Нове про сінної лихоманки

С.А. Польнер, кандидат медичних наук (ГНЦ - Інститут імунології ФМБА Росії, м. Москва)

За даними медичної статистики різних країн світу, розповсюдження алергічних захворювань (AЗ) значно зросла протягом останніх десятиліть, і в жодній країні не відзначається ні зниження, ні стабілізації зростання даної патології. Поширення AЗ, особливо серед людей, народжених після 1960 р., подібно до вибуху. Захворюваність на алергічні хвороби в багатьох країнах нагадує епідемію. Протягом останніх 20 років вона достовірно збільшувалася в 3-4 рази і охопила від 10 до 30% всього населення. Одним з найбільш поширених типових алергічних захворювань, в основі яких лежить lgE-залежний (іммуноглобуллін І-залежний) механізм (тобто утворення специфічно спрямованих на певний алерген lgE-антитіл), є поліноз.

Поліноз (від латинського «Pollen» - пилок) - алергічне захворювання з групи атопічних (lgE-залежних), що викликається пилком рослин і характеризується гострими запальними змінами у слизових оболонках, головним чином дихальних шляхів і очей. Захворювання має чітко повторювану сезонність, яка збігається з періодом цвітіння рослин, пилок яких і провокує дане захворювання. Хвороба відома з давніх часів також під назвами: сінна лихоманка, весняний катар, пилкова алергія, пилкової алергічний риніт, сезонний алергійний риніт, пилкова бронхіальна астма. Однак найбільш правильна назва «поліноз», тому що клінічні прояви його не обмежуються рінокон'юнктівальним і астматичним синдромами, але також можуть включати і полівісцеральние прояви - шкірні прояви у вигляді кропив'янки та набряку Квінке, ураження внутрішніх органів.

Перше офіційне повідомлення про випадок сезонного ураження очей було зроблено в 1819 р. англійським лікарем Сходом. Захворюванню було дано назву сінної лихоманки, тому що причиною вважалося сіно. У 1873 р. англійський лікар Блеклі представив причину і описав клінічну картину полінозу. За допомогою шкірного тесту він довів, що причиною цього захворювання є пилок рослин.

Дані епідеміологічних досліджень показують, що від 5 до 30% людей у ​​загальній популяції страждають пилкової алергією. У США число хворих на алергію перевищує 40 млн. осіб, з них 25-30 млн, страждають алергічною патологією верхніх дихальних шляхів. В Англії поширеність AЗ склала 16%, в Данії - 19%, в Німеччині - від 13 до 17%.

Багаторічні епідеміологічні дослідження показують прогресуючий зростання AЗ. За даними статистики зі Швейцарії, поширення сінної лихоманки в 1926р. було нижче 1%, в 1958 р. цей показник збільшився до 4.4%, в 1985 р. - 9.6% і в 1993 р. - 13.5%. В інших країнах світу обстеження, проведені серед різних соціальних верств населення, дали схожі результати.

У Росії вперше широкомасштабні епідеміологічні дослідження були виконані співробітниками Науково-дослідної алергологічної лабораторії під керівництвом академіка АМН СРСР А.Д. Адо. Дані про поширеність AЗ в різних республіках Радянського Союзу, отримані професором А.В. Бігової, є унікальними. Дослідження, виконані на високому методичному рівні, показали, що поширення AЗ в 1970-1980 рр.. коливалося від 3 до 10%.

1 Адо А.Д. Загальна алергологія. - М., 1976; Хаитов PM, Богова А. В., Ільїна Н.І. Епідеміологія алергічних захворювань Росії / / Імунологія. 1998. Ns 3. С. 4-9.

Продовження цієї роботи знайшло відображення в численних епідеміологічних дослідженнях Інституту імунології МЗ РФ, які проводяться в різних регіонах Росії. Дані цих досліджень виявили високий рівень поширення AЗ (від 13.9 до 35%). За останніми даними, в Росії на поліноз страждає близько 10% дітей і 20-30% дорослого населенія1.

