Тема: Рак легені.
Епідеміологія.
За даними ВООЗ щороку реєструється 660500 нових випадків захворювання на рак легені.
Кожну хвилину у світі гине 1 людина від раку легені.
Частота раку легені серед жінок за останні 10 років значно зросла: частота раку легені серед жінок з 1947 по 1969 рік зросла на 108%, у чоловіків на 133%.
Смертність від раку легені з 1960 по 1985 серед жінок збільшилася в 3 рази: з 10 на 100.000 населення, до 27 на 100.000. У чоловіків цей показник подвоївся: з 40 на 100.000 до 75 на 100.000,
Куріння збільшує ризик захворювання та смерті від раку легені. При курінні менш Ѕ, від Ѕ до 1, від 1 до 2.2 і більше пачок сигарет в день смертність зростає до 95, 108, 229 і 264 на 100.000 населення.
Середній вік захворювання 60 років (близько 1% випадків до 30 років).
Етіологія.
Тютюнопаління - переважний чинник, який представляє суміш фізичних і хімічних канцерогенів. Існує пряма залежність між кількістю сигарет, тютюну і ризиком розвитку раку легені. Куріння також підвищує ризик виникнення пухлин верхніх дихальних шляхів, жіночих статевих органів, шлунково-кишкового тракту. Куріння сигарет з фільтром зменшує ризик розвитку раку легенів. Припинення куріння зменшує поступово ризик розвитку раку легенів, однак необхідно тривалий час (більше 6 років), щоб ризик розвитку РЛ був на прийнятному рівні.
Контакт з азбестом асоціюється з розвитком мезотеліоми і бронхогенної карциноми. Контакт з азбестом у поєднанні з курінням різко збільшують ризик розвитку РЛ.
Забруднення повітря, що підтверджується більш високою частотою РЛ у містах, забруднених місцевостях.
Прямий зв'язок виникнення РЛ у людей які працюють на уранових рудниках.
Контакт з металами: нікель, срібло, хром, кадмій, берилій, кобальт, Селениум і сталь. Вплив цих факторів було доведено в експерименті на тварин і вони мають значення у поєднанні з іншими чинниками.
Хімічні речовини: хлорметил - показано наявність зв'язку з розвитком дрібноклітинного раку легені (МКРЛ).
Класифікація.
Гістопатологічні класифікація:
Плоскоклітинна карцинома. Плоскоклітинна карцинома виникає з клітин метаплазованого бронхіального епітелію. У 50-60% випадків розташовується проксимально і втягує ворота легень.
Аденокарцинома (також включає бронхоальвеолярний тип). Частіше локалізується на периферії легені. Частіше й швидше метастазує в легеня, печінка, нирки і центральну нервову систему. Бронхоальвеолярному аденокарцинома являє собою особливий тип аденокарциноми, яка виникає в альвеолах і викликає легко виявляється рентгенологічно ущільнення частки.
Великоклітинна Анапластіческая карцинома. Метастазує також як і аденокарцинома з улюбленою локалізацією: медіастинальні лімфовузли, плевра, надниркові залози, ЦНС і кістки.
Дрібноклітинний Анапластіческая карцинома (включаючи і овсяноклеточную карциному). Діагностується як правило, на етапі дисемінації. Це найбільш агресивна і швидкозростаюча пухлина. Пухлина швидко метастазує в регіональні лімфовузли, легені, черевні лімфовузли, печінка, надниркові залози, кістки, ЦНС і в кістковий мозок.
Анатомічна класифікація.
TNM класифікація (4-й перегляд).
