Обстеження перед операцією

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Всі пацієнти до операції повинні оглядатися анестезіологом для оцінки стану їх здоров'я (табл. 1). Для економії коштів додаткове обстеження пацієнта перед операцією слід проводити тільки за показаннями.

Таблиця 1. Основні стандарти заходів, проведених до наркозу

Стандарт 1

Анестезіолог несе відповідальність за визначення медичного стану пацієнта, розробку плану анестезіологічної допомоги і ознайомлення пацієнта або відповідальних за нього осіб із запропонованим планом

Розробка відповідного плану анестезіологічної допомоги грунтується на:

Ознайомленні з медичною документацією

Опитуванні та огляді пацієнта для:

Обговорення історії хвороби, які раніше надаються анестезіологічних

посібників, лікарського лікування

Оцінки аспектів соматичного стану, які впливають на

періопераційної ризик і лікування

Проведенні і / або ознайомленні з тестами і консультаціями, необхідними

для анестезії

Призначення медикаментозної підготовки до операції та анестезії

Відповідальний анестезіолог повинен переконатися, що все зазначене вище виконано і зазначено в історії хвороби

Схвалено Американським товариством Анестезіологів 14 жовтня 1987

Концепція передопераційного скринінгу

A. Передопераційний медичний скринінг використовується для оцінки стану здоров'я пацієнтів, які поступають в лікарню напередодні анестезії і операції.

B. Передопераційні опитувальні листи та комп'ютерні програми є альтернативою традиційному лікарському опитуванням.

Анамнез

A. Анестезіолог повинен звернути увагу на:

показання до хірургічної операції (непрохідність кишечника може ускладнитися аспірацією, а каротидна інтімектомія вимагати більш тчательно неврологічного обстеження),

анестезіологічний анамнез (особливості підтримання прохідності дихальних шляхів, алергічні реакції, злоякісна гіпертермія, сімейний анамнез),

проводиться в даний час медикаментозне лікування. Оцінка соматичного стану залежить від супутніх захворювань (табл. 2).

Таблиця 2. Класифікація соматичного статусу (АОА)
Клас АОА Стан

1.Нет органічних, фізіологічних, біохімічних або псіхіческіхрасстройств

2.Легкіе або середні загальні порушення, що мають або не мають відношення кпрічіне операції

3.Тяжелие загальні порушення, що мають або не мають відношення до причини операції

4. Важкі загальні порушення, що загрожують життю з або без хірургічної операції

5. Агонізуючі пацієнти з низькою ймовірністю виживання, у яких операція

розглядається як останній засіб (реанімаційні зусилля) З інформації АОА: Нова класифікація соматичного статусу. Anesthesiology 24:111, 1963.

Таблиця 3. Фактори ризику розвитку ІХС

Цукровий діабет

Гіпертензія

Куріння

Підвищений рівень холестерину

Захворювання периферичних судин (обмеження фізичної активності може маскувати стенокардію)

B. Захворювання серця

Здатність пацієнта переносити фізичне навантаження є критичним чинником оцінки ризику та визначення періопераційних цілей.

Виявлення ІХС і сузір'я факторів ризику є показником сумлінного обстеження серцевої діяльності пацієнта (табл. 3).

Важливим клінічною ознакою є наявність або відсутність стенокардії. Пацієнти зі стенокардією спокою або прогресуючої стенокардією («нестабільна стенокардія») мають найбільший ризик розвитку ускладнень. Якщо стенокардія розвивається тільки при значному фізичному навантаженні, пацієнт може перенести оперативне втручання без виникнення великих проблем.

Ішемія або порушення функції лівого шлуночка в спокої є загрозливими ознаками можливого розвитку гіпотензії і зниження серцевого викиду в періоперативного періоді.

