Невідкладні стани при хронічному алкоголізмі

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Епідеміологічні дослідження останніх років показують, що незважаючи на поширеність у Росії різних наркоманій, захворюваність на хронічний алкоголізм, як і раніше залишається високою (Е. А. Кошкіна, 1993). Крім того, серед хворих цієї групи є тенденція до неухильного зростання кількості критичних, загрозливих для життя станів, що вимагають негайної інтенсивної терапії. Ця закономірність відзначалася вже на початку 90-х років і призвела до необхідності виділення нового напрямку - невідкладної наркології.
За минулі роки значні кроки були зроблені як в теоретичній області, так і в практичній, вивчені клініка і патогенез наркологічних захворювань, особливості формування і розвитку невідкладних станів, була знайдена зв'язок між клінікою хвороби і порушенням обміну нейромедіаторів в ЦНС, доведена роль імунної системи та генетичних факторів у патогенезі невідкладних наркологічних станів (І. П. Анохіна, 1990). Значно розширилися можливості лікаря - були розроблені нові терапевтичні підходи до лікування невідкладних станів в наркології, впроваджені в практику нові методи лікування, перш за все еферентна терапія, з'явилися нові лікарські засоби. В даний час ми виділяємо дев'ять груп невідкладних станів в наркології:
1) виражена інтоксикація різної етіології (алкоголем, наркотиками та іншими психоактивними речовинами);
2) інтоксикаційні психози внаслідок зловживання різними психоактивними речовинами;
3) важкий абстинентний синдром;
4) гострі алкогольні та інші психози; ускладнюють відповідний абстинентний синдром;
5) наркологічні захворювання, що протікають на тлі вираженої супутньої соматичної патології;
6) виражене патологічний потяг до психоактивної речовини;
7) в окрему групу можна виділити такі стани, що виникають у наркологічних хворих у ході стаціонарного лікування, як побічні явища та ускладнення при терапії (нейролептичний синдром), тут ми також розглядаємо резистентність до проведеної терапії;
8) судомні стани у хворих на хронічний алкоголізм, токсикоманію і наркоманію;
9) змішані стану.
Відповідно для кожної групи запропоновані терапевтичні підходи та розроблено схеми лікування (Н. В. Стрілець, С. І. Уткін, 2000). Повертаючись до проблеми невідкладних станів у хворих на алкоголізм, необхідно підкреслити крайнє різноманітність їх клінічних проявів.
Алкоголізм - єдине захворювання, при якому зустрічаються невідкладні стани всіх дев'яти груп.

Алкогольна інтоксикація
Гостра алкогольна інтоксикація характеризується початковим періодом порушення ЦНС, що змінюються пригніченням, яке може досягати ступеня наркозу й коми. Період збудження при алкогольної інтоксикації найбільш тривалий у порівнянні з дією інших психотропних засобів. За клінічними проявами розрізняють три ступені алкогольної інтоксикації - легка (1-2% в крові), середня (3-4% в крові), важка (6-7% в крові). Алкогольна інтоксикація середнього і легкого ступеня спеціальної терапії не вимагає за винятком рідкісних випадків атипового і патологічного сп'яніння, які слід розцінювати як інтоксикаційні психози.
Для алкогольної інтоксикації важкого ступеня характерні пригнічення свідомості (глибока оглушення, сомноленція, сопор або кома) і вегетативних функцій (артеріальна гіпотензія, гіпотермія, блідість і синюшність шкіри і слизових, холодний липкий піт), пасивне положення тіла, запах алкоголю у видихуваному повітрі, брадіпное , частий і слабкий пульс. Можливі судоми, аспірація блювотних мас, ларингоспазм, зупинка дихання.
Основні завдання терапії хворих у гострої алкогольної інтоксикації важкого ступеня, при атиповому і патологічному сп'янінні - швидке виведення алкоголю з організму, підтримання життєво важливих функцій, купірування збудження.

Алкогольний абстинентний синдром
Виникає у хворих на хронічний алкоголізм у другій стадії захворювання після тривалих запоїв, характеризується наявністю психічних, вегетативних, неврологічних і соматичних розладів. Ступінь вираженості всіх перерахованих порушень залежить від стадії захворювання, тривалості запою, кількості та якості вживаних спиртних напоїв. Хронічні соматичні і неврологічні захворювання також посилюють інтенсивність абстинентних розладів.
Інтенсивної терапії вимагають хворі з важко протікає синдромом абстинента, а також з синдромом відміни на тлі вираженої супутньої соматичної патології.
Для хворих з важким алкогольним синдромом абстинента характерні розбитість, слабкість, пітливість, головний біль, запаморочення, серцебиття, болі в області серця, відсутність апетиту, спрага, метеоризм. Також спостерігаються пригніченість, дратівливість, тривога, тремор рук, століття, мови, активне потяг до алкоголю, неспокійний сон або безсоння, нічні страхи, ідеї винності і відносини, суїцидальні думки. Можуть спостерігатися судомні напади.
Основні завдання терапії хворих з алкогольним синдромом абстинента - виведення з організму токсинів екзо-та ендогенного походження за допомогою методів інтра-та екстракорпоральної детоксикації, купірування вегетативних, соматичних, неврологічних і психічних розладів, підтримку життєво важливих функцій.

