Організація відділення невідкладної допомоги
Від адміністрації відділення невідкладної допомоги (ОНП) потрібно знання розпоряджень Департаменту охорони здоров'я щодо роботи госпіталів, методів страхування, потреби в кадрах і створення робочих відносин з медичним персоналом. Ці знання необхідні для виконання функцій повноважного керівника ОНП, від якого потрібні розуміння різних методів управління та активна діяльність, а не ізоляція в резиденції або кабінетна робота з документами. Функції адміністрації відділення включають забезпечення догляду за хворими, безпосереднє управління і організацію власне медичної допомоги, що здійснюється під керівництвом директора.
Регулювання діяльності ОНП
На діяльність ОНП впливають різні внутрішні і зовнішні контролюючі органи та служби, у тому числі:
1) Спільна комісія з акредитації госпіталів (Скаген);
2) Департамент охорони здоров'я штату;
3) Служба пожежної безпеки;
4) органи місцевої влади, їх розпорядження, правила та інструкції, що стосуються медичного персоналу і госпіталів;
5) посадові особи, відповідальні за ОНП та його діяльність;
6) Управління професійної безпеки та охорони здоров'я.
Департамент охорони здоров'я штату, а також інструкції і правила протипожежної безпеки визначають широкий спектр аспектів суспільної охорони здоров'я; наприклад, повідомлення про деяких захворюваннях, захист пацієнтів і службовців від вогню, попередження інфекції і необхідна площа для носилок при наданні невідкладної допомоги. Через департамент охорони здоров'я надаються ліцензії, мають різну тривалість дії. Часто потрібно інспекція безпосередньо на місцях. Для отримання ліцензії потрібно неухильне виконання вимог інспекції пожежної безпеки, а також її висновок про розташування в громадських будівлях прольотів, вогнегасників, запасних дверей (на випадок пожежі) і про заземлення електричних приладів.
Стандарти Скаген включають 8 положень щодо ОНП. Хоча інтерпретація цих стандартів може час від часу змінюватися, не повинно залишатися сумнівів щодо основних стандартів, які завжди стабільні. Всі госпіталі, в тому числі ОНП, акредитовані Скаген. Акредитація вимагає приблизно від третини держав-учасниць попередньої сплати внесків. Хоча невідкладна медицина не має своїх офіційних представників в Управлінні Скаген, Американський коледж лікарів невідкладної допомоги останнім часом значно впливає на інтерпретацію стандартів.
Тривалість часу, який надається госпіталю на розгляд і схвалення запропонованих варіантів, буває різною і залежить від висновку, що видається інспекційної комісією. До остаточного схвалення проходить, як правило, 3 роки.
Стандарт I. Відповідно до цього стандарту кожен пацієнт обстежується (огляд і оцінка його стану) і направляється для подальшого лікування; при цьому функція ОНП визначається як частина загальної невідкладної допомоги, передбаченої регіональним планом. Крім того, від госпіталю і ОНП потрібна оцінка їх ліжковий ємності для забезпечення необхідної допомоги. Певні вимоги пред'являються до категоризації, участі в наданні невідкладної допомоги в регіональному масштабі та її доступності для пацієнтів.
Стандарт II. Цей стандарт вимагає організації невідкладної допомоги відповідно до її складністю. Він також вимагає лікарського нагляду за діяльністю ОНП, що накладає на керівника ОНП відповідальність за організацію невідкладної допомоги та її оцінку. Він допускає створення комітету ОНП, якщо відділення виявляється на рівні III типу. Стандарт визначає також методи підбору персоналу. Лікарі, що забезпечують невідкладну допомогу, повинні мати відповідні привілеї і своєю кваліфікацією підтверджувати правомірність цих привілеїв. Крім того, обговорюються вимоги до середнього медичного персоналу, а також використання та за навчання немедичного персоналу, який забезпечує надання допомоги. В останніх оглядах підкреслюється необхідність визначення лінії поведінки ОНП та методів консультативного обслуговування деяких пацієнтів (наприклад, які перебувають у стані алкогольного або наркотичного сп'яніння).
Стандарт III. Стандарт III розглядає інтеграцію ОНП з госпітальними допоміжними службами, відповідні вимоги та витрати часу на виконання лабораторних аналізів і рентгенологічних досліджень.
Стандарт IV. Стандарт IV вимагає від персоналу, який забезпечує невідкладну допомогу, відповідних навичок і вмінь у вирішенні його завдань, а також постійного підтвердження своєї професійної підготовки при наданні невідкладної допомоги в конкретних умовах.
Стандарт V. Стандарт V вимагає вдосконалення поведінки персоналу і виконання різних процедур.
Організація роботи госпіталю
Хоча структури організації та лікарні різні, в своїй основі вони подібні. Майже завжди є Рада директорів, який визначає загальну спрямованість рішень і затверджує всю політику управління госпіталем, включаючи діяльність медичної адміністрації. Крім того, Рада директорів є кінцевою інстанцією, яка каже основні рекомендації.
До Ради директорів входять декілька районних керівників і виконавчий директор (посадова особа) госпіталю, який може не мати право голосу. Нещодавно було внесено пропозицію доповнити рада старшим медичним посадовою особою госпіталю або іншими представниками медичного персоналу. Там, де є головна посадова особа (віце-президент у справах медицини), його можуть включити до ради з правом голосу (або без нього). Пропозиція щодо поповнення Ради представниками медичного персоналу відображає значний вплив медичного персоналу на справи госпіталів. Рада сам обирає заступників, навіть якщо можуть бути зроблені інші призначення за вказівкою різних керівників.
Мінімальні завдання відділення невідкладної допомоги (ОНП):
Цілодобове постачання всім необхідним.
· Правильне розміщення устаткування та інвентарю.
· Забезпечення нагляду за неповнолітніми.
· Оповіщення особистого лікаря постраждалого, включаючи відправлення телеграми.
· Забезпечення конфіденційності для пацієнтів.
· Отримання (і відправлення) інформації та своєчасне оповіщення поліції та працівників відділу охорони здоров'я.
· Транспортування пацієнтів і їх виписка з відділення.
· Медична реєстрація (в ОНП).
· Отримання згоди пацієнта на лікування.
· Профілактика інфекцій.
· Регулювання роботи транспорту і надходження хворих.
· Раціональне розподіл медикаментів.
· Забезпечення збереження цінних речей пацієнтів.
· Надання допомоги у разі катастрофи.
· Організація лікування пацієнтів і спостереження за ними, а також проведення необхідних процедур, які не виконуються в ОНП.
· Використання спеціальних стендів з необхідною інформацією.
· Забезпечення повторних рентгенологічних, лабораторних та електрокардіологіческіх досліджень.
· Догляд за жертвами сексуального або іншого насильства, в тому числі за дітьми і людьми похилого віку; сповіщення відповідних органів і служб.
· Забезпечення екстреної допомоги дітям.
· Робота з особами, які зловживають наркотиками, і організація консультативної допомоги.
· Необхідні заходи у випадку смерті хворого в ОНП.
· Допомога пацієнтам зі специфічними медичними проблемами (опіки, пошкодження кисті, токсикологічні проблеми, укуси тваринами, жертви насильства).
· Попередження нещасних випадків з пацієнтами.
· Профілактика та лікування правця та сказу.
· Організація відповідних консультацій і переведення хворих в спеціалізовані центри (опіковий, лікування отруєнь та ін.)
Склад медичного персоналу є частиною інфраструктури госпіталю. Головний медичний керівник обирається зі штату співробітників самим медичним персоналом, що не вимагає підтвердження адміністрації госпіталю.
Завідувачі різними клінічними відділеннями обираються одним із двох способів. Вони або затверджуються адміністрацією госпіталю (Радою директорів), або обираються співробітниками цього відділення. Затверджені завідувачі зазвичай забезпечують основну адміністративну роботу, навчання персоналу і дослідницьку діяльність. Коли госпіталь стає базою медичного факультету, завідувачі спільно затверджуються медичним факультетом та шпиталем, кожен з яких має право вето.
У госпіталях без медичної школи керівника зазвичай обирають. У деяких госпіталях поряд із завідувачами, які постійно зайняті у відділенні, може бути обраний заступник, що дозволяє персоналу брати участь в управлінні свого відділення. Ряд організаційних положень ставиться до служби невідкладної медичної допомоги. Там, де для забезпечення невідкладної допомоги укладено контракт з групою лікарів, завідувач спільно затверджується адміністрацією госпіталю і професійною групою. Там же, де лікарі невідкладної допомоги є співробітниками госпіталю, керівники останнього після консультації з представниками медичного персоналу можуть самі призначити завідувача відділенням невідкладної допомоги.
