Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедри неврології та нейрохірургії № 1
Доповідь на засіданні гуртка з нейрохірургії
в НДІ ім. Бурденка М.М.
Вересня 1997 року.
Про глибоке незворотному пошкодженні ЦНС за класифікацією Гарвардського університету 1968 свідчать наступні клінічні ознаки:
відсутність свідомості;
повна нерухомість хворого;
відсутність реакції на зовнішні подразники;
повна відсутність рефлексів: рогівкового, кон'юктівального, кашльового, блювотного, горлового і глоткового;
повна м'язова релаксація;
нерухомість очних яблук, максимальне розширення зіниць і відсутність їх реакції на світло;
відсутність самостійного дихання;
порушення кровообігу, що проявляється гіпотонією і ослабленою реакцією на вазопресори, прогресуючої брадикардії не піддається корекції атропіном;
спонтанне зниження ректальної температури нижче 32 C;
повна відсутність ністагму у відповідь на вливання холодної води в зовнішній слуховий канал, тобто відсутність температурної проби.
Програма Тhe Collaborative Study визначила критерії наступним чином:
Коматозний стан з повною ареактивностью мозку;
Апное:
зникнення цефаліческіх рефлексів і розширення зіниць;
Електричне мовчання мозку.
Диференціальний діагноз:
Інтоксикація: Найчастіше це виявляються препарати впливають на настрій і свідомість. Тому при виявленні ознак передозування препаратів у людей, що знаходяться в комі необхідно провести аналіз крові, особливо якщо це молода людина. Найчастіше, при дослідженні рівня вмісту седативних препаратів в крові та плазмі, виявлявся фенобарбітал, найвища концентрація 185 мкг / мл. Знаходили і інші препарати, в одного хворого виявили мепротан в концентрації 200 мкг / мл, яка викликає глибоке пригнічення функцій нервової системи. У деяких випадках виявлялися високі концентрації етхлорвінол, глутетимід і алкоголю. Алкоголь нарівні з психостимуляторами нерідко ускладнюють картину, потенцііруя дію наркотичних речовин. Черепно-мозкові травми, що викликають розвиток набряку мозку, або системні захворювання, що змінюють проникність гематоенцфаліческого бар'єру, можуть значно підвищити концентрацію препарату в мозку.
Ендогенна інтоксикація: Багато метаболічні порушення, що виникають при захворюваннях печінки, нирок і підшлункової залози, є частою причиною коми, але при цьому на ранніх стадіях дихання не порушується. Лише гіпоглікемія дає такий ефект, при цьому необхідно в / в введення глюкози, щоб захистити мозок від метаболічних розладів до встановлення точного діагнозу.
Порушення, зумовлені фізичними впливами: При тривалому охолодженні розвиваються гіпотермічний стану (алкоголізм). При температурі тіла менше 30 С метаболізм пригнічується настільки, що дихання може практично відсутні. Ці гіпотермічний стану часто приймалися за смерть. При відігріванні в труні або в морзі люди часто воскресали. Тому при зниженні температури тіла до 35 С і нижче слід хворого спочатку відігріти, а потім проводити дослідження для встановлення смерті мозку.
Клініка:
а) ареактівность мозку (Відсутність всіх вищих функцій і повна відсутність відповідей на будь-яке зовнішнє роздратування).
б) Зникнення вітальних функцій (дихання, терморегуляції та серцевої діяльності). Хоча все треба перевіряти.
Дихання перевіряється тестом на гіперкапнію. При тиску О 2 необхідному для збереження життя підвищували тиск СО 2 так, щоб через 3 хв. після денітрогенізаціі тиск СО 2 ставало 60 мл рт. ст. і більше. У таких умовах відсутність спонтанного дихання протягом 15 хв свідчить про стійке апное.
Пойкилотермія часто згадується як критерій смерті мозку, хоча необхідна корекція температури тіла.
Стійке зниження АТ могло б бути точним прогностичною ознакою, якби хворим не робилися внутрішньовенні інфузії і не вводилися судинорозширювальні препарати.
в) цефаліческіх рефлекси:
зіничний;
рогівковий;
окулоцефалічних рефлекс (очної феномен ляльки);
вестибулярний рефлекс;
аудіоокулярний рефлекс.