Оцінка ризику пацієнта, який переніс інфаркт міокарда (ІМ) і планованого до проведення будь-якої операції (крім операцій на серці), традиційно грунтується на терміні, що пройшов з часу розвитку інфаркту (табл.4)

Таблиця 4. Вибрані дослідження виникнення у пацієнтів повторного

інфаркту міокарда

Інтервал між

інфарктом міокарда Tarhan і співавт. (1972) Rao і співавт. (1983) Shah і співавт. (1990)

і операцією (місяці) (%) (%) (%)

0-3 37 5.8 4.3

4-6 16 2.3 4.7

> 6 5.6 1.5 5.7

Без урахування 3.3

Tarhan et al: Miocardial infarction after general anesthesia. JAMA 220:1451, 1972.

Rao et al: Reinfartion following anesthesia in patient with myocardial infarction. Anesthesiology 59:499, 1983.

Shah et al: Reevaluation of perioperative myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction undergoing noncardiac operations. Anesth Analg 71:231, 1990.

Тривалість терміну, що пройшов з часу розвитку ІМ, в еру тромболітиків і коронароангіопластікі не має великого значення. Звичайно, існує підвищений ризик розвитку ішемії міокарда у пацієнтів з негативними навантажувальними пробами або в осіб, які повернулися до повної фізичної активності без симптомів ішемії, однак ризик повторного інфаркту у них нижча, ніж у пацієнтів з персистуючою стенокардією.

Доцільно відкласти планове хірургічне втручання до стабілізації коронарного кровотоку і відновлення міокарда, що займає звичайно 6-12 тижнів.

Застійна серцева недостатність (особливо внаслідок ІМ) є одним з головних факторів, що дозволяють припустити розвиток ускладнень в періоперативного періоді.

C. Гіпертензія (табл. 5).

Таблиця 5. Класифікація гіпертензій

Категорія АТ Систолічний АТ Діастолічний АТ

(Мм рт.ст.) (мм рт. Ст.)

Нормальне 120

При оцінці стану пацієнта з гіпертензією важливо виявити патологічні зміни зацікавлених органів (серця [прихована ішемія], нирок і нервової системи) і розпитати про прийнятих в даний час препаратах.

Наявність патології зацікавлених органів означає, що організм пацієнта настільки адаптувався до високого артеріального тиску, що механізми ауторегуляції перебудувалися і здійснюють контроль АТ на більш високих значеннях.

Встановлено, що 40% пацієнтів з гіпертензією або не отримують лікування, або воно неадекватно.

Зазвичай рекомендується відкласти планову операцію, якщо діастолічний АТ перевищує 110 мм рт.ст. (Хоча даних про підвищеної смертності при цьому немає).

Альтернативний підхід передбачає реєстрацію ЕКГ для визначення гіпертрофії з перевантаженням міокарда лівого шлуночка (вторинна ішемія).

Пацієнти з гіпертензією і ознаками «перевантаження» складають групу для проведення подальшого дослідження серцево-судинної системи або відмови від планової операції до стабілізації артеріального тиску.

D. Захворювання легенів

Незважаючи на те, що більша увага фокусується на доопераційної оцінки стану серцево-судинної системи, легеневі ускладнення також часто зустрічаються в післяопераційному періоді і значно впливають на смертність.

Запропоновано декілька потребують коштів і часу стратегій, що знижують ризик легеневих ускладнень у періоперативного періоді (табл. 6)

Передопераційна підготовка пацієнтів повинна включати визначення типу легеневого захворювання, його тяжкості і оборотності.

Наявність в анамнезі даних про реактивному захворюванні легенів передбачає ризик розвитку бронхоспазму під час операції і після неї.

У пацієнтів з астмою важливо визначити оборотність симптомів («оптимальне медичне стан, не дивлячись на стридор»). Деяким пацієнтам з астмою перед операцією показана стероїдна пульс-терапія.

Загострення стридорозне дихання у пацієнтів з хронічним обструктивним захворюванням легень може свідчити про новий легеневому процесі (бронхіт, пневмонія), що вимагає відстрочки операції і терапії антибіотиками.