Гострі алкогольні психози
У літературі також співіснує термін "металкогольние психози", щоб підкреслити, що вони розвиваються внаслідок тривалої алкогольної інтоксикації, що вражає внутрішні органи й обмін в цілому. Поділ алкогольних психозів на окремі форми здійснюється на основі клінічної картини та перебігу. Виділяють предделіріозние стану, алкогольні делірії, галлюциноз, до них також відносять алкогольну епілепсію. Поряд з наведеними клінічними формами алкогольних психозів часто зустрічаються психози, в структурі яких співіснують або послідовно змінюють один одного різні синдромально стану. У таких випадках говорять або про перехідні синдромах, або про послідовних етапах патологічного процесу.
Алкогольний делірій (біла гарячка - Delirium tremens) - найбільш часто зустрічається алкогольний психоз, що протікає з моторної ажитацією, різноманітними ілюзіями і галюцинаціями, дезорієнтацією, помилкового впізнавання, поєднанням страху з гумором, тремором, безсонням, гіпертермією, тахікардією і пітливістю.
Зазвичай делірій розвивається не раніше ніж через 5, а звичайно через 8-10 років систематичного споживання алкоголю. Зв'язок його з важким і тривалим споживанням алкоголю не підлягає сумніву. Переважна число перших алкогольних делириев припадало на вік 40-50 років, однак постійно спостерігалася тенденція до омолодження делірію, і зараз він нерідко спостерігається у віці 20-30 років. Першому нападу делірію зазвичай передує тривалий запій з вживанням високих доз алкоголю, наступні - після епізодів нетривалого пияцтва. Часто перший нападу передує будь-яка додаткова шкідливість - інфекційне чи хірургічне захворювання, травма, важкий виснаження. Делірій зазвичай розвивається через 2-4 дні після останнього вживання алкоголю на тлі виражених абстинентних розладів або на етапі їх зворотного розвитку. Нерідко розвитку делірію передують поодинокі чи множинні судомні напади. У деяких випадках нападу делірію передують провісники: сон стає неспокійним, переривається тривожними пробудженнями, з'являється дратівливість і невмотивовано пригнічений настрій з відтінком тривожності, що дозволяє розцінювати цей стан як предделіріозное. Стан болісного занепокоєння не дозволяє хворому сидіти на місці. Тремор стає все сильніше і розмашисто. При ясній свідомості, переважно вночі, виникають поодинокі обмани почуттів. У більшості випадків напад має гострий початок і виникає вночі.
Типовий делірій починається з появи і збільшення тривожного афекту. Наростають напливи образних спогадів та уявлень. Одночасно або трохи пізніше з'являються зорові ілюзії, зі збереженням критики до них. Хворі стають частково або повністю дезорієнтовані в місці і в часі. Орієнтування у власній особистості завжди збережена. Міміка і рухи пожвавлюються, увага легко відволікається, настрій вкрай лабільно з швидкою зміною протилежних афектів. Розвивається повна безсоння, потім відзначається ускладнення ілюзій, поява парейдолии, нарешті, виникають справжні зорові галюцинації. Переважають рухливі зорові мікрозоогаллюцінаціі (павуки, змії, комахи, нитки, павутина, дріт). Рідше бачать великих тварин, фантастичних чудовиськ. Галюцинаційні образи змінюються, рухаються, переходять один в іншій, іноді бувають сценоподобние, зображуючи цілі дії, можуть калейдоскопічно змінювати один одного. При поглибленні делірію з'являються слухові, в тому числі і вербальні, а також нюхові, тактильні, термічні галюцинації, в тому числі локалізуються в області рота (характерно відчуття нитки в порожнині рота, яку хворий намагається виплюнути або витягнути). Часті розлади схеми тіла, відчуття зміни положення тіла в просторі. Поведінка, афект і тематика висловлювань відповідають змісту галюцинацій. Наростають рухове збудження, метушливість, спроби втекти, сховатися. Хворі обтрушується, оббирають, розмовляють з уявним співрозмовником. Увага сверхотвлекаемо, афект зберігається вкрай мінливим. Почергово виникають подив, відчай, благодушність, здивування, гумор, але найбільш частим і постійним залишається страх. Періодично і ненадовго спонтанно послаблюються і навіть майже повністю зникають симптоми психозу - так звані люцидной проміжки. Психоз посилюється до вечора або вночі. Хвороба звичайно буває короткочасною, навіть без лікування симптоми делірію зникають протягом 3-5 днів, іноді психоз затягується на 7-10 днів. Найчастіше одужання наступає критично - після глибокого і тривалого сну, набагато рідше - політично, іноді симптоми редукуються хвилеподібно, з чергуванням ослаблення та відновлення, але вже в менш вираженому вигляді. Літичної закінчення психозу частіше зустрічається у жінок. Спогади про колишніх розладах носять фрагментарний характер: хворі часто запам'ятовують зміст галюцинацій, значно гірше пам'ятають або забувають, що відбувалося навколо, як вони себе вели. Делірій завжди супроводжується неврологічними та соматичними, в першу чергу соматовегетативних розладами.
Можливі відхилення описаної картини в бік як редукції симптомів, так і їх значного ускладнення, в тому числі розладами, що зустрічаються при гострих галлюциноз і Параноїд, може змінюватися і тривалість делірію.
Поряд з типовими варіантами алкогольного делірію виділяють також атипові, що характеризуються або онейроїдним затьмаренням свідомості, або психічними автоматизмами. До атипових форм відносять також пролонгований (хронічний), професійний (з професійним маренням) і муссітірующій (бормочущій) делірій.
