РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
Озена
ВСТУП
Проблема озени, як захворювання, вже не одне століття стоїть перед вченими багатьох країн світу. Перші відомості про озене зустрічаються ще в найдавніших трактатах єгипетських та індійських лікарів XV-VI ст. до нашої ери. Описи найважливіших симптомів захворювання зустрічаються у працях Галена, Цельсія, Плінія, Авіценни, Парацельса і інших найвизначніших лікарів старовини. Назви «Озена» або «смердючий нежить» (ozaena, rhinitis faetida) походить від назви риби - мускусного спрута, голова якої видає подібний неприємний запах.
Тим не менш, як самостійне захворювання верхніх дихальних шляхів його стали розглядати тільки з XIX ст. Справа в тому, що до тих пір Озен пов'язували з іншими, домінуючими в той час захворюваннями, такими як сифіліс, лепра, туберкульоз.
Незважаючи на відсутність до ХХ ст. переконливих даних про інфекційне збудника захворювання, люди помічали певну контагіозність в появі озени, що спонукало їх захищати здорових членів суспільства від хворих, виганяючи останніх з колективу.
Лише в 70-х рр.. позаминулого століття Франкель (1876) описав Озен як окреме захворювання, виділивши в ній три провідних характерних симптому: атрофія, кірки, неприємний запах. Надалі Абель в 1893 р. виявив збудника захворювання, а Левенберга в 1894 р. описав його характеристики. З тих пір Озена, як самостійне захворювання, визнається всіма лікарями світу.
ЕТІОЛОГІЯ озени
У процесі своєї досить довгої історії неодноразово змінювалися погляди лікарів на етіологію озени. Було багато різних гіпотез щодо цього. Проте всі вони, перш за все, можуть бути розділені на дві основні групи: інфекційні та неінфекційні, з приводу чого вже більше століття тривають запеклі суперечки лікарів і фахівців. Здавалося б, що після проведення в 1932 р. Міжнародного конгресу оториноларингологів в Мадриді, тут давно повинні були бути розставлені всі крапки: Озена - інфекційне хронічне захворювання, а збудник - капсульна бактерія - клебсиелла озени (паличка Абель-Левенберга). Цей факт був підтверджений роботами численних вчених в другій половині ХХ ст. (М. І. Мільман, 1959, 1961; Л. М. Менших, 1968; А. П. Красильников із співавт., 1973, 1974, 1975, 1976; І. А. Крилов, 1973, 1974; М.В. Мякіннікова з співав., 1973, 1975; Л. А. Зарицький з співавт., 1977; В. А. Петряков, 1978; Mimica, 1950; Henriksen et al., 1959; Durlakowa et al., 1960; Kossowski et al. , 1964; Cretescu et al., 1973 і ін.)
У своїй роботі в 1980 р. А.П. Красильников, В.В. Мякіннікова і І.А. Крилов (16) прямо вказують: «Майже століття дискусія про етіологію озени закінчилася віднесенням її до інфекційних хвороб і визнанням її специфічним збудником капсульного мікроба Klebsiella ozaenae ...»
Тим не менш, у виданих значно пізніше численних наукових працях і навіть підручниках ми зустрічаємо фрази: «Питання етіології озени до цих пір остаточно не з'ясовані» або «Існують неінфекційні й інфекційні гіпотези етіології озени».
У зв'язку з цим у цьому виданні ми змушені ще раз розглянути різні варіанти неінфекційних гіпотез з критичних позицій.
Перш за все, слабкою ланкою в позиціях прихильників неінфекційних гіпотез є відсутність єдності у поясненні етіологічного чинника. Деякі вчені вважають Озен наслідком місцевих анатомо-конституційного них чи спадкових особливостей (М. А. Самойленко, 1913; В. І. Воячек, 1926; Н. А. Паутов, 1927; А. Є. Тамаріна і В. Н. Ельтерман , 1930; Zaufal, 1875; Alexander, 1909; Cisler, 1925; Abbrucht, 1926; Fleischmann, 1932; Eckert-Mobius, 1968 і ін.) Ці погляди на «анатомічні», «механічні», «гіпотези широкого носа», «аномального розвитку носової порожнини і лицьового скелета», «спадково-хромосомний характер» в даний час не витримують ніякої критики, оскільки переважна кількість фахівців різних країн вказують на набутий характер захворювання. Озена з'являється після народження в осіб абсолютно нормальних і здорових за всіма параметрами попередніх досліджень. А у тих націй і народностей, де дійсно є вроджені анатомічно широкі носи Озена поширена не частіше, ніж в інших країнах світу. Це ж стосується і осіб з недорозвиненням або навіть відсутністю частини навколоносових пазух (лобових). Ще А.Г. Лихачов із співавт., 1950; А.П. Красильников із співавт., 1974, абсолютно обгрунтовано стверджують, що Озена не може бути віднесена до спадкових (хромосомним) захворювань, так як ці зміни ніким документально не доведені відповідними доказами клебсиелла не передається через плацентарний бар'єр. Сімейні ж випадки озени М.В. Мякіннікова з співавт. (1973) цілком справедливо трактує з епідеміологічних позицій.
Більш серйозними опонентами можна вважати прихильників гіпосідерозной теорії в етіології озени, послідовників угорського навчального Берната (1966), який стверджував, що Озена - це приватна форма гіпосідероза і що за допомогою цього можна пояснити все етіологічні, патогенетичні та клінічні особливості даного захворювання. Решта гіпотези він відкидає. Роботами багатьох вчених (А. І. Бікбаєва, 1969; В. М. Васильєв, 1970; Е. А. Дембо із співавт., 1971; А. П. Красильников із співавт., 1974; В. А. Петряков, 1975, 1978; Mros et al., 1966; Barkve et al., 1968; Puricеlli et al., 1968 і ін) зазначено, що контингент хворих у Берната (65 осіб) страждають не Озен (оскільки це не підтверджено даними бактеріологічного і серологічного досліджень), а неспецифічним атрофічним ринітом гіпосідерозного походження. Подібна картина досить часто спостерігається у хворих на залізодефіцитну анемію. Звідси стають зрозумілими хороші результати лікування Бернат хворих препаратами заліза. У той же час, у частини хворих Озен дійсно має місце зниження вмісту сироваткового заліза (В. М. Васильєв, 1970; Е. А. Дембо із співавт., 1971 і нашими дослідженнями [3, 5, 6]. Правда, при цьому І. А. Курилін і М. В. Васильєв (1984) на перше місце ставлять гипосидерозе, як умова подальшого інфікування хворого клебсієлою озени. Це абсолютно не підтверджується нашими даними про наявність прямої кореляції наявного у хворих Озен гіпосідероза зі стадією захворювання, а не навпаки , як має бути у них [6]. Таким чином, гипосидерозе є не причиною, а наслідком захворювання і має безумовно важливе значення в патогенезі озени.
Аналогічну помилку, тобто прийняття патогенетичного ланки за етіологічний фактор здійснюють і прихильники, так званих, нейротрофічних або нейродістрофіческіх гіпотез у розвитку озени (Л. Д. Работнов, 1914;
Я.А. Гальперін, Л.Л. Фрумін, 1926; Н.В. Зак, 1932; С.С. Гробштейн, М.Е. Кірсанов, 1948; Є.Г. Нестеренко, 1967; Prevost, 1868, Zarnico, 1894, Lerishe, 1922, El-Salam et al, 1970 і ін) Крім того, на підставі їх твердження не можна пояснити отримання у хворих специфічних мікроорганізмів, позитивних серологічних реакцій з озенозним антигеном, поява у хворих корок, специфічного запаху, запальної інфільтрації і т. д.
На думку частини авторів, Озена виникає, як прояв гіпофункції статевих залоз або їх гіперфункції (Я. А. Гальперін, 1919; А. В. Вірабов, 1927; Б. М. Млечин, А. І. Шапіро, 1931; Daubigney, 1909 ), гіпофункції щитовидної залози (А. І. Бікбаєва 1969; Watt, Wingram, 1893), порушень гіпоталамуса (Miehlne, Diepen, 1951; Eckert-Mobius, 1968). А ряд авторів вважає, що виникнення озени пов'язано з порушенням практично всіх залоз внутрішньої секреції (С. М. Алукер, 1948; С. С. Гробштейн, 1967).
Проти цих тверджень говорять великі розбіжності і дослідження хворих з дійсними порушеннями перелічених вище залоз внутрішньої секреції, у яких Озена виявлена не була. А у хворих Озен дійсно іноді визначалися деякі відхилення у функціях залоз внутрішньої секреції, але вони були незначними і виявлялися набагато пізніше розвинулася озени.
Але найголовнішим критичним критерієм всіх перерахованих вище неінфекційних теорій є виявлення у хворих клебсієли озени та відповідних серологічних реакцій.
Таким чином, можна стверджувати, що єдино вірною теорією етіології озени є інфекційна. Захворювання - клебсиеллеза, а викликала його причина - проникнення в слизову оболонку вхідних воріт верхніх дихальних шляхів палички Абель-Левенберга, яка відноситься до роду клебсієл, сімейства ентеробактерій, клас шізоміцетов.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ
На відміну від склероми, що має ендемічний характер поширення, Озена поширена повсюдно. На початку XX ст. вона реєструвалася в країнах Європи, Азії, Латинської Америки. Достовірних даних про захворюваність Озен в країнах Америки в літературі не є. З країн Європи Озена частіше реєструвалася в Іспанії, Греції. В Азії - в Японії, Китаї, Індії. У Південній Америці - у Бразилії та Аргентині. Аналізуючи літературні джерела з озене можна звернути увагу на переважання в бібліографії авторів з країн колишнього СРСР, Угорщини, Іспанії, Польщі, Італії. Це свідчить про достатню поширеності захворювання в перерахованих країнах Європи, що спонукала вчених цих країн зайнятися вирішенням багатьох питань щодо виявлення, реєстрації та лікування хворих Озен.
Ця проблема викликала пильну увагу і білоруських фахівців. Сьогодні ми можемо відзначити значний внесок наших вчених у вирішення багатьох завдань, пов'язаних з проблемою клебсиеллеза і озени зокрема. Хотілося б, перш за все, відзначити таких вчених-мікробіологів, як А.П. Красильников, Н.А. Ізраітель, І.А. Крилов, Д.Г. Борткевич, Б.М. Горбачова, В.А. Молочко, А.А. Кукулянскій та інших, які займалися вивченням питань етіології, епідеміології, діагностики та диспансеризації хворих Озен. Неоціненний внесок також внесли і білоруські оториноларингологи (М. В. Мякіяннікова, Т. М. Овчаренко, В. А. Петряков і багато ін.), Які в тісній взаємодії і співдружності з мікробіологами налагодили в нашій країні виявлення, облік, диспансеризацію і лікування хворих Озен.
Дані по Білорусі свідчать про те, що показники захворюваності Озен досить широко варіюють і більше виражені у великих містах. Це можна пояснити більшою скупченістю населення, що безсумнівно сприяє зараженню Озен. Так, у м. Мінську, за даними 1977 р., захворюваність Озен склала 18,6 на 100 тис населення [6, 9]. Завдяки хорошій постановці наукової та лікувальної роботи в нашій країні питома вага цих хворих, які звернулися за спеціалізованою допомогою до ЛОР-фахівцям, неухильно скорочується: у 1970 р. - 0,05%; в 1977 - 0,038; в 2001 - 0,01% [ 9, 16].
Озена є антропонозной інфекцією. Це значить, що єдине джерело озенозной інфекції - хвора людина. Тому існує необхідність більш раннього виявлення хворих бактеріоносіїв, які, часто не здогадуючись про своє захворювання, створюють загрозу для оточуючих. Здорові носії захворювання зустрічаються досить рідко і істотного епідемічного значення не мають [10]. Паличка озени, локалізуючи у хворого в порожнині носа або глотки, разом з краплями слини, слизу з носа і кірок потрапляє на навколишні предмети і в повітря. Однак на відкритому повітрі збудники озени гинуть через 1,5-2 год [10], у зв'язку з чим ймовірність передачі інфекцій повітряно-крапельним шляхом практично незначна. Тим більше, що контагіозність озени не велика [1, 2, 6]. Тому основним шляхом передачі інфекції є контактно-побутовий і аліментарний, коли мікроби, потрапляючи на оточуючі предмети гігієни, продукти харчування, посуд можуть зберігатися на них до декількох днів. Але просто попадання збудника на слизову оболонку здорової людини ще недостатньо. Необхідний цілий ряд супутніх умов і передумов, до яких можна віднести: дитячий вік, зниження місцевого і загального імунітету, наявність саден на слизових оболонках, не дотримання умов і вимог особистої і громадської гігієни, використання спільного посуду, рушники, погані житлові та соціальні умови, недостатнє харчування, авітамінози, більш тісні особисті контакти.