Дослідження, виконані Б.А. Черняком з вивчення поширеності AЗ у дітей та підлітків у Східному Сибіру, ​​показали, що алергічний риніт, у тому числі і пилкових, страждає від 13.9 до 19.8% міських дітей і від 7.3 до 13.8% сільських. Високу поширеність AЗ у населення Республіки Саха (Якутія) виявила в своїх дослідженнях Н.С. Платонова. Вона показала, що поліноз займає третє місце в структурі всіх алергічних захворювань - близько 6%.

Дані інших досліджень, проведених у різних регіонах Росії (Башкортостан, Краснодарський край, Поволжі та ін), показують також високий рівень поширення полінозу як у дітей, так і у дорослих (див. табл. 1). Зіставлення даних про поширення AЗ, отриманих в ранніх епідеміологічних роботах і в цих дослідженнях, вказує на збільшення захворюваності в 4-6 разів за останні 15 років. Пік захворюваності припадає на молодих людей (18-24 роки), найбільша захворюваність відзначається в екологічно несприятливих районах.

Як у Росії, так і за кордоном відзначається невідповідність даних про захворюваність, отриманих при зверненні до лікаря, і популяційних дослідженнях. Дані, отримані при зверненні до лікаря, в 10 і більше разів нижче даних епідеміологічних досліджень, так як вони не включають пацієнтів, які не звернулися до лікаря, і хворих, у яких поліноз не був розпізнаний лікарем. Доступність кваліфікованої алергологічної допомоги також є істотним моментом поліпшення діагностики.

Основними факторами ризику розвитку AЗ є: 1) сімейний анамнез - спадкові чинники, 2) алергічна сенсибілізація; 3) сприяють фактори (куріння, якість повітря в оселі, забруднення повітря, кліматичні фактори); 4) фактори «стилю життя».

Незважаючи на те, що важливу роль у розвитку алергії грають спадкові чинники, дані численних досліджень свідчать про можливість виникнення ситуації, коли провідну роль можуть грати фактори ризику, не обумовлені генетично. На розвиток алергії до пилку рослин у значній мірі впливають регіонарні особливості: поширеність та інтенсивність цвітіння тих чи інших рослин, алергенність пилку цих рослин, урбанізація населення та ін Оцінка причин або факторів ризику у розвитку полінозу є однією з основних методологічних завдань епідеміології AЗ, оскільки це дає можливість розробляти ефективні профілактичні заходи.

Симптоми полінозу, що турбують пацієнта щорічно протягом багатьох днів, знижуючи фізичну, емоційну, професійну і соціальну активність, викликають порушення сну, тим самим різко погіршуючи якість життя. Хворі потребують щоденного застосування доростоящіх і мають ряд небажаних ефектів лікарських препаратів. Тому проблема пилкової алергії, AЗ дихальних шляхів є однією з найактуальніших проблем сучасної медицини.

У центральній смузі Європейської частини Росії і країнах СНД відзначаються три періоди перебігу полінозу. Весняний - з середини квітня до кінця травня. Він пов'язаний з цвітінням дерев, в основному берези, вільхи та ліщини; відзначений у 7-10% хворих. Літній - з початку червня до кінця липня. Він викликається пилком злакових, лугових трав; спостерігається у 75-77.8% хворих. Літньо-осінній - з кінця червня по жовтень. Він пов'язаний з виділенням пилу складноцвітих (полин) і лободових (лобода); спостерігається у 6.3% хворих.

Пилок є клітиною чоловічого генетичного матеріалу. Пилкове зерно містить інтиму (внутрішню целюлозну мембрану) і екзіму (двошарову зовнішню оболонку). Зовнішня оболонка пилкового зерна складається з споропелліна, який представляє собою високомолекулярний полімер жирних кислот. Поверхня екзіми має різноманітні вирости, шипи, зубчики, створюють характерний і важливий для ідентифікації вид пилкового зерна. Утворюється пилок у мікроспорангіях, або пиляках, і в повітряне середовище потрапляє різними шляхами: розноситься вітром, комахами та ін В даний час існує спеціальна наука - поллінологія, що вивчає склад і властивості пилку.