Муссітірующій делірій заслуговує окремого опису, так як є найбільш важкою формою, чреватої дозволом в алкогольну енцефалопатію або має тенденцію закінчуватися летально. Починається муссітірующій делірій так само, як і типовий, потім наростає глибина потьмарення свідомості і воно набуває характеру аментівноподобного. Хворі не реагують на навколишнє, словесне спілкування з ними неможливо. Рухове порушення обмежена межами ліжка і зводиться до перебирання пальцями складок білизни. Нерідко спостерігаються миоклонические посмикування, гіперкінези. Іноді хворі видають нечленороздільні звуки монотонним голосом (бурмочуть). Часом рухове і мовне порушення зникають зовсім. З неврологічних розладів спостерігаються симптоми орального автоматизму, ністагм, птоз, страбізм. Із соматичних ускладнень найбільш важливими є гіпертермія, гіпотонія, зневоднення. При погіршенні стану муссітірующій делірій переходить у важке оглушення, досягає ступеня сопору. По виході з психозу амнезируется весь період хвороби.
Таким чином, останні дві форми відрізняються найбільш важким перебігом і часто смертельним результатом. Зустрічається також абортивний делірій - короткочасний, мимовільно проходить епізод, що включає в себе ілюзорні і окремі галюцинаторні розлади без вираженого потьмарення свідомості - найбільш сприятлива форма.
При будь-якому варіанті і ступеня тяжкості алкогольного делірію обсяг лікування та обстеження повинен бути максимальним, застосовуються транквілізатори, снодійні препарати, в тому числі і для купірування психомоторного збудження. Призначення нейролептиків, як правило, призводить до посилення інтоксикації та погіршення стану хворого. Основні завдання терапії хворих з алкогольними делириями - швидке виведення токсинів з організму, підтримання життєво важливих функцій, купірування збудження.
Відзначено, що останнім часом зменшилася частка абортивних і класичних делірій. Це означає, що на сьогоднішній день переважають атипові і змішані делірії, що відрізняються поглибленням розладів свідомості з розвитком аментівноподобних і коматозних станів, більшою вираженістю соматоневрологічних розладів, злоякісністю течії і несприятливим прогнозом.
Особливу групу в цьому ряду становлять гострі алкогольні психози, перш за все делірій, що розвиваються у хворих на хронічний алкоголізм у стаціонарі в процесі медикаментозного лікування.
Нами було проаналізовано особливості клінічної картини таких психозів у порівнянні з класичними формами, виявлені предіспонірующіе чинники та визначено особливості лікувальної тактики при цих станах. Факторами, що сприяють розвитку делірію в ході стаціонарного лікування, є:
1. Вік хворих старше 40 років, тривалий алкогольний анамнез, висока толерантність.
2. Алкогольний абстинентний синдром, розцінюється як важкий або протікає з великою представленістю неврологічної патології в його структурі.
3. Виявляються в анамнезі черепно-мозкові травми, особливо важкі, епілептиформні припадки, вказівка ​​на перенесені раніше деліріозні епізоди.
4. Неадекватне застосування методів інтенсивної терапії.
5. Призначення в гострому абстинентному періоді різних нейролептиків та їх поєднань, в тому числі широкого антипсихотичної дії.
6. Призначення в гострому періоді важкого алкогольного абстинентного синдрому трициклічних антидепресантів та інших препаратів, що мають холинолитической активністю.
Розвиваються, внаслідок цих факторів гострі психотичні стани мають такі особливості:
Велика тривалість в порівнянні з так званими класичними формами.
Симптоматика таких делириев втрачає властиве так званим класичним формам воістину драматичне різноманітність і стадійність прояви окремих симптомів і синдромів. Так, не відзначається зазвичай характерною мінливість настрою - переважає стійкий похмурий дісфороподобний фон настрою з експлозівнимі спалахами. Не спостерігається також характерною тривожності і класичної безсоння, що передує розвитку делірію, а також схильності до прояву його у вечірні години. Навпаки, часто хворі прокидаються в ранкові і денні години після медикаментозного сну в стані розгорнутого психозу. Надалі характерна тенденція до загострення симптоматики у вечірні та нічні години зазвичай простежувалася.
Період ілюзорних та галюцинаторно розладів буває дуже короткочасним або не спостерігається взагалі.
Вираженого психомоторного збудження практично не спостерігається. Рухове порушення обмежується межами палати, часто локалізується межами ліжка. У приблизно третини хворих розлад свідомості кваліфікувалося як оглушення, досягає ступеня сопору. В інших випадках воно наближалося до аментівноподобним станам. Психотичний період повністю або частково амнезируется. На висоті психозу відзначається не обумовлений соматичними причинами центральний фебрілітет, що досягає високих цифр і припиняється по виходу із психозу. Як ми бачимо, симптоматика подібних психозів наближається до муссітірующему делірію, що належить до одного з найбільш важких варіантів. Таким чином, поняття "делірій без делірію", що позначало раніше найбільш легку абортивну форму його, придбало в даний час новий загрозливий сенс.
Третьою особливістю таких делириев виявилася їх резистентність до традиційної терапії. Додаткове призначення нейролептиків завжди призводило до погіршення стану, виявлялися практично неефективними седативні і снодійні препарати, що застосовуються зазвичай для купірування алкогольних делірій. Тільки масивна інфузійна терапія, форсований діурез і особливо екстракорпоральні методи дезінтоксикації (плазмаферез) справляють істотний позитивний вплив на динаміку цих психозів. З фармакотерапії ефективне застосування ноотропів у високих дозах у комплексній інфузійної терапії. Психоз дозволяється у тривале астенічний стан з афективною лабільністю, а в ряді випадків з ознаками токсичної енцефалопатії. Треба підкреслити, що при лікуванні делириев призначення нейролептиків невиправдано й небезпечно (Н. В. Стрілець, Л. Б. Петракова, Є. В. Світлична, 1997).