г) Спинальні рефлекси часто не грають значення. Тільки шкірні рефлекси можуть бути достатні.
Крім клінічного обстеження використовують такі методи:
- Електрофізіологічний;
- Біохімічний аналіз;
- Патологоанатомічне.
ЕЕГ.
Біоелектрична активність визнається відсутньою, якщо на ЕЕГ немає коливань більше 2 мкВ при виконанні наступних умов:
-ЕЕГ реєструється як в моно-так і в біполярних відведеннях;
- Міжелектродні відстані не менше 10 см;
- Межелектродное опір не менше 10 000 Ом, але більше 100 Ом.
Джерела перешкод:
електроенцефалограф
електроди
респіратор
хворий
ЕКГ
Спеціальні методи ЕЕГ:
-Реєстрація ЕЕГ від глибоких структур мозку
-Синтезована ЕЕГ
-Компресійний спектральний аналіз (КСА)
-Віднімання ЕКГ
-Викликані потенціали (світлові і зорові)
Параклінічні методи:
1) Дослідження мозкового кровотоку
Прямі:
-Ангіографія;
-Радіоізотопна ангіографія;
-Болюсним метод, заснований на оцінці кривою, що відбиває ставлення час / активність при первинному просуванні внутрішньовенно введеного радіоізотопного болюса по судинах голови. Єдиний мозкової датчик ставиться над серединою мозкової області таким чином, що його полі обмежується утвореннями мозку, розташованими над основою черепа. Таким чином, вся або майже вся задня черепна ямка опиняється за межами цього поля. Інший датчик поміщають над пульсуючої частиною стегнової артерією і використовують для контролю, щоб бути впевненим, що болюс пройшов в судини головного мозку;
(Малюнок)
- Внутрішньо артеріальне введення радіоактивного ізотопу (вимірюють кліренс ізотопів, плато - є смерть);
- Внутрітканинне введення радіоактивного ізотопу (щоб виключити занедбаність крові в зовнішню сонну артерію);
- Комп'ютерна томографія;
Непрямі методи:
- Ехоенцефалографія;
-Кровотік в очній артерії.
2) Метаболічні критерії смерті мозку
- Споживання кисню мозком;
- Артеріовенозна різниця;
- Вміст молочної кислоти в спинномозковій рідині (при збільшенні вмісту молочної кислоти до 3,77 мекв / л мозок ще здатний генерувати коливання частотою 6-7 Гц, а коли рівень молочної кислоти в спинномозковій рідині зростає до 6,72 мекв / л, як це відбувається при настанні смерті мозку, останній вже не в змозі генерувати потенціали, які можна було б розпізнати на звичайних ЕЕГ.
Таким чином всі три пункти характеризують біохімічний синдром смерті мозку.
Інші методи:
- Люмбальної введення сироваткового альбуміну, міченого радіоактивними ізотопами. З метою докази припинення циркуляції спинномозкової рідини пропонувалося інтратекально введення ізотопу з гамма-випромінюванням. У здорової людини вони швидко дифундують у спинномозкову рідину, досягаючи ликворосодержащих просторів черепа. Якщо виник блок циркуляції спинномозкової рідини на рівні великого потиличного отвору, як при смерті мозку, то виявлення ізотопу над шийним відділом спинного мозку неможливо.
- Температура мозку. У таких випадках зазвичай нижча за температуру тіла.
Ці методи не знайшли широкого застосування, тому даних практичних даних немає.
Відзначити юридичний, соціальний, лікарський аспект проблеми.
1968 The Council for International Organizations of Medical Sciences Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я виділено 5 критеріїв смерті мозку:
1) відсутність реакції на будь-які зовнішні подразники (кома);
2) зникнення рефлексів і різке зниження тонусу м'язів (включаючи зіниці);
3) припинення самостійного дихання;
4) різке падіння артеріального тиску, якщо воно не підтримується штучними засобами;
5) ЕЕГ у вигляді прямої лінії навіть при проведенні стимуляції.
При цьому вказується, що дані критерії не можна застосовувати до маленьких дітей, а також у випадках охолоджень чи отруєнь.
"Людина, у якої встановлено або необоротне припинення кровообігу і дихання або необоротне припинення функцій всього мозку, включаючи його стовбур, вважається померлим."
(Президентська Комісія).