Т | Первинна пухлина |
ТХ | Недостатньо даних для оцінки первинної пухлини або пухлина доведена тільки наявністю пухлинних клітин в мокроті, або промивних водах бронхів, але не виявляється методами візуалізації або при бронхоскопії. |
Т0 | Первинна пухлина не визначається |
Тis | Пухлина не більше 3-х см в найбільшому вимірі, оточена легеневою тканиною або вісцеральною плеврою, без видимої інвазії проксимальніше пайової бронха при бронхоскопії (без ураження головного бронха). |
Т2 | Пухлина більше 3-х см в найбільшому вимірі або пухлина будь-якого розміру, проростає вісцеральну плевру, або супроводжується ателектазом, або обструктивною пневмонією, яка поширюється на корінь легені, але не захоплює все легке. За даними бронхоскопії проксимальний край пухлини розташовується не менше 2-х см від Карини. |
Т3 | Пухлина будь-якого розміру безпосередньо переходить на: грудну стінку (включаючи пухлини верхньої борозни), діафрагму, медіастінальну плевру, перикард, або пухлина, не доходить до Карини менш ніж на 2 см, але без залучення Каріни, або пухлина з супутнім ателектазом або обструктивною пневмонією всього легені. |
Т4 | Пухлина будь-якого розміру безпосередньо переходить на середостіння, серце, великі судини, трахею, стравохід, тіла хребців, Карін або пухлина зі злоякісним плевральним випотом. |
N | Регіонарні лімфатичні вузли |
NХ | Недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів |
N0 | Немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів. |
N1 | Є поразка перибронхіальних та / або лімфатичних вузлів кореня легені на стороні ураження, включаючи безпосереднє розповсюдження пухлини на лімфатичні вузли. |
N2 | Є ураження лімфатичних вузлів середостіння або кореня легені на протилежній стороні; прескаленних або надключичних лімфатичних вузлів на боці ураження або на протилежній стороні. |
М | Віддалені метастази |
М0 | Немає ознак віддалених метастазів |
М1 | Є віддалені метастази |
Класифікація за стадіями
Стадія | Т | N | М |
Стадія 0 | Тis | 0 | 0 |
Стадія 1 | 1 | 0 | 0 |
2 | 0 | 0 | |
Стадія 2 | 1 | 1 | 0 |
2 | 1 | 0 | |
Стадія 3А | 1 | 2 | 0 |
2 | 2 | 0 | |
3 | 0, 1, 2 | 0 | |
Стадія 3В | Будь-яка Т | 3 | 0 |
4 | Будь-яка | 1 | |
Стадія 4 | Будь-яка | Будь-яка | 1 |
Клінічна картина.
Загальні симптоми раку легені: продуктивний кашель, задишка, біль у грудях, лихоманка, кровохаркання, стридор. Хвороба може протікати безсимптомно.
Локальні ускладнення:
синдром верхньої порожнистої вени
біль у плечі, руці обумовлена плексити плечового пучка, залученого пухлиною
постійне накопичення рідини в плевральній порожнині, пневмоніт в результаті бронхіальної обструкції
пошкодження серця, аритмії
осиплість голоси внаслідок залучення поворотного гортанного нерва
Паранеопластичних синдроми - позалегеневі прояви не пов'язані з метастазами.
метаболічний: синдром Іценко-Кушинга, гіперглікемія, підвищення концентрації антидіуретичного гормону, карциноїдний синдром;
Нервово-м'язовий: периферичні неврити, міопатія, кортикальна і церебереллярная дегенерація;
кістковий: легенева гіпертрофічна остеоартропатія включаючи барабанні палички;
судинний: мігруючі тромбофлебіти і небактерійний бородавчастий ендокардит;
гематологічний: анемія, діссіменірованная внутрішньосудинна коагулопатія.
Прояви метастазів: першим проявом раку легені може бути метастаз у головний мозок тому необхідно при виявленні пухлини головного мозку виконувати рентгенографію грудної клітки для виявлення первинної пухлини. Також часто відзначаються метастази в печінку та кістки.
Пухлина Панкоста (Pancoast) - рак верхньої частки легені - може викликати симптоми, обумовлені ураженням плечового сплетення і симпатичних гангліїв, можливо руйнуванням хребців в результаті проростання пухлини. Виникають болі і слабкість в руці, її набряк, синдром Горнера (птоз, міоз, енофтальм і ангідроз, пов'язані з пошкодженням шийного відділу симпатичного стовбура).
Діагностика.
Рентгенографія органів грудної клітини (у передньо-задній і бічній проекції).
пухлина може виглядати як вогнище, фокус, інфільтрат або ателектаз.
Сумнівні зміни на рентгенограмі у хворих старше 40 років з великою ймовірністю свідчать про рак легень.
КТ проводять для уточнення поширення пухлини і виявлення метастазів у середостінні.
Бронхоскопія дозволяє оцінити поширення пухлини в проксимальному напрямку, операбельність, отримати матеріал для гістологічного дослідження і з'ясувати стан протилежної легені.
Цитологічне дослідження промивних вод бронхів і мокротиння. При повторних дослідженнях позитивні результати досягаються у 75% випадків. При рутинних обстеженнях - в 44%.
Браш-біопсія виконується при бронхоскопії. Дозволяє досліджувати дрібні і периферичні вузли.
Чрезкожная вушко біопсія під відеоскопіческім контролем або контролем КТ дозволяє встановлювати діагноз при периферичних локалізаціях пухлини.
