Онкологія рак прямої кишки 2

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Санкт-Петербурзький Державний Медичний Університет ім. Академіка І. П. Павлова


Кафедра хірургічних хвороб


Реферат


Тема реферату: Рак прямої кишки


Викладач: Проходцев І.І.

Студент: Меліхов Є.А.


Санкт-Петербург

1997


РАК ПРЯМОЇ КИШКИ

У структурі всіх онкологічних заболевній рак прямої кишки в нашій країні знаходиться на 8-му місці, складаючи 2,5 -3,5% від усіх злоякісних пухлин, а в деяких країнах (США, Англія, Франція) він займає 2-3-е місце. Рак прямої кишки в середньому зустрічається у 10 чоловік на 100000 населення. Переважно уражаються люди у віці 50 - 60 років, однаково часто чоловіки і жінки. В останні десятиліття відзначено достовірне збільшення захворюваності на рак прямої кишки, причому ця тенденція зберігається і в даний час. У виникненні раку прямої кишки велику роль належить передракових захворювань, до яких належать поліпи, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, хронічний дивертикуліт. Деяке значення у виникненні раку прямої кишки надають характером прийнятої їжі (легкоусвояеиая їжею, яка містить шлаків, велика кількість консервантів).

Класифікація раку прямої кишки:

1. За локалізацією: в анальному відділі кишки (10%) ніжнеампулярном і верхнеампуларном відділах (60%), ректосіпоідном відділі (30%).

  1. За типом росту: Ендофітний (30%) Екзофітні (20%) змішаний (50%).

  2. За гістологічною будовою: аденокарцинома, слизовий, солідний, плоскоклітинний, недиференційований, фіброзний рак.

  3. По стадії процесу: (від 1 до 4) чи поширеності захворювання (ТХМ).

У наш країні прийнята наступна класифікація раку прямої кишки:

Стадія 1 - невелика рухома пухлина (діаметром менше 2 см), не проростає стінку кишки і поширювана не глибше підслизової основи; метастазів немає.

Стадія 2а - пухлина займає не більше півкола кишки, не проростає всі шари її стінки (але проростає в м'язовий шар); метастазів немає.

Стадія 2б - пухлина таких же розмірів, не проростає кишкову стінку, є метастази в регіонарні лімфатичні вузли.

Стадія 3а - пухлина займає більше півкола кишки, проростає її стінки, може бути зрощена з оточуючими органами і тканинами.

Стадія 3б - те саме з наявністю множинних метастазів в регіонарні лімфатичні вузли.

Стадія 4 - велика нерухома пухлина, що вростають в органи малого тазу і навколишні тканини з множинними метастази в регіонарні лімфатіческіеузли або рухома пухлина при наявності віддалених метастазів.

Клінічна картина і діагностика. Рак прямої кіщкі розвивається поступово, клінічні прояви виникають лише при досягненні пухлиною значних розмірів і зводяться до больових відчуттів, патологічним виділенням (кров, слиз, гній) з прямої кишки та порушення функції кишечника. Виразність симптомів залежить від стадії захворювання, типу росту пухлини і її локалізаціі.Болевие відчуття зазвичай не є раннім симптомом раку прямої кишки. Вони виникають на початку захворювання лише при раку, що локалізуються в анальному каналі, тому що обумовлені проростанням пухлиною зони, багатої нервовими закінченнями, розтяганням ураженого анального каналу при дефекації. При інших локалізаціях пухлини поява болю свідчить про поширення її за межі кишкової стінки і поразку окружаюшіх органів і тканин. Причиною виникнення переймоподібних болів може бути розтягування стінки кишки внаслідок непрохідності, викликаної обтурації просвіту пухлиною. Болі при раку прямої кишки постоянни.Оні локалізуються внизу живота, в крижово-куприкової області, області заднього проходу, можуть бути в області попереку. Патологічні виділення часто є симптомом, який змушує хворого звернутися до лікаря. Це постійний симптом захворювання. Кровотеча з прямої кишки при раку викликано виразкою пухлини і травмою її каловими масами. Воно проявляється у вигляді домішки темному, рідше червоному кольору крові в калі. Нерідко при дефекації спочатку виходить невелика кількість крові, а потім кал з домішкою крові. Анемізація хворих настає поступово, тому що сильних кровотеч зазвичай не буває. У результаті розпаду пухлини і приєднання інфекції начина ється запалення, проявлающееая виділенням з прямої кишки смердючого гною і слизу на початку дефекації. Гній і слиз можуть бути змішані з каловими масами або перебувати на їх поверхні. Наявність гною і слизу є ознакою далеко зайшов процесу. Виділення крові, гною і слизу при екзофітних пухлинах починається раніше, ніж при ендофітних.Нарушенія функції кишечника виявляються проносом, запором, тенезмамос і його зміна запором виникають в результаті проктосигмоидита, супутнього раку прямої кишки, і можуть бути ранніми симптомами захворювання. У міру інфільтрації стінки кишки пухлиною або обтурації просвіту кишки переважним симптомом стають запори. У деяких хворих виникають часті позиви на дефекацію, які, проте, не супроводжуються відходженням калу (тенезми). При цьому з прямої кишки відокремлюється невелика кількість гною, слизу, крові. Іноді першим симптомом захворювання є зміна форми калу (стрічкоподібний). У деяких хворих є відчуття неповного випорожнення прямої кишки після дефекації і відчуття наявності стороннього тіла в ней.В зв'язку зі звуженням просвіту кишки розвивається пухлиною з'являються симптоми кишкової непрохідності: здуття живота, неотхожденіе калу і газів, бурчання і переймоподібні болі в животі, блювота. Пухлина анальному каналу, приводячи до руйнування сфінктера, може супроводжуватися нетриманням калу і газів. У залежності від локалізації раку переважають ті чи інші перераховані вище сімптоми.Прі раку анального каналу ведучим і досить раннім симптомом хвороби є тупа постійний біль в області заднього проходу, яка посилюється при дефекації. У зв'язку з ендофітний ростом пухлини згой локалізації часто настає виразка новоутворення, що проявляється у вигляді патологічних домішок до калу: спочатку крові, потім слизу і гною. При цьому за рахунок приєднання запального процесу болю усіліваютсм. При поширенні запалення на параректальної клітковину виникають нориці, через які виделяютсі кров, слиз, гній. При проростанні пухлини в анальний сфінктер на великому протязі спостерігається нетримання газів, калу. Разом з тим пухлину за рахунок звуження найбільш вузького відділу прямої кишки швидко призводить до розвитку кишкової непрохідності. При раку анального каналу метастази розповсюджуються в пахові лімфатичні вузли, про що потрібно пам'ятати при обьективно дослідженні хворого.