На підставі проведених багатьма авторами в різних країнах [9] досліджень і за нашими даними [6, 7, 16] можна зробити висновок, що Озена, як і інші клебсиеллеза, відноситься до групи соціальних хвороб. Невипадково, відразу по завершенні Другої Світової війни, кількість хворих клебсиеллеза в нашій країні різко зросла. Саме тому, в наші дні, коли житлові та соціальні проблеми в Республіці Білорусь значно втратили свою гостроту, ми відзначаємо зниження кількості хворих і тяжкість їх клінічних проявів [16].
Для озени характерні сімейні випадки захворювання. На них припадає до 50% всіх захворювань [6, 10]. Найчастіше в сім'ї хворі 2 людини. Зазвичай це мати і дитина. У літературі описані випадки озенозних вогнищ у школі, казармі, установі [10]. Нами таких випадків не виявлено.
Вікова структура захворюваності Озен нагадує картину більшості дитячих інфекційних захворювань: крутий підйом захворюваності починається від 4-5 років і досягає піку до 9-10 років. Потім до 30 років [9] починається поступове зниження захворюваності. Деяку разбежку в цих даних у різних авторів можна пояснити часом реєстрації захворювання, а не часом початку хвороби. Таким чином, максимум захворюваності припадає на дітей у віці 5-10 років, а максимум звернень до лікаря на 15-25 років. Тим не менш, у нас, як і раніше, часті звернення первинних хворих і в 40-60 років, що можна пояснити недостатньою увагою лікарів і самих хворих до свого здоров'я та недостатньо правильної оцінкою основних симптомів захворювання.
Всі автори серед хворих відзначають безумовне переважання осіб жіночої статі (особливо це помітно у більш старших вікових групах). У дітей захворюваність по підлозі більш рівномірна [1, 6, 7, 9]. Причини цього не зовсім зрозумілі. Побутують думки про те, що жінки частіше, ніж чоловіки звертаються до лікаря, тому що у них більш підвищена увага до свого здоров'я. Тут, мабуть, позначається більш тривале перебування жінок у домашньому середовищі, висока сприйнятливість до гормональних зрушень, хронічним запальним процесам, стресових ситуацій, авітамінозу, більшою лабільністю нервової системи і т. д.
ПАТОГЕНЕЗ
Загальноприйнятого погляду на патогенез озени, за даними багатьох авторів, також до теперішнього часу немає (А. Г. Лихачов, 1950, 1967; В. П. Миколаївська, 1955; З. М. Васильєв, 1970; Е. А. Грабів, 1970 ; Б. В. Шевригін з співавт., 1984; Bernat, 1966; Kossowski, 1968 і ін.) Cвязано це з тим, що прихильники інфекційної теорії виникнення озени вважають, що спочатку слід інфекційне ураження слизової оболонки верхніх дихальних шляхів з подальшим розвитком атрофії і патологічних змін інших органів і систем, включаючи нейротрофічних. Прихильники ж нейродистрофічий гіпотези початком захворювання вважають ураження вегетативної нервової системи з подальшим порушенням харчування тканин носа і розвитком атрофії (Я. А. Гальперін з співавт., 1926; Н. В. Зак, 1932; Є. Г. Нестеренко, 1997; Е. А. Дем-бо з співавт., 1971; El-Salam et al., 1970).
На наш погляд, ніякого протиріччя тут немає. Просто необхідно об'єднати погляди різних авторів у єдину теорію патогенезу на основі інфекційної етіології озени, як безперечною, і розглядати подальший розвиток патологічного процесу як єдиний ланцюг безперервно прогресуючого перебігу з паралельним розвитком у хворих нейротрофічних і дистрофічних розладів.
Таким чином, захворювання починається з зараження людини контактно-побутовим шляхом, коли збудник разом з частинками слини або слизу хворого потрапляє у верхні дихальні шляхи і прикріплюється на поверхні слизової оболонки порожнини носа за допомогою виділеної їм слизу. Якщо захисні сили організму (стан його імунної, нервової, ендокринної та інших систем) достатньо сильні і немає ушкодження епітелію слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, то подальшого розвитку захворювання не відбувається. У такому разі все обмежується короткочасним періодом здорового бактеріоносійства, яке може бути виявлене своєчасним бактеріологічним методом дослідження. Для появи захворювання потрібно багаторазове потрапляння збудника зі спільним зниженням ефективності механізмів місцевого та загального імунітету. У цих умовах збудник, потрапивши в підслизовий шар, адаптувавшись в сприятливих умовах починається местновоспалітельного процесу, начитає продукувати капсульний полісахарид, який всмоктується у внутрішнє середовище організму. Капсульний полісахарид і ендотоксин клебсієли озени при цьому є головним чинником її патогенності [1, 6, 10, 14]. Механізм його патогенної дії полягає у пригніченні фагоцитарної реакції, розвитку в підепітеліальному шарі дифузного інфільтрату з виділенням патогенного ендотоксин, що викликає токсичний вплив на цілий ряд систем і органів людини, в першу чергу функції печінки, шлунково-кишкового тракту, а потім і вегетативної нервової системи людини . Розвивається місцевий корочний процес із загибеллю клітин нормального циліарного епітелію, порушенням функції носового дихання, появою дисбактеріозу, зміною сприйняття гинуть нервовими закінченнями хімічних, ароматичних і фізичних подразнень. У результаті трофічного і екрануючого впливу слизу, кірок і патогенних мікроорганізмів в порожнині носа і прилеглих тканинах розвиваються вторинні прогресуючі атрофічні, дистрофічні і склерозуючі процеси з загибеллю судинної, лімфатичної, нервової, залізистої систем і наступним залученням в патологічний процес кісткових тканин. Це призводить до прогресуючого дисбактеріозу, розпаду тканин носових раковин, грубого порушення функції носового дихання і виникнення патологічних інтерорецептівних зв'язків носа з іншими внутрішніми органами, центральної і вегетативної нервових систем, розриву соціальних зв'язків хворого (викликаного неприємним смердючим запахом від хворого) і важкого депресивного стану [ 1, 6, 9, 10].
КЛАСИФІКАЦІЯ озени І КЛІНІКА ЗАХВОРЮВАННЯ Озена
ВСТУП
Проблема озени, як захворювання, вже не одне століття стоїть перед вченими багатьох країн світу. Перші відомості про озене зустрічаються ще в найдавніших трактатах єгипетських та індійських лікарів XV-VI ст. до нашої ери. Описи найважливіших симптомів захворювання зустрічаються у працях Галена, Цельсія, Плінія, Авіценни, Парацельса і інших найвизначніших лікарів старовини. Назви «Озена» або «смердючий нежить» (ozaena, rhinitis faetida) походить від назви риби - мускусного спрута, голова якої видає подібний неприємний запах.
Тим не менш, як самостійне захворювання верхніх дихальних шляхів його стали розглядати тільки з XIX ст. Справа в тому, що до тих пір Озен пов'язували з іншими, домінуючими в той час захворюваннями, такими як сифіліс, лепра, туберкульоз.
Незважаючи на відсутність до ХХ ст. переконливих даних про інфекційне збудника захворювання, люди помічали певну контагіозність в появі озени, що спонукало їх захищати здорових членів суспільства від хворих, виганяючи останніх з колективу.
Лише в 70-х рр.. позаминулого століття Франкель (1876) описав Озен як окреме захворювання, виділивши в ній три провідних характерних симптому: атрофія, кірки, неприємний запах. Надалі Абель в 1893 р. виявив збудника захворювання, а Левенберга в 1894 р. описав його характеристики. З тих пір Озена, як самостійне захворювання, визнається всіма лікарями світу.
ЕТІОЛОГІЯ озени
У процесі своєї досить довгої історії неодноразово змінювалися погляди лікарів на етіологію озени. Було багато різних гіпотез щодо цього. Проте всі вони, перш за все, можуть бути розділені на дві основні групи: інфекційні та неінфекційні, з приводу чого вже більше століття тривають запеклі суперечки лікарів і фахівців. Здавалося б, що після проведення в 1932 р. Міжнародного конгресу оториноларингологів в Мадриді, тут давно повинні були бути розставлені всі крапки: Озена - інфекційне хронічне захворювання, а збудник - капсульна бактерія - клебсиелла озени (паличка Абель-Левенберга). Цей факт був підтверджений роботами численних вчених в другій половині ХХ ст. (М. І. Мільман, 1959, 1961; Л. М. Менших, 1968; А. П. Красильников із співавт., 1973, 1974, 1975, 1976; І. А. Крилов, 1973, 1974; М.В. Мякіннікова з співав., 1973, 1975; Л. А. Зарицький з співавт., 1977; В. А. Петряков, 1978; Mimica, 1950; Henriksen et al., 1959; Durlakowa et al., 1960; Kossowski et al. , 1964; Cretescu et al., 1973 і ін.)
У своїй роботі в 1980 р. А.П. Красильников, В.В. Мякіннікова і І.А. Крилов (16) прямо вказують: «Майже століття дискусія про етіологію озени закінчилася віднесенням її до інфекційних хвороб і визнанням її специфічним збудником капсульного мікроба Klebsiella ozaenae ...»
Тим не менш, у виданих значно пізніше численних наукових працях і навіть підручниках ми зустрічаємо фрази: «Питання етіології озени до цих пір остаточно не з'ясовані» або «Існують неінфекційні й інфекційні гіпотези етіології озени».
У зв'язку з цим у цьому виданні ми змушені ще раз розглянути різні варіанти неінфекційних гіпотез з критичних позицій.
Перш за все, слабкою ланкою в позиціях прихильників неінфекційних гіпотез є відсутність єдності у поясненні етіологічного чинника. Деякі вчені вважають Озен наслідком місцевих анатомо-конституційного них чи спадкових особливостей (М. А. Самойленко, 1913; В. І. Воячек, 1926; Н. А. Паутов, 1927; А. Є. Тамаріна і В. Н. Ельтерман , 1930; Zaufal, 1875; Alexander, 1909; Cisler, 1925; Abbrucht, 1926; Fleischmann, 1932; Eckert-Mobius, 1968 і ін.) Ці погляди на «анатомічні», «механічні», «гіпотези широкого носа», «аномального розвитку носової порожнини і лицьового скелета», «спадково-хромосомний характер» в даний час не витримують ніякої критики, оскільки переважна кількість фахівців різних країн вказують на набутий характер захворювання. Озена з'являється після народження в осіб абсолютно нормальних і здорових за всіма параметрами попередніх досліджень. А у тих націй і народностей, де дійсно є вроджені анатомічно широкі носи Озена поширена не частіше, ніж в інших країнах світу. Це ж стосується і осіб з недорозвиненням або навіть відсутністю частини навколоносових пазух (лобових). Ще А.Г. Лихачов із співавт., 1950; А.П. Красильников із співавт., 1974, абсолютно обгрунтовано стверджують, що Озена не може бути віднесена до спадкових (хромосомним) захворювань, так як ці зміни ніким документально не доведені відповідними доказами клебсиелла не передається через плацентарний бар'єр. Сімейні ж випадки озени М.В. Мякіннікова з співавт. (1973) цілком справедливо трактує з епідеміологічних позицій.