Хімічний склад пилку складний і до кінця не вивчений. Відомо, що він включає в себе білки, жири, вуглеводи, вітаміни, пігменти, 2 гормону. Алергенні та антигенні властивості пилку пов'язані з білками і небілковими азотовмісними сполуками.

Пилок має складний антигенний склад. Антигени пилку присутні не тільки в пилкових зернах, але і в стеблах і листках. Ось чому у хворих, що страждають алергією до пилку дерев, під час листопада відзначається спалах захворювання. Пилок далеко не всіх рослин може бути алергеном. Поліноз викликає пилок за таких умов, якими є: алергенні властивості пилку; приналежність пилку до рослин, широко поширеним в даній місцевості; ветроопиляемость цих рослин, висока летючість пилку. Якщо пилок належить не до вітрозапилюваних рослин (анемомофілам), а до рослин, запилюється комахами (ентомофілам), то вона повинна продукуватися у великих кількостях. Це відноситься і до рослин, які запилюються одночасно і комахами, і вітром (амфіфіли). Розмір зерен пилку повинен бути не більше 35 мкм, щоб глибоко проникнути в дихальні шляхи і викликати алергічну реакцію.

Кількості пилку змінюються в залежності від часу доби і метеорологічних умов. Найбільша кількість пилку буває в ранкові і денні години, в жарку і вітряну погоду.

Механізми розвитку полінозу є загальними, як і при інших алергічних (атопічних) захворюваннях. При полінозі розвиваються алергічні реакції відносяться до реакцій негайного типу. Їх механізм - це послідовно змінюють один одного етапи. Реакція запускається взаємодією алергену (пилку рослин) з алергічними антитілами, що відносяться до IgE, a завершується викидом медіаторних речовин і, як наслідок, функціональними порушеннями, результатом яких і є симптоми полінозу.

Гістамін - найбільш важливий, але далеко не єдиний медіатор, який вивільняється з медіаторних клітин при алергічній патології слизових дихальних шляхів. Він надає різноманітну дію. По-перше, пряму дію на клітинні гістамінові рецептори, що є основною причиною набряку та закладеності носа. По-друге, гістамін надає непряме рефлекторна дія, що призводить до чхання і свербіння очей. По-третє, гістамін викликає посилення проникності епітелію і гіперсекреція. Роль біохімічних медіаторів у розвитку функціональних порушень та клінічних проявів представлена ​​в таблиці 2.

2 Гyщін І.С. Алергічне запалення і його фармакологічний контроль. - М.: Фармарус-Принт, 1998.

В основі розвитку алергічної реакції, так само як і атонической форми бронхіальної астми, атопічного дерматиту і алергічної кропив'янки, лежить алергічна реакція, яка опосередковується антитілами, що належать до імуноглобуліну класу Е (lgE-антитіла). «Рання» фаза алергічної реакції відбувається протягом кількох хвилин після впливу алергену. Приблизно у 50% хворих розвивається і «пізня» фаза алергії, обумовлена ​​IgE, протягом якої пролонгується запалення тканини. Ця фаза розгортається через 4-6 год після експозиції аллергена2.

Як бачимо, механізм розвитку алергічної реакції при полінозі досить складний, відповідь на який потрапляє в організм алерген пилку відбувається на клітинному, гуморальному, молекулярному рівні. Завдяки копітким науковим дослідженням він досить повно вивчений, але тим не менш тут залишається ще багато білих плям. Крім того, з плином часу, з виникненням нових методів досліджень багато уявлень неминуче переглядаються.

Перші клінічні прояви полінозу, як правило, виникають у молодому віці, до 20 років, хоча це захворювання може розвиватися і в будь-якому віці. Вважається, що серед дітей поліноз частіше страждають хлопчики, а у дорослих частіше хворіють жінки у віці від 20 до 40 років.