При раку ампулярного відділу прямої кишки симптоматика більш бідна. Першим симптомом хвороби є патологічні домішки до калу. В цей же времм або дещо пізніше виникають симптоми порушення функції кишечника. Болі з'являються лише при Прора-стан пухлини через всі шари стінки кишки. При проростанні пухлини в сечовий міхур виникають часті позиви на момеіспусканіе, лейкоцитурія, мікрогематурія, пізніше можуть сформуватися міхурово-ректальні свищі, які характеризуються виділенням калу і газів при сечовипусканні. При формуванні піхвової-ректальних свищів спостерігається виділення калу з піхви. У зв'язку з тим що ампула є найбільш широкою частиною прямої кишки, кишкова непрохідність при даній локалізації пухлини розвивається рідко.

Рак ректосігмоідного відділу прямої кишки проявляється прогресуючими запорами з наступною повною кишкової непроходімостью.Общімі симптомами раку прямої кишки є анемія, загальна слабкість, схуднення, гіпертермія; вони з'являються в пізні терміни захворювання.

Діагностика раку прямої кишки грунтується на даних анамнезу, аналізі скарг хворого та проведення спеціальних методів обстеження: огляду промежини, пальцевого дослідження прямої кишки (можна визначити близько 50% пухлин прямої кишки), ірігографію, ректороманоскопії з біопсією.

Враховуючи мізерність клінічних проявів раку прямої кишки в ранніх стадіях захворювання, слід надавати важливе значення скаргами хворих на порушення функції кішемніка і при їх наявності вдаватися до спеціальних методів обстеження. При диспансерному обстеженні хворих завжди необхідно проводити пальцеве дослідження прямої кишки.

Пальцеве дослідження прямої кишки-найбільш простий і доступний метод, нерідко дозволяє встановити факт наявності захворювання і певною мірою визначити його поширеність. Воно може бути виконане в колінно-ліктьовому положенні хворого, в положенні на спині, на корточках, на боці. Найбільш доцільно поєднувати пальцеве дослідження прямої кишки в колінно-ліктьовому положенні з дослідженням в положенні хворого на корточках. Останнє положення дає можливим досягнення пухлин, розташованих на відстані 10 - 12 см від заднього проходу. У жінок, крім пальцевого дослідження прямої кишки, обов'язково виконують дослідження через піхву.

Пальцеве дослідження прямої кишки при раку проводять з метою визначення наліндія пухлини, її локалізації (відстань від сфінктера), розмірів, протяжності, рухливості, наявності виразок, ступеня звуження просвіту кишки, характеру виділень з прямої кишки.

Рак прямої кишки при пальцевому дослідженні визначають у вигляді пухлинного вузла, яка виступає в просвіт кишки, або виразки з щільними краями, ригідності та ущільнення стінки кишки. Встановивши наявність пухлини при пальцевому дослідженні прямої кишки необхідно провести пальпацію пахвинних областей для визначення стану лімфатичних вузлів.