Більш серйозними опонентами можна вважати прихильників гіпосідерозной теорії в етіології озени, послідовників угорського навчального Берната (1966), який стверджував, що Озена - це приватна форма гіпосідероза і що за допомогою цього можна пояснити все етіологічні, патогенетичні та клінічні особливості даного захворювання. Решта гіпотези він відкидає. Роботами багатьох вчених (А. І. Бікбаєва, 1969; В. М. Васильєв, 1970; Е. А. Дембо із співавт., 1971; А. П. Красильников із співавт., 1974; В. А. Петряков, 1975, 1978; Mros et al., 1966; Barkve et al., 1968; Puricеlli et al., 1968 і ін) зазначено, що контингент хворих у Берната (65 осіб) страждають не Озен (оскільки це не підтверджено даними бактеріологічного і серологічного досліджень), а неспецифічним атрофічним ринітом гіпосідерозного походження. Подібна картина досить часто спостерігається у хворих на залізодефіцитну анемію. Звідси стають зрозумілими хороші результати лікування Бернат хворих препаратами заліза. У той же час, у частини хворих Озен дійсно має місце зниження вмісту сироваткового заліза (В. М. Васильєв, 1970; Е. А. Дембо із співавт., 1971 і нашими дослідженнями [3, 5, 6]. Правда, при цьому І. А. Курилін і М. В. Васильєв (1984) на перше місце ставлять гипосидерозе, як умова подальшого інфікування хворого клебсієлою озени. Це абсолютно не підтверджується нашими даними про наявність прямої кореляції наявного у хворих Озен гіпосідероза зі стадією захворювання, а не навпаки , як має бути у них [6]. Таким чином, гипосидерозе є не причиною, а наслідком захворювання і має безумовно важливе значення в патогенезі озени.
Аналогічну помилку, тобто прийняття патогенетичного ланки за етіологічний фактор здійснюють і прихильники, так званих, нейротрофічних або нейродістрофіческіх гіпотез у розвитку озени (Л. Д. Работнов, 1914;
Я.А. Гальперін, Л.Л. Фрумін, 1926; Н.В. Зак, 1932; С.С. Гробштейн, М.Е. Кірсанов, 1948; Є.Г. Нестеренко, 1967; Prevost, 1868, Zarnico, 1894, Lerishe, 1922, El-Salam et al, 1970 і ін) Крім того, на підставі їх твердження не можна пояснити отримання у хворих специфічних мікроорганізмів, позитивних серологічних реакцій з озенозним антигеном, поява у хворих корок, специфічного запаху, запальної інфільтрації і т. д.
На думку частини авторів, Озена виникає, як прояв гіпофункції статевих залоз або їх гіперфункції (Я. А. Гальперін, 1919; А. В. Вірабов, 1927; Б. М. Млечин, А. І. Шапіро, 1931; Daubigney, 1909 ), гіпофункції щитовидної залози (А. І. Бікбаєва 1969; Watt, Wingram, 1893), порушень гіпоталамуса (Miehlne, Diepen, 1951; Eckert-Mobius, 1968). А ряд авторів вважає, що виникнення озени пов'язано з порушенням практично всіх залоз внутрішньої секреції (С. М. Алукер, 1948; С. С. Гробштейн, 1967).
Проти цих тверджень говорять великі розбіжності і дослідження хворих з дійсними порушеннями перелічених вище залоз внутрішньої секреції, у яких Озена виявлена не була. А у хворих Озен дійсно іноді визначалися деякі відхилення у функціях залоз внутрішньої секреції, але вони були незначними і виявлялися набагато пізніше розвинулася озени.
Але найголовнішим критичним критерієм всіх перерахованих вище неінфекційних теорій є виявлення у хворих клебсієли озени та відповідних серологічних реакцій.
Таким чином, можна стверджувати, що єдино вірною теорією етіології озени є інфекційна. Захворювання - клебсиеллеза, а викликала його причина - проникнення в слизову оболонку вхідних воріт верхніх дихальних шляхів палички Абель-Левенберга, яка відноситься до роду клебсієл, сімейства ентеробактерій, клас шізоміцетов.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ
На відміну від склероми, що має ендемічний характер поширення, Озена поширена повсюдно. На початку XX ст. вона реєструвалася в країнах Європи, Азії, Латинської Америки. Достовірних даних про захворюваність Озен в країнах Америки в літературі не є. З країн Європи Озена частіше реєструвалася в Іспанії, Греції. В Азії - в Японії, Китаї, Індії. У Південній Америці - у Бразилії та Аргентині. Аналізуючи літературні джерела з озене можна звернути увагу на переважання в бібліографії авторів з країн колишнього СРСР, Угорщини, Іспанії, Польщі, Італії. Це свідчить про достатню поширеності захворювання в перерахованих країнах Європи, що спонукала вчених цих країн зайнятися вирішенням багатьох питань щодо виявлення, реєстрації та лікування хворих Озен.
Ця проблема викликала пильну увагу і білоруських фахівців. Сьогодні ми можемо відзначити значний внесок наших вчених у вирішення багатьох завдань, пов'язаних з проблемою клебсиеллеза і озени зокрема. Хотілося б, перш за все, відзначити таких вчених-мікробіологів, як А.П. Красильников, Н.А. Ізраітель, І.А. Крилов, Д.Г. Борткевич, Б.М. Горбачова, В.А. Молочко, А.А. Кукулянскій та інших, які займалися вивченням питань етіології, епідеміології, діагностики та диспансеризації хворих Озен. Неоціненний внесок також внесли і білоруські оториноларингологи (М. В. Мякіяннікова, Т. М. Овчаренко, В. А. Петряков і багато ін.), Які в тісній взаємодії і співдружності з мікробіологами налагодили в нашій країні виявлення, облік, диспансеризацію і лікування хворих Озен.
Дані по Білорусі свідчать про те, що показники захворюваності Озен досить широко варіюють і більше виражені у великих містах. Це можна пояснити більшою скупченістю населення, що безсумнівно сприяє зараженню Озен. Так, у м. Мінську, за даними 1977 р., захворюваність Озен склала 18,6 на 100 тис населення [6, 9]. Завдяки хорошій постановці наукової та лікувальної роботи в нашій країні питома вага цих хворих, які звернулися за спеціалізованою допомогою до ЛОР-фахівцям, неухильно скорочується: у 1970 р. - 0,05%; в 1977 - 0,038; в 2001 - 0,01% [ 9, 16].
Озена є антропонозной інфекцією. Це значить, що єдине джерело озенозной інфекції - хвора людина. Тому існує необхідність більш раннього виявлення хворих бактеріоносіїв, які, часто не здогадуючись про своє захворювання, створюють загрозу для оточуючих. Здорові носії захворювання зустрічаються досить рідко і істотного епідемічного значення не мають [10]. Паличка озени, локалізуючи у хворого в порожнині носа або глотки, разом з краплями слини, слизу з носа і кірок потрапляє на навколишні предмети і в повітря. Однак на відкритому повітрі збудники озени гинуть через 1,5-2 год [10], у зв'язку з чим ймовірність передачі інфекцій повітряно-крапельним шляхом практично незначна. Тим більше, що контагіозність озени не велика [1, 2, 6]. Тому основним шляхом передачі інфекції є контактно-побутовий і аліментарний, коли мікроби, потрапляючи на оточуючі предмети гігієни, продукти харчування, посуд можуть зберігатися на них до декількох днів. Але просто попадання збудника на слизову оболонку здорової людини ще недостатньо. Необхідний цілий ряд супутніх умов і передумов, до яких можна віднести: дитячий вік, зниження місцевого і загального імунітету, наявність саден на слизових оболонках, не дотримання умов і вимог особистої і громадської гігієни, використання спільного посуду, рушники, погані житлові та соціальні умови, недостатнє харчування, авітамінози, більш тісні особисті контакти.
На підставі проведених багатьма авторами в різних країнах [9] досліджень і за нашими даними [6, 7, 16] можна зробити висновок, що Озена, як і інші клебсиеллеза, відноситься до групи соціальних хвороб. Невипадково, відразу по завершенні Другої Світової війни, кількість хворих клебсиеллеза в нашій країні різко зросла. Саме тому, в наші дні, коли житлові та соціальні проблеми в Республіці Білорусь значно втратили свою гостроту, ми відзначаємо зниження кількості хворих і тяжкість їх клінічних проявів [16].
Для озени характерні сімейні випадки захворювання. На них припадає до 50% всіх захворювань [6, 10]. Найчастіше в сім'ї хворі 2 людини. Зазвичай це мати і дитина. У літературі описані випадки озенозних вогнищ у школі, казармі, установі [10]. Нами таких випадків не виявлено.
Вікова структура захворюваності Озен нагадує картину більшості дитячих інфекційних захворювань: крутий підйом захворюваності починається від 4-5 років і досягає піку до 9-10 років. Потім до 30 років [9] починається поступове зниження захворюваності. Деяку разбежку в цих даних у різних авторів можна пояснити часом реєстрації захворювання, а не часом початку хвороби. Таким чином, максимум захворюваності припадає на дітей у віці 5-10 років, а максимум звернень до лікаря на 15-25 років. Тим не менш, у нас, як і раніше, часті звернення первинних хворих і в 40-60 років, що можна пояснити недостатньою увагою лікарів і самих хворих до свого здоров'я та недостатньо правильної оцінкою основних симптомів захворювання.
Всі автори серед хворих відзначають безумовне переважання осіб жіночої статі (особливо це помітно у більш старших вікових групах). У дітей захворюваність по підлозі більш рівномірна [1, 6, 7, 9]. Причини цього не зовсім зрозумілі. Побутують думки про те, що жінки частіше, ніж чоловіки звертаються до лікаря, тому що у них більш підвищена увага до свого здоров'я. Тут, мабуть, позначається більш тривале перебування жінок у домашньому середовищі, висока сприйнятливість до гормональних зрушень, хронічним запальним процесам, стресових ситуацій, авітамінозу, більшою лабільністю нервової системи і т. д.
ПАТОГЕНЕЗ
Загальноприйнятого погляду на патогенез озени, за даними багатьох авторів, також до теперішнього часу немає (А. Г. Лихачов, 1950, 1967; В. П. Миколаївська, 1955; З. М. Васильєв, 1970; Е. А. Грабів, 1970 ; Б. В. Шевригін з співавт., 1984; Bernat, 1966; Kossowski, 1968 і ін.) Cвязано це з тим, що прихильники інфекційної теорії виникнення озени вважають, що спочатку слід інфекційне ураження слизової оболонки верхніх дихальних шляхів з подальшим розвитком атрофії і патологічних змін інших органів і систем, включаючи нейротрофічних. Прихильники ж нейродистрофічий гіпотези початком захворювання вважають ураження вегетативної нервової системи з подальшим порушенням харчування тканин носа і розвитком атрофії (Я. А. Гальперін з співавт., 1926; Н. В. Зак, 1932; Є. Г. Нестеренко, 1997; Е. А. Дем-бо з співавт., 1971; El-Salam et al., 1970).
На наш погляд, ніякого протиріччя тут немає. Просто необхідно об'єднати погляди різних авторів у єдину теорію патогенезу на основі інфекційної етіології озени, як безперечною, і розглядати подальший розвиток патологічного процесу як єдиний ланцюг безперервно прогресуючого перебігу з паралельним розвитком у хворих нейротрофічних і дистрофічних розладів.
Таким чином, захворювання починається з зараження людини контактно-побутовим шляхом, коли збудник разом з частинками слини або слизу хворого потрапляє у верхні дихальні шляхи і прикріплюється на поверхні слизової оболонки порожнини носа за допомогою виділеної їм слизу. Якщо захисні сили організму (стан його імунної, нервової, ендокринної та інших систем) достатньо сильні і немає ушкодження епітелію слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, то подальшого розвитку захворювання не відбувається. У такому разі все обмежується короткочасним періодом здорового бактеріоносійства, яке може бути виявлене своєчасним бактеріологічним методом дослідження. Для появи захворювання потрібно багаторазове потрапляння збудника зі спільним зниженням ефективності механізмів місцевого та загального імунітету. У цих умовах збудник, потрапивши в підслизовий шар, адаптувавшись в сприятливих умовах починається местновоспалітельного процесу, начитає продукувати капсульний полісахарид, який всмоктується у внутрішнє середовище організму. Капсульний полісахарид і ендотоксин клебсієли озени при цьому є головним чинником її патогенності [1, 6, 10, 14]. Механізм його патогенної дії полягає у пригніченні фагоцитарної реакції, розвитку в підепітеліальному шарі дифузного інфільтрату з виділенням патогенного ендотоксин, що викликає токсичний вплив на цілий ряд систем і органів людини, в першу чергу функції печінки, шлунково-кишкового тракту, а потім і вегетативної нервової системи людини . Розвивається місцевий корочний процес із загибеллю клітин нормального циліарного епітелію, порушенням функції носового дихання, появою дисбактеріозу, зміною сприйняття гинуть нервовими закінченнями хімічних, ароматичних і фізичних подразнень. У результаті трофічного і екрануючого впливу слизу, кірок і патогенних мікроорганізмів в порожнині носа і прилеглих тканинах розвиваються вторинні прогресуючі атрофічні, дистрофічні і склерозуючі процеси з загибеллю судинної, лімфатичної, нервової, залізистої систем і наступним залученням в патологічний процес кісткових тканин. Це призводить до прогресуючого дисбактеріозу, розпаду тканин носових раковин, грубого порушення функції носового дихання і виникнення патологічних інтерорецептівних зв'язків носа з іншими внутрішніми органами, центральної і вегетативної нервових систем, розриву соціальних зв'язків хворого (викликаного неприємним смердючим запахом від хворого) і важкого депресивного стану [ 1, 6, 9, 10].