Найбільш частим є рінокон'юнктівальний синдром (приблизно в 95%). Хворі скаржаться на свербіж і почервоніння повік, відчуття піску в очах, світлобоязнь, сльозотеча, які завдають сильні занепокоєння, і симптоми риніту. Умовно пацієнти, які страждають на алергічний риніт, викликаним пилком рослин, по вираженості того чи іншого симптому можуть бути розділені на дві групи.

1. Пацієнти, провідним симптомом у яких є чхання та свербіж в порожнині носа. Для цієї групи характерні нападоподібний характер чханні, відділення рясного водянистого назального секрету, добовий ритм проявів з погіршенням в денний час, звичайне поєднання з кон'юнктивітом, ефект від антигістамінних препаратів.

2. Пацієнти, у яких переважає закладеність носа. Для цих пацієнтів характерна цілодобова симптоматика, з погіршенням в нічний час, переважання дихання через рот, а не через ніс, надмірне застосування судинозвужувальних крапель, незначні напади чхання або їх відсутність, зниження або відсутність сприйняття запахів, а іноді і смакових відчуттів.

Такий поділ пацієнтів хоча і є умовним, проте в подальшому може бути визначальним при призначенні того чи іншого лікарського препарату. Не слід забувати і про такі скарги пацієнта, як свербіж твердого неба, глотки, слизової вушних проходів, почуття розпирання і болю в придаткових пазухах носа, головні болі, болі в середньому вусі, зниження слуху, зміна голосу, носові кровотечі, явища дерматиту біля носа , часті фарінголарінгіти. Зниження уваги і працездатності, підвищена стомлюваність, підвищена пітливість - ці симптоми також вказують на наявність пилкової інтоксикації.

При важкому, прогресуючому перебігу полінозу зазвичай через 2-4 роки в 13-50% випадків розвивається пилкова бронхіальна астма, що залежить від клімато-географічних особливостей регіону та алергенної активності причинно-значущих алергенів. Найбільш часто пилкова бронхіальна астма спостерігається в Ростовській області, Краснодарському і Ставропольському краях, в Казахстані та Узбекистані. Поряд з іншими проявами полінозу пацієнта починає турбувати нападоподібний кашель, відчуття закладеності в грудях, відчуття «свистячого дихання» ночами, напади утрудненого дихання, ядухи. Дані симптоми посилюються при виїзді на природу, а також при фізичному навантаженні і емоційному напруженні.

Шкірні ураження відзначаються у вигляді кропивниці, набряків Квінке, атопічного дерматиту, контактних дерматитів на відкритих ділянках шкіри. Симптоми атопічного дерматиту можуть розвинутися при використанні кремів, мазей, лосьйонів, які містять пилок рослин або інші їхні компоненти, до яких у хворого є сенсибілізація. Іноді відзначаються і більш рідкісні клінічні прояви. Так, у поєднанні з іншими проявами полінозу, відзначені ураження судин головного мозку з клінічними проявами арахноенцефалітів, поразок слухового і зорового нерва.

При попаданні алергену в їжу до процесу приєднуються і симптоми ураження шлунково-кишкового тракту: нудота, блювання, діарея, різкі болі в животі. У зв'язку з тим, що багато продукти мають загальні антигенні властивості з пилком рослин, хворим з алергією до пилку дерев рекомендується виключати з раціону яблука, горіхи, вишню, черешню, персики, абрикоси, морква. Хворим з алергією до злакових трав-злакові продукти харчування, пиво, квас. Хворим з алергією до пилку бур'янів - насіння, халву, соняшникова олія, дині, кавуни, селера, спиртні напої та лікарські препарати, що містять трави. Всім хворим на поліноз протипоказаний мед, і з особливою обережністю повинні застосовуватися лікарські препарати, що містять лікувальні трави.