Диспное та зниження толерантності до фізичного навантаження допомагають виявити пацієнтів з підвищеним ризиком легеневих ускладнень у періоперативного періоді.

Таблиця 6. Стратегія зниження ризику в легеневій хірургії.

До операції

Припинення куріння

Тренування дихання (стимулююча спірометрія)

Інгаляція бронхорасширяющих препаратів

Контроль над інфекцією і секрецією

Зниження маси тіла

Під час операції

Обмеження тривалості анестезії

Чергується перераздуваніе легенів

Контроль над секркціей

Запобігання аспірації

Підтримка оптимальної бронходилатації

Після операції

Продовження доопераційний заходів з особливою увагою до:

екскурсії грудної клітки на вдиху

видалення секрету

ранньої активізації

стимуляції кашлю

усунення болю без надмірного застосування опіоїдів

Наведено з Dunn WF, Scanlon PD: Preoperative pulmonary function testing in patients with lung cancer. Mayo Clin Proc 68:375, 1993.

Куріння - важливий фактор ризику серцевих і легеневих захворювань. Припинення паління на 24 год зменшує кількість карбоксигемоглобіну і може поліпшити оксигенацію, але для нормалізації дренування мокротиння потрібен відмова від куріння не менше, ніж на 6 тижнів.

Підходи до лікування пацієнтів з нещодавно виникли кашлем або інфекцією верхніх дихальних шляхів суперечливі. Якщо оперативне втручання не носить обов'язкового характеру, слід вирішити, що більш ризиковано - відкласти операцію на декілька тижнів або оперувати в умовах потенційно підвищеного ризику.

Апное під час сну припускає наявність переміжною обструкції дихальних шляхів. Це може бути викликано труднощами при підтримці прохідності дихальних шляхів або інтубацією трахеї.

E. Ендокринні захворювання.

Цукровий діабет (особливо з вегетативною нейропатією) прискорює прогресування атеросклерозу, який часто буває прихованим. Важливо визначити режим проведеної лікарської терапії та особливості перебігу (епізоди гіпо-та гіперглікемії).

Захворювання щитовидної залози зазвичай виявляються при зборі анамнезу. Крім системних проявів, збільшена щитоподібна залоза може зміщувати дихальні шляхи (стридор в положенні лежачи, при рентгенографії - ознаки звуження трахеї).

У пацієнтів з іншими пухлинами ендокринної системи слід іключіть феохромоцитому (переміжна гіпертензія, головний біль, профузное потовиділення, тахікардія), як частина синдрому множинних ендокринних неоплазій.

Пацієнтам, які тривалий час отримують кортикостероїди, слід продовжити їх прийом. Призначення їх пацієнтам, які отримували короткий курс кортикостероїдів протягом 12 місяців до операції, носить суперечливий характер, хоча більшість клініцистів погоджується з їх застосуванням у періоперативного періоді.

F. Інші системи організму

Захворювання нирок мають вплив на інфузійну терапію і метаболізм препаратів.

Захворювання печінки викликають порушення зв'язування з білками і обсягу розподілу препаратів, а також розвиток коагулопатії.

Інфекційні захворювання виявляються при опитуванні пацієнта. Незважаючи на універсальні запобіжні заходи, інформація про конкретному захворюванні підвищує безпеку.

Порушення коагуляції можуть впливати на вибір регіонарної анестезії. Слід опитати пацієнта про гематомах, кровотечах, прийомі препаратів, що впливають на функцію тромбоцитів (нестероїдні протизапальні препарати).

Патологія скелетних м'язів може зв'язуватися зі збільшенням ризику злоякісної гіпертермії, а остеоартрит - приводити надгортанник в положення, що утрудняє проведення інтубації. У пацієнтів з ревматоїдним артритом потрібна уважна оцінка симптомів.