У клінічній картині озени вже давно відзначалися різні фази або стадії розвитку захворювання. Однією з перших була робоча класифікація Майлза, який виділяв три стадії озени: слизисто-гнійну, коркообразованія і склерозуючу [3]. Ф.Ф. Ільїна в 1929 р. представила свою класифікацію за тяжкістю клінічних проявів та відповідних змін крові. Інші автори класифікували Озен за ступенем атрофії на 2 стадії (Є. В. Соломонів, 1934; Т. Б. Рукавишников, 1937) або 3 стадії (К. А. Дренова, 1958; Коssowski, 1968). В.П. Миколаївська в 1955 р. запропонувала використовувати 4 ступеня класифікації при озене. Мікробіологи пішли ще далі, запропонувавши використовувати 8 стадій у розвитку озенозного процесу [1, 7, 8].
Якщо в 3-х клінічних стадіях атрофічного течії ігнорується інфекційний чинник в етіології захворювання, то в класифікації мікробіологів заважає зайва деталізація. Практичному лікарю для повсякденної роботи необхідно керуватися зручною класифікацією для правильної оцінки стану хворого та призначення йому адекватного етіопатогенетичної лікування.
Наша кафедра також внесла свій внесок у створення зручної та практичної класифікації. У 1975 р. Т.М. Овчаренко [4] запропонувала використовувати 3 стадії клінічних проявів за ступенем вираженості атрофії і стану нюху з урахуванням результатів бактеріологічного та серологічного дослідження. У 1996 р. ми зробили зусилля для поліпшення практичної класифікації Т.М. Овчаренко, запропонувавши використовувати 5 стадій, тобто додали в її класифікацію 1-у приховану (або стадію інфікування) і кінцеву 5-у стадію - результату захворювання [15]. Однак при проведенні подальших спостережень та диспансеризації пролікованих хворих Озен було зазначено, що останньої, 5-й стадії у хворих практично не спостерігається і тому доцільно обмежитися лише 4 клінічними стадіями.
Таким чином, ми пропонуємо в повсякденній практичній роботі лікарів використовувати 4 клінічних стадії:
I стадія - інфікування (прихована). Хворі не відзначають у себе ніяких проявів захворювання і скарг не пред'являють, але активні бактеріологічні та серологічні методи дослідження дають позитивні результати.
Слід зазначити, що у хворих можуть вийти різні варіанти результатів: наприклад, при проведенні бактеріологічного дослідження може бути негативний результат, але позитивний серологічний або, навпаки, позитивний бактеріологічний - бактеріоносій, але негативний серологічний. Провідним повинен бути серопозитивний результат реакції зв'язування комплементу (РСК) з озенозним антигеном, що свідчить про інфікуванні людини чужорідним білком мікроорганізму і появу в сироватці його крові відповідних антитіл. У той же час є випадки здорового бактеріоносійства протягом деякого часу. Для цих людей достатньо проведення місцевого антибактеріального лікування і подальшого контролю з можливим зняттям з обліку в подальшому.
II стадія - початкова (субатрофіческій). У хворих з'являються скарги на сухість в носі, на виникнення убогого слизового секрету, підсихає в ніжні сухі скоринки. Нюх ще збережено або незначно знижений. Запах від хворих, як правило, відсутня, і загальний стан їх істотно не страждає. Іноді хворі відзначають минущі головні болі в області чола, перенісся. Рентгенологічні знахідки при дослідженні приносових пазух відсутні.
III стадія - атрофическая. У хворих спостерігається виражена атрофія слизових оболонок порожнини носа, носові ходи вільні і широкі. Носові раковини ще збережені, але помітно зменшені в розмірах. У глибині носа визначаються ніжні підсихає сіро-зелені скоринки, які хворий не може висякати і видалити самостійно. Нюх істотно знижений (гипосмия). Носове дихання утруднене. Від хворого видається характерний іхорозний неприємний запах. Однак якщо хворий успішно видаляє кірки самостійно, використовуючи ватні тампони з маслом, запах від хворого може виявити тільки фахівець. Хворі при цьому часто використовують дезодоранти, парфумерні засоби, намагаючись придушити виходить від них запах. У хворих з'являються скарги на наполегливі головні болі, загальну слабкість, швидку стомлюваність, зниження працездатності. При рентгенологічному дослідженні приносових пазух відзначається пристеночное зниження пневматизації верхньощелепних пазух. При контрольних пункціях лікарі рідко отримують гнійний вміст. Найчастіше вимивають невеликий слизисто-гнійний згусток. При риноскопії проглядається задня стінка носоглотки, яка субатрофічна.
IV стадія - деструктивна (повної атрофії). Хворі пред'являє скарги на різке утруднення носового дихання, виражену сухість у носовій порожнині і глотці, відсутність нюху, головні болі. Хворі роздратовані, жінки при зборі анамнезу часто починають плакати. При передній риноскопії відзначається повне порушення нормальної архітектоніки носа за рахунок практично повної відсутності кісткових носових раковин. У глибині носа є корочний екрануючий наліт сіро-зеленого кольору, який лікар легко може зняти ватяним тампоном, змоченим вазеліновим маслом, після чого стає легко доступній для огляду бліда суха задня слизова оболонка задньої стінки носоглотки. При задньої риноскопії по склепіння носоглотки можна бачити убогий в'язкий секрет, кірочки, які самостійно не виділяються. Задня стінка ротоглотки атрофічний. Нюх практично відсутня (аносмия). Хворі здатні розрізняти тільки дуже сильні запахи нашатирного спирту або ацетону. На рентгенограмах приносових пазух наголошується характерна картина з розширенням просвіту носової порожнини з одночасним концентричним зменшенням просвіту верхньощелепних пазух і різким склерозированием її стінок. Часто спостерігається зниження пневматизації верхньощелепних і гратчастих пазух за рахунок появи вторинних гнійних процесів. Від хворих чітко видається характерний неприємний запах, помітний вже при вході хворого в кабінет лікаря. Результати бактеріологічного та серологічного дослідження (при технічно правильному дотриманні рекомендованих мікробіологами методик), як правило, є позитивними.
Слід відзначити той факт, що за наявності у хворого Озен викривлення носової перегородки, вираженість атрофічного специфічного процесу з більш вузького боку може бути значно меншою, ніж з протилежного. Тому в одного хворого ступінь озенозного процесу може бути різною з обох сторін.
ДІАГНОСТИКА озени
Для постановки діагнозу «Озена» необхідний детальний і комплексний підхід з ретельним з'ясуванням анамнестичних даних, клінічним оглядом хворого, проведенням бактеріологічних і серологічних досліджень, а також обов'язковим проведенням рентгенографічного обстеження приносових пазух.
Алергія в постановці діагнозу «клебсиеллеза» мають дуже важливе значення. Необхідно пам'ятати, що Озена є лише частковим проявом клебсиеллеза. Тому може виявитися, що присланий до вас на консультацію хворий страждає іншим захворюванням. Частіше за все це може бути хворий склерому або банальним хронічним атрофічним ринітом. Тому в плані диференціальної діагностики при зборі анамнезу важливо звернути увагу на регіон не тільки справжнього місця проживання хворого, а й місце його народження. Обов'язково слід з'ясувати чи захворювання сімейний характер і чи не було серед родичів та близького оточення хворого осіб, які проживають з ним в його дитячі роки, зі схожими симптомами чи проявами захворювання. Не завжди пацієнт зможе правильно відповісти на поставлені питання, тому що в ті роки діагноз «Озена» практично ніколи не ставилося.
Обов'язково необхідно з'ясувати характер його професійної діяльності і умови праці. Цей момент у анамнестичних даних дуже важливий і має подвійний сенс. По-перше, це необхідно для проведення диференційної діагностики, наприклад, з хронічним неспецифічним атрофічним ринітом, що мають найчастіше виражений професійний характер, а, по-друге, це дуже важливо для рекомендацій щодо подальшої трудової діяльності хворого і має епідеміологічне значення. Якщо з'ясовується, що в обстежуваного вами людини робота пов'язана з виробництвом або продажем продуктів харчування, підприємствами громадського харчування, кухонь або кулінарій, дитячих садків або ясел, тобто з професіями, що вимагають для допуску до них санітарну книжку, то наявність у хворого озени або склероми є прямим протипоказанням для такої роботи за медичними показаннями.
Істотним є спільне проживання хворого з членами його сім'ї, житлові умови. У цьому випадку слід обов'язково обстежити всіх членів родини, щоб виключити або підтвердити у них подібне захворювання. З цією метою ми рекомендуємо широко використовувати можливості щорічного проведення диспансеризації, огляду з метою видачі довідки, путівки в табір, санаторій і т. д.
При зборі анамнезу необхідно з'ясувати загальний стан здоров'я хворого, стан його нюху, наявність або відсутність неприємного запаху, методи і способи особистої профілактики хворого і можливого самостійного лікування та їх результат.
Клінічний огляд включає в себе зовнішній огляд, пальпірованіе, передню та задню риноскопию, фарингоскопия, ларингоскопію, а при необхідності і трахеобронхоскопію. Слід звернути увагу на загальну архітектоніку носа, стан слизових оболонок, наявність або відсутність корочного процесу (його характер, колір, поширеність, спаяність з підлеглими тканинами, запах), стан кісткових носових раковин, наявність або відсутність рубців, інфільтратів, слизу, патологічного гнійного секрету , кровоточивості носа і т. д. Обов'язково слід перевірити стан нюху. Не потрібно забувати про огляд інших ЛОР-органів, а при необхідності скористатися послугами інших фахівців. При цьому хочеться нагадати лікарям первинної ланки про можливість проконсультувати їх цікавить хворого з кафедральним працівниками. З цією метою в нашій країні створені спеціальні консультативні центри. Так, наприклад, у м. Мінську хворі з підозрою на склеру направляються на консультації в ЛОР-відділення 4-ї МКЛ, а хворі з підозрою на Озен оглядаються кафедральним працівниками в 9-й ДКБ, які є базовими у кафедри хвороб вуха, горла, носа Білоруського державного медичного університету.
Якщо хворий приходить на прийом з ретельно очищеним носом, йому слід рекомендувати повторний візит, попередивши про необхідність огляду без попереднього туалету порожнини носа та використання лікарських засобів та дезодорантів.
Диференціальне значення має характер запаху, що видається хворим, і наявність чи відсутність кровотеч з носа. При озене від хворого виходить характерний смердючий неприємний запах, у той час, як при склеромі він солодкувато-приторний, нагадує запах гниючих фруктів. При неспецифічному хронічному атрофічному риніті у хворого запах відсутній. При клебсиеллеза не спостерігається кровоточивості носа, так як кірки утворюються від підсихаючою слизового секрету і легко знімаються з поверхні слизової оболонки. При неспецифічному атрофічному риніті кірки фібринозні, щільно спаяні з підлеглими тканинами і при спробах видалення легко кровоточать.
Рентгенологічний метод дослідження включає обов'язкове проведення хворому рентгенографії придаткових пазух носа в прямій проекції. Бічна проекція використовується тільки при наявності необхідних свідчень. Бути на консультацію хворий повинен не з описом знімка, а з оригіналом і давністю дослідження не більше місяця. Якщо подібні дослідження проводилися раніше, слід приносити і старі знімки для порівняння. На рентгенограмах слід звертати увагу насамперед на стан носової порожнини і верхньощелепних пазух. Треба мати на увазі їх характерні зміни при озене (розширення просвіту носової порожнини і атрофію носових раковин, склерозування кісткових стінок, концентричне зменшення просвіту верхньощелепних пазух, можливу наявність пристінкових затемнень і т. д.). При зниженні пневматизації пазух і можливої наявності в них патологічного вмісту показані лікувально-діагностичні пункції. При отриманні гнійного секрету необхідно його дослідження на флору і чутливість до антибактеріальних препаратів, і подальше лікування як при хронічних синуситах.