Гострі алкогольні галлюциноз

Алкогольні галлюциноз - друга за частотою група алкогольних психозів після делірію. Вони являють собою психоз з переважанням слухових, вербальних галюцинацій, галлюцинаторного марення і афективних розладів, переважно у формі тривоги. Лікування галлюцинозом зводиться до призначення нейролептиків, найбільш ефективна комбінація галоперидолу або трифтазина з аміназином або тизерцином в комплексі з великими дозами вітамінів групи В. Симптоматичне лікування призначають при необхідності.

Гострі алкогольні енцефалопатії
Поєднують в собі психічні порушення з важкими, системними соматичними й неврологічними розладами. Розвиваються зазвичай на 2-3-й стадії алкоголізму, абстинентний синдром різко виражений, в анамнезі - епілептичні напади, делірії різної структури. Для продромального періоду характерна астенія з адінаміческіх компонентом. Ночами виникає жар або озноб з пітливістю. Це супроводжується серцебиттям, відчуттям нестачі повітря, болем у ділянці серця, судомними скороченнями окремих м'язових волокон в м'язах рук і ніг. Іноді з'являється більш-менш виражена дизартрія, часто спостерігаються симптоми атаксії.

Гостра алкогольна енцефалопатія Гайе-Верніке
Початкові і особливо маніфестних прояви психозу визначаються симптомами, властивими важко протікає делірію, особливо муссітірующему. Подальше погіршення стану визначається наростаючим оглушенням, психічний стан погіршується на тлі важкого загального соматичного і неврологічного стану. Неврологічна симптоматика різноманітна і мінлива. Постійні симптоми орального автоматизму - смоктальний і хоботковий рефлекси, хапальний рефлекс, атаксія, ністагм, птоз, двоїння в очах, страбізм, нерухомий погляд.
Всі симптоми ураження нервової системи включають кілька груп розладів: окорухових порушення, рефлекси орального автоматизму, гіперкінези, порушення м'язового тонусу, атаксія, вегетативні порушення, ознаки пірамідної недостатності, трофічні розлади. Хворі фізично виснажені, виглядають старшими за свої роки. Спостерігаються розлади терморегуляції - гіпертермія, рідко гіпотермія. Артеріальна гіпертермія спочатку психозу в міру погіршення стану переходить в гіпотонію з колаптоїдний стан. Дихання часте, 30-40 в хвилину, наростає гіповолемія, часто - лейкоцитоз.
У результаті енцефалопатії Гайе-Верніке або смерть в результаті розвитку у хворого поліорганної недостатності, зазвичай в кінці другого тижня, або розвиток корсаковского психозу, психоорганічного або Псевдопаралітична синдромів.
При будь-якому варіанті і ступеня тяжкості обсяг лікування та обстеження повинен бути максимальним. Основні завдання терапії хворих з алкогольною енцефалопатією - підтримку життєво важливих функцій (перш за все дихання, кровообігу, діурезу), виведення токсинів з організму, корекція порушеного метаболізму ЦНС.