Неврологічні порушення, такі як перенесений інсульт, збільшують ризик розвитку інсульту в періоперативного періоді. Оцінка залишкових неврологічних порушень служить для контролю та порівняння з післяопераційними змінами. Якщо пацієнт недавно переніс травму. Слід звернути увагу на ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску (зміна психічного статусу, головний біль, порушення зору).

КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (табл. 7)

Таблиця 7. Клінічне обстеження до анестезії

Обстеження верхніх дихальних шляхів

Щитовидної-підборіддя відстань

Можливість зігнути і розігнути шию

Відкривання рота

Серцево-судинна система

Артеріальний тиск (при необхідності на обох руках, враховувати вплив

хвилювання перед операцією)

Аускультація тонів серця (ритм, шуми [при стенозі аорти систолічний шум

проводиться на сонні артерії, що вимагає подальшого обстеження], третій

або четвертий тони серця)

Периферичний пульс

Легкі

Аускультація хрипів (застійна серцева недостатність) і стридорозне

дихання (реактивні захворювання дихальних шляхів)

Нервова система

Вплив супутніх захворювань і можливість зміни стану після

операції

Периферична нейропатія

Рутинні лабораторні показники

A. Передопераційне обстеження: нормальні величини

При проведенні обстеження пацієнтів, що не мають ознак гострого захворювання, може відзначатися велику кількість хибнопозитивних результатів (у 5% нормальних осіб можуть бути «патологічні» результати обстеження).

Результати повинні оцінюватися в контексті клінічної ситуації.

B. Оцінка предоператівного обстеження: аналіз розподілу по Байеса. Для інтерпретації неінвазивних тестів з фізичним навантаженням або фармакологічних стрес-тестів важливо знати поширеність захворювання в популяції, чутливість та специфічність тестів.

C. Ризик і порівняння вартості та користі.

Лабораторні дослідження повинні призначатися тільки для уточнення відомостей, отриманих при зборі анамнезу та клінічному обстеженні.

D. Повна формула крові та вміст гемоглобіну.

Якщо операція не пов'язана з ризиком значної крововтрати, необхідність визначення рутинного гемоглобіну при планових хірургічних операціях спірна.

Відповідно до сучасних рекомендацій Національного Комітету по ресурсах Крові вважається, що прийнятний рівень гемоглобіну становить 70 г / л у пацієнтів, які не мають загальних захворювань. Пацієнтам з ІХС для зменшення ризику розвитку ішемії міокарда та ІМ важливо мати вміст гемоглобіну не менше 100 г / л.

У пацієнтів з загальними захворюваннями показанням до трансфузії можуть служити ознаки неадекватної системної доставки кисню (тахікардія, тахіпное).

E. Немає необхідності в рутинному визначенні електролітів при планових операціях у пацієнтів без супутніх симптомів.

F. Дослідження коагуляції (протромбіновий час, часткове тромбопластиновий час, час кровотечі) у звичайних ситуаціях не проводиться, якщо не виникає підозри при зборі анамнезу чи об'єктивному обстеженні.

G. Аналіз сечі, який призначається всім пацієнтам, додає мало інформації в передопераційному обстеженні пацієнтів без супутніх симптомів.

H. Спірним є рутинне проведення тесту вагітності у жінок дітородного віку. Кращим свідченням до проведення тесту є отримана при опитуванні інформація про можливу вагітність.

I. Рентгенографія грудної клітини. Доопераційна рентгенографія грудної клітки показана пацієнтам з анамнестичними або клінічними ознаками активного легеневого захворювання, а також пацієнтам старше 60 років.

J. Дослідження серцево - судинної системи

Електрокардіограма

Наявність у доопераційної ЕКГ зубця Q (перенесений інфаркт міокарда) у пацієнтів високого ризику служить для анестезіолога ознакою підвищеного операційного ризику і можливості розвитку ішемії.

Виконання ЕКГ до операції амбулаторним пацієнтам не обов'язково.