Бактеріологічний метод діагностики є важливим лабораторним методом дослідження інфекційних захворювань. Дослідженню підлягають всі особи з хронічними атрофічними процесами носової порожнини, а при підозрі на склер - та інших дихальних шляхів, а також контактні здорові особи, що свідомо хворі Озен і склерому до і після проведеного лікування і перебувають на диспансерному спостереженні. У 1983 р. співробітниками кафедри мікробіології, імунології та вірусології БДМУ та Республіканським товариством мікробіологів, епідеміологів та паразитологів були видані методичні рекомендації з мікробіологічної діагностики клебсиеллеза під редакцією проф. А.П. Красильникова [11].
Основним матеріалом бактеріологічного дослідження є слиз з носа і глотки. Забір мікробіологи рекомендують проводити стерильним ватним тампоном або дротяною петлею. При заборі матеріалу стерильним ватним тампоном позитивний результат можна отримати лише в запущених випадках захворювання, коли хворий не отримував ніякого лікування і свідомо є бактеріоносіїв. Тому більш правильним буде використовувати при заборі матеріалу спеціальну дротяну петлю, якою при цьому слід зробити невелику екскоріаціі слизової оболонки, остерігаючись отримати при цьому кровотеча. Для посіву варто розділити склографом використовувані чашки Петрі на три частини: праву і ліву половини носа і глотку. Посів проводиться паралельно на чашки з жовтим агаром (на склери) і на лактозобромтімоловий агар зеленого кольору (на Озен). З глотки посів береться зі слизової оболонки задньої стінки носоглотки.
Подробиці методики бактеріологічного дослідження викладені у відповідних методичних рекомендаціях [11]. Терміни проведення дослідження до отримання результатів складають 2-6 діб. Необхідно підкреслити, що бактеріологічний метод дослідження вимагає особливої ретельності і високопрофесійного підходу як до забору матеріалу, так і до підготовки агару, вивчення характеру росту, ідентифікації виділеної культури і т. д. Тому отримані позитивні результати, навіть в безумовних випадках наявного захворювання, за нашими даними не перевищують 90%. Крім того, є випадки позитивних результатів і від здорових осіб [9, 10]. Ускладнює проведення бактеріологічного дослідження і дисбактеріоз, який практично завжди присутня при корочном процесі у хворих людей, тим більше, що їм у період проведення дослідження не рекомендується проводити туалет носа.
У зв'язку з вищевикладеним, ми вважаємо, що для постановки діагнозу доцільніше використовувати серологічний метод лабораторного дослідження.
Серологічний метод дослідження. Сутність цього методу полягає в реакції: антиген-антитіло. Справа в тому, що при попаданні в організм хворого інфекційного збудника в сироватці крові з'являються специфічні антитіла, виявлення яких безумовно свідчить про інфікуванні хворого даними мікроорганізмом. На жаль, поява в сироватці крові інфікованої людини специфічних антитіл не може свідчити про тяжкість клінічних проявів, стадії захворювання та результати проведеного лікування. Однак у комплексі проводяться діагностичних і лікувальних заходів даний метод дослідження, особливо з урахуванням різних титрів розведення і правильного підходу до результатів, є воістину неоціненним. Мікробіологами запропоновано багато різних серологічних імунологічних тестів, але найбільшу цінність представляє реакція зв'язування комплементу (РСК). Вона буває позитивною, за нашими даними, у 96-97% хворих Озен. При цьому, вона дозволяє досить точно і повно проводити диференціальну діагностику з склерому. Тому завжди важливо проводити РСК у хворих паралельно з озенозним і склеромним антигеном у розведеннях від 1:5 до 1:80.
Допоміжне значення в сумнівних випадках може грати і реакція пасивної гемаглютинації (РПГА). Техніка постановки зазначених реакцій докладно описана у відповідних методичних рекомендаціях [11].
Додаткові методи дослідження. Крім наведених у клінічному розділі обов'язкових методів дослідження у хворих: стану нюху, рентгенографічного дослідження стану навколоносових пазух, бактеріологічного і серологічного дослідження і т. д. є ще й допоміжні методи. До них належить виявлення вмісту в сироватці крові хворих деяких мікроелементів. Завдяки роботам Берната в 1960-1966 рр.. і нашим власним спостереженням у 1975-1978 рр.. у хворих Озен, як і у хворих на залізодефіцитну анемію, спостерігається значне зниження вмісту сироваткового заліза. За нашими даними [5, 6, 7], при нормальних цифрах вмісту сироваткового заліза до 99,9 ± 11,8 мкг%, у хворих Озен ці цифри можуть знижуватися до 25,3 ± 37,9 мкг% (в залежності від стадії клінічного процесу). Чим більш виражені у хворих прояви озенозного процесу, тим більш виражені явища гіпосідероза. Після проведення хворим комплексного консервативного лікування [3, 5, 6] зміст сироваткового заліза в них підвищується в 2 рази, проте норми не досягає. Наявність у хворих помірної ерітропеніі і гемоглобінемії, особливо у жінок, також підтверджує гипосидерозе. Однак ступінь зниження сироваткового заліза у хворих Озен значно більш виражена, ніж зміни з боку червоної крові.
Наведені дані свідчать про що розвиваються у хворих Озен вторинних порушень в діяльності шлунково-кишкового тракту і печінки, відповідальних за всмоктуваність і засвоюваність мікроелементів. До речі, це стосується не тільки заліза, але також цинку і міді [6], але в меншій мірі.
Таким чином, отримані нами дані підтверджують їх патогенетичну природу, викликану токсичним впливом на організм продуктів життєдіяльності клебсієли озени та продуктів розпаду тканин при подальшому прогресуванні патологічного процесу і може свідчити, поряд з іншими фактами, про помилковість висновків Берната про гипосидерозе, як етіологічному факторі.
ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ Озен
У результаті ретельного і детального аналізу світової літератури, обліку найціннішого досвіду білоруських вчених, в першу чергу, мого вчителя - професора М.В. Мякінніковой, і власної 35-річної роботи по диспансеризації та лікування хворих Озен нами розроблений алгоритм комплексного консервативного лікування, який і пропонується в цьому виданні.
Загальна стратегія лікування хворих Озен визначається нашим підходом до озене, як хронічного захворювання людини, а тактика враховує загальноприйняті принципи лікування, яке повинно бути етіопатогенетичний, комплексним, досить тривалим з обов'язковою постійної диспансеризацією.
Диспансеризація передбачає цілий комплекс умов і завдань, безумовно, необхідних для виконання не лише лікарем, але й самим хворим. Для повного розуміння та подальшого виконання хворим необхідних заходів особистої гігієни, правилами догляду за порожниною носа, проведенням призначених лікувальних заходів ми рекомендуємо первинний лікувальний курс проводити в умовах стаціонару. З цією метою ЛОР-відділення 9-ї міської клінічної лікарні м. Мінська спеціальним наказом орієнтоване на надання такої спеціалізованої допомоги хворим Озен. Орієнтовні строки первинного курсу лікування складають 20-30 днів (в залежності від стадії захворювання). Повторні протирецидивне та профілактичні курси лікування можуть успішно проводитися на місцях або в амбулаторних умовах. Для скорочення термінів госпіталізації всі необхідні лабораторні дослідження повинні проводитися завчасно в амбулаторних умовах. Хворі направляються для госпіталізації з відповідним напрямком з місць, даними загального та спеціального обстеження (загальний розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз калу на я / глист, біохімічний аналіз крові, результати флюорографії грудної клітини, дані бактеріологічного дослідження флори з носа і чутливості її до антибіотиків, результати серологічного дослідження - РСК зі склеромним і озенозним антигеном і оригіналом рентгенографічного дослідження придаткових пазух носа). Діагноз і терміни госпіталізації повинні бути попередньо погоджені на консультації в 9-й клінічній лікарні м. Мінська з доцентом В.А. Петрякова.
Загальна терапія
Починається з призначення етіотропних антибактеріальних препаратів. Як відомо, клебсиелла озени, будучи грамнегативної бактерією, досить чутлива до таких антибактеріальних препаратів, як стрептоміцин, гентаміцин, мономіцин і ін Ми з успіхом багато років лікували своїх хворих стрептоміцином [3, 6, 7, 9, 10], так як використання аміноглікозидів типу неоміцину вкрай небажано в зв'язку з їх значною токсичністю і неможливістю застосовувати їх протягом тривалого терміну. Лише при непереносимості стрептоміцину або у зв'язку із захворюваннями вуха ми замінювали стрептоміцин препаратами тетрациклінового ряду, які, до речі, були менш ефективними.
З розвитком науки і фармацевтичної промисловості, у подальшому з'явилися цефалоспоринові антибіотики, спочатку перших поколінь, а тепер і третьої генерації. Проведені нами дослідження з заміною стрептоміцину цефазоліном (Кефзол), що є цефалоспоринових препаратом I покоління, дало нам цілком позитивні результати [13]. Це було підтверджено і нашими подальшими спостереженнями за хворими, які одержували вже і більше нові препарати III покоління [16], що дозволило зробити висновок про те, що сучасні цефалоспоринові препарати типу цефотаксим (цефабол, орітаксім, цефосін, тарцефоксім, Максін, цефтриаксон, кетоцеф) не тільки здатні замінити, але навіть і перевершують за своїм фармакологічному антибактеріальній дії стрептоміцин.
Незважаючи на, здавалося б, перевага місцевих уражень слизової оболонки порожнини носа і порушення, перш за все, мукоциліарного кліренсу, інфекція не обмежується місцевими проявами, а вражає тканини всього організму і проникає в кров з розвитком, надалі, пізніх системних уражень навколоносових пазух, печінки , шлунково-кишкового тракту з розвитком залізодефіцитних станів, авітамінозу і т. д.
Таким чином, основним антибактеріальним препаратом, призначеним парентерально 2 рази на добу, в даний час є перераховані вище препарати цефалоспоринового ряду III покоління. Ми вказуємо на важливість саме парентерального (внутрішньовенного) застосування цих препаратів у зв'язку з їх швидким і тривалим (до 12 год) збереженням концентрації в крові хворого і виведенням з організму, в основному, з сечею. Вони добре проникають у всі тканини і рідини організму і проходять через гематоенцефалічний бар'єр. Крім того, спосіб введення препарату зручний і доцільний у зв'язку з його безболезненностью і можливістю поєднаного застосування з іншими медикаментозними засобами. Препарат вводиться в кількості 2 г на 100 мл ізотонічного розчину або 5%-ного розчину глюкози повільно протягом 60 хв.
Застосування антибактеріальних препаратів перорально небажано і неефективно. Це пов'язано, в першу чергу, з тим, що використання сучасних цефалоспоринових препаратів перорального застосування типу: клофаран, коаліціада, Цифран та інших розраховано на 3-5-денні курси лікування - цього недостатньо для терапії клебсиеллеза. А застосовувати їх більш тривалий строк не можна у зв'язку з появою побічних токсичних проявів. Крім того, є повідомлення про зростання числа резистентних до цефалоспоринів ізолятів клебсієл при короткочасних курсах лікування [10].
При непереносимості цефалоспоринових препаратів, ураженні нирок або розвитку стійких до цих препаратів мікроорганізмів, ми рекомендуємо надалі їх заміну (особливо при проведенні повторних протирецидивні курсів лікування). В якості таких препаратів вибору можна порадити нові фторхінолони: левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин або рифампіцин.
Тривалість проведення загальної антибактеріальної терапії суворо індивідуальна і визначається, перш за все, клінічною картиною і стадією захворювання. Проте мінімальний курс подібної терапії повинен становити не менше 10 днів. Суб'єктивні відчуття в поліпшенні стану хворого не є підставою для припинення курсу лікування.