Існує також ускладнена структура госпітального комітету. Часто комітет складається з представників медичного та обслуговуючого персоналу, а також адміністрації. З боку Скаген пред'являється чимало вимог, особливо у відношенні якості страхування життя. Весь затверджений персонал може бути обраний до медичних комітети. У деяких випадках, особливо в комітетах з катастроф і за повноваженнями, потрібно представництво співробітників відділень невідкладної допомоги. У більшості комітетів участь лікарів невідкладної допомоги є добровільним. Участь у повсякденному житті госпіталю має важливе значення; воно сприяє більш тісному співробітництву лікарів невідкладної допомоги з рештою медичним персоналом.
Процес розробки рекомендацій
Весь медичний персонал, включаючи консультантів, штат наукових співробітників і чергових лікарів (що працюють вночі), повинен бути, затверджений для практичної роботи у госпіталі. Це продиктовано статутними госпітальними норм та інструкцій СКАТ.
Процес розробки рекомендацій починається з їх розгляду завідувачем відділення. У деяких госпіталях є дорадчі комітети відділень, які допомагають керівнику в оцінці персоналу. Критерії призначення на посаду включають облік різних характеристик кандидата, особливо проходження резидентури та його дисциплінованість. Звичайно потрібно висновок або Ради, або резидентури, але може бути прийнята і еквівалентна характеристика. Наприклад, відсутність висновку про проживання лікаря в районі розташування госпіталю, який надає невідкладну допомогу, може компенсуватися наявністю у претендента достатнього практичного досвіду, володіння сучасними методами підтримки серцевої діяльності при реанімації та знання сучасних методів надання допомоги при травмі, що дозволить йому стати співробітником відділення невідкладної допомоги .
Госпіталь не може допускати дискримінації щодо статі, раси, національності, віросповідання або віку, якщо тільки це не представлено як "право" на забезпечення допомоги в певному відділенні; тут можуть існувати свої обмеження. Наявність певних фізичних вад може використовуватися для відмови в роботі, якщо ці недоліки обмежують здатність лікаря до практичної роботи.
Відділення може дати висновок про те, що знає і досвідчений лікар не потрібно ОНП, оскільки в штаті досить лікарів, здатних забезпечити необхідне лікування наявних пацієнтів. Крім того, лікаря, що не володіє значним додатковим майстерністю, може бути відмовлено у призначенні на посаду. При наявності такої майстерності претендент має більше прав, ніж відділення або госпіталь.
Критерії оцінки претендентів і вимоги до них для зарахування до штату госпіталю повинні бути розроблені заздалегідь кожним відділенням і затверджені Медичною радою та Радою директорів госпіталів. Рекомендація відділення кандидату (позитивна чи негативна) направляється в госпітальний рекомендаційний комітет, зазвичай складається представниками всіх госпітальних відділень. Рекомендаційний комітет, розглянувши рекомендацію відділення, може повернути її для уточнення, відкинути або схвалити її. Рекомендації цього комітету далі надходять до медичного виконавчий комітет (Медичний рада), де вони також проходять три розгляду.
Рекомендації Медичної ради подаються Раді директорів для їх затвердження. Офіційне призначення на посаду відбувається при схваленні Ради директорів і співробітників. У статутах багатьох госпіталів існують положення, що допускають тимчасове включення лікаря в штат відділення на 3-місячний термін (або менше) у тому випадку, коли є підтримка керівника даного відділення і президента ради медичного персоналу. Скаген не дозволяє повторних призначень на підставі тимчасового прийому на роботу.
Повторне призначення також є процедурою, відповідної статутним положенням госпіталю. Скаген вимагає наявності критеріїв такого призначення та їх неупередженого виконання. Критерії зазвичай грунтуються на вимогах госпіталю. Критерії для повторного призначення фахівця частково збігаються. Деякі відділення і госпіталі встановлюють додаткові критерії прийому на роботу.
Процедура як первинного, так і повторного призначення передбачає різні методи "відповідного ведення процесу". При цьому потрібно повідомлення кандидата про відмову з дотриманням такту і наданням йому права бути вислуханим незацікавленими представниками госпіталю. Деякі госпіталі навіть допускають присутність при цьому юриста.
Організація надання невідкладної допомоги
Незважаючи на 20 років прогресу в галузі невідкладної медицини, ОНП є не у всіх госпіталях. У деяких госпіталях невідкладну медичну допомогу з різних причин надають в непрофільному відділенні. У ряді навчальних госпіталів зразок організації ОНП просто адаптований до медичній школі-філії, а саме відділення по суті не створено, незважаючи на академічну приналежність установи.
Керівні установки Скаген не вимагають обов'язкового створення відділення невідкладної допомоги, якщо тільки в госпіталі не виникає досить складних ситуацій у зв'язку з відсутністю спеціалізованого відділення.
У невеликих лікувальних закладах може бути створений багатопрофільний комітет, що складався із медичних та адміністративних працівників, який розробляє рекомендацій з управління та організації діяльності, пов'язаної з невідкладною медичною допомогою.
Якщо в лікувальній установі організується спеціалізоване відділення, то служба невідкладної допомоги має право в особі свого керівника бути представленою в Раді з охорони здоров'я.
Специфічних вимог комітету до відділення не існує, хоча у великих ОНП можуть створюватися різні комітети для реалізації своєї діяльності. Типовими комітетами можуть бути:
1) консультативний комітет відділення;
2) комітет гарантії якості;
3) комітет з вирішення унікальних і одноразових завдань.
Там, де є резидентура, її комітет може давати інтерв'ю, проводити вибори резидентів і складати рекомендації за програмою резидентури для директора.
Комплексному відділенню з більш складною структурою може знадобитися кілька координаторів (або асоційованих шефів) для контролю за певною діяльністю відділень. Структура організації заснована на децентралізації сестринської роботи; при цьому середній медичний персонал звітує про свою діяльність перед завідувачем відділення.
Від адміністрації відділення невідкладної допомоги (ОНП) потрібно знання розпоряджень Департаменту охорони здоров'я щодо роботи госпіталів, методів страхування, потреби в кадрах і створення робочих відносин з медичним персоналом. Ці знання необхідні для виконання функцій повноважного керівника ОНП, від якого потрібні розуміння різних методів управління та активна діяльність, а не ізоляція в резиденції або кабінетна робота з документами. Функції адміністрації відділення включають забезпечення догляду за хворими, безпосереднє управління і організацію власне медичної допомоги, що здійснюється під керівництвом директора.
Регулювання діяльності ОНП
На діяльність ОНП впливають різні внутрішні і зовнішні контролюючі органи та служби, у тому числі:
1) Спільна комісія з акредитації госпіталів (Скаген);
2) Департамент охорони здоров'я штату;
3) Служба пожежної безпеки;
4) органи місцевої влади, їх розпорядження, правила та інструкції, що стосуються медичного персоналу і госпіталів;
5) посадові особи, відповідальні за ОНП та його діяльність;
6) Управління професійної безпеки та охорони здоров'я.
Департамент охорони здоров'я штату, а також інструкції і правила протипожежної безпеки визначають широкий спектр аспектів суспільної охорони здоров'я; наприклад, повідомлення про деяких захворюваннях, захист пацієнтів і службовців від вогню, попередження інфекції і необхідна площа для носилок при наданні невідкладної допомоги. Через департамент охорони здоров'я надаються ліцензії, мають різну тривалість дії. Часто потрібно інспекція безпосередньо на місцях. Для отримання ліцензії потрібно неухильне виконання вимог інспекції пожежної безпеки, а також її висновок про розташування в громадських будівлях прольотів, вогнегасників, запасних дверей (на випадок пожежі) і про заземлення електричних приладів.
Стандарти Скаген включають 8 положень щодо ОНП. Хоча інтерпретація цих стандартів може час від часу змінюватися, не повинно залишатися сумнівів щодо основних стандартів, які завжди стабільні. Всі госпіталі, в тому числі ОНП, акредитовані Скаген. Акредитація вимагає приблизно від третини держав-учасниць попередньої сплати внесків. Хоча невідкладна медицина не має своїх офіційних представників в Управлінні Скаген, Американський коледж лікарів невідкладної допомоги останнім часом значно впливає на інтерпретацію стандартів.
Тривалість часу, який надається госпіталю на розгляд і схвалення запропонованих варіантів, буває різною і залежить від висновку, що видається інспекційної комісією. До остаточного схвалення проходить, як правило, 3 роки.
Стандарт I. Відповідно до цього стандарту кожен пацієнт обстежується (огляд і оцінка його стану) і направляється для подальшого лікування; при цьому функція ОНП визначається як частина загальної невідкладної допомоги, передбаченої регіональним планом. Крім того, від госпіталю і ОНП потрібна оцінка їх ліжковий ємності для забезпечення необхідної допомоги. Певні вимоги пред'являються до категоризації, участі в наданні невідкладної допомоги в регіональному масштабі та її доступності для пацієнтів.