З рідкісних поразок при полінозу описані поразки урогенітального тракту - цистити, вульвовагиніти, рідко - нефрити, які зазвичай зустрічаються в поєднанні з іншими симптомами полінозу. У Клініці ГНЦ-Інституту імунології МЗ РФ спостерігалися і описані і більш рідкісні прояви полінозу у вигляді алергічного пилкового міокардиту. Клінічні прояви пилкового алергічного міокардиту мало відрізняються від симптомів міокардиту іншої етіології і характеризуються наявністю слабкості, вираженої задишки, що посилюється при фізичному навантаженні, коли серце, болями в області серця і змінами на ЕКГ (зниження вольтажу, дистрофічні зміни міокарда, тахікардія), які відзначалися тільки в сезон цвітіння. Поза сезоном цвітіння рослин ЕКГ ставала нормальною.

Підходи до лікування пацієнтів з пилкової алергією базуються на загальних принципах лікування інших алергічних захворювань і включають наступні моменти:

Повне усунення або хоча б зменшення контакту з причинно-значущими алергенами.

Аллергенспеціфіческая імунотерапія.

Раціональна фармакотерапія.

Навчання пацієнтів.

Сприятливий ефект різних заходів, спрямованих на видалення алергену з навколишнього середовища, в значній мірі залежить від виду алергену. У більшості випадків повне виключення контакту з алергеном неможливо. Однак навіть часткове виконання заходів, елімінувальних алерген, полегшує перебіг захворювання, зменшує потребу в кількості застосовуваних ліків, в тому числі і сильнодіючих. Особливу увагу слід приділяти цим заходам, коли є серйозні обмеження для прийому багатьох фармакологічних препаратів (вагітність, ранній і похилий вік, наявність супутньої патології).

Осипова Г.Л. Попліноз - алергічне сезонне захворювання / / РМЗ. 2000, т. 8, № 3. С. 4-12; Феденко Е.С. Місце алерген-специфічної імунотерапії в лікуванні алергічних ринітів / / Materia medica. 1999, № 3. С. 49-55.

Аллергенспеціфіческая імунотерапія застосовується лікарями алергологами з 1911 р., коли цей метод вперше був використаний для лікування полінозу. Метод полягає у введенні в організм пацієнта зростаючих доз водно-сольового екстракту того алергену, до якого у хворого виявлена ​​підвищена чутливість. Цей метод перетворився на один з найбільш науково виправданих і широко використовуваних методів лікування алергічних заболеваній3.

Лікування сезонного алергічного риніту, як найбільш частого прояви полінозу, лікарськими фармакологічними препаратами включає використання протівогистамінних препаратів, судинозвужувальних препаратів, препаратів натрієвої солі кромогліціевой кислоти і місцевих глококортікостероідов.

У веденні хворих алергічними захворюваннями важливе місце займає орієнтація пацієнтів на необхідність проведення грамотного і своєчасного лікування, ознайомлення з сучасними методами специфічної і неспецифічної терапії, навчання правильному використанню лікарських препаратів, різним заходам профілактики, психологічної реабілітації, самоконтролю, знайомство з останніми науковими досягненнями в галузі алергології та імунології. Оскільки лікар-алерголог часто не має можливості провести таку роботу, велике значення в даний час приділяється створенню астма-і аллергошкол, де проводяться регулярні заняття з кваліфікованим фахівцем (лекції або практичні заняття), а також за допомогою комп'ютерної мережі, завдяки якій пацієнт може не тільки отримати інформацію, але і поставити його питання і отримати відповідь від конкретного фахівця, брати участь у конференції з проблеми.

Полінози є дуже серйозною проблемою внаслідок зростання захворюваності на цю недугу, великої поширеності, різкого зниження якості життя, великих фінансових витрат на лікування, потенційної можливості трансформації в бронхіальну астму - ще більш небезпечне алергічне захворювання. Розробка нових підходів до аллергенспеціфіческая імунотерапії, яка є найбільш перспективним методом лікування, пошук нових фармакологічних препаратів різних груп дозволить звести до мінімуму клінічні прояви та запобігти можливі несприятливі наслідки цього серйозного алергічного захворювання.