Загальна патогенетична терапія спрямована на зміцнення і поліпшення загальної та імунологічної реактивності організму, зниження авітамінозу, гіпосідероза, вегетоневрозі та психастенії, головних болів. Перш за все, хворому необхідна щоденна ненав'язлива, доброзичлива психотерапія. Доброзичливе м'яке ставлення лікаря до хворого повинно приносити йому все більш зміцнює віру в можливість якщо не повного одужання, то хоча б значного клінічного поліпшення, можливості нормального спілкування у колі людей. Я добре пам'ятаю випадок, коли хвора після проведеного курсу лікування довго ходила по відділенню, звертаючись, то до персоналу, то до інших хворих з питанням: «А що, від мене вже дійсно не пахне?» Вона так раділа такій, здавалося б давно втраченої можливості перебувати серед інших людей, не викликаючи при цьому їх негативної реакції, і плакала від щастя. Тому щоденна обов'язкова реакція лікуючого лікаря на позитивні зрушення протягом процесу несуть неоціненний позитивний зсув у психоемоційному стані хворого, сприяють зміцненню його віри в успіх лікування, окриляють і примушують набратися терпіння і виконувати всі рекомендовані маніпуляції.
З метою зміцнення загальної та імунологічної реактивності організму ми рекомендуємо стаціонарне лікування і курс внутрішньовенного введення кровозамінників (поліглюкін, реополіглюкін), плазми крові, 5%-ного розчину глюкози з додаванням АТФ або кокарбоксилази, вітаміну С. Нами також успішно використовувався мілдронат, т. до . він володіє широкими можливостями адаптогенної, гепатопротектного і імуномодулюючого ефекту. Покращує реологію крові і насиченість її киснем, зменшує некротичні пошкодження і ішемію тканин, активізує центральну нервову систему, відновлює фізичну і розумову працездатність і обмінні процеси. Мілдронат можна застосовувати не тільки внутрішньовенно у вигляді 10%-ного розчину по 5 мл щодня № 5-10, а й перорально по 0,5 2 рази на день протягом 2-х тижнів.
У випадку, якщо комплекс вітамінів не вводиться парентерально, необхідно призначати вітамінні комплекси в драже перорально. Чим більше різних вітамінів міститься в комплексі, тим краще, тому що при озене організм страждає від нестачі практично всіх вітамінів, які безумовно необхідні для нормальної будови і функціонування тканин.
Маючи на увазі стану гіпосідероза безумовно необхідним є застосування хворим препаратів заліза. Для дітей бажано призначати сироп алое з залізом по 1 чайній ложці 3 рази на день, тому що в цьому препараті залізо добре всмоктується, а органічні сполуки алое пом'якшують подразнюючу дію солей заліза. Крім того, алое саме по собі показано для стимулюючого і загальнозміцнюючий впливу.
Дорослим призначаються перорально препарати «Ферроцерон» (в таблетках по 0,3) або «Ферроплекс» в драже 3 рази на день після їди. Курс лікування 20-30 днів. Останнім часом з'явився препарат «Ранферон-12», у якому крім заліза фолієву кислоту, аскорбінову кислоту, вітамін В 12 і сульфат цинку. Його застосування безумовно раціонально. У важких випадках вираженого гіпосідероза краще застосовувати ін'єкційні препарати: «Ферковен» по 2-5 мл внутрішньовенно крапельно; «Феррумлек» по 2 мл для внутрішньом'язового введення або по 5 мл внутрішньовенного крапельного введення через день.
Для стимулюючого і загальнозміцнюючий ефекту хворим необхідно призначати екстракт алое, ФіБС, гумізоль (за вибором) або обмежитися аутогемотерапія за звичайною схемою.
У випадках виражених вегетоневрозом, безсоння, підвищеної дратівливості хворого показано призначення препаратів валеріани, денних транквілізаторів (типу феназепаму або рудотель), седативних засобів (настойка пустирника, корвалол, бромід натрію чи калію).
Місцева терапія. Як би цілковито не проводилася загальна терапія хворих Озен, без проведення систематичної місцевої терапії та повноцінного догляду за порожниною носа неможливо домогтися позитивного результату. Справа в тому, що розвивається у хворих на озенозний корочний процес є сприятливим середовищем для розмноження різноманітної мікрофлори і появи в порожнині носа дисбактеріозу, який багато в чому, поряд з наявними деструктивним розпадом кісткової тканини носових раковин, відповідальний за появу від хворих неприємного характерного смердючого запаху. Ми знаходили у хворих найрізноманітнішу мікрофлору: паличку протея, синьогнійну і кишкову паличку, різні форми стрептококів, стафілококів, пневмококів, грибкову флору і т. д. Тому, крім загального антибактеріального впливу, необхідно використовувати можливості місцевої терапії у вигляді інсуфляції або крапельного зрошення носової порожнини антисептичними препаратами: диоксидином, хлорофіліптом, бактріму, йодинол. Дуже перспективно місцеве застосування фузафунгіну, що особливо важливо, враховуючи тривалий характер антибіотикотерапії і можливий розвиток у хворих кандидомікозу. Тому, через 2 тижні проведеної хворим антибіотикотерапії ми додаємо до лікування протигрибкові препарати місцевого застосування і всередину леворин або ністатин. Можна застосовувати і амфотерицин.
Хворого з перших днів слід терпляче й наполегливо привчати до проведення ретельного гігієнічного догляду за слизовою оболонкою порожнини носа. Хворий повинен починати день з проведення ранкового спринцювання носової порожнини фізіологічним або содовим розчином, розчином марганіево-кислого калію (у положенні стоячи з відкритим ротом). Потім хворий ретельно висмарківается. Далі слід очистити носову порожнину від глибинних корок, які видаляються ватнічком з вазеліновим маслом. Якщо хворий робить це недостатньо добре, то лікар при огляді сам завершує цю процедуру. Після туалету порожнини в ніс закладаються марлеві носові турунди довжиною в 10-15 см, змочені вітамінізованим масляним розчином. Найкращим засобом, апробованим часом і рекомендованим нами, є риб'ячий жир, що містить достатню кількість розчинного вітаміну А і Д 2. Крім того, там міститься і необхідну кількість мікроелементів. Незважаючи на специфічний запах, риб'ячий жир добре переноситься хворими впродовж необхідних 1-2 год експозиції, що пояснюється значним зниженням або навіть відсутністю у хворих нюху. Якщо немає риб'ячого жиру, то тампони можна змочувати вітамінізованими олійними препаратами: ретинол-ацетатом або ергокальціферолом (черзі через день). Перед тампонадой носа можна зробити інсуфляцію слизових носової порожнини порошком стрептоміцину (при його переносимості) або борної кислоти. Увечері перед сном вся процедура повторюється знову протягом всього курсу лікування.
Після видалення тампонів слизова оболонка носової порожнини змащується антисептиками (див. вище). Різні засоби краще чергувати. Раз на тиждень ми рекомендуємо застосовувати з дратівливої метою змазування слизової оболонки носа розчином Люголя. Більш часте застосування його може посилити атрофічний процес.
Фізіотерапевтичне лікування. Його завдання - зволоження слизової оболонки порожнини носа, звільнення її від корок, дезодорує ефект і поліпшення кровопостачання тканин і її трофіки. З цією метою рекомендується щодня застосовувати ендоназальні лужно-масляні інгаляції по 10 хв.
Додатково по черзі (через день) рекомендується призначати аероіонізація верхніх дихальних шляхів і діатермію області верхньощелепних пазух за 10-15 хв № 5.
По завершенні курсу іонізації і діатермії застосовують йод-електрофорез розчином йодистого калію через день. У подальшому (через
1 місяць) хворим можна рекомендувати діатермію обласних шийних симпатичних вузлів по Єгорову або гальванічний комір по Щербаку (через день).
При наявності патологічного вмісту під час проведення лікувально-діагностичних пункцій верхньощелепних пазух (за показаннями) пацієнтам слід паралельно проводити адекватне лікування, як хворим з хронічними гнійними синусити, з активним введенням в промиті порожнини препаратів лідазу та відповідних антисептиків.
Що стосується можливостей хірургічного лікування хворих Озен, широко пропонованого авторами різних допомог і навіть підручників у вигляді виробництва рекалібровкі носової порожнини або її звуження за рахунок підсадки різних тканин в перегородку носа, то ми повинні відзначити наступне. До лікування озени ці операції відношення не мають. Тут мова йде тільки про можливості паліативного поліпшення функції носового дихання у хворих у деяких випадках атрофічного процесу.
Необхідності в проведенні такого лікування у спостережуваних нами хворих жодного разу не виникало. Ми вважаємо, що при своєчасному виявленні захворювання і повноцінному проведенні пропонованого консервативного комплексного лікування у всіх випадках спостерігається припинення хронічного деструктивного процесу зі значним поліпшенням стану та тривалої ремісії. У хворих припиняється запах з носа, зменшується або навіть зникає суб'єктивне відчуття сухості слизової оболонки, поліпшується нюх (якщо у хворого ще не спостерігалася аносмия), припиняється коркообразованіе і стан слизової оболонки. Є позитивна динаміка в даних контрольного бактеріологічного і серологічного досліджень [6, 7, 9, 13, 16]. Слід зазначити, що у хворих з I і II стадією захворювання результати проведеного нами лікування дозволяють навіть говорити про можливість клінічного одужання, а не поліпшення. За рекомендаціями А.П. Красильникова з співавторами [9], хворого можна вважати видужалою і зняти з обліку через 5 років, якщо в нього за цей час не відбулося рецидиву захворювання і він не виділяв збудника. Ми вважаємо таку заяву трохи передчасним і вважаємо, що диспансеризація хворих Озен повинна бути довічною. Справа в тому, що не можна дати гарантій про ретельне дотримання хворим правил особистої та громадської гігієни, своєчасному проведенні протирецидивні курсів профілактичного лікування та стан епідочага.
ПРОФІЛАКТИКА
Профілактику та протиепідемічні заходи можна розділити на дві окремі групи:
1) профілактика рецидивів захворювання у пролікованих хворих;
2) профілактика інфікування здорового оточення хворих людей.
Розглянемо їх у цій послідовності.
Для запобігання виникнення рецидивів захворювання у спостережуваних нами пролікованих людей необхідно перш за все вирішити питання їх раціонального працевлаштування. Тут мається на увазі наявність різних професійних шкідливостей, що сприяють розвитку в носовій порожнині атрофічного процесу: робота з пилом (особливо в погано вентильованих приміщеннях), на протягах, у гарячих печей, з хімічними речовинами та ін Тому в даних випадках хворим рекомендується змінити місце роботи. Другим фактором є повноцінне харчування хворого з достатньою кількістю в їжі мікроелементів і вітамінів. Третім фактором є підвищення імунітету хворого. З цією метою рекомендується широке застосування імуномодуляторів, таких як: ІРС-19; рибомуніл; препарати ехінацеї та ін
До четвертого фактору можна віднести зменшення травматизації слизової оболонки носової порожнини, занесення нової або вторинної інфекції, дотримання хворим правил особистої гігієни.
При виникненні перших ознак рецидиву захворювання та посилення сухості слизової оболонки рекомендується застосувати Синуфорте, який стимулює секрецію і має легкий дратівливою дією. Проводити повторні курси пропонованого нами консервативного комплексного лікування рекомендується протягом перших 3-х років щорічно, бажано навесні або восени. У подальшому, проводити їх рекомендується тільки в міру необхідності, тобто при появі рецидиву захворювання, на що вказує поява від хворого запаху, відновлення коркообразованія і виділення збудника. Збереження у хворого низьких титрів позитивної РСК з озенозним антигеном, залишкові явища сухості в носі і деяке розширення носової порожнини за прояви рецидиву захворювання не приймаються.
Що ж стосується другої групи засобів і методів профілактики проти зараження здорових людей від хворих Озен, то вони досить складні. Тут перш за все треба вирішувати питання раціонального працевлаштування хворого. По-перше, хворі Озен не повинні допускатися до роботи з відкритими продуктами харчування та напівфабрикатами в продовольчих магазинах, їдальнях, кафе, кулінаріях, ресторанах, в дитячих колективах - яслах, садках, з учнями молодших класів - за медичними показаннями. Тому дуже важливим у роботі лікарів поліклінік та лікувально-діагностичних центрів є ретельне і відповідальне ставлення до видачі довідок та медичних книжок при допуску на такі види робіт. Зусилля лікарів мають бути спрямовані на найбільш раннє виявлення та постановку на облік вперше виявлених хворих.