Стандарт II. Цей стандарт вимагає організації невідкладної допомоги відповідно до її складністю. Він також вимагає лікарського нагляду за діяльністю ОНП, що накладає на керівника ОНП відповідальність за організацію невідкладної допомоги та її оцінку. Він допускає створення комітету ОНП, якщо відділення виявляється на рівні III типу. Стандарт визначає також методи підбору персоналу. Лікарі, що забезпечують невідкладну допомогу, повинні мати відповідні привілеї і своєю кваліфікацією підтверджувати правомірність цих привілеїв. Крім того, обговорюються вимоги до середнього медичного персоналу, а також використання та за навчання немедичного персоналу, який забезпечує надання допомоги. В останніх оглядах підкреслюється необхідність визначення лінії поведінки ОНП та методів консультативного обслуговування деяких пацієнтів (наприклад, які перебувають у стані алкогольного або наркотичного сп'яніння).
Стандарт III. Стандарт III розглядає інтеграцію ОНП з госпітальними допоміжними службами, відповідні вимоги та витрати часу на виконання лабораторних аналізів і рентгенологічних досліджень.
Стандарт IV. Стандарт IV вимагає від персоналу, який забезпечує невідкладну допомогу, відповідних навичок і вмінь у вирішенні його завдань, а також постійного підтвердження своєї професійної підготовки при наданні невідкладної допомоги в конкретних умовах.
Стандарт V. Стандарт V вимагає вдосконалення поведінки персоналу і виконання різних процедур.
Організація роботи госпіталю
Хоча структури організації та лікарні різні, в своїй основі вони подібні. Майже завжди є Рада директорів, який визначає загальну спрямованість рішень і затверджує всю політику управління госпіталем, включаючи діяльність медичної адміністрації. Крім того, Рада директорів є кінцевою інстанцією, яка каже основні рекомендації.
До Ради директорів входять декілька районних керівників і виконавчий директор (посадова особа) госпіталю, який може не мати право голосу. Нещодавно було внесено пропозицію доповнити рада старшим медичним посадовою особою госпіталю або іншими представниками медичного персоналу. Там, де є головна посадова особа (віце-президент у справах медицини), його можуть включити до ради з правом голосу (або без нього). Пропозиція щодо поповнення Ради представниками медичного персоналу відображає значний вплив медичного персоналу на справи госпіталів. Рада сам обирає заступників, навіть якщо можуть бути зроблені інші призначення за вказівкою різних керівників.
Мінімальні завдання відділення невідкладної допомоги (ОНП):
Цілодобове постачання всім необхідним.
· Правильне розміщення устаткування та інвентарю.
· Забезпечення нагляду за неповнолітніми.
· Оповіщення особистого лікаря постраждалого, включаючи відправлення телеграми.
· Забезпечення конфіденційності для пацієнтів.
· Отримання (і відправлення) інформації та своєчасне оповіщення поліції та працівників відділу охорони здоров'я.
· Транспортування пацієнтів і їх виписка з відділення.
· Медична реєстрація (в ОНП).
· Отримання згоди пацієнта на лікування.
· Профілактика інфекцій.
· Регулювання роботи транспорту і надходження хворих.
· Раціональне розподіл медикаментів.
· Забезпечення збереження цінних речей пацієнтів.
· Надання допомоги у разі катастрофи.
· Організація лікування пацієнтів і спостереження за ними, а також проведення необхідних процедур, які не виконуються в ОНП.
· Використання спеціальних стендів з необхідною інформацією.
· Забезпечення повторних рентгенологічних, лабораторних та електрокардіологіческіх досліджень.
· Догляд за жертвами сексуального або іншого насильства, в тому числі за дітьми і людьми похилого віку; сповіщення відповідних органів і служб.
· Забезпечення екстреної допомоги дітям.
· Робота з особами, які зловживають наркотиками, і організація консультативної допомоги.
· Необхідні заходи у випадку смерті хворого в ОНП.
· Допомога пацієнтам зі специфічними медичними проблемами (опіки, пошкодження кисті, токсикологічні проблеми, укуси тваринами, жертви насильства).
· Попередження нещасних випадків з пацієнтами.
· Профілактика та лікування правця та сказу.
· Організація відповідних консультацій і переведення хворих в спеціалізовані центри (опіковий, лікування отруєнь та ін.)
Склад медичного персоналу є частиною інфраструктури госпіталю. Головний медичний керівник обирається зі штату співробітників самим медичним персоналом, що не вимагає підтвердження адміністрації госпіталю.
Завідувачі різними клінічними відділеннями обираються одним із двох способів. Вони або затверджуються адміністрацією госпіталю (Радою директорів), або обираються співробітниками цього відділення. Затверджені завідувачі зазвичай забезпечують основну адміністративну роботу, навчання персоналу і дослідницьку діяльність. Коли госпіталь стає базою медичного факультету, завідувачі спільно затверджуються медичним факультетом та шпиталем, кожен з яких має право вето.
У госпіталях без медичної школи керівника зазвичай обирають. У деяких госпіталях поряд із завідувачами, які постійно зайняті у відділенні, може бути обраний заступник, що дозволяє персоналу брати участь в управлінні свого відділення. Ряд організаційних положень ставиться до служби невідкладної медичної допомоги. Там, де для забезпечення невідкладної допомоги укладено контракт з групою лікарів, завідувач спільно затверджується адміністрацією госпіталю і професійною групою. Там же, де лікарі невідкладної допомоги є співробітниками госпіталю, керівники останнього після консультації з представниками медичного персоналу можуть самі призначити завідувача відділенням невідкладної допомоги.
Існує також ускладнена структура госпітального комітету. Часто комітет складається з представників медичного та обслуговуючого персоналу, а також адміністрації. З боку Скаген пред'являється чимало вимог, особливо у відношенні якості страхування життя. Весь затверджений персонал може бути обраний до медичних комітети. У деяких випадках, особливо в комітетах з катастроф і за повноваженнями, потрібно представництво співробітників відділень невідкладної допомоги. У більшості комітетів участь лікарів невідкладної допомоги є добровільним. Участь у повсякденному житті госпіталю має важливе значення; воно сприяє більш тісному співробітництву лікарів невідкладної допомоги з рештою медичним персоналом.
Процес розробки рекомендацій
Весь медичний персонал, включаючи консультантів, штат наукових співробітників і чергових лікарів (що працюють вночі), повинен бути, затверджений для практичної роботи у госпіталі. Це продиктовано статутними госпітальними норм та інструкцій СКАТ.
Процес розробки рекомендацій починається з їх розгляду завідувачем відділення. У деяких госпіталях є дорадчі комітети відділень, які допомагають керівнику в оцінці персоналу. Критерії призначення на посаду включають облік різних характеристик кандидата, особливо проходження резидентури та його дисциплінованість. Звичайно потрібно висновок або Ради, або резидентури, але може бути прийнята і еквівалентна характеристика. Наприклад, відсутність висновку про проживання лікаря в районі розташування госпіталю, який надає невідкладну допомогу, може компенсуватися наявністю у претендента достатнього практичного досвіду, володіння сучасними методами підтримки серцевої діяльності при реанімації та знання сучасних методів надання допомоги при травмі, що дозволить йому стати співробітником відділення невідкладної допомоги .
Госпіталь не може допускати дискримінації щодо статі, раси, національності, віросповідання або віку, якщо тільки це не представлено як "право" на забезпечення допомоги в певному відділенні; тут можуть існувати свої обмеження. Наявність певних фізичних вад може використовуватися для відмови в роботі, якщо ці недоліки обмежують здатність лікаря до практичної роботи.
Відділення може дати висновок про те, що знає і досвідчений лікар не потрібно ОНП, оскільки в штаті досить лікарів, здатних забезпечити необхідне лікування наявних пацієнтів. Крім того, лікаря, що не володіє значним додатковим майстерністю, може бути відмовлено у призначенні на посаду. При наявності такої майстерності претендент має більше прав, ніж відділення або госпіталь.
Критерії оцінки претендентів і вимоги до них для зарахування до штату госпіталю повинні бути розроблені заздалегідь кожним відділенням і затверджені Медичною радою та Радою директорів госпіталів. Рекомендація відділення кандидату (позитивна чи негативна) направляється в госпітальний рекомендаційний комітет, зазвичай складається представниками всіх госпітальних відділень. Рекомендаційний комітет, розглянувши рекомендацію відділення, може повернути її для уточнення, відкинути або схвалити її. Рекомендації цього комітету далі надходять до медичного виконавчий комітет (Медичний рада), де вони також проходять три розгляду.
Рекомендації Медичної ради подаються Раді директорів для їх затвердження. Офіційне призначення на посаду відбувається при схваленні Ради директорів і співробітників. У статутах багатьох госпіталів існують положення, що допускають тимчасове включення лікаря в штат відділення на 3-місячний термін (або менше) у тому випадку, коли є підтримка керівника даного відділення і президента ради медичного персоналу. Скаген не дозволяє повторних призначень на підставі тимчасового прийому на роботу.
Повторне призначення також є процедурою, відповідної статутним положенням госпіталю. Скаген вимагає наявності критеріїв такого призначення та їх неупередженого виконання. Критерії зазвичай грунтуються на вимогах госпіталю. Критерії для повторного призначення фахівця частково збігаються. Деякі відділення і госпіталі встановлюють додаткові критерії прийому на роботу.
Процедура як первинного, так і повторного призначення передбачає різні методи "відповідного ведення процесу". При цьому потрібно повідомлення кандидата про відмову з дотриманням такту і наданням йому права бути вислуханим незацікавленими представниками госпіталю. Деякі госпіталі навіть допускають присутність при цьому юриста.
Організація надання невідкладної допомоги
Незважаючи на 20 років прогресу в галузі невідкладної медицини, ОНП є не у всіх госпіталях. У деяких госпіталях невідкладну медичну допомогу з різних причин надають в непрофільному відділенні. У ряді навчальних госпіталів зразок організації ОНП просто адаптований до медичній школі-філії, а саме відділення по суті не створено, незважаючи на академічну приналежність установи.
Керівні установки Скаген не вимагають обов'язкового створення відділення невідкладної допомоги, якщо тільки в госпіталі не виникає досить складних ситуацій у зв'язку з відсутністю спеціалізованого відділення.
У невеликих лікувальних закладах може бути створений багатопрофільний комітет, що складався із медичних та адміністративних працівників, який розробляє рекомендацій з управління та організації діяльності, пов'язаної з невідкладною медичною допомогою.
Якщо в лікувальній установі організується спеціалізоване відділення, то служба невідкладної допомоги має право в особі свого керівника бути представленою в Раді з охорони здоров'я.
Специфічних вимог комітету до відділення не існує, хоча у великих ОНП можуть створюватися різні комітети для реалізації своєї діяльності. Типовими комітетами можуть бути:
1) консультативний комітет відділення;
2) комітет гарантії якості;
3) комітет з вирішення унікальних і одноразових завдань.
Там, де є резидентура, її комітет може давати інтерв'ю, проводити вибори резидентів і складати рекомендації за програмою резидентури для директора.
Комплексному відділенню з більш складною структурою може знадобитися кілька координаторів (або асоційованих шефів) для контролю за певною діяльністю відділень. Структура організації заснована на децентралізації сестринської роботи; при цьому середній медичний персонал звітує про свою діяльність перед завідувачем відділення.
Ми вважаємо, що відділення найкраще управляється одним керівником, відповідальним за всю його діяльність. У деяких випадках це включає спостереження за функціонуванням громадських працівників, добровольців і працівників транспорту. Основою ефективного і добре усвідомленого керівництва відділенням є уніфіковане управління трьома вирішальними областями ОНП:
1) медичним забезпеченням;
2) обслуговуванням хворих;
3) реєстрацією.
Адміністрація госпіталю та завідувач ОНП повинні вивчати колізії, що виникають у працівників реєстратури з відвідувачами. Невірно думати, що тільки медичний персонал (лікарі і сестри) впливає на задоволення запитів пацієнтів.
В обох сторін є свої аргументи щодо звітів сестринського персоналу відділення невідкладної допомоги своєму керівнику. Ми дотримуємося тієї думки, що це забезпечує певну спадкоємність надання медичної допомоги, спрощує управління і облік та уніфікує підхід до лікування хворих. Справедливий керівник ОНП, однак, визнає, що тільки сестри можуть визначити стандарти догляду за хворими, і відповідно спрямовує активність обслуговуючого персоналу на роботу сестер у клініці.
Критерії задовільної оцінки роботи медичного закладу:
Госпіталь
Відвідуваність виробничих зборів (більше 50%).
Задовільна ведення медичної документації.
Виконання відповідних вимог.
Мінімальне число госпіталізацій.
Виконання персоналом госпітальних вимог (накази, постанови).
Задовільна забезпечення якості роботи.
Постійне підвищення кваліфікації персоналу.
Відділення
Відвідуваність виробничих зборів (більше SO%).
Відвідуваність семінарських занять (більше 50%).
Гарна думка про роботу відділення ординаторів та студентів.
Виконання вимог забезпечення якості роботи.
Пацієнти задоволені роботою відділення; мінімальна кількість скарг.
Постійне підвищення кваліфікації персоналу.
Повна атестація персоналу.
Гарантія якості
Жодної іншої області діяльності в останні роки не було приділено стільки уваги, як гарантії якості лікування та догляду за хворими. Скаген вимагає змін і, безсумнівно, буде продовжувати таку політику в найближчі роки.
Програми гарантії якості, засновані на клінічних критеріях або орієнтовних ознаках, мають ряд позитивних сторін. Перш за все, вони мають сприяти поліпшенню і контролю проведеного лікування. По-друге, вони служать основою продовження освітніх програм для лікарів, сестринського і парамедицинського персоналу. Перевірка з метою визначення адекватності документації може носити не тільки освітній характер. Велике значення має і проведення атестації персоналу, що також сприяє поліпшенню лікування хворих.
Загальний процес підвищення гарантії якості лікування включає наступне:
1) ідентифікацію потенційних чи реальних проблем;
2) розробку критеріїв оцінки лікування;
3) рецензування введених критеріїв;
4) визначення масштабів проблеми;
5) здійснення зворотного зв'язку та реалізацію політики усунення або виправлення проблеми;
6) повторний розгляд з використанням тих же критеріїв для схвалення або внесення змін.
Визначення потенційних клінічних проблем, які заслуговують особливого розгляду, може проводитися шляхом ідентифікації клінічних параметрів, що часто зустрічаються у відділенні. Одним із способів є розгляд 10 найбільш частих діагнозів з подальшим вибором параметрів з цього списку. Критерії встановлюються на підставі обліку наданої допомоги та її обсягу. Персонал відділення повинен затвердити ці критерії. Потім розглядаються відповідні документи у відповідності з цими критеріями. Необхідна інформація повинна бути надана організатору охорони здоров'я щодо критеріїв, що відхиляються від прийнятих норм; це слід зробити швидко, щоб можна було оперативно зробити необхідні виправлення.
Департамент охорони здоров'я штату
Інструкції та правила, що встановлюються в тому чи іншому штаті, носять настільки індивідуальний характер, що будь-яке їх узагальнення неможливо. Правила департаменту охорони здоров'я, включаючи положення, що стосуються фармації, регулюють розміри лікувальних приміщень в розрахунку на одного пацієнта, медичне постачання, розподіл медикаментів, контроль наркотичних засобів, контроль інфекційних захворювань та використання розчинів для внутрішньовенного введення. Ці правила визначають також надання інформації про захворювання, що передаються контактним шляхом, про вбивства та інших насильницьких кримінальних діях, про зараження неповнолітніх і про випадки вагітності. Нарешті, департамент охорони здоров'я штату може визначати категорії невідкладної допомоги та її регіональний розподіл.
Структура лікарні
У проектованому відділенні лікарні деякі лікарі невідкладної допомоги будуть мати чудові умови. Однак багато з них будуть здатні реорганізувати існуючі структури для більш ефективного функціонування свого відділення. При цьому в якості головних принципів повинно розглядатися наступне:
1) створення комфортної атмосфери для пацієнтів і їх сімей;
2) створення можливостей для середнього медперсоналу та лікарів виконувати свої функції з мінімальними зусиллями, маючи під рукою все необхідне обладнання;
3) зведення до мінімуму потреби в додатковому персоналі;
4) гарантія дотримання лікарської таємниці.
План реконструкції лікарні починається з оцінки кількості щорічних відвідувань. Проект повинен складатися з урахуванням бажаного максимальної кількості звернень за невідкладною допомогою. Наприклад, щорічно допомога надається 30 тис. чоловік, а установа планує довести число звернень до 40 тис. Отже, ОНП має проектуватися з розрахунком на максимальну кількість хворих.
Далі слідують перевірка існуючої практики лікування в установі та внесення пропозицій щодо її зміни в майбутньому. Наприклад, у госпіталі планують внести додати до існуючу програму, що збільшить число звернень за невідкладною допомогою, або, навпаки, прагнуть скоротити обсяг допомоги, що призведе до зменшення числа візитів. Слід визначити число звернень за годину для всіх сезонів року; ця оцінка дасть можливість виділити необхідні приміщення для надання допомоги певному числу пацієнтів.
При оцінці щорічних візитів пацієнтів в 30 тис. середня кількість щоденних візитів становитиме 82,19. При перегляді журналу реєстрації невідкладної допомоги за рік у нашому гіпотетичному випадку ми визначили кількість лікувалися пацієнтів за один день (у відсотках) і за кожну годину. Приймаючи відвідування за кожну годину (у відсотках) та обчисливши середня кількість відвідувань в день, можна визначити фактичне число пацієнтів, які звертаються щогодини у відділення невідкладної допомоги. З отриманого числа звернулися за допомогою 78% не потребували госпіталізації, а 22% були поміщені в лікарню. Знову-таки з цього процентному відношенню легко вирахувати кількість хворих, які потребують отримання того чи іншого обсягу невідкладної допомоги. Однак ці пацієнти не будуть відпущені або госпіталізовані в той же час, коли вони прибули. Ніяка невідкладна допомога не надається в таких жорстких часових рамках. У реальному житті витрати часу на госпіталізацію та виписку складають. У нашому прикладі ми взяли 1 годину за 100%. Таким чином, кожен пацієнт, що надходить протягом години, буде або госпіталізований, або відпущений через годину додому. Проте кількість пацієнтів, фізично очікують невідкладної допомоги в нашій гіпотетичній лікарні, відображає число надійшли і число хворих, підготовлених до виписки або госпіталізації в попередній час.
Із 30 тис. звернень на рік фактично 6,33 пацієнтам невідкладна допомога надавалася з 10 год до полудня. Це означає, що ми повинні мати як мінімум 6,3 (7) місцями для прибулих пацієнтів. Звичайно, деякі з них можуть бути розміщені в кімнаті очікування, але краще, щоб обслуговуючий персонал безперервно спостерігав за надійшли.
Якщо число відвідувань на рік зросте до 40 тис., то потреба в місцях збільшується до 8,44 (9) з 10 год до полудня.
Таким чином, загальна кількість місць може бути розраховане на підставі обліку відвідувань за рік, часу на госпіталізацію і виписку, а також оцінки пропускної здатності. Особливі вимоги пред'являються до спеціалізації невідкладної допомоги в установі, її адекватності, обліку віку пацієнтів. Такий аналіз може бути зроблений лише за допомогою комп'ютера.
У нашому прикладі ми визначили, що для кожного місця потрібно площу не менше 7,5 м 2 ( 0,9 м з кожного боку носилок шириною 91 см і 0,9 м від кінця носилок довжиною 182 см ). Отже, в нашому ОНП з 30 тис. відвідувань для одних носилок буде потрібно не менш 6,3 м 2 . При кількості відвідувань в 40 тис. ця величина зростає до 8,4 м 2 . Сюди не входить площа приміщень для проведення сортування, а також реєстратура, конференц-зал та інші рекреаційні приміщення.
Питання про окремий розміщенні пацієнтів часто піднімається некомпетентними особами. Чим більше приватних палат у відділенні невідкладної допомоги, тим складніше здійснювати контроль і спостереження за пацієнтами; отже, доводиться збільшувати кількість персоналу.
Спеціальні приміщення
Бажання мати ізольовані палати, зокрема, для реанімації, для неспокійних пацієнтів, кабінети для офтальмологічних та ЛОР-процедур, для зубного лікаря, а також гіпсовальную кімнату, хоча воно цілком обгрунтовано необхідністю поліпшення умов роботи, також збільшує потребу в додатковому персоналі.
Необхідність у спеціальних приміщеннях повинна визначатися на місцях і грунтуватися на потреби пацієнтів і штатних ресурсах. Окреме приміщення потрібно для приватного опитування членів сімей. На випадок надання невідкладної допомоги в сортувальної палаті слід передбачити в ній місце для швидкого огляду і заповнення історії хвороби. При цьому забезпечується відносне усамітнення пацієнта. Сортувальна палата повинна розташовуватися поряд з входом в приймальний спокій ОНП, щоб всі пацієнти (ходячі або доставлені машиною швидкої допомоги) зазнали сортуванню. Система подвійного входу в приміщення ОНП з його вимогою повторної сортування не збільшить потребу в штаті. Все, що зроблено в процесі сортування, слід продовжити в госпітальній палаті. У деяких ОНП лікаря, що проводить сортування, надається можливість призначати лабораторні аналізи, в яких виникає необхідність. Слід також використовувати можливість рентгенологічного дослідження.
Кімната очікування повинна бути великою і комфортабельним. Ми встановили, що пацієнта, що надходить за невідкладними показниками, супроводжують в середньому три відвідувача. Отже, для них також буде потрібна додаткова площа. У кімнаті очікування розміщується просвітня інформація, а також телевізор і різноманітний матеріал для читання, що допомагає відвідувачам провести час, полегшуючи їм напружене очікування. Присутність в кімнаті очікування кого-небудь з персоналу, хто міг би полегшити зв'язок між членами сім'ї, пацієнтами і медиками-організаторами, створює гарне враження про госпіталь. Крім того, це може сприяти підтримці прямих зв'язків з сім'ями постраждалих. Для родичів хворих повинні бути доступні торгові автомати, громадські телефони та кімнати відпочинку.
У кімнаті для реєстрації повинна бути забезпечене відокремлене спілкування пацієнта з персоналом, який проводить реєстрацію. Пацієнту необхідно створити комфортабельні умови для бесіди в зручному, сидячому положенні.
Персонал
Хоча кваліфікація та кількість як медичного, так і обслуговуючого персоналу варіює залежно від складності надання невідкладної допомоги, організатори такої допомоги мають бути достатньою мірою підготовлені практично й теоретично, щоб успішно вирішувати медичні проблеми, з якими вони стикаються. Всі співробітники ОНП повинні бути підготовлені до надання допомоги пацієнтам, які перебувають у стані стресу, і вміти долати часто виникають в такій ситуації труднощі. Наприклад, деякі медичні працівники недооцінюють важливості спілкування з членами сімей постраждалих, з неспокійними, вороже налаштованими або розсердженими пацієнтами. Важливою частиною виховання персоналу в цьому відношенні є контроль за манерою розмови по телефону, що ніколи не повинно випадати з поля зору адміністрації лікарні.
Завідувач ОНП є одночасно медичним керівником і адміністративним директором. Отже, крім компетентності в питаннях невідкладної медицини, він повинен мати практичний досвід і проживати поряд з лікарнею, а також мати чітке уявлення про бюджет, потребах персоналу і володіти дипломатичними здібностями і тактом, необхідним для спілкування з різними представниками громадськості та фахівцями, взаємодіючими з ОНП . Крім того, він повинен постійно демонструвати достатню обізнаність у практичних питаннях невідкладної медицини. Середній медичний персонал, лікарі та службовці адміністрації швидко втрачають повагу до керівника, який не займається практичною роботою і, отже, не здатний зрозуміти виникають у ОНП клінічні проблеми. Керівник сестринської служби (там, де вона є в рамках ОНП) також повинен постійно демонструвати компетентність у клінічних питаннях.
Хоча кваліфікація персоналу може бути різною, використання в нічний час чергових, що не володіють навичками, необхідними в невідкладній медицині, пов'язане з безліччю проблем.
При аналізі 100 претензій до відділень невідкладної допомоги з приводу недбалого ставлення персоналу до своїх обов'язків зазначено, що на частку лікарів, які працювали за сумісництвом, що проживали в районі лікарні і раніше не притягувалися до надання невідкладної допомоги, припадає 16% скарг.
Оцінка необхідної кількості лікарів і сестер може бути зроблена, виходячи з числа відвідувань пацієнтів. За нашими спостереженнями і розрахунками, лікар може прийняти 2,5-3 пацієнта на годину (хоча це варіює залежно від характеру захворювання). Якщо допустити, що лікарська навантаження складає в середньому 2,75 пацієнта в годину, кількість лікарів для прийняття 3,45 пацієнтів складе 1,25.
У нашому прикладі надання невідкладної допомоги 30 тис. пацієнтів тривалість загальної лікарської навантаження склала 23,98 год в день, а в рік на це буде потрібно 8752,7 і 23,98 х 365). Приймаючи, що кожен лікар працює 1920 годин у році, кількість необхідних лікарських ставок складе 4,56. У цьому розрахунку не враховується час на хвороби самих лікарів і передбачається, що всі лікарі працюють повний робочий день.
Якщо число відвідувань зросте до 40 тис., то кількість лікарських ставок збільшиться (за аналогічним розрахунком) до 6,08. У нашому відділенні навантаження на кожного лікаря складає 2,78 пацієнта на годину, тобто більше 5400 чоловік на рік. Для лікарів, які проживають в районі лікарні, стандарти PGY-I і PGY-II допускають збільшення навантаження до 3,01 пацієнта на годину.
Середній медичний персонал (на відміну від лікарів) повинен забезпечувати догляд та надання допомоги пацієнтам при вступі, в процесі стаціонарного лікування і при виписці. Якщо виходити з того, що для сестринської ставки навантаження передбачає витрату 0,82 години на кожного пацієнта, то за 6 годин роботи сестра повинна обслужити 6,9 пацієнта. У нашому ОНП оцінка в 0,82 години на пацієнта була отримана на підставі актуальних спостережень і представляє знову-таки середньостатистичне значення. Воно включає визначення часу, коли лікування пацієнтів не проводиться, а також час на відпустки і на захворювання персоналу.
Сумарний час роботи сестер у нашому прикладі склало 107,97 годин на день, або 39416,35 годин на рік. Якщо прийняти, що сестринський персонал має обідню перерву і фактично працює на 90% оплачуваного часу, то все буде потрібно 21,05 сестринських ставок (0,9 x2080 = 1872; 39416,35 + 1872 = 21,05). Розподіл сестринського штату знову-таки залежить від оцінки місцевих потреб невідкладної допомоги. Для 40 тис. пацієнтів в нашому гіпотетичному ОНП потреба в сестрах знову зросте.
Ризик при проведенні лікування
Існує безліч інструкцій для лікарів щодо мінімізації ризику в ОНП. Зрозуміло, точної і остаточної схеми, що виключає медичний ризик, створити неможливо. Однак є деякі загальні принципи, які можуть допомогти в роботі.
Медична карта є фактично основою захисту лікаря у випадку скарги. Вона повинна бути заповнена лаконічно, чітко і розбірливо. Записи під диктовку, які допускаються для більшої оперативності роботи лікаря невідкладної допомоги при огляді значного числа пацієнтів, підвищують повноту інформації. У всіх нас більше бажання диктувати, ніж записувати. У медичну карту слід занести дату страхування і всю медичну інформацію (лікарів та сестер). Дані лабораторних досліджень, електрокардіограми і рентгенограми повинні бути прикріплені до карти.
При надходженні пацієнта робиться запис про стан життєво важливих органів; такий запис періодично поновлюється (при повторних оглядах). При виписці необхідно занести у карту показники функції життєво важливих органів; вони заздалегідь проглядаються лікуючим лікарем.
Лікарські записи повинні враховувати всі результати спостережень, які відзначені персоналом при реєстрації або лікарем, який проводив сортування. Заключним етапом при виписці повинні бути бесіда лікаря з пацієнтом та членами його сім'ї про стан здоров'я пацієнта, проведене лікування та передбачуване кінець (це стосується прогнозу захворювання у випадку його прогресування та необхідності проведення нового курсу лікування).
Поради щодо долечиванию даються у письмовій формі, вони повинні бути викладені чітко і зрозуміло для пацієнта, який розписується в їх отриманні; копія залишається для внесення в медичну карту. Сестра повинна роз'яснити поради по догляду за видужуючим пацієнтом, щоб забезпечити повне розуміння пацієнтом їх сенсу і його згода з виданими рекомендаціями.
У деяких випадках, якщо відзначається деяке погіршення стану або занадто повільне одужання, пацієнт повинен через певний період часу повторно з'явитися до лікаря.
Тісний зв'язок лікаря з пацієнтами та їхніми сім'ями багато в чому полегшить вирішення проблем у майбутньому. Пацієнти високо цінують не тільки хороше лікування, але і проявлену до них увагу, шанобливе і ввічливе ставлення.
При появі у пацієнта питань щодо його стану йому повинна бути надана консультативна допомога. Це вимагає парного функціонування системи виклику по телефону досвідчених фахівців.
Серйозні проблеми виникають у тих випадках, коли ОНП не в змозі надати невідкладну допомогу певним категоріям пацієнтів через відсутність необхідних фахівців або відповідного обладнання; тому в системі невідкладної допомоги слід заздалегідь розробити альтернативні плани для подібних варіантів.
Певну проблему завжди представляє невідкладне лікування неповнолітніх, що надходять без супроводжуючих. Існує гарне загальне правило: лікування можна проводити в тому випадку, коли встановлений контакт з батьками, що документується в медичній карті. Проте в ургентних ситуаціях, коли мова йде про порятунок життя або кінцівки, часу на такі контакти практично немає. У будь-якому випадку надійшов у ОНП, незалежно від його віку, буде оглянуто лікарем.
У дорослих, якщо дозволяє час, завжди слід отримати письмову згоду на невідкладне лікування. У госпіталях зазвичай є правила, що регламентують отримання згоди на виконання процедур, і цих правил слід суворо дотримуватися. Проте добре документована запис в історії хвороби з вказівкою на те, що пацієнт поінформований про майбутню процедуру і пов'язаним з нею ризиком (тобто про все попереджений), можливо, є навіть кращою захистом для лікаря, ніж формальне письмову згоду. Те ж золоте правило діє і у випадку, коли пацієнт підписує свою незгоду з пропозицією лікаря. Підпис пацієнта допомагає, але не в такій мірі, як, наприклад, запис в історії хвороби, яка включає оцінку психічного стану пацієнта. Пацієнта в стані інтоксикації ніколи не слід відпускати з лікарні, навіть якщо він бажає (всупереч медичному раді) підписатися під відмовою від лікування. Такий пацієнт не в змозі зрозуміти, що йому говорять, і тому його не можна вважати достатньо компетентним в ухваленні серйозного рішення.
Найкращим способом забезпечення благополуччя пацієнта та зменшення ризику при лікуванні є постійна увага лікуючого персоналу. Персонал - це все.
Інші служби
Соціальні служби практично повсякденно підтримують ОНП. Труднощі у спілкуванні з бездомними, наркоманами і алкоголіками значною мірою усуваються за участю чітко і енергійно працює управління соціальними службами. Реалізація потреби в юридичній консультації повинна бути гарантована кожному пацієнту, що одержує невідкладну допомогу. Крім того, це управління надає неоціненну допомогу при розміщенні пацієнтів в будинках обслуговуючого персоналу, використанні патронажних сестер, а також у спілкуванні з пацієнтами, які зловживають наркотиками або алкоголем, які надходять в ОНП.
Існує реальна потреба в допомозі співробітників служби безпеки для захисту персоналу ОНП та його хворих від буйних пацієнтів. Присутність одягненого в уніформу поліцейського часто зводить до мінімуму потенційні проблеми.
Запрошення до пацієнтів їх адвокатів і доступність пасторської піклування може допомогти значній кількості пацієнтів та членам їх сімей полегшити їхні переживання. До того для персоналу часто важлива взаємна підтримка при спілкуванні з пацієнтами.
Висновок
Від адміністрації сучасного багатопрофільного ОНП потрібні чималі організаторські здібності, нерідко втрачаються лікарями невідкладної допомоги з досягненням ними хорошого рівня в клінічній практиці. Від сучасного керівника ОНП потрібні широка освіченість і компетентність у різних областях адміністративної діяльності, а також знання вимог численних постанов, директив і правил.
1) медичним забезпеченням;
2) обслуговуванням хворих;
3) реєстрацією.
Адміністрація госпіталю та завідувач ОНП повинні вивчати колізії, що виникають у працівників реєстратури з відвідувачами. Невірно думати, що тільки медичний персонал (лікарі і сестри) впливає на задоволення запитів пацієнтів.
В обох сторін є свої аргументи щодо звітів сестринського персоналу відділення невідкладної допомоги своєму керівнику. Ми дотримуємося тієї думки, що це забезпечує певну спадкоємність надання медичної допомоги, спрощує управління і облік та уніфікує підхід до лікування хворих. Справедливий керівник ОНП, однак, визнає, що тільки сестри можуть визначити стандарти догляду за хворими, і відповідно спрямовує активність обслуговуючого персоналу на роботу сестер у клініці.
Критерії задовільної оцінки роботи медичного закладу:
Госпіталь
Відвідуваність виробничих зборів (більше 50%).
Задовільна ведення медичної документації.
Виконання відповідних вимог.
Мінімальне число госпіталізацій.
Виконання персоналом госпітальних вимог (накази, постанови).
Задовільна забезпечення якості роботи.
Постійне підвищення кваліфікації персоналу.
Відділення
Відвідуваність виробничих зборів (більше SO%).
Відвідуваність семінарських занять (більше 50%).
Гарна думка про роботу відділення ординаторів та студентів.
Виконання вимог забезпечення якості роботи.
Пацієнти задоволені роботою відділення; мінімальна кількість скарг.
Постійне підвищення кваліфікації персоналу.
Повна атестація персоналу.
Гарантія якості
Жодної іншої області діяльності в останні роки не було приділено стільки уваги, як гарантії якості лікування та догляду за хворими. Скаген вимагає змін і, безсумнівно, буде продовжувати таку політику в найближчі роки.
Програми гарантії якості, засновані на клінічних критеріях або орієнтовних ознаках, мають ряд позитивних сторін. Перш за все, вони мають сприяти поліпшенню і контролю проведеного лікування. По-друге, вони служать основою продовження освітніх програм для лікарів, сестринського і парамедицинського персоналу. Перевірка з метою визначення адекватності документації може носити не тільки освітній характер. Велике значення має і проведення атестації персоналу, що також сприяє поліпшенню лікування хворих.
Загальний процес підвищення гарантії якості лікування включає наступне:
1) ідентифікацію потенційних чи реальних проблем;
2) розробку критеріїв оцінки лікування;
3) рецензування введених критеріїв;
4) визначення масштабів проблеми;
5) здійснення зворотного зв'язку та реалізацію політики усунення або виправлення проблеми;
6) повторний розгляд з використанням тих же критеріїв для схвалення або внесення змін.