Наступним методом дослідження прямої кишки є ректороманоскопія. Вона дозволяє уточнити дані, отримані при пальцевому дослідженні, виконати біопсію, тобто верифікувати діагноз шляхом отримання відомостей про гістологічну структурі пухлини. Крім того, ректороманоскопія робить можливою діагностику пухлин,

недосяжних при пальцевому дослідженні прямої кишки, розташованих на відстані більше 15 см від заднього проходу. Ректороманоскопію виконують у колінно-ліктьовому положенні хворого, попередньо добре підготувавши їм кишечник. Огляд слизової оболонки прямої кишки виробляють як при введенні Ректоскопи, так і при його добуванні.

Ректороманоскопія, як і пальцеве дослідження, не завжди дає відповідь на всі питання, так як ректоскоп нерідко вдається провести лише до пухлини. Протяжність пухлини і стан розташованих вище за неї відділів товстої кишки можуть залишитися невідомими. У такій ситуації велику цінність набуває рентгенологічний метод дослідження, провододімий за допомогою введення в кишку барієвої суспензії (контрастна клізма). Іригоскопія і колоноскопія дозволяють виявити первинно-множинне ураження ободової і прямої кишки.

Для виявлення віддалених метастазів, які найбільш часто виникають у печінці, застосовують ангіографію (целіакографія), сканування печінки, ультразвукове дослідження, комп'ютерну томографію, лапароскопію. З цих методів найбільш інформативні комп'ютерна томографія і лапароскопія.

Осложненненія. Найбільш частими ускладненнями раку прямойкішкі є гостра непрохідність кишечника, перфорація кишки, свищі (міхурово-ректальний, піхвової-ректальний, параректальної).

Перфорація кишки виникає при непрохідності внаслідок надмірного розтягування її стінки вище пухлини. Можлива також перфорація кишки в зоні самої пухлини (особливо часто при її розпаді).

Перфорація я в черевну порожнину веде до каловими перитоніту, перфорація у параректальної клітковину - до розвитку абсцесу або флегмони.

Диференціальна діагностика. Рак прямої кишки

диференціюють від геморою, поліпів, сифілісу, туберкульозу. Як для раку прямої кишки, так і для геморою характерним симптомом є виділення крові, однак при раку кров темного кольору, змінена, іноді зі згустками, з'являється перед виділенням калу або змішується з ним, а при геморої кров яскраво-червоного кольору, виділяється в кінці акту дефекації .

Гістологічне дослідження дозволяє диференціювати рак прямої кишки від поліпів, туберкульозу та сифілісу. При сифілісі серологічні реакції, а при туберкульозі бактеріологічні методи дослідження сприяють вирішенню діагностичних труднощів,

Лікування. Основним методом є хірургічне лікування.

Його можуть доповнювати хіміотерапія і променевої метод.

Хірургічне лікування. Під час передопераційної підготовки за 2 - 3 дні до операції хворому призначають безшлакову дієту, проносні препарати, виробляють очисні клізми (двічі на день). При наявності часткової непрохідності кишечника підготовку до операції проводять протягом 7 - 8 днів. Нерідко в комплекс передопераційної підготовки включають призначення препаратів бактсріостатіческого дії для придушення кишкової мікрофлори

(Левоміцетин, норсульфазол, трихопол). В останні роки з успіхом застосовують передопераційну підготовку за допомогою ортоградного промивання кишечника.

Радикальні операції при раку прямої кишки спрямовані на лікування хворого шляхом видалення пухлини та регіонарних лімфатичних вузлів. Найбільш часто використовують черевно-промежностную екстирпацію прямої кишки, передню резекцію прямої кишки; черевно-анальної резекції прямої кишки з низведення сигмоподібної ободової (або поперечної ободової) кишки, операцію Хартманна (обструктивна резекція).

Вибір методу радикальної операції при раку прямої кишки визначається головним чином відстанню пухлини від анального отвору. При локалізації пухлини на відстані менше 6-7 см від заднього проходу вдаються до черевно-промежинної екстирпації прямої кишки. Розташування пухлини на відстані більше 6-7 см від заднього проходу робить можливим виконання сфінктеросохратеряющіх операцій (черевно-анальна резекція з низведення сигмовидної кишки). При розташуванні пухлини вище 10 - 12 см від заднього проходу доцільна передня Резекне прямої кишки. Операцію Хартманна (обструктивну резекцію прямої кишки) роблять при розташуванні пухлини вище 10 - 12 см від заднього проходу і неможливості виконання з тих чи інших причин передньої резекції прямої кишки « наприклад, при екстреної операції, що виконується в

зв'язку з непрохідністю кишечнику, коли втручання виробляють на непідготовленій кишці ».