Алкоголізм на тлі вираженої супутньої соматичної патології
Відомо, що гостра і хронічна інтоксикації викликають різноманітні порушення діяльності внутрішніх органів і систем, тому будь-яке наркологічне захворювання протікає на тлі тих чи інших соматовегетативних порушень. Найбільш часто зустрічається патологія печінки з порушенням її дезінтоксикаційної функції, що призводить до вимушеного обмеження або повної неможливості проведення таким хворим психофармакотерапії і вимагає негайного застосування методів інтенсивної терапії. З інших найбільш грізних ускладнень слід назвати такі, як набряк мозку в різного ступеня вираженості, серцево-судинна недостатність, гіпоксія, токсико-алергічні реакції.
Таким хворим проводять симптоматичну терапію, спрямовану на підтримку життєво важливих функцій і корекцію соматичних порушень. Призначають інфузійну терапію з метою дезінтоксикації і для корекції порушень водно-електролітного балансу і КЩС, поліпшення реологічних властивостей крові в обсязі 10-20 мл / кг під контролем центрального венозного тиску, водно-електролітного балансу, КЩС і діурезу, вітамінотерапію.
Для попередження та лікування набряку мозку внутрішньовенно вводять сульфат магнію 25% - 10,0 внутрішньовенно струминно, при необхідності розчин лазиксу 10-20 мг внутрішньовенно.

Компульсивное потяг до алкоголю, психомоторне збудження
На всіх етапах лікування наркологічних хворих на алкоголізм можуть спостерігатися стану різкого загострення патологічного потягу до алкоголю, що досягає ступеня компульсия з ознаками звуження свідомості і вираженими афективними порушеннями, а також стану психомоторного збудження. Ці стани також повинні розцінюватися як невідкладні і вимагають термінового усунення, оскільки саме вони часто призводять до переривання хворими курсу лікування і відновлення прийому алкоголю. Основні завдання терапії таких хворих - купірування патологічного потягу до алкоголю комбінацією нейролептика з транквілізатором (наприклад, галоперидолу в дозі 5 мг і реланіума в дозі 10 мг). Для купірування психомоторного збудження також доцільно призначення нейролептика з транквілізатором - аміназину в дозі 50-100 мг або неулептил в дозі 10-15 мг і реланіума в дозі 10-20 мг або феназепаму в дозі 1-2 мг.

Побічні явища, ускладнення і резистентність до проведеної терапії
До числа найбільш часто зустрічаються побічних явищ при проведеної терапії можна віднести нейролептичний синдром, деліріозні розлади, спровоковані призначенням різних холінолітичних коштів. Інший аспект цієї ж проблеми - терапевтична резистентність частини хворих. Основні завдання терапії - детоксикація, підтримку життєво важливих функцій, по можливості більш повна нормалізація порушеного обміну речовин, насамперед гормонального та медиаторного фону.
Показана Відень, перш за все екстракорпоральна, інфузійна терапія, спрямована перш за все на корекцію водно-електролітних порушень і розладів КЩС. Обсяг інфузії - 10-30 мл / кг на добу під контролем центрального венозного тиску, водно-електролітного балансу, КЩС та діурезу. Призначають також симптоматичну терапію, спрямовану на підтримку життєво важливих функцій.
Терапія при резистентності до проведеної терапії в постабстінентном періоді: аутогемотерапія курсом в 5-10 ін'єкцій, пирогенал 50-100 мкг внутрішньом'язово курсом 10-30 ін'єкцій, екстракт алое 1-2 мл підшкірно курсом 20-30 ін'єкцій, плазмаферез, внутрішньовенне лазерне опромінення крові.

Судомні стани у хворих на хронічний алкоголізм
Особливу увагу в плані розвитку судомних нападів і стани вимагають хворі на хронічний алкоголізм у стані гострої абстиненції. Тим не менше дані розладу можна спостерігати і в постабстінентном періоді, особливо з черепно-мозковими травмами та психотичними епізодами в анамнезі.
Основні завдання терапії - купірування судомного нападу, підтримку життєво важливих функцій.
Інтенсивну терапію починають із заходів щодо запобігання западання язика, прикушення мови, попередження можливих травм (фіксація в положенні з піднятим головним кінцем). При необхідності проводять відновлення прохідності дихальних шляхів, санацію порожнини рота. Потім призначають 0,5% розчин діазепаму 2-4 мл внутрішньовенно повільно з метою купірування судомного нападу. Можливе також використання 0,1% розчину феназепаму 2-4 мл внутрішньовенно повільно або 200-300 мг тіопенталу натрію внутрішньом'язово, внутрішньовенно повільно. Оскільки всі ці засоби пригнічують дихальний центр, застосовувати їх слід підготувавшись до проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ). При резистентності до проведеної терапії, судорожному стані показано застосування міорелаксантів (лістенон 2% 5 мл внутрішньовенно і проведення ШВЛ).
Після купірування нападу необхідно призначити хворому протисудомні засоби.
Необхідно також вжити заходів для попередження набряку мозку: вводять сульфат магнію 25% - 10,0 внутрішньовенно струминно, при необхідності розчин лазиксу 10 мг внутрішньовенно.

