Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Офтальмології
Доповідь
на тему:
«Невідкладні стани в офтальмології»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Обстеження
2. Часто спостерігаються симптоми
3. Травма
4. Діагностичні дилеми
5. Медикаменти, що застосовуються в офтальмології
6. Методи лікування
7. Інші проблеми в офтальмології
Література
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Офтальмології
Доповідь
на тему:
«Невідкладні стани в офтальмології»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Обстеження
2. Часто спостерігаються симптоми
3. Травма
4. Діагностичні дилеми
5. Медикаменти, що застосовуються в офтальмології
6. Методи лікування
7. Інші проблеми в офтальмології
Література
Введення
Своєчасне розпізнавання і лікування при ушкодженні очей є обов'язковою умовою, що дозволяє зберегти зір. Немедичний персонал повинен бути підготовлений у питаннях надання невідкладної допомоги та негайного залучення клініцистів.
Лікарі відділення невідкладної допомоги повинні бути готові до проведення початкового лікування. У багатьох випадках лікування може бути завершено в ОНП. Зв'язок з офтальмологами в ОНП повинна бути чітко налагодженої, з тим, щоб термінова консультація з фахівцем у разі необхідності була проведена негайно.
1. Обстеження
Підготовка персоналу
У відділенні невідкладної допомоги лікарський і сестринський персонал часто буває ізольований від приймального покою. Навчений немедичний персонал повинен проявляти особливу увагу до певних скаргами, що стосуються зору, вони як мінімум включають наступне: 1) раптову втрату зору, 2) раптове виникнення сильного болю в оці, 3) потрапляння в око хімічних речовин; 4) інші важкі пошкодження очей. Таких пацієнтів слід доставити до лікаря для негайного обстеження.
Анамнез
У гострій ситуації збір анамнезу проводиться паралельно з лікуванням. У будь-якому випадку пред'являється скарга і пов'язані з нею події повинні бути задокументовані. Крім того, при обстеженні лікар повинен ретельно розпитати про можливі офтальмологічних захворюваннях або ускладненнях, що передували даній події, а також про вроджені дефекти зору. При підозрі на наявність стороннього тіла в оці в анамнезі повинно мати місце вказівка на професійну (або іншу) діяльність, пов'язану з обробкою металу і т. п.
Об'єктивне дослідження
Визначення найбільш легко коррігіруемой гостроти зору є першим кроком у будь-якому дослідженні очей. Якщо пацієнт постійно носить окуляри, то тест виконується в окулярах. Це дослідження проводиться раніше всіх інших процедур.
Іноді пацієнт, що має суттєво знижений зір, нездатний прочитати будь-якої друкований текст. У такому випадку йому дається завдання порахувати пальці на руці, помітити рух кисті або відзначити появу світла. Все це повинно бути точно зафіксовано.
Огляд рогівки повинен бути проведений з збільшенням; кращим інструментом при цьому є щілинна лампа. Після початкового огляду очі можна инстиллировать невелика кількість флюоресцеіна і оглянути цю область за допомогою світла, пропущеного через кобальтової скло. Ділянки пошкодженого епітелію забарвлюються в жовто-зелений колір, тоді як флюоресцеіна зазвичай має помаранчеве забарвлення. При цьому дослідженні краще використовувати флюоресцеіновие паперові смужки, а не розчин флюоресцеіна, оскільки розчин є прекрасною культурним середовищем для Pseudomonas aerugenosa.
Повіки, рогівка, передня камера ока, райдужна оболонка і кришталик оглядаються за допомогою маленького ліхтарики. В цей же час перевіряється пряма і узгоджена реакція зіниць на світло. Рухи очного яблука оцінюються в шести кардинальних позиціях погляду, при цьому наголошується будь ністагм. Потім при прямій офтальмоскопії досліджуються диск зорового нерва, судини, периферична сітківка ока і склоподібне тіло. Стан склоподібного тіла оцінюють, використовуючи офтальмоскопически лінзу (приблизно + 10,0 діоптрій). Це зміщує фокус допереду від сітчастої оболонки і дозволяє розглянути деталі склоподібного тіла.