По-друге, необхідне обов'язкове клінічне та лабораторне обстеження членів сім'ї виявленого хворого і спільно проживають з ним осіб.
По-третє, слід уважно поставитися до огляду школярів-однокласників вперше виявленого хворого або його колег по роботі. Особливу увагу слід звернути на осіб з хронічними запальними процесами верхніх дихальних шляхів, атрофічними процесами.
По-четверте, необхідно допомогти хворому в реалізації його законних прав щодо поліпшення житлових умов, так як Озена входить до числа захворювань, при яких є певні пільги та першочергові права на отримання ізольованої кімнати та поліпшення житлових умов (див. «Список хвороб, що дають право на додаткову житлову площу »від 05.03.1966 р.).
По-п'яте, слід роз'яснити хворому необхідність обов'язкового дотримання правил і умов особистої та громадської гігієни; ретельної санітарної обробки використаного посуду, білизни, засобів особистої гігієни; щоденного провітрювання приміщень, проведення вологого прибирання, використання бактерицидних миючих засобів і бактерицидних ламп.
Ну і нарешті, слід проводити широку санітарно-просвітницьку та роз'яснювальну роботу серед населення, покращувати можливості клінічного та лабораторного обстеження та виявлення хворих. Таку мету і переслідує наше видання.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Красильников, А. П. Озена. Ч. I / О. П. Красильников, М. В. Мякіннікова, І. А. Крилов. Мн.: Білорусь, 1974.
2. Красильников, О. П. Сучасний стан вивчення озени і завдання подальшого дослідження даної проблеми »/ А. П. Красильников / / Матеріали VIII Респ. наук.-практ. конф. оториноларингологів БРСР. Мн., 1975.
3. Ефективність стрептоміцінотерапіі озени за клінічними та лабораторними даними / М. В. Мякіннікова [и др.] / / Матеріали VIII Респ. наук.-практ. конф. оториноларингологів БРСР. Мн., 1975.
4. Овчаренко, Т. М. Про класифікацію озени / Т. М. Овчаренко / / Матеріали VIII Респ. наук.-практ. конф. оториноларингологів БРСР. Мн., 1975.
5. Петряков, В. А. Біохімічні показники крові у хворих Озен / В. А. Петряков / / Матеріали VIII Респ. наук.-практ. конф. оториноларингологів БРСР. Мн., 1975.
6. Петряков, В. А. Клініко-лабораторні дослідження у хворих Озен і ефективність комплексного консервативного лікування: автореф. дис. ... Канд. мед. наук. / В. А. Петряков. Київ, 1978.
7. Петряков, В. А. Озена / В. А. Петряков. Мн.: Полум'я, 1978.
Наведені дані свідчать про що розвиваються у хворих Озен вторинних порушень в діяльності шлунково-кишкового тракту і печінки, відповідальних за всмоктуваність і засвоюваність мікроелементів. До речі, це стосується не тільки заліза, але також цинку і міді [6], але в меншій мірі.
Таким чином, отримані нами дані підтверджують їх патогенетичну природу, викликану токсичним впливом на організм продуктів життєдіяльності клебсієли озени та продуктів розпаду тканин при подальшому прогресуванні патологічного процесу і може свідчити, поряд з іншими фактами, про помилковість висновків Берната про гипосидерозе, як етіологічному факторі.
ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ Озен
У результаті ретельного і детального аналізу світової літератури, обліку найціннішого досвіду білоруських вчених, в першу чергу, мого вчителя - професора М.В. Мякінніковой, і власної 35-річної роботи по диспансеризації та лікування хворих Озен нами розроблений алгоритм комплексного консервативного лікування, який і пропонується в цьому виданні.
Загальна стратегія лікування хворих Озен визначається нашим підходом до озене, як хронічного захворювання людини, а тактика враховує загальноприйняті принципи лікування, яке повинно бути етіопатогенетичний, комплексним, досить тривалим з обов'язковою постійної диспансеризацією.
Диспансеризація передбачає цілий комплекс умов і завдань, безумовно, необхідних для виконання не лише лікарем, але й самим хворим. Для повного розуміння та подальшого виконання хворим необхідних заходів особистої гігієни, правилами догляду за порожниною носа, проведенням призначених лікувальних заходів ми рекомендуємо первинний лікувальний курс проводити в умовах стаціонару. З цією метою ЛОР-відділення 9-ї міської клінічної лікарні м. Мінська спеціальним наказом орієнтоване на надання такої спеціалізованої допомоги хворим Озен. Орієнтовні строки первинного курсу лікування складають 20-30 днів (в залежності від стадії захворювання). Повторні протирецидивне та профілактичні курси лікування можуть успішно проводитися на місцях або в амбулаторних умовах. Для скорочення термінів госпіталізації всі необхідні лабораторні дослідження повинні проводитися завчасно в амбулаторних умовах. Хворі направляються для госпіталізації з відповідним напрямком з місць, даними загального та спеціального обстеження (загальний розгорнутий аналіз крові, загальний аналіз сечі, аналіз калу на я / глист, біохімічний аналіз крові, результати флюорографії грудної клітини, дані бактеріологічного дослідження флори з носа і чутливості її до антибіотиків, результати серологічного дослідження - РСК зі склеромним і озенозним антигеном і оригіналом рентгенографічного дослідження придаткових пазух носа). Діагноз і терміни госпіталізації повинні бути попередньо погоджені на консультації в 9-й клінічній лікарні м. Мінська з доцентом В.А. Петрякова.
Загальна терапія
Починається з призначення етіотропних антибактеріальних препаратів. Як відомо, клебсиелла озени, будучи грамнегативної бактерією, досить чутлива до таких антибактеріальних препаратів, як стрептоміцин, гентаміцин, мономіцин і ін Ми з успіхом багато років лікували своїх хворих стрептоміцином [3, 6, 7, 9, 10], так як використання аміноглікозидів типу неоміцину вкрай небажано в зв'язку з їх значною токсичністю і неможливістю застосовувати їх протягом тривалого терміну. Лише при непереносимості стрептоміцину або у зв'язку із захворюваннями вуха ми замінювали стрептоміцин препаратами тетрациклінового ряду, які, до речі, були менш ефективними.
З розвитком науки і фармацевтичної промисловості, у подальшому з'явилися цефалоспоринові антибіотики, спочатку перших поколінь, а тепер і третьої генерації. Проведені нами дослідження з заміною стрептоміцину цефазоліном (Кефзол), що є цефалоспоринових препаратом I покоління, дало нам цілком позитивні результати [13]. Це було підтверджено і нашими подальшими спостереженнями за хворими, які одержували вже і більше нові препарати III покоління [16], що дозволило зробити висновок про те, що сучасні цефалоспоринові препарати типу цефотаксим (цефабол, орітаксім, цефосін, тарцефоксім, Максін, цефтриаксон, кетоцеф) не тільки здатні замінити, але навіть і перевершують за своїм фармакологічному антибактеріальній дії стрептоміцин.
Незважаючи на, здавалося б, перевага місцевих уражень слизової оболонки порожнини носа і порушення, перш за все, мукоциліарного кліренсу, інфекція не обмежується місцевими проявами, а вражає тканини всього організму і проникає в кров з розвитком, надалі, пізніх системних уражень навколоносових пазух, печінки , шлунково-кишкового тракту з розвитком залізодефіцитних станів, авітамінозу і т. д.
Таким чином, основним антибактеріальним препаратом, призначеним парентерально 2 рази на добу, в даний час є перераховані вище препарати цефалоспоринового ряду III покоління. Ми вказуємо на важливість саме парентерального (внутрішньовенного) застосування цих препаратів у зв'язку з їх швидким і тривалим (до 12 год) збереженням концентрації в крові хворого і виведенням з організму, в основному, з сечею. Вони добре проникають у всі тканини і рідини організму і проходять через гематоенцефалічний бар'єр. Крім того, спосіб введення препарату зручний і доцільний у зв'язку з його безболезненностью і можливістю поєднаного застосування з іншими медикаментозними засобами. Препарат вводиться в кількості 2 г на 100 мл ізотонічного розчину або 5%-ного розчину глюкози повільно протягом 60 хв.
Застосування антибактеріальних препаратів перорально небажано і неефективно. Це пов'язано, в першу чергу, з тим, що використання сучасних цефалоспоринових препаратів перорального застосування типу: клофаран, коаліціада, Цифран та інших розраховано на 3-5-денні курси лікування - цього недостатньо для терапії клебсиеллеза. А застосовувати їх більш тривалий строк не можна у зв'язку з появою побічних токсичних проявів. Крім того, є повідомлення про зростання числа резистентних до цефалоспоринів ізолятів клебсієл при короткочасних курсах лікування [10].
При непереносимості цефалоспоринових препаратів, ураженні нирок або розвитку стійких до цих препаратів мікроорганізмів, ми рекомендуємо надалі їх заміну (особливо при проведенні повторних протирецидивні курсів лікування). В якості таких препаратів вибору можна порадити нові фторхінолони: левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин або рифампіцин.
Тривалість проведення загальної антибактеріальної терапії суворо індивідуальна і визначається, перш за все, клінічною картиною і стадією захворювання. Проте мінімальний курс подібної терапії повинен становити не менше 10 днів. Суб'єктивні відчуття в поліпшенні стану хворого не є підставою для припинення курсу лікування.
Загальна патогенетична терапія спрямована на зміцнення і поліпшення загальної та імунологічної реактивності організму, зниження авітамінозу, гіпосідероза, вегетоневрозі та психастенії, головних болів. Перш за все, хворому необхідна щоденна ненав'язлива, доброзичлива психотерапія. Доброзичливе м'яке ставлення лікаря до хворого повинно приносити йому все більш зміцнює віру в можливість якщо не повного одужання, то хоча б значного клінічного поліпшення, можливості нормального спілкування у колі людей. Я добре пам'ятаю випадок, коли хвора після проведеного курсу лікування довго ходила по відділенню, звертаючись, то до персоналу, то до інших хворих з питанням: «А що, від мене вже дійсно не пахне?» Вона так раділа такій, здавалося б давно втраченої можливості перебувати серед інших людей, не викликаючи при цьому їх негативної реакції, і плакала від щастя. Тому щоденна обов'язкова реакція лікуючого лікаря на позитивні зрушення протягом процесу несуть неоціненний позитивний зсув у психоемоційному стані хворого, сприяють зміцненню його віри в успіх лікування, окриляють і примушують набратися терпіння і виконувати всі рекомендовані маніпуляції.
З метою зміцнення загальної та імунологічної реактивності організму ми рекомендуємо стаціонарне лікування і курс внутрішньовенного введення кровозамінників (поліглюкін, реополіглюкін), плазми крові, 5%-ного розчину глюкози з додаванням АТФ або кокарбоксилази, вітаміну С. Нами також успішно використовувався мілдронат, т. до . він володіє широкими можливостями адаптогенної, гепатопротектного і імуномодулюючого ефекту. Покращує реологію крові і насиченість її киснем, зменшує некротичні пошкодження і ішемію тканин, активізує центральну нервову систему, відновлює фізичну і розумову працездатність і обмінні процеси. Мілдронат можна застосовувати не тільки внутрішньовенно у вигляді 10%-ного розчину по 5 мл щодня № 5-10, а й перорально по 0,5 2 рази на день протягом 2-х тижнів.
У випадку, якщо комплекс вітамінів не вводиться парентерально, необхідно призначати вітамінні комплекси в драже перорально. Чим більше різних вітамінів міститься в комплексі, тим краще, тому що при озене організм страждає від нестачі практично всіх вітамінів, які безумовно необхідні для нормальної будови і функціонування тканин.
Маючи на увазі стану гіпосідероза безумовно необхідним є застосування хворим препаратів заліза. Для дітей бажано призначати сироп алое з залізом по 1 чайній ложці 3 рази на день, тому що в цьому препараті залізо добре всмоктується, а органічні сполуки алое пом'якшують подразнюючу дію солей заліза. Крім того, алое саме по собі показано для стимулюючого і загальнозміцнюючий впливу.
