Епідеміологія.
Колоректальний рак складає 15% від усіх вперше діагностованих злоякісних пухлин все локалізацій, і 30% з цього числа складає рак прямої кишки. Кожен рік в США відзначається близько 150 тисяч нових випадків колоректального раку.
Більшість пацієнтів з раком прямої кишки старше 50 років. У осіб із сімейним поліпоз товстої кишки і неспецифічним виразковим колітом рак прямої кишки може розвиватися раніше. Середній вік виникнення раку прямої кишки - 60 років.
Деякі автори вказували, що рак правих відділів товстої кишки зустрічається частіше, проте за даними Рh.Rubin це пов'язано з тим, що 50% діагнозів колоректального раку ставиться на підставі ректороманоскопії. 24% колоректального раку припадає на висхідну ободову кишку, 16% - поперечно ободову кишку, 7% - на спадну кишку, 38% - на сигмовидну, 15% - пряму кишку.
Фактори ризику виникнення колоректального раку:
Дієта
Високий вміст у раціоні м'яса (зростання випадків колоректальних карцином у розвинених країнах сприяють збільшення в харчовому раціоні вмісту м'яса, особливо яловичини та свинини, і зменшення клітковини) і тваринного жиру прискорює зростання кишкових бактерій, що виробляють канцерогени. Це процес здатні стимулювати солі жовчних кислот. Природні вітаміни А, С і Е інактивують канцерогени, а турнепс і кольорова капуста індукують експресію бензпірен гідроксилази, здатної інактивувати поглинений канцерогени.
Відзначено різке зниження випадків захворювання серед вегетаріанців.
Висока частота колоректальних карцином серед працівників абсестних виробництв, лісопилок.
Генетичні чинники:
Можливість спадкової передачі доводить наявність сімейних поліпозних синдромом і зростання (у 3-5 разів) ризику розвитку колоректальній карциноми серед родичів першого ступеня споріднення хворих з карциномою або поліпами.
Інші фактори ризику.
Виразковий коліт, особливо Панколь і захворювання давністю більше 10 років (10% ризик).
Хвороба Крона
Рак, аденома товстої кишки в анамнезі
Синдром поліпозу: дифузний сімейний поліпоз, одиночні і множинні поліпи, ворсинчасті пухлини.
Рак жіночих геніталій або молочної залози в анамнезі.
Синдроми сімейного раку.
Імунодефіцити.
Класифікація.
Слизова
Підслизова
М'язовий шар
Сероз
Лімфатичні вузли
ТNM класифікація.
Т | Первинна пухлина |
ТХ | Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини |
Тis | Преінвазивного пухлина не визначається |
Т1 | Пухлина інфільтріруєт стінку кишки до підслизової |
Т2 | Пухлина інфільтріруєт м'язовий шар стінки кишки |
Т3 | Пухлина інфільтріруєт субсерозу або тканину неперітонізірованних ділянок ободової і прямої кишок |
Т4 | Пухлина проростає вісцеральну очеревину чи безпосередньо поширюється на сусідні органи і структури |
Примітка: пряме поширення при Т4 включає поширення на інші сегменти ободової і прямої кишок шляхом проростання серози, наприклад, вростання пухлини сліпої кишки в сигмовидну.
N Регіонарні лімфатичні вузли.
NХ | Недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів |
N0 | Немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів |
N1 | Метастази в 1-3-х періколіческіх або періректальную лімфатичних вузлах |
N2 | Метастази в 4 і більше періколіческіх або періректальную лімфатичних вузлах |
N3 | Метастази в лімфатичних вузлах, розташованих уздовж будь-якого із зазначених судин |
М віддалені метастази
Групування за стадіями.
За Dukes | ||||
Стадія 0 | Тis | N0 | М0 | |
Стадія 1 | Т1 | N0 | М0 | А |
Т2 | N0 | М0 | ||
Стадія 2 | Т3 | N0 | М0 | У 1 |
Т4 | N0 | М0 | ||
Стадія 3 | Будь-яка Т | N1 | М0 | З 1 |
Будь-яка Т | N2, N3 | М0 | ||
Стадія 4 | Будь-яка Т | Будь-яка N | М1 |
Примітка: стадія В за Dukes більше корелює з Т3 N0М0 і менше з Т4 N0М0, так само як стадія С по Dukes (будь-яка Т N1М0 і будь-яка Т N2М0)
Анальний канал.
Т | Первинна пухлина | |
ТХ | Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини | |
Т0 | Первинна пухлина не визначається | |
Тis | Преінвазивного карцинома | |
Т1 | Пухлина до 2-х см в найбільшому вимірі | |
Т2 | Пухлина до 5 см у найбільшому вимірі | |
Т3 | Пухлина більше 5 см у найбільшому вимірі | |
Т4 | Пухлина будь-якого розміру, проростає сусідні органи: піхва, сечовий канал, сечовий міхур (залучення одного м'язового сфінктера не класифікується як Т4) |
N Регіонарні лімфатичні вузли.
NХ | Недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів | |
N0 | Немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів | |
N1 | Метастази в періректальную лімфатичних вузлах | |
N2 | Метастази в клубових або пахвинних лімфатичних вузлах з одного боку | |
N3 | Метастази в періректальную і пахових лімфатичних вузлах і (або) в клубових та (або) пахових з обох сторін. |
М - віддалені метастази
Групування за стадіями
Стадія 0 | Тis | N0 | М0 |
Стадія 1 | Т1 | N0 | М0 |
Стадія 2 | Т2 | N0 | М0 |
Т3 | N0 | М0 | |
Стадія 3 А | Т4 | N0 | М0 |
Т1 | N1 | М0 | |
Т2 | N1 | М0 | |
Т3 | N1 | М0 | |
Стадія 3Б | Т4 | N1 | М0 |
Будь-яка Т | N2 N3 | М0 | |
Стадія 4 | Будь-яка Т | Будь-яка N | М1 |
Макроскопічні форми раку ободової і прямої кишки.