При дослідженні диска зорового нерва визначається чіткість його контурів. Центральна оптична екскавація диска в нормі становить менше 1 / 3 його діаметра. Для отримання хорошого огляду периферичних відділів сітчастої оболонки необхідно розширити зіницю. В умовах ОНП для цього найбільш придатний парадрін або 2,5% фенілефрин (неосінефрін). Інстиляція мідриатичної препарату проводиться тільки в тому випадку, якщо згодом у пацієнтів з черепно-мозковою травмою не буде проводитися серійна оцінка функції зіниці.
Венули сітчастої оболонки трохи більше артеріол; нормальне співвідношення їх розмірів - приблизно 3:2. Обстежують повинен пам'ятати про можливість значного розширення вен або звуження артеріол.
Поля зору досліджуються у разі підозри на наявність дефекту поля. Неврит зорового нерва, оклюзія гілки артерії, яка живить сітківку ока, відшарування сітківки і глаукома супроводжуються дефектами поля зору. Порівняльне дослідження проводиться за допомогою простого скринінг-тесту, що дозволяє оцінити зорові поля і виявити великі дефекти в них. Лікар сідає навпроти пацієнта на відстані приблизно 1 м . Для перевірки правого ока ліве око пацієнта і праве око обследующего повинні бути закриті. Пацієнту пропонується подивитися прямо на зіницю лівого ока лікаря. Лікар показує один або два пальці в кожному полі зору, а пацієнт повідомляє, скільки пальців він бачить; при цьому відзначаються дефекти поля зору. Аналогічне дослідження проводиться з лівим оком пацієнта. Внутрішньоочний тиск вимірюється за допомогою тонометра після закапування місцевого анестетика в кожне око. Дослідження проводиться відповідно до інструкції, що додається до тонометр.
2. Часто спостерігаються симптоми
Почервоніння
Кон'юнктивіт
Бактеріальний кон'юнктивіт
Найбільш частими ознаками кон'юнктивіту є почервоніння і суб'єктивне відчуття наявності за століттями безлічі дрібних сторонніх тіл ("піщинок"). Бактеріальний кон'юнктивіт рідко супроводжується болем. Для нього характерно слизисто-гнійне відокремлюване на повіках і віях, яке може бути рясним, внаслідок чого повіки склеюються. Гострота зору страждає рідко. Реакція зіниць на світло і дослідження очного дна не виявляють будь-яких особливостей. Визначення внутрішньоочного тиску слід відкласти до стихання інфекційного процесу.
Стафілококовий алергічний кон'юнктивіт. Це особливий різновид бактеріального кон'юнктивіту. Для нього характерні невеликі білі виразки на лімбі (стафілококові маргінальні виразки). Передбачається, що захворювання зумовлене алергією до токсину стафілокока.
У більшості випадків бактеріального кон'юнктивіту ефективно місцеве лікування 10% сульфаніламідів (у вигляді крапель або мазі). Закапування виробляється кожні 2 години спати пацієнтові. Дозволи процесу можна очікувати через 3-5 днів. При більш серйозної інфекції показаний тобраміцин (ТОБРЕКС ®). При важкій інфекції, що вимагає застосування препаратів широкого спектру дії, дуже ефективно призначення еритроміцину (3 рази на день) і тобраміцину (кожні 2 години). У випадках стафілококового алергічного кон'юнктивіту часто додаються кортикостероїди (в розчині) для скорочення термінів лікування. У будь-якому випадку цілком достатньо 3-5-денного лікування. Не рекомендується накладати пов'язки на очі.
Вірусний кон'юнктивіт
За почервоніння і суб'єктивними симптомами свербежу та подразнення зазвичай не вдається відрізнити бактеріальний кон'юнктивіт від вірусного. Вірусний кон'юнктивіт найчастіше буває двостороннім, а при бактеріальному кон'юнктивіті може дивуватися одне око. Більш того, виділення при вірусному кон'юнктивіті зазвичай бувають водянистими, а при бактеріальному - гнійними. Однак на підставі одних тільки симптомів або клінічних проявів часто буває дуже важко (а то й неможливо) відрізнити один вид кон'юнктивіту від іншого. На практиці більшість кон'юнктивітів лікують місцевими антибіотиками. Ