Оптимізація лікування хворих на цукровий діабет з артеріальною гіпертензією мікроальбумінурією

Ас. Шавлохова Е.А., ас. Харебова Ф.Ю.

Кафедра факультетської терапії з курсом ендокринології.

Північно-Осетинська державна медична академія

Вивчено нефропротективное ефект інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту, антогонистов альдостерону, блокаторів АТ2-рецепторів у хворих на цукровий діабет, мікроальбумінурією та артеріальною гіпертензією.

За даними експертів ВООЗ, у світі більше 100 млн. чоловік страждають на цукровий діабет (ЦД). Частота народження СД в Росії досягає 1,5 - 3,5%. У хворих на інсулінозалежний ЦД частота ураження нирок становить 40% [1]. Приблизно у 70% хворих інсулінонезалежним СД відзначають стійку мікроальбумінурію, що переходила в протеїнурію, 80% таких хворих гинуть від уремії [2].

До структурних і функціональних порушень, визначальним прогресування патології нирок, відносяться [1,3]:

- Збільшення швидкості клубочкової фільтрації за рахунок спазму еферентних артеріол, що виникає під дією ангіотензину II;

- Зміна заряду ниркового фільтра, що приводить до зменшення сили відштовхування молекул альбуміну і появі їх у сечі;

- Потовщення і порушення цілісності ниркового фільтра за рахунок проліферації мезангия, збільшення числа фібробластів і, як наслідок, розростання колагенових волокон в стромі нирки і безпосередньо в нирковому клубочку.

Ці зміни клубочкового апарату нирки формуються під впливом підвищеної активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), в першу чергу основних її гормонів - ангіотензину II і альдостерону. Тому видається важливою блокада підвищеної активності нейрогормонів з метою здійснення адекватної нефропротекціі.

Заслуговують на увагу численні роботи з сприятливому нефропротективное дії інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), або, як їх зараз називають, нейрогормональних модуляторів. Однак препарати цієї групи не забезпечують повне придушення РААС.

Відомо два шляхи синтезу ангіотензину II. Перший здійснюється в циркулюючої крові за участю АПФ, а другий - у тканинах під впливом ферментів хімаз. Провідним при хронічних процесах є другий шлях. З метою блокади дії ангіотензину II на тканинному рівні використовують блокатори ангіотензинових рецепторів. Разом з тим, застосування двох груп препаратів не забезпечує адекватне придушення ефектів альдостерону, синтез якого залежить не тільки від ангіотензину II, а й від рівня іонів калію, гормонів росту, ендотеліну I та інших біологічно активних речовин [1,4]. Альдостерон потенціює процес фиброзирования в нирковому клубочку. Таким чином, більш повна блокада РААС здатна зробити сприятливий нефропротективное дію, зокрема, за рахунок уповільнення фіброзу ниркових клубочків.

Враховуючи певну роль ІАПФ у забезпеченні нефропротекціі у хворих на ЦД, мікроальбумінурією та артеріальною гіпертензією, з одного боку, та уповільнення фіброзу ниркових артерій за рахунок блокади альдостерону, з іншого, доцільним уявлялося вивчення впливу комбінованої терапії та монотерапії у хворих на ЦД, мікроальбумінурією та артеріальною гіпертензією на перебіг хвороби.

Матеріал і методи. Було обстежено 32 хворих на ЦД II та артеріальною гіпертензією, які перебували в ендокринологічної лікарні м. Владикавказа.

Критеріями включення були: СД інсулінопотребний; стабільна глікемія протягом 30 днів на тлі гіпоглікемізуючий терапії; альбумінурія від 20 до 300 мг на добу, в анамнезі артеріальна гіпертензія протягом 5 років; швидкість клубочкової фільтрації від 40 до 80 мл / хв; сироватковий рівень креатиніну від 44 до 115 мкмоль / л. Серед обстежених було 20 жінок, 22 чоловіки. В обстеження не були включені хворі, що мали гломерулонефрит в анамнезі; патологічні зміни в загальному аналізі сечі на момент обстеження; протеїнурія 4300 мг / добу; швидкість клубочкової фільтрації <40 мл / хв; загострення хронічного пієлонефриту; рівень креатиніну> 220 мкмоль / л; непереносимість досліджуваних препаратів.

Всі обстежені хворі були розділені на 3 групи методом випадкової вибірки (метод «пакету»). У 1-у групу ввійшло 12 хворих, які отримували монотерапію інгібіторів АПФ еналаприлом, 2-а група - комбінована терапія еналаприлом і блокатором ангіотензивну рецепторів лозартаном (козаар); 3-тя група - комбінована терапія еналаприлом, лозартаном і антагоністом альдостерону спіронолактоном (альдактон). Усім хворим проводили визначення креатиніну, мікроальбумінурії, швидкості клубочкової фільтрації, добове монітірованіе АТ. Початкова доза еналаприлу становила 2,5 мг, спіронолактону - 12,5 мг. Дозу препаратів збільшували поступово протягом 30 днів. Метою титрування дози було зниження АТ до 130/90 мм рт.ст.

Методи дослідження. Екскрецію альбуміну з сечею визначали на біохімічному аналізаторі «Progress» (KONE, Фінляндія). Сироваткові рівні калію і креатиніну визначали кожні 7 днів. Швидкість клубочкової фільтрації розраховували за формулою Сockcroft-Janel (перерахункових коефіцієнт для жінок 0,85). Добове моніторування АТ здійснювали на АВРМ - 02 / м (Meditex, Угорщина).

Результати дослідження. Суттєвою динаміки рівня креатиніну в трьох групах не відзначено. Таким чином, комбінована терапія не призводила до погіршення цього показника (табл.1).

Таблиця 1

Динаміка сироваткового рівня креатиніну (мкмоль / л)

Початково мікроальбумінурія склала, мг / сут.: У I групі - 97 - 280, в II групі - 110 - 260, у III групі - 108 - 260. Залежно від вираженості мікроальбумінурії хворі кожної групи були розділені на 2 підгрупи: <200 і> 200 мг / сут. Результати лікування наведено в табл. 2.

Таблиця 2

Динаміка альбумінурії у хворих з екскрецією альбумінів

<200 і> 200 мг / добу

У залежності від вихідної швидкості клубочкової фільтрації хворих також розділили на дві підгрупи £ 50 і> 50 мл / хв. Позитивну динаміку спостерігали в обох підгрупах, однак швидкість приросту клубочкової фільтрації була достовірна вище у хворих з більш низьким значенням цього показника (табл. 3).

Таблиця 3

Динаміка швидкості клубочкової фільтрації у хворих

з рівнем <50 і> 50, мл / хв

На фоні комбінованої терапії (II і III групи) темп приросту швидкості клубочкової фільтрації був вище, ніж на тлі монотерапії еналаприлом. Достовірних відмінностей темпу приросту швидкості клубочкової фільтрації в групах хворих, які отримували комбіновану терапію, не виявили, проте була тенденція, яка вказує на більшу ефективність комбінації трьох препаратів (еналаприл + лозартан + спіронолактон).

За даними добового моніторування, початкові значення АТ в трьох групах складали 152,2 ± 11,4 / 91,3 ± 5,1; 155,1 ± 10,4 / / 92,2 ± 3,5 і 153,8 ± 9 , 8 / 92,5 ± 2,5 мм рт.ст. відповідно.

Після 2-тижневої корекції терапії АД склало в середньому 150,4 ± 9,2 / 87,5 ± 4,2; 151,1 ± 3,7 / 87,3 ± 3,5 і 151,1 ± 5,2 / 86,2 ± 3,2 мм рт.ст. Надалі за період спостереження при повторному моніторуванні через 6 і 12 місяців середньодобове АТ у пацієнтів всіх груп АТ не перевищувало 130/90 мм рт.ст.

Обговорення результатів. В даний час є досить повне уявлення про РААС, основна роль в якій належить ангіотензину II. Своє фізіологічну дію надавали через мембранні рецептори - АТ1 і АТ2 і шляхом активації альдостерону. Стимуляція АТ1-рецепторів опосередковує судинні та ендокринні ефекти ангіотензину II, які мають провідне значення у прогресуванні ниркової недостатності. Стимуляція АТ2-рецепторів призводить до зниження загального периферичного судинного опору, зменшення гіпертрофії, мезангіума та попередження зниження швидкості клубочкової фільтрації.

Сьогодні неможливо встановити, як і коли у конкретного хворого змінюється активність складових компонентів РААС, що змушує обговорювати доцільність одночасного застосування інгібіторів АПФ та блокаторів ангіотензинових рецепторів. При одночасній блокаді АПФ і АТ1-рецепторів поєднуються ефекти накопичення брадикініну, ангіотензину (1-7), однак у крові залишається високим рівень альдостерону.

Альдостерон - один із потужних мінералокортікостероідов, що забезпечує сталість обсягу рідини в організмі шляхом регуляції обміну калію та натрію. Крім того, альдостерон активує фібробласти і збільшує продукцію колагену, і, отже, сприяє збільшенню маси мезангіума, потовщення стінки судин клубочків і, як наслідок, нефросклероз і зморщування нирки. У зв'язку з цим зрозуміла необхідність блокади продукції альдостерону, особливо у хворих на цукровий діабет, у яких спостерігається підвищена активність РААС.

У трьох групах порівняння ми виявили зменшення мікроальбумінурії як у період зниження, так і на тлі стабільного артеріального тиску. В обох групах хворих, які отримували комбіновану терапію, ступінь зниження екскреції альбумінів з сечею була достовірно вище, ніж у групі хворих з монотерапією.

Отримані дані свідчать про виражене нефропротективное ефект в групі з комбінацією трьох препаратів і еналаприлу з лозартаном та наявність тісного кореляції між зниженням мікроальбумінурії і динамікою швидкості клубочкової фільтрації.

Список літератури

Viberti G. Renal complications in diabets mellitus. Jn: Current therapy in nephrology and hypertension. Ed.R.Classock.1987, 109-115.

Тарєєва І.Є. Нефрологія / / Медицина. 1995. 322-379.

Шейман Д. Патофізіологія нирки. Москва, Біном, 1997.

Mc Murray M. Pharmacological treatment of heart failure / / Jn: Controviersies in the management of heart failure. Churchill Livingston, 1997.

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://www.skgtu.ru/