Екзофітна - пухлини, що ростуть у просвіт кишки
Блюдцеобразная - пухлини овальної форми з піднятими краями і плоским дном.
Ендофітний - пухлини, інфільтруючі стінку кишки, що не мають чітких кордонів.
Гістологічна класифікація.
Зустрічальність | |
Аденокарцинома | 90-95% |
Муцинозних аденокарцинома | 10% |
Перстневидно-клітинна карцинома | 4% |
Сквамозних-клітинна карцинома | Менше 1% |
Аденосквамозная карцинома | Менше 1% |
Недиференційована карцинома | Менше 1% |
Неклассіфіціруемая карцинома | Менше 1% |
Метастазування.
Ураження лімфатичних вузлів стінки кишки
Поразка внутрітазових лімфатичних вузлів
Гематогенне метастазування: частіше у печінку і легені.
Симптоматика ректального раку.
Кровотеча - 65-90%. Кровотеча проявляється домішкою крові і слизу в стільці. При геморої кровотеча, як правило, в кінці акту дефекації, "цівкою".
Біль - 10-25%
Кишковий дискомфорт 45-80% і порушення функції кишечника - запор.
Зміна стільця і тенезми.
Діагностика.
Ректальне дослідження допомагає встановити діагноз ректального раку в 65-80% випадків. Пальцеве дослідження дозволяє визначити наявність пухлини, характер її росту, зв'язок із суміжними органами.
Іригоскопія (контрастне дослідження товстої кишки з барієм) дозволяє встановити локалізацію, протяжність пухлини і її розміри.
Ендоскопія з біопсією:
Ректороманоскопія з біопсією пухлини обов'язкове для верифікації діагнозу
Колоноскопія
Ендоректальний УЗД (при раку прямої кишки) дозволяє визначити проростання пухлини в суміжні органи (піхву, передміхурову залозу).
КТ та УЗД, сцинтиграфія печінки. Проводять для виключення часто зустрічаються метастазів у цей орган.
При підозрі на гостру кишкову непрохідність необхідна оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.
Лапароскопія показана для виключення генералізації злоякісного процесу.
Аналіз на приховану кров. У хворих з високим ризиком слід часто проводити подвійну пробу на приховану крові в калі і ретельно обстежити при незрозумілою крововтраті.
Визначення Кеаг не застосовують для скринінгу, але метод може бути використаний при динамічному спостереженні хворих з карциномою товстої кишки в анамнезі; підвищений титр вказує на рецидив або метастазування.
Скринінгові тести.
Серед всього населення: ректальне дослідження, клінічний аналіз крові, після 40 років ректороманоскопія кожні 3-5 років.
Серед населення з колоректальний рак у родичів: ректороманоскопія кожні 3-5 років починаючи з 35 років, контрастне дослідження товстої кишки кожні 3-5 років.
Пацієнти з виразковим колітом більше 10 років потребують резекції товстої кишки, та щорічної колоноскопії з біопсією.
Пацієнти з сімейним поліпозом - резекція товстої кишки, дослідження кишки через кожні 6 місяців.
Лікування.
Хірургічне втручання при раку товстої кишки - метод вибору. Вибір характеру хірургічного втручання залежить від локалізації пухлини, наявності ускладнень або метастазів, загального стану хворого. При відсутності ускладнень (перфорація або непрохідність) та віддалених метастазів виконують радикальну операцію - видалення уражених відділів разом з брижі і регіонарним лімфатичним апаратом.
Види операцій при раку прямої кишки.
При розташуванні пухлини в дистальної частини прямої кишки і на відстані менше 7 см від краю заднього проходу в будь-якій стадії захворювання (незалежно від анатомічного типу і гістологічної будови пухлини) - черевно-промежинна екстирпація прямої кишки (операція Майлса).
Сфінктеросохраняющіе операції можна виконати при локалізації нижнього краю пухлини на відстані 7 см від краю заднього проходу і вище.
Черевно-анальна резекція прямої кишки з низведення дистальних відділів ободової кишки можлива при пухлині, розташованої на відстані 7-12 см від краю заднього проходу.
Передня резекція прямої кишки проводиться при пухлинах верхнеампуллярного і ректосігмоідного відділів, нижній полюс яких розташовується на відстані 10-12 см від краю заднього проходу.
При малігнізованих поліпах і ворсинчастий пухлинах прямої кишки виконують економні операції: трансанальная видалення або електрокоагуляцію пухлини через ректоскоп, висічення стінки кишки з пухлиною за допомогою колотоміі.
Комбіноване лікування.
Доопераційна радіотерапія раку прямої кишки знижує біологічну активність пухлини, зменшує її метастазування і кількість післяопераційних рецидивів в зоні оперативного втручання.
Роль хіміотерапії в лікуванні раку товстої кишки до кінця не вивчена.
Прогноз.
Загальна 10-річна виживаність становить 45% і за останні роки істотно змінилася. При раку, обмеженому слизовою оболонкою (часто виявляють при проведенні проби на приховану кров або при колоноскопії), виживаність складає 80-90%, при пухлинах, обмежених регіональними лімфатичних вузлами, - 50-60%. Основні фактори, що впливають на прогноз хірургічного лікування раку товстої кишки: поширеність пухлини по колу кишкової стінки, глибина проростання, анатомічне та гістологічна будова пухлини, регіонарний і віддалені метастази.
Після резекції печінки з приводу ізольованих метастазів 5-річна виживаність становить 25%. Після резекції легенів з приводу ізольованих метастазів 5-річна виживаність становить 20%.