Методи інтенсивної терапії
Одним з основних методів, що застосовуються в наркологічній практиці, в тому числі при лікуванні алкогольних психозів, є Відень, яка застосовується для всіх груп перерахованих вище невідкладних станів, виключаючи лише шосту - компульсивний потяг до психоактивних речовин і психомоторне збудження. Всі методи детоксикаційної терапії діляться на дві групи: стимуляція природних шляхів детоксикації та використання методів штучної детоксикації.
Стимуляція природних шляхів детоксикації включає:
Стимуляцію діурезу з попередньою трансфузією адекватних кількостей рідини для видалення отруйних продуктів через нирки. На практиці це означає, що хворому проводять інфузійну терапію в обсязі 40-50 мл / кг під контролем центрального венозного тиску, осмолярності плазми крові, середнього діаметру еритроцитів, водно-електролітного балансу, кислотно-основного стану та діурезу.
При необхідності діурез можна стимулювати як петльовими діуретиками (наприклад, лазиксом в дозі 20-40 мг / добу), так і осмотичними діуретиками (манітол у дозі 10-12 мл 20% розчину), або адекватним підбором обсягу інфузійної терапії та включенням до неї розчинів , що поліпшують клубочкову фільтрацію (гемодез, реополіглюкін).
Конкретний вибір препаратів і розчинів для інфузійної терапії повинен будуватися з урахуванням наявних у даному конкретному випадку порушень. Так, практично при всіх групах виділених нами невідкладних станів, виключаючи шосту, необхідно проводити:
1) заповнення водних втрат шляхом введення 5% розчину глюкози та ізотонічного розчину натрію хлориду. У середньому призначають до 1 л розчину для інфузій, проте інфузійна програма повинна змінюватися в залежності від параметрів кровообігу, діурезу і загального стану;
2) заповнення електролітних втрат шляхом переливання 1% розчину хлориду калію, максимальна кількість калію, що вводиться за 24 год - не більше 150 мл 1% розчину. При необхідності корекції дефіциту магнію та кальцію виробляють інфузію відповідно 10-20 мл 25% розчину сірчанокислої магнезії і 10% розчину хлориду кальцію. Конкретні дозування встановлюють залежно від показників водно-електролітного балансу, магнезія також знижує внутрішньочерепний тиск, знижує ризик розвитку набряку мозку;
3) поліпшення реологічних властивостей крові, тобто підвищення її суспензійних властивостей, зменшення в'язкості, зменшення агрегації формених елементів, збільшення осмолярності рідини в судинному руслі. Для цього проводять інфузію високомолекулярних розчинів, таких як реополіглюкін, реоглюман, поліглюкін. Ці розчини також володіють дезінтоксикаційними властивостями. Однак до їх застосування є певні протипоказання: тромбоцитопенія, захворювання нирок з анурією (діурез менше 60 мл / год), серцева недостатність і інші протипоказання для переливання великих кількостей рідини;
4) власне дезінтоксикацію, яку проводять переливанням розчину гемодезу. Дія препарату базується на здатності полімерів пов'язувати, знешкоджувати і нейтралізувати токсичні речовини безпосередньо в кровоносному руслі. Створюючи комплекс з токсинами, низькомолекулярний полівінілпіролідон (гемодез) підвищує для них проникність ниркового бар'єру. Крім того, гемодез здатний посилювати нирковий кровотік, клубочкову фільтрацію і, отже, збільшувати діурез. Рекомендована разова доза - 400 мл гемодезу; повторне введення через 12 год Протипоказання до його введення: бронхіальна астма, гострий нефрит, інфаркт мозку;
5) вітамінотерапія - вітаміни групи B і C, що беруть участь в утворенні ферментів і коферментів, які сприяють окислювально-відновним процесам в організмі, впливають на тканинне дихання, вуглеводний обмін, діяльність периферичної нервової системи.
При ураженні нирок з утрудненням діурезу використовують виділення токсинів через інші шляхи - стимуляція вентиляції, потовиділення, діареї. Цей метод в наркології використовується рідко, хоча є окремі відомості про їхню ефективність.
Штучну детоксикацію проводять інтракорпорально і екстракорпоральне.
До інтракорпоральним методів належать шлунковий, кишковий і перитонеальний діаліз, рідко застосовуються в наркології, і ентеросорбція. Різні ентеросорбенти вводяться перорально. При порушенні ковтання для введення ентеросорбенту користуються зондом.
До екстракорпоральних методів детоксикації відносяться гемодіаліз, гемосорбція, плазмосорбція, лімфосорбції і плазмаферез. Основним недоліком гемодіалізу, гемо-, плазмо-і лімфосорбції є травмуючу дію процедур на формені елементи крові і втрата разом з токсинами великої кількості необхідних речовин і клітин. Найбільш оптимальним методом, з позиції співвідношення ефективності і безпеки, виявився плазмаферез.
Для підготовки хворого до операції плазмаферезу необхідно провести наступні дослідження: загальний аналіз крові, визначення загального білка плазми, сечовини, креатиніну, АлАТ, глюкози, білірубіну та його фракцій, натрію і калію плазми крові, гематокриту, часу згортання крові, артеріального і центрального венозного тиску . При необхідності роблять катетеризацію підключичної вени. Перед операцією доцільно перелити хворому 1-1,5 л реологічних активних і електролітних розчинів для поліпшення вязкостних характеристик крові та зменшення порушень периферичного кровообігу. Це дозволяє вивести з тканинних депо токсини, баластні речовини і ЦВК (циркулюючі імунні комплекси).
Безпосередньо перед забором крові хворому вводять 5000 ОД гепарину на 400 мл фізіологічного розчину. Забір крові здійснюють за допомогою насоса в обсязі від 300 до 500 мл в одноразовий стерильний контейнер. Потім контейнер з кров'ю поміщають в центрифугу, де кров розділяється на клітинну масу та плазму. Плазму разом з містяться в ній токсинами видаляють, а клітинну фракцію повертають хворому. Існують дискретний і безперервний методи плазмаферезу. Під безперервним розуміється одномоментний паркан 500 мл крові, а при необхідності процедуру можна повторити через 2-3 доби. При дискретному методі 2-3 рази протягом доби забирають невелика кількість крові (200-300 мл). Загальна кількість забирається крові не повинен перевищувати 1 л. Протипоказання до операції плазмаферезу бувають абсолютні та відносні. До абсолютних відносяться: гострі гнійні захворювання (абсцеси, флегмони і т.п.), наявність або можливість порожнинного або кишкової кровотечі, систолічний тиск нижче 80 мм рт. ст., некупіруемие геморагічні або гіпокоагуляційний синдроми, гостре порушення мозкового кровообігу. Відносні протипоказання: гострі запальні захворювання або загострення хронічних захворювань, геморагії, різко виражена анемія, загальний білок плазми дорівнює 50 г / л і нижче, калій плазми рівний 3,5 ммоль / л і нижче, гематокрит 60% і вище. Деякі з відносних протипоказань можуть бути усунені в процесі передопераційної підготовки. Ефект застосування плазмаферезу полягає не лише в безпосередньому видаленні токсинів і ЦВК, але і в загальному неспецифічному стимулюючу дію методу на обмін речовин, стан імунного статусу, поліпшення мікроциркуляції і метаболізму кисню в тканинах, що призводить до підвищення чутливості хворого до проведеної фармакотерапії і відповідно до скорочення тривалості та інтенсивності невідкладних станів, зменшення ризику виникнення ускладнень, істотного поліпшення суб'єктивного самопочуття хворих і об'єктивних клінічних показників (Н. В. Стрілець, С. І. Уткін, М. М. Деревльов, 2000).
Внутрішньосудинне лазерне опромінення крові (ВЛОК) у хворих на алкоголізм також призводить до нормалізації метаболізму, функцій вегетативної нервової системи, мобілізації захисних сил організму, а в кінцевому рахунку дає значний лікувальний ефект у подоланні терапевтичної резистентності у даної категорії хворих (Н. В. Стрілець, З . І. Уткін, М. М. Деревльов, 2000). Великий інтерес представляє виявлений зрушення вегетативного тонусу у даних хворих у бік нормосімпатікотоніі, що вказує на стимуляцію з допомогою ВЛОК неспецифічної реактивності організму, мобілізацію його адаптаційних резервів і енергетичних ресурсів на подолання патологічного процесу. У поєднанні з клінічними даними це говорить про активуючий вплив ВЛОК на центральні регуляторні механізми (в тому числі лімбічну систему).