Вибираючи метод радикальної операції при раку прямої кишки, слід враховувати також конституціональні особливості хворого, наявність і тяжкість супутніх захворювань.

Операція Кеню-черевно-промежинна екстирпація прямої кишки полягає у видаленні всієї прямої кишки і частини сигмоподібної ободової з накладенням одноствольної протиприродного заднього проходу в лівій половині клубової області.

Операція складається з двох етапів - черевного і промежинного.

Черевний етап операції виконують з нижньої серединної лапаротомії. Перев'язують і перетинають нижню брижових артерію (і вену) нижче відходження від неї лівою товстокишкової артерії, розсікають


брижі сигмовидної кишки, а саму кишку перев'язують. Мобілізують сигмовидну і пряму кишку. Сигмовидну кишку перев'язують і виводять в лівій здухвинній ділянці на черевну стінку, формуючи протиприродний задній прохід. Рану черевної стінки зашивають. Переходять до промежинної етапу. Навколо заднього проходу накладають і затягують кісетний шов. На відстані 2 - 3 см від заднього проходу заднього проходу окаймляющим розрізом розсікають шкіру, підшкірну жирову клітковину, перетинають заднепроходное-копчиковую зв'язку і м'язи, що піднімають задній прохід. Завершивши мобілізацію прямої кишки, її видаляють. Промежностную рану зашивають, залишаючи дренаж в пресакральної просторі. Доцільно виконання операції двома бригадами хірургів, синхронно виконують обидва етапи, що більш повно відповідає вимогам абластики.

Передню резекцію прямої кишки виконують з нижньої серединної лапаротомії, Після мобілізації прямої кишки її перетинають на 4 - 5 см нижче пухлини. Перетинають сигмовидну ободову кишку (видаляючи тим самим підлягає резекції ділянку кишки) і накладають анастомоз між сигмоподібної ободової кишкою і куксою прямої кишки. У пресакральної простір вводять дренаж, а в кишку через задній прохід - зонд, проводячи його вище лінії анастомозу - для декомпресії кишки. При черевно-анальної резекції прямої кишки з низведення сигмоподібної, низхідній або поперечної ободової кишки виробляють нижню серединну лапаротомію. Мобілізують пряму, сигмовидну і спадну ободову кишки. Рану черевної стінки зашивають. Після розтягування заднього проходу стінку кишки розсікають по прямокишково-задньопрохідної лінії і отсепаровивают слизову оболонку до верхнього краю анального каналу, перфорують мишейную оболонку прямої кишки над анальним каналом і відтинають пряму кишку. Зводять пряму і сигмовидну ободову кишку через задній прохід і відтинають сигмовидну ободову кишку на рівні, визначеному при черевному етапі операції. Краї низведенной кишки фіксують по колу анального каналу.

Операцію Хартманна виконують з нижньої серединної лапаротомії. Мобілізують сигмовидну і пряму кишки. Перетинають пряму кишку нижче пухлини, куксу кишки вшивають. Відсікають вражений відділ кишки і накладають одноствольний протиприродний задній прохід в лівій здухвинній ділянці.

Паліативні операції переслідують мету лише продовження життя хворого і зменшення його страждань. Їх виконують при розвитку виражених симптомів кишкової непрохідності та неможливості виконання радикальної операції. Вони полягають у накладанні двоствольної протиприродного заднього проходу на передній черевній стінці в лівій здухвинній ділянці, для чого виводять і

розкривають сигмовидну ободову кишку. Комбіноване лікування: Застосування передопераційної променевої терапії в цей час вважають за доцільне при місцево поширеному раку прямої кишки. У цьому випадку воно позволяетувелічіть операбельність і поліпшити результати хірургічного лікування, підвищуючи частоту п'ятирічної виживаності хворих. Для хіміотерапії раку прямої кишки після радикальних операми

використовували фторурацил і фторафур, проте даних, які переконливо свідчили б про збільшення п'ятирічної виживши,

мости хворих при такому лікуванні, не отримано.

Прогноз: 5-Літня виживаність після радикального хірургічного лікування при раку прямої кишки становить близько 40-50% Вона залежить насамперед від стадії захворювання, гістологічної структури і форми росту пухлини. Прогноз сприятливішими у випадку якщо операція проведена в 1-2 стадіях захворювання, при екзофітної пухлини, особливо якщо вона має високий ступінь диференціювання. Прогноз менш сприятливий у молодих хворих, особливо при анальному раку.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
37.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Онкологія рак прямої кишки
Онкологія відділу прямої кишки
Рак прямої кишки
Рак ободової і прямої кишки
Історія хвороби - Онкологія рак сліпої кишки
Свищі прямої кишки
Випадання прямої кишки
Анатомія прямої кишки
Онкологія рак легені
© Усі права захищені
написати до нас