Визначення потенційних клінічних проблем, які заслуговують особливого розгляду, може проводитися шляхом ідентифікації клінічних параметрів, що часто зустрічаються у відділенні. Одним із способів є розгляд 10 найбільш частих діагнозів з подальшим вибором параметрів з цього списку. Критерії встановлюються на підставі обліку наданої допомоги та її обсягу. Персонал відділення повинен затвердити ці критерії. Потім розглядаються відповідні документи у відповідності з цими критеріями. Необхідна інформація повинна бути надана організатору охорони здоров'я щодо критеріїв, що відхиляються від прийнятих норм; це слід зробити швидко, щоб можна було оперативно зробити необхідні виправлення.
Департамент охорони здоров'я штату
Інструкції та правила, що встановлюються в тому чи іншому штаті, носять настільки індивідуальний характер, що будь-яке їх узагальнення неможливо. Правила департаменту охорони здоров'я, включаючи положення, що стосуються фармації, регулюють розміри лікувальних приміщень в розрахунку на одного пацієнта, медичне постачання, розподіл медикаментів, контроль наркотичних засобів, контроль інфекційних захворювань та використання розчинів для внутрішньовенного введення. Ці правила визначають також надання інформації про захворювання, що передаються контактним шляхом, про вбивства та інших насильницьких кримінальних діях, про зараження неповнолітніх і про випадки вагітності. Нарешті, департамент охорони здоров'я штату може визначати категорії невідкладної допомоги та її регіональний розподіл.
Структура лікарні
У проектованому відділенні лікарні деякі лікарі невідкладної допомоги будуть мати чудові умови. Однак багато з них будуть здатні реорганізувати існуючі структури для більш ефективного функціонування свого відділення. При цьому в якості головних принципів повинно розглядатися наступне:
1) створення комфортної атмосфери для пацієнтів і їх сімей;
2) створення можливостей для середнього медперсоналу та лікарів виконувати свої функції з мінімальними зусиллями, маючи під рукою все необхідне обладнання;
3) зведення до мінімуму потреби в додатковому персоналі;
4) гарантія дотримання лікарської таємниці.
План реконструкції лікарні починається з оцінки кількості щорічних відвідувань. Проект повинен складатися з урахуванням бажаного максимальної кількості звернень за невідкладною допомогою. Наприклад, щорічно допомога надається 30 тис. чоловік, а установа планує довести число звернень до 40 тис. Отже, ОНП має проектуватися з розрахунком на максимальну кількість хворих.
Далі слідують перевірка існуючої практики лікування в установі та внесення пропозицій щодо її зміни в майбутньому. Наприклад, у госпіталі планують внести додати до існуючу програму, що збільшить число звернень за невідкладною допомогою, або, навпаки, прагнуть скоротити обсяг допомоги, що призведе до зменшення числа візитів. Слід визначити число звернень за годину для всіх сезонів року; ця оцінка дасть можливість виділити необхідні приміщення для надання допомоги певному числу пацієнтів.
При оцінці щорічних візитів пацієнтів в 30 тис. середня кількість щоденних візитів становитиме 82,19. При перегляді журналу реєстрації невідкладної допомоги за рік у нашому гіпотетичному випадку ми визначили кількість лікувалися пацієнтів за один день (у відсотках) і за кожну годину. Приймаючи відвідування за кожну годину (у відсотках) та обчисливши середня кількість відвідувань в день, можна визначити фактичне число пацієнтів, які звертаються щогодини у відділення невідкладної допомоги. З отриманого числа звернулися за допомогою 78% не потребували госпіталізації, а 22% були поміщені в лікарню. Знову-таки з цього процентному відношенню легко вирахувати кількість хворих, які потребують отримання того чи іншого обсягу невідкладної допомоги. Однак ці пацієнти не будуть відпущені або госпіталізовані в той же час, коли вони прибули. Ніяка невідкладна допомога не надається в таких жорстких часових рамках. У реальному житті витрати часу на госпіталізацію та виписку складають. У нашому прикладі ми взяли 1 годину за 100%. Таким чином, кожен пацієнт, що надходить протягом години, буде або госпіталізований, або відпущений через годину додому. Проте кількість пацієнтів, фізично очікують невідкладної допомоги в нашій гіпотетичній лікарні, відображає число надійшли і число хворих, підготовлених до виписки або госпіталізації в попередній час.
Із 30 тис. звернень на рік фактично 6,33 пацієнтам невідкладна допомога надавалася з 10 год до полудня. Це означає, що ми повинні мати як мінімум 6,3 (7) місцями для прибулих пацієнтів. Звичайно, деякі з них можуть бути розміщені в кімнаті очікування, але краще, щоб обслуговуючий персонал безперервно спостерігав за надійшли.
Якщо число відвідувань на рік зросте до 40 тис., то потреба в місцях збільшується до 8,44 (9) з 10 год до полудня.
Таким чином, загальна кількість місць може бути розраховане на підставі обліку відвідувань за рік, часу на госпіталізацію і виписку, а також оцінки пропускної здатності. Особливі вимоги пред'являються до спеціалізації невідкладної допомоги в установі, її адекватності, обліку віку пацієнтів. Такий аналіз може бути зроблений лише за допомогою комп'ютера.
У нашому прикладі ми визначили, що для кожного місця потрібно площу не менше
Питання про окремий розміщенні пацієнтів часто піднімається некомпетентними особами. Чим більше приватних палат у відділенні невідкладної допомоги, тим складніше здійснювати контроль і спостереження за пацієнтами; отже, доводиться збільшувати кількість персоналу.
Спеціальні приміщення
Бажання мати ізольовані палати, зокрема, для реанімації, для неспокійних пацієнтів, кабінети для офтальмологічних та ЛОР-процедур, для зубного лікаря, а також гіпсовальную кімнату, хоча воно цілком обгрунтовано необхідністю поліпшення умов роботи, також збільшує потребу в додатковому персоналі.
Необхідність у спеціальних приміщеннях повинна визначатися на місцях і грунтуватися на потреби пацієнтів і штатних ресурсах. Окреме приміщення потрібно для приватного опитування членів сімей. На випадок надання невідкладної допомоги в сортувальної палаті слід передбачити в ній місце для швидкого огляду і заповнення історії хвороби. При цьому забезпечується відносне усамітнення пацієнта. Сортувальна палата повинна розташовуватися поряд з входом в приймальний спокій ОНП, щоб всі пацієнти (ходячі або доставлені машиною швидкої допомоги) зазнали сортуванню. Система подвійного входу в приміщення ОНП з його вимогою повторної сортування не збільшить потребу в штаті. Все, що зроблено в процесі сортування, слід продовжити в госпітальній палаті. У деяких ОНП лікаря, що проводить сортування, надається можливість призначати лабораторні аналізи, в яких виникає необхідність. Слід також використовувати можливість рентгенологічного дослідження.
Кімната очікування повинна бути великою і комфортабельним. Ми встановили, що пацієнта, що надходить за невідкладними показниками, супроводжують в середньому три відвідувача. Отже, для них також буде потрібна додаткова площа. У кімнаті очікування розміщується просвітня інформація, а також телевізор і різноманітний матеріал для читання, що допомагає відвідувачам провести час, полегшуючи їм напружене очікування. Присутність в кімнаті очікування кого-небудь з персоналу, хто міг би полегшити зв'язок між членами сім'ї, пацієнтами і медиками-організаторами, створює гарне враження про госпіталь. Крім того, це може сприяти підтримці прямих зв'язків з сім'ями постраждалих. Для родичів хворих повинні бути доступні торгові автомати, громадські телефони та кімнати відпочинку.
У кімнаті для реєстрації повинна бути забезпечене відокремлене спілкування пацієнта з персоналом, який проводить реєстрацію. Пацієнту необхідно створити комфортабельні умови для бесіди в зручному, сидячому положенні.
Персонал
Хоча кваліфікація та кількість як медичного, так і обслуговуючого персоналу варіює залежно від складності надання невідкладної допомоги, організатори такої допомоги мають бути достатньою мірою підготовлені практично й теоретично, щоб успішно вирішувати медичні проблеми, з якими вони стикаються. Всі співробітники ОНП повинні бути підготовлені до надання допомоги пацієнтам, які перебувають у стані стресу, і вміти долати часто виникають в такій ситуації труднощі. Наприклад, деякі медичні працівники недооцінюють важливості спілкування з членами сімей постраждалих, з неспокійними, вороже налаштованими або розсердженими пацієнтами. Важливою частиною виховання персоналу в цьому відношенні є контроль за манерою розмови по телефону, що ніколи не повинно випадати з поля зору адміністрації лікарні.
Завідувач ОНП є одночасно медичним керівником і адміністративним директором. Отже, крім компетентності в питаннях невідкладної медицини, він повинен мати практичний досвід і проживати поряд з лікарнею, а також мати чітке уявлення про бюджет, потребах персоналу і володіти дипломатичними здібностями і тактом, необхідним для спілкування з різними представниками громадськості та фахівцями, взаємодіючими з ОНП . Крім того, він повинен постійно демонструвати достатню обізнаність у практичних питаннях невідкладної медицини. Середній медичний персонал, лікарі та службовці адміністрації швидко втрачають повагу до керівника, який не займається практичною роботою і, отже, не здатний зрозуміти виникають у ОНП клінічні проблеми. Керівник сестринської служби (там, де вона є в рамках ОНП) також повинен постійно демонструвати компетентність у клінічних питаннях.