Дорослим призначаються перорально препарати «Ферроцерон» (в таблетках по 0,3) або «Ферроплекс» в драже 3 рази на день після їди. Курс лікування 20-30 днів. Останнім часом з'явився препарат «Ранферон-12», у якому крім заліза фолієву кислоту, аскорбінову кислоту, вітамін В 12 і сульфат цинку. Його застосування безумовно раціонально. У важких випадках вираженого гіпосідероза краще застосовувати ін'єкційні препарати: «Ферковен» по 2-5 мл внутрішньовенно крапельно; «Феррумлек» по 2 мл для внутрішньом'язового введення або по 5 мл внутрішньовенного крапельного введення через день.
Для стимулюючого і загальнозміцнюючий ефекту хворим необхідно призначати екстракт алое, ФіБС, гумізоль (за вибором) або обмежитися аутогемотерапія за звичайною схемою.
У випадках виражених вегетоневрозом, безсоння, підвищеної дратівливості хворого показано призначення препаратів валеріани, денних транквілізаторів (типу феназепаму або рудотель), седативних засобів (настойка пустирника, корвалол, бромід натрію чи калію).
Місцева терапія. Як би цілковито не проводилася загальна терапія хворих Озен, без проведення систематичної місцевої терапії та повноцінного догляду за порожниною носа неможливо домогтися позитивного результату. Справа в тому, що розвивається у хворих на озенозний корочний процес є сприятливим середовищем для розмноження різноманітної мікрофлори і появи в порожнині носа дисбактеріозу, який багато в чому, поряд з наявними деструктивним розпадом кісткової тканини носових раковин, відповідальний за появу від хворих неприємного характерного смердючого запаху. Ми знаходили у хворих найрізноманітнішу мікрофлору: паличку протея, синьогнійну і кишкову паличку, різні форми стрептококів, стафілококів, пневмококів, грибкову флору і т. д. Тому, крім загального антибактеріального впливу, необхідно використовувати можливості місцевої терапії у вигляді інсуфляції або крапельного зрошення носової порожнини антисептичними препаратами: диоксидином, хлорофіліптом, бактріму, йодинол. Дуже перспективно місцеве застосування фузафунгіну, що особливо важливо, враховуючи тривалий характер антибіотикотерапії і можливий розвиток у хворих кандидомікозу. Тому, через 2 тижні проведеної хворим антибіотикотерапії ми додаємо до лікування протигрибкові препарати місцевого застосування і всередину леворин або ністатин. Можна застосовувати і амфотерицин.
Хворого з перших днів слід терпляче й наполегливо привчати до проведення ретельного гігієнічного догляду за слизовою оболонкою порожнини носа. Хворий повинен починати день з проведення ранкового спринцювання носової порожнини фізіологічним або содовим розчином, розчином марганіево-кислого калію (у положенні стоячи з відкритим ротом). Потім хворий ретельно висмарківается. Далі слід очистити носову порожнину від глибинних корок, які видаляються ватнічком з вазеліновим маслом. Якщо хворий робить це недостатньо добре, то лікар при огляді сам завершує цю процедуру. Після туалету порожнини в ніс закладаються марлеві носові турунди довжиною в 10-15 см, змочені вітамінізованим масляним розчином. Найкращим засобом, апробованим часом і рекомендованим нами, є риб'ячий жир, що містить достатню кількість розчинного вітаміну А і Д 2. Крім того, там міститься і необхідну кількість мікроелементів. Незважаючи на специфічний запах, риб'ячий жир добре переноситься хворими впродовж необхідних 1-2 год експозиції, що пояснюється значним зниженням або навіть відсутністю у хворих нюху. Якщо немає риб'ячого жиру, то тампони можна змочувати вітамінізованими олійними препаратами: ретинол-ацетатом або ергокальціферолом (черзі через день). Перед тампонадой носа можна зробити інсуфляцію слизових носової порожнини порошком стрептоміцину (при його переносимості) або борної кислоти. Увечері перед сном вся процедура повторюється знову протягом всього курсу лікування.
Після видалення тампонів слизова оболонка носової порожнини змащується антисептиками (див. вище). Різні засоби краще чергувати. Раз на тиждень ми рекомендуємо застосовувати з дратівливої метою змазування слизової оболонки носа розчином Люголя. Більш часте застосування його може посилити атрофічний процес.
Фізіотерапевтичне лікування. Його завдання - зволоження слизової оболонки порожнини носа, звільнення її від корок, дезодорує ефект і поліпшення кровопостачання тканин і її трофіки. З цією метою рекомендується щодня застосовувати ендоназальні лужно-масляні інгаляції по 10 хв.
Додатково по черзі (через день) рекомендується призначати аероіонізація верхніх дихальних шляхів і діатермію області верхньощелепних пазух за 10-15 хв № 5.
По завершенні курсу іонізації і діатермії застосовують йод-електрофорез розчином йодистого калію через день. У подальшому (через
1 місяць) хворим можна рекомендувати діатермію обласних шийних симпатичних вузлів по Єгорову або гальванічний комір по Щербаку (через день).
При наявності патологічного вмісту під час проведення лікувально-діагностичних пункцій верхньощелепних пазух (за показаннями) пацієнтам слід паралельно проводити адекватне лікування, як хворим з хронічними гнійними синусити, з активним введенням в промиті порожнини препаратів лідазу та відповідних антисептиків.
Що стосується можливостей хірургічного лікування хворих Озен, широко пропонованого авторами різних допомог і навіть підручників у вигляді виробництва рекалібровкі носової порожнини або її звуження за рахунок підсадки різних тканин в перегородку носа, то ми повинні відзначити наступне. До лікування озени ці операції відношення не мають. Тут мова йде тільки про можливості паліативного поліпшення функції носового дихання у хворих у деяких випадках атрофічного процесу.
Необхідності в проведенні такого лікування у спостережуваних нами хворих жодного разу не виникало. Ми вважаємо, що при своєчасному виявленні захворювання і повноцінному проведенні пропонованого консервативного комплексного лікування у всіх випадках спостерігається припинення хронічного деструктивного процесу зі значним поліпшенням стану та тривалої ремісії. У хворих припиняється запах з носа, зменшується або навіть зникає суб'єктивне відчуття сухості слизової оболонки, поліпшується нюх (якщо у хворого ще не спостерігалася аносмия), припиняється коркообразованіе і стан слизової оболонки. Є позитивна динаміка в даних контрольного бактеріологічного і серологічного досліджень [6, 7, 9, 13, 16]. Слід зазначити, що у хворих з I і II стадією захворювання результати проведеного нами лікування дозволяють навіть говорити про можливість клінічного одужання, а не поліпшення. За рекомендаціями А.П. Красильникова з співавторами [9], хворого можна вважати видужалою і зняти з обліку через 5 років, якщо в нього за цей час не відбулося рецидиву захворювання і він не виділяв збудника. Ми вважаємо таку заяву трохи передчасним і вважаємо, що диспансеризація хворих Озен повинна бути довічною. Справа в тому, що не можна дати гарантій про ретельне дотримання хворим правил особистої та громадської гігієни, своєчасному проведенні протирецидивні курсів профілактичного лікування та стан епідочага.
ПРОФІЛАКТИКА
Профілактику та протиепідемічні заходи можна розділити на дві окремі групи:
1) профілактика рецидивів захворювання у пролікованих хворих;
2) профілактика інфікування здорового оточення хворих людей.
Розглянемо їх у цій послідовності.
Для запобігання виникнення рецидивів захворювання у спостережуваних нами пролікованих людей необхідно перш за все вирішити питання їх раціонального працевлаштування. Тут мається на увазі наявність різних професійних шкідливостей, що сприяють розвитку в носовій порожнині атрофічного процесу: робота з пилом (особливо в погано вентильованих приміщеннях), на протягах, у гарячих печей, з хімічними речовинами та ін Тому в даних випадках хворим рекомендується змінити місце роботи. Другим фактором є повноцінне харчування хворого з достатньою кількістю в їжі мікроелементів і вітамінів. Третім фактором є підвищення імунітету хворого. З цією метою рекомендується широке застосування імуномодуляторів, таких як: ІРС-19; рибомуніл; препарати ехінацеї та ін
До четвертого фактору можна віднести зменшення травматизації слизової оболонки носової порожнини, занесення нової або вторинної інфекції, дотримання хворим правил особистої гігієни.
При виникненні перших ознак рецидиву захворювання та посилення сухості слизової оболонки рекомендується застосувати Синуфорте, який стимулює секрецію і має легкий дратівливою дією. Проводити повторні курси пропонованого нами консервативного комплексного лікування рекомендується протягом перших 3-х років щорічно, бажано навесні або восени. У подальшому, проводити їх рекомендується тільки в міру необхідності, тобто при появі рецидиву захворювання, на що вказує поява від хворого запаху, відновлення коркообразованія і виділення збудника. Збереження у хворого низьких титрів позитивної РСК з озенозним антигеном, залишкові явища сухості в носі і деяке розширення носової порожнини за прояви рецидиву захворювання не приймаються.
Що ж стосується другої групи засобів і методів профілактики проти зараження здорових людей від хворих Озен, то вони досить складні. Тут перш за все треба вирішувати питання раціонального працевлаштування хворого. По-перше, хворі Озен не повинні допускатися до роботи з відкритими продуктами харчування та напівфабрикатами в продовольчих магазинах, їдальнях, кафе, кулінаріях, ресторанах, в дитячих колективах - яслах, садках, з учнями молодших класів - за медичними показаннями. Тому дуже важливим у роботі лікарів поліклінік та лікувально-діагностичних центрів є ретельне і відповідальне ставлення до видачі довідок та медичних книжок при допуску на такі види робіт. Зусилля лікарів мають бути спрямовані на найбільш раннє виявлення та постановку на облік вперше виявлених хворих.
По-друге, необхідне обов'язкове клінічне та лабораторне обстеження членів сім'ї виявленого хворого і спільно проживають з ним осіб.
По-третє, слід уважно поставитися до огляду школярів-однокласників вперше виявленого хворого або його колег по роботі. Особливу увагу слід звернути на осіб з хронічними запальними процесами верхніх дихальних шляхів, атрофічними процесами.
По-четверте, необхідно допомогти хворому в реалізації його законних прав щодо поліпшення житлових умов, так як Озена входить до числа захворювань, при яких є певні пільги та першочергові права на отримання ізольованої кімнати та поліпшення житлових умов (див. «Список хвороб, що дають право на додаткову житлову площу »від 05.03.1966 р.).
По-п'яте, слід роз'яснити хворому необхідність обов'язкового дотримання правил і умов особистої та громадської гігієни; ретельної санітарної обробки використаного посуду, білизни, засобів особистої гігієни; щоденного провітрювання приміщень, проведення вологого прибирання, використання бактерицидних миючих засобів і бактерицидних ламп.
Ну і нарешті, слід проводити широку санітарно-просвітницьку та роз'яснювальну роботу серед населення, покращувати можливості клінічного та лабораторного обстеження та виявлення хворих. Таку мету і переслідує наше видання.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Красильников, А. П. Озена. Ч. I / О. П. Красильников, М. В. Мякіннікова, І. А. Крилов. Мн.: Білорусь, 1974.
2. Красильников, О. П. Сучасний стан вивчення озени і завдання подальшого дослідження даної проблеми »/ А. П. Красильников / / Матеріали VIII Респ. наук.-практ. конф. оториноларингологів БРСР. Мн., 1975.
3. Ефективність стрептоміцінотерапіі озени за клінічними та лабораторними даними / М. В. Мякіннікова [и др.] / / Матеріали VIII Респ. наук.-практ. конф. оториноларингологів БРСР. Мн., 1975.
4. Овчаренко, Т. М. Про класифікацію озени / Т. М. Овчаренко / / Матеріали VIII Респ. наук.-практ. конф. оториноларингологів БРСР. Мн., 1975.
5. Петряков, В. А. Біохімічні показники крові у хворих Озен / В. А. Петряков / / Матеріали VIII Респ. наук.-практ. конф. оториноларингологів БРСР. Мн., 1975.
6. Петряков, В. А. Клініко-лабораторні дослідження у хворих Озен і ефективність комплексного консервативного лікування: автореф. дис. ... Канд. мед. наук. / В. А. Петряков. Київ, 1978.
7. Петряков, В. А. Озена / В. А. Петряков. Мн.: Полум'я, 1978.