Сучасні рекомендації різняться, проте зазвичай включають ЕКГ до операції при захворюваннях серцево-судинної системи (гіпертензія, захворювання периферичних судин), у чоловіків старше 40 років і у жінок старше 50 років.

Електрокардіографія з фізичним навантаженням може провокувати ішемію міокарда під час вправ (зниження артеріального тиску або втрата свідомості відображають тотальну дисфункцію лівого шлуночка). Позитивний тест (зниження сегмента ST) повинен більше насторожувати анестезіолога в плані можливого ризику розвитку ішемії міокарда, ніж зміна частоти серцевих скорочень.

Сканування з талієм при фізичному навантаженні спрямоване на визначення вогнищ ішемії, оскільки талій захоплюється життєздатними клітинами міокарда.

Сканування з талієм при фармакологічної навантаженні застосовується у пацієнтів, що мають протипоказання до фізичного навантаження (захворювання периферичних судин, аневризма черевної аорти).

Для оцінки неоднорідності потоку в коронарних артеріях в якості вазодилататорів вводяться дипіридамол або аденозин. Дефекти перерозподілу вказують на ймовірність серцевих ускладнень після операції, особливо при операції на периферичних судинах.

Для збільшення споживання кисню міокардом (ЧСС і АТ) без фізичних вправ можна використовувати добутамін.

Амбулаторна електрокардіографія (Holter) забезпечує постійний моніторинг ЕКГ і виявляє значні зміни сегмента ST в доопераційному періоді.

Оцінка функції шлуночків і клапанів. При виконанні ехокардіографії до операції можна визначити дисфункцію шлуночків (фракція викиду), патологію руху стінки і функцію клапанів (стеноз аорти поєднується з підвищенням частоти післяопераційних ускладнень у некардіохірургіческіх пацієнтів).

Відомості про поразку клапанів серця можуть змінити стратегію ведення і лікування гемодинамічної дисфункції.

Цінність даних, одержуваних при дослідженні фракції викиду, спірна для прогнозування ускладнень.

Стрес-ехокардіографія допомагає виявити вперше розвинулася або погіршення наявної патології руху стінки камер серця (виявляються зони ризику ішемії міокарда в періоперативного періоді).

Коронарна ангіографія є золотим стандартом визначення захворювання коронарних артерій і дає також інформацію про функції шлуночків, клапанів і про гемодинамічних індексах (тиск в шлуночках і градієнт тиску по різні сторони клапанів). На відміну від фізичних та фармакологічних навантажувальних тестів, коронарна ангіографія дає клініцисту інформацію про анатомічну, а не функціональному стані.

Захворювання лівої загальної коронарної артерії пов'язані з великим ризиком в періоперативного періоді.

Дифузний атеросклероз дрібних судин, наприклад, у діабетиків, може призвести до неповної реваскуляризації і ризику розвитку ішемії після шунтування.

K. Тести функції легень

Спірометрія рідко дає більше інформації, ніж анамнез. Єдине показання до спірометрії - бронхорасширяющих терапія для оцінки сприйнятливості пацієнта зі стридорозне диханням до бронхолитикам.

Аналіз газів артеріальної крові після впровадження пульсоксиметрії виконується рідше. Для отримання інформації про вихідний Расо ₂ замість взяття проби артеріальної крові можна оцінити величину бікарбонату сироватки (вважається, що нормальна величина виключає затримку СО2).

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
40.9кб. | скачати


Схожі роботи:
У чому Некрасов вбачає свій обов`язок перед народом і які завдання ставить перед мистецтвом свого часу
Обстеження хворого
Неврологічне обстеження
Соціологічні обстеження та дослідження
Обстеження хірургічного хворого
Неврологічне обстеження новонародженого
Особливості обстеження хірургічного хворого
Обстеження хворого психіатричної лікарні
Методи обстеження гінекологічних хворих
© Усі права захищені
написати до нас