Хоча кваліфікація персоналу може бути різною, використання в нічний час чергових, що не володіють навичками, необхідними в невідкладній медицині, пов'язане з безліччю проблем.
При аналізі 100 претензій до відділень невідкладної допомоги з приводу недбалого ставлення персоналу до своїх обов'язків зазначено, що на частку лікарів, які працювали за сумісництвом, що проживали в районі лікарні і раніше не притягувалися до надання невідкладної допомоги, припадає 16% скарг.
Оцінка необхідної кількості лікарів і сестер може бути зроблена, виходячи з числа відвідувань пацієнтів. За нашими спостереженнями і розрахунками, лікар може прийняти 2,5-3 пацієнта на годину (хоча це варіює залежно від характеру захворювання). Якщо допустити, що лікарська навантаження складає в середньому 2,75 пацієнта в годину, кількість лікарів для прийняття 3,45 пацієнтів складе 1,25.
У нашому прикладі надання невідкладної допомоги 30 тис. пацієнтів тривалість загальної лікарської навантаження склала 23,98 год в день, а в рік на це буде потрібно 8752,7 і 23,98 х 365). Приймаючи, що кожен лікар працює 1920 годин у році, кількість необхідних лікарських ставок складе 4,56. У цьому розрахунку не враховується час на хвороби самих лікарів і передбачається, що всі лікарі працюють повний робочий день.
Якщо число відвідувань зросте до 40 тис., то кількість лікарських ставок збільшиться (за аналогічним розрахунком) до 6,08. У нашому відділенні навантаження на кожного лікаря складає 2,78 пацієнта на годину, тобто більше 5400 чоловік на рік. Для лікарів, які проживають в районі лікарні, стандарти PGY-I і PGY-II допускають збільшення навантаження до 3,01 пацієнта на годину.
Середній медичний персонал (на відміну від лікарів) повинен забезпечувати догляд та надання допомоги пацієнтам при вступі, в процесі стаціонарного лікування і при виписці. Якщо виходити з того, що для сестринської ставки навантаження передбачає витрату 0,82 години на кожного пацієнта, то за 6 годин роботи сестра повинна обслужити 6,9 пацієнта. У нашому ОНП оцінка в 0,82 години на пацієнта була отримана на підставі актуальних спостережень і представляє знову-таки середньостатистичне значення. Воно включає визначення часу, коли лікування пацієнтів не проводиться, а також час на відпустки і на захворювання персоналу.
Сумарний час роботи сестер у нашому прикладі склало 107,97 годин на день, або 39416,35 годин на рік. Якщо прийняти, що сестринський персонал має обідню перерву і фактично працює на 90% оплачуваного часу, то все буде потрібно 21,05 сестринських ставок (0,9 x2080 = 1872; 39416,35 + 1872 = 21,05). Розподіл сестринського штату знову-таки залежить від оцінки місцевих потреб невідкладної допомоги. Для 40 тис. пацієнтів в нашому гіпотетичному ОНП потреба в сестрах знову зросте.
Ризик при проведенні лікування
Існує безліч інструкцій для лікарів щодо мінімізації ризику в ОНП. Зрозуміло, точної і остаточної схеми, що виключає медичний ризик, створити неможливо. Однак є деякі загальні принципи, які можуть допомогти в роботі.
Медична карта є фактично основою захисту лікаря у випадку скарги. Вона повинна бути заповнена лаконічно, чітко і розбірливо. Записи під диктовку, які допускаються для більшої оперативності роботи лікаря невідкладної допомоги при огляді значного числа пацієнтів, підвищують повноту інформації. У всіх нас більше бажання диктувати, ніж записувати. У медичну карту слід занести дату страхування і всю медичну інформацію (лікарів та сестер). Дані лабораторних досліджень, електрокардіограми і рентгенограми повинні бути прикріплені до карти.
При надходженні пацієнта робиться запис про стан життєво важливих органів; такий запис періодично поновлюється (при повторних оглядах). При виписці необхідно занести у карту показники функції життєво важливих органів; вони заздалегідь проглядаються лікуючим лікарем.
Лікарські записи повинні враховувати всі результати спостережень, які відзначені персоналом при реєстрації або лікарем, який проводив сортування. Заключним етапом при виписці повинні бути бесіда лікаря з пацієнтом та членами його сім'ї про стан здоров'я пацієнта, проведене лікування та передбачуване кінець (це стосується прогнозу захворювання у випадку його прогресування та необхідності проведення нового курсу лікування).
Поради щодо долечиванию даються у письмовій формі, вони повинні бути викладені чітко і зрозуміло для пацієнта, який розписується в їх отриманні; копія залишається для внесення в медичну карту. Сестра повинна роз'яснити поради по догляду за видужуючим пацієнтом, щоб забезпечити повне розуміння пацієнтом їх сенсу і його згода з виданими рекомендаціями.
У деяких випадках, якщо відзначається деяке погіршення стану або занадто повільне одужання, пацієнт повинен через певний період часу повторно з'явитися до лікаря.
Тісний зв'язок лікаря з пацієнтами та їхніми сім'ями багато в чому полегшить вирішення проблем у майбутньому. Пацієнти високо цінують не тільки хороше лікування, але і проявлену до них увагу, шанобливе і ввічливе ставлення.
При появі у пацієнта питань щодо його стану йому повинна бути надана консультативна допомога. Це вимагає парного функціонування системи виклику по телефону досвідчених фахівців.
Серйозні проблеми виникають у тих випадках, коли ОНП не в змозі надати невідкладну допомогу певним категоріям пацієнтів через відсутність необхідних фахівців або відповідного обладнання; тому в системі невідкладної допомоги слід заздалегідь розробити альтернативні плани для подібних варіантів.
Певну проблему завжди представляє невідкладне лікування неповнолітніх, що надходять без супроводжуючих. Існує гарне загальне правило: лікування можна проводити в тому випадку, коли встановлений контакт з батьками, що документується в медичній карті. Проте в ургентних ситуаціях, коли мова йде про порятунок життя або кінцівки, часу на такі контакти практично немає. У будь-якому випадку надійшов у ОНП, незалежно від його віку, буде оглянуто лікарем.
У дорослих, якщо дозволяє час, завжди слід отримати письмову згоду на невідкладне лікування. У госпіталях зазвичай є правила, що регламентують отримання згоди на виконання процедур, і цих правил слід суворо дотримуватися. Проте добре документована запис в історії хвороби з вказівкою на те, що пацієнт поінформований про майбутню процедуру і пов'язаним з нею ризиком (тобто про все попереджений), можливо, є навіть кращою захистом для лікаря, ніж формальне письмову згоду. Те ж золоте правило діє і у випадку, коли пацієнт підписує свою незгоду з пропозицією лікаря. Підпис пацієнта допомагає, але не в такій мірі, як, наприклад, запис в історії хвороби, яка включає оцінку психічного стану пацієнта. Пацієнта в стані інтоксикації ніколи не слід відпускати з лікарні, навіть якщо він бажає (всупереч медичному раді) підписатися під відмовою від лікування. Такий пацієнт не в змозі зрозуміти, що йому говорять, і тому його не можна вважати достатньо компетентним в ухваленні серйозного рішення.
Найкращим способом забезпечення благополуччя пацієнта та зменшення ризику при лікуванні є постійна увага лікуючого персоналу. Персонал - це все.
Інші служби
Соціальні служби практично повсякденно підтримують ОНП. Труднощі у спілкуванні з бездомними, наркоманами і алкоголіками значною мірою усуваються за участю чітко і енергійно працює управління соціальними службами. Реалізація потреби в юридичній консультації повинна бути гарантована кожному пацієнту, що одержує невідкладну допомогу. Крім того, це управління надає неоціненну допомогу при розміщенні пацієнтів в будинках обслуговуючого персоналу, використанні патронажних сестер, а також у спілкуванні з пацієнтами, які зловживають наркотиками або алкоголем, які надходять в ОНП.
Існує реальна потреба в допомозі співробітників служби безпеки для захисту персоналу ОНП та його хворих від буйних пацієнтів. Присутність одягненого в уніформу поліцейського часто зводить до мінімуму потенційні проблеми.
Запрошення до пацієнтів їх адвокатів і доступність пасторської піклування може допомогти значній кількості пацієнтів та членам їх сімей полегшити їхні переживання. До того для персоналу часто важлива взаємна підтримка при спілкуванні з пацієнтами.
Висновок
Від адміністрації сучасного багатопрофільного ОНП потрібні чималі організаторські здібності, нерідко втрачаються лікарями невідкладної допомоги з досягненням ними хорошого рівня в клінічній практиці. Від сучасного керівника ОНП потрібні широка освіченість і компетентність у різних областях адміністративної діяльності, а також знання вимог численних постанов, директив і правил.