Фармакотерапія
При хронічній екзогенної інтоксикації, як правило, розвивається поліорганна недостатність з переважним ураженням того чи іншого органу. Тому основні принципи фармакотерапії невідкладних станів при алкоголізмі повинні включати в себе синдромальний підхід, комплексність і сумісність вживаних лікарських засобів. Терапія повинна бути спрямована на корекцію розвиваються соматовегетативних, неврологічних і психічних порушень. Лікування проводять за допомогою описаних вище методів детоксикації та симптоматичними засобами.
У всіх хворих алкоголізмом відзначаються в тій чи іншій мірі порушення серцево-судинної діяльності. Найбільш яскраво вони проявляються при алкогольних психозах, особливо при муссітірующем і професійному делірію. При найбільш важких, термінальних станах потрібно проведення таких інтенсивних заходів, як непрямий масаж серця, штучна вентиляція легенів, дефібриляція серця, інтракардіального ін'єкції, тому лікування таких станів слід по можливості проводити у відділеннях інтенсивної терапії загального профілю або спеціалізованих відділеннях кардіореанімації.
У відділеннях невідкладної наркології частіше доводиться спостерігати хворих, в яких є ознаки гострої і хронічної серцевої недостатності, що вимагає призначення кардіотропних коштів. Якщо у хворих відзначається "дисоціація" систолічного і діастолічного тиску з скороченням або збільшенням різниці між ними, призначають засоби з переважним інотропну дію (серцеві глікозиди - 0,06% розчин коргликона 1 мл або 0,05% розчин строфантину 1 мл, якщо ж спостерігається рівномірний падіння цих показників, доцільно призначення препаратів з переважним впливом на судинну систему (20% розчин кофеїну 1-2 мл або 1 мл стандартного розчину кордіаміну). При тенденції до підвищення артеріального тиску внутрішньом'язово або внутрішньовенно вводять 10-20 мл 25% розчину сірчанокислої магнезії . Добре відомо, що хронічна інтоксикація алкоголем викликає розвиток кардіоміопатії. Терапія даних станів визначається типом аритмії та / або ступенем атріовентрикулярної блокади.
Також одним з найбільш частих ускладнень хронічної інтоксикації є ураження печінки в діапазоні від хронічних токсичних гепатитів до цирозів. Такі стани, крім проведення описаних вище дезінтоксикаційних методів, вимагають скорочення обсягу проведеної психофармакотерапії та призначення гепатопротекторів (есенціале, карсил).
При розвитку ниркової недостатності, крім методів, спрямованих на відновлення діурезу, проводять інтенсивну дезінтоксикаційну терапію аж до застосування екстракорпоральних методів детоксикації.
Для лікування вегетативних порушень застосовують вегетостабілізатори, перш за все транквілізатори бензодіазепінового ряду, в тому числі грандаксин.
З неврологічних порушень при алкоголізмі найбільше значення мають поліневрити, енцефалопатії (часто змішаного генезу - токсичного і травматичного), судомні напади. Наявність цієї патології вимагає спеціалізованого підходу і призначення засобів, що поліпшують мозковий кровообіг (2,4% розчин еуфіліну по 5,0 до 3-4 разів на добу, кавінтон 0,5% розчин 2,0 на 500 мл фізіологічного розчину у вигляді краплинної інфузії до 3 разів на день, а також цинаризин всередину по 25 мг 2-3 рази на день та ін), мікроциркуляцію (трентал 2% розчин 5,0 на 250-500 мл фізіологічного розчину для повільного внутрішньовенного введення до 2-3 разів на добу) і метаболізм (препарати ноотропного ряду), протисудомних засобів (2-4 мл 0,5% розчину седуксену або реланиума; антиконвульсантів, таких як фінлепсін тощо) і дегидратационной терапії, а також вітамінотерапії.

Література:
1. Алкоголізм. Керівництво для лікарів. (Під редакцією Г. В. Морозова, В. Є. Рожнова, Е. А. Бабаян) .- М., 1983.
2. Альтшулер В.Б. Патологічний потяг до алкоголю. М., 1994.
3. Антидепресанти в терапії паттлогіческого потягу до психотропних речовин. (Під ред. Проф. М. М. Іванця) .- М., 2000; 80 с.
4. Satton S. Is wearing clothing a high-risk situation for relapse? The base rate problem in relapse reserch / / Jn Addiction 1993; 88 (6): 725-9.
5. Анохіна І.П. Нейробіологічні аспекти алкоголізма.-Вісн. АМН СРСР. 1988; 3: 21-8.
6. Іванець М.М. Лекції з наркології. М., 2000; 436 з.
7. Ludwig AM. Biology of alcohol psychosocial factors / / Eds. B. Kissin, H. Begleiter, New York, 1983; 197-214.


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Доповідь
74кб. | скачати


Схожі роботи:
Порушення будови і функцій органів і систем при хронічному алкоголізмі
Невідкладні стани в стоматології
Невідкладні стани в офтальмології
Невідкладні стани в отології
Невідкладні стани в гінекології
Невідкладні стани в неврології
Невідкладні стани в акушерстві
Невідкладні стани в новорожден нних
Невідкладні стани в ендокринологічній практиці
© Усі права захищені
написати до нас