде звучати:
Остеохондроз поперекового відділу хребта хронічно-рецидивуючий тип перебігу, період загострення.

IX. Диференціальний діагноз

Диференціальну діагностику необхідно проводити з:
екстрамедулярне пухлиною, що локалізується на рівні L3 - S1 хребців і вражаючої кінський хвіст, що буде мати ряд загальних симптомів з остеохондрозом з корінцевим (L3 - S1) синдромом: корінцеві болі з іррадіціей в сідницю, ногу; сегментарні розлади чутливості, згасання колінних, ахіллових і підошовних рефлексів, периферичні рухові порушення у вигляді атрофічних парезів в згинах, розгиначах стопи, сідничних м'язах, м'язах задньої групи стегна, там же трофічні розлади, болючість при тиску на остисті відростки і паравертебральні точки нижче L3 хребця.
інтрамедулярної пухлиною, що локалізується на рівні L3 - S1 сегментів спинного мозку (епіконуса) або відповідно на рівні Th12-L1 хребців, і виявляється наступними загальними симптомом: мляві парези у відповідних ураженим сегментам міотома (сідничні м'язи, м'язи задньої поверхні стегна, гомілки та стопи) , зниження колінних і ахіллових рефлексів, сегментарні порушення чутливості, біль при пальпації паравертебральних точок при значно розвиненому об'ємним процесі.
Також клінічна картина арахноїдиту спинного мозку, особливо сліпчівий, може бути дуже схожа на остеохондроз: хронічний рецидивуючий перебіг, симптоми подразнення корінців спайками або кістами (стріляли біль, сегментарні порушення чутливості та рухової активності). Але при сліпчівий формі арахноїдиту можна припустити поразку більшої кількості корінців, враховуючи особливості їх проходження у хребетному каналі попереково-крижового відділу, до того ж поразка корінців у цьому випадку буде носити більш стійкий характер. При кістозної формі критерії диференціальної діагностики будуть такими ж як при екстрамедулярне пухлини, тому що в цьому випадку арахноїдит буде проявлятися синдромом об'ємного процесу, тобто на ряду з сегментарними розладами будуть і провідникові. Також при арахноїдиті можуть бути зміни в лікворі: підвищений вміст білка, легкий плеоцитоз, білково-клітинна дисоціація, підвищення тиску ліквору і блокада субарахноїдального простору. На пневмоміелограмме виявляється нерівномірне (внаслідок спайок) заповнення повітрям субарахноїдального простанств, вогнищеві скупчення повітря (кісти). Також потрібно враховувати, що дане захворювання є досить рідкісним.

остеохондроз	пухлина
реміттірующее протягом	протягом без ремісій
гострий початок нападу, пов'язане з підвищеною вертикальним навантаженням на хребет, різким рухом і т.д.	повільний початок захворювання, без видимих ​​причин.
болі посилюються при фізичному навантаженні, стоячи, при ходьбі, при зміщенні хребців зменшуються у спокої, лежачи	болі посилюються лежачи, при підвищенні внутрімозкового тиску (при кашлі, чханні)
виражений вертебральний синдром	в меншій мірі або відсутній
двофазне протягом: спочатку вертебральний, потім приєднання корінцевого синдрому з обов'язковим компонентом корінцевих болів.	екстрамедулярних пухлина сильні корінцеві болі служать найбільш раннім проявом екстрамедулярне пухлини.	інтрамедулярних корінцеві болі не характерні для початкових стадії, і можуть приєднатися при значному розвитку об'ємного процесу.
страждають 4 корінця L3 - S1 сегментів спинного мозку	страждає більше корінців: L3-S5, тому що здавлюються всі корінці кінського хвоста з рівня L3 хребця.	поперечне поразка L3 - S1 сегментів спинного мозку, спочатку сірої речовини, потім білого, і при значному обсязі пухлини здавлення корінців з рівня L3 сегмента спинного мозку, тобто корінців Th11-S1 СМН.
Хворобливість паравертебральних точок на рівні L3 - S1 хребців. Менш характерна біль при перкусії остистих відростків L3-S1 хребців.	Хворобливість паравертебральних точок на рівні L3-S5 хребців. Патогмонічна біль при перкусії остистих відростків L4-S1 хребців.	Хворобливість паравертебральних точок на рівні Th12-S1 хребців. Біль при перкусії остистих відростків Th11-Th12-L1 хребців.
сегментарні порушення обох видів чутливості в дерматомах L3 - S1 з одного боку: передненаружная і зовнішня поверхня нижньої третини стегна і гомілки, тил і зовнішній край стопи	сегментарні порушення глибокої та поверхневої чутливості в дерматомах L3-S5 з обох сторін (але можуть бути спочатку несиметричними), а значить більш великі зони гіпестезії (ноги і промежину) ..	спочатку сегментарні розлади чутливості диссоциированного характеру (ураження задніх рогів - випадання поверхневої чутливості у відповідному дерматома), потім приєднання провідникових двосторонніх розладів поверхневої і глибокої чутливості, тобто гіпестезія на гомілки, стопах, сідницях і промежини. При подразненні поруч розташованих корінців Th12-L4 - розлади чутливості у вище розташованих дерматомах.
тазові порушення не зустрічаються	зустрічаються - затримка сечі або істинне нетримання (периферичний тип)	затримка або періодичне нетримання сечі (центрального типу)
одностороння симптоматика	двостороння, спочатку асиметрична
симтомов натягу різко виражені	слабко виражені або відсутні
на рентгенограмі звуження міжхребцевого диска, остеосклероз замикальних пластинок, остеопороз Лимбус з розростанням бічних остеофітів	деструкція, патологічні переломи кісток, симптом Елсберга-Дайка: коріння дуг неправильної форми, відстань між корінням дужок збільшено.
поширеність процесу: наявність початкових ознак патологічного процесу в шийному відділі	очаговость.

X. Лікування

1) напівпостільний режим з обмеженням навантаження на поперековий відділ хребта.
2) Адекватна аналгезія: Анальгін 50% - 3,0 + Димедрол 1% - 2,0 в / м - 3 рази на день. Реланіум - 2,0 в / м - на ніч.
3) Протизапальна терапія: Ксефокам - всередину: 4-8 мг 2 рази на добу не більше 14 діб.
4) Поліпшення мікроциркуляції: Пентоксифілін - всередину 400 мг 3 рази на добу.
5) Ноотропні терапія: Пірацетам в / в 4 р. - 3 рази на добу.
6) Вітаміни групи В.
7) Физиолечение.

XI. Прогноз

Для життя - сприятливий.
Для захворювання - несприятливий; враховуючи хронічне реміттірующее прогресуючий перебіг захворювання, можливо збільшення існуючого неврологічного дефіциту та втягнення в патологічний процес інших вищерозташованих корінців попереково-крижового відділу спинного мозку що може привести до інвалідизації хворого.
Для працездатності: тимчасова непрацездатність встановлюється на термін 3-4 тижні - 2 місяці. Поза періодом загострення хвора повністю працездатна.