Медіастіноскопії і торакоскопія необхідні в 5-10% випадків. Подібні інвазивні методи корисні в діагностиці дрібноклітинного раку легені, більш схильного до зростання в середостінні, ніж у просвіт бронхів. Медіастіноскопії або медіастіномутомію можна використовувати для оцінки операбельності лімфатичних вузлів кореня легені та середостіння.
Біопсія лімфатичного вузла. Проводять для дослідження підозрілих щодо метастазів шийних і надключичних лімфатичних вузлів.
Дослідження на маркери пухлини: гормони, антигени, протеїни. Карциноембріональний антиген найбільш часто зустрічається при недрібноклітинному раку легені. Для дрібноклітинного раку легені найбільш характерний нейрон-специфічної енолази - фермент, який є гарним маркером всіх нейроендокринних пухлин.
Лікування.
Хірургічне лікування.
Видалення легені або його частини (лобектомія, розширена лобектомія або пульмонектомія) - єдиний можливий шлях лікування раку легені. Проводять резекція уражених ділянок легені, регіонарних лімфатичних вузлів і (за потреби) уражених прилеглих тканин.
Лобектомія виконують при ураженні, обмеженому однієї часткою.
Розширені резекції і пульмонектомія. Виконують, якщо пухлина вражає междолевую плевру або розташована близько до кореня легені.
Клиноподібні резекції, сегментектомія. Проводять при локалізованої пухлини у хворих з групи високого ризику.
Протипоказання в торакотомія. Приблизно у половини хворих до моменту встановлення діагнозу захворювання настільки занедбане, що торакотомія недоцільна. Ознаки неоперабельності:
Значне залучення лімфатичних вузлів середостіння з боку пухлини (N2), особливо верхніх паратрахеальних;
Залучення будь-яких контралатеральной лімфатічекіх вузлів середостіння (N3);
Віддалені метастази;
Випіт в плевральній порожнині;
Синдром верхньої порожнистої вени;
Поразка поворотного гортанного нерва;
Параліч діафрагмального нерва;
Важка дихальна недостатність (відносне протипоказання).
Променева терапія.
Проводиться при лікуванні локалізованої карциноми, як самостійне лікування ("у чистому вигляді"), в комбінації з іншими методами лікування і як паліативна міра.
Хіміотерапія.
При раку легені в більшості випадків не допомагає продовжити життя хворого і навіть не робить паліативного дії. Результат не залежить від того, чи використовують її в "чистому вигляді" або в комбінації з хірургічним втручанням. Комбінована хіміотерапія ефективна тільки при лікуванні дрібноклітинного раку легені, особливо при поєднанні з променевою терапією.
Комбіноване лікування раку легені (Philip Rubin)
Стадія | Хірургічне лікування | Променева терапія | Хіміотерапія |
1 стадія Т1-2 N0М0 | Сегментарна резекція; Лобектомія; Пневмонектомія; Резекція вузлів воріт легені | "У чистому вигляді" 60-70 Гр. | Не рекомендована |
2 стадія Т1-2 N1 М0 | Лобектомія; Пневмонектомія; Резекція вузлів воріт легені | Ад'ювантною терапія 50-60 Гр/5-6 тижнів | Не рекомендована |
3 стадія Т3 N0-2М0 | Повна резекція і видаленням частини грудної клітки | Ад'ювантна терапія, 50-60 Гр/5-6 тижнів | Дослідницька хіміотерапія (розробка) - ціспластіна, адріаміцін, цітозар |
Тлюбая N3М0 | Нерезктабельная пухлина | "У чистому вигляді" 60-70 Гр / 6 тижнів | Дослідницька хіміотерапія (розробка) |
4 стадія Т4 N3М0 | Не рекомендована | Паліативна терапія 40-50 Гр/4-6 тижнів. | Те ж |
М1 | Не рекомендовано | Паліативна 5 Гр / тиждень 10-12 тижнів до 50-60 Гр/10-12 тижнів | Те ж |
Прогноз.
Залежить від гістологічного варіанту пухлини і стадії хвороби в момент встановлення діагнозу.
П'ятирічна виживаність в залежності від клітинного типу:
бронхоальвеолярний рак - 30-35%
плоскоклітинний рак - 8-16%
аденокарцинома - 5-10%
дрібноклітинний рак - менше 3%
П'ятирічна виживаність в залежності від стадії процесу, встановленої в ході операції.
Стадія 1 - 60-80%
Стадія 2 - 40-55%
Стадія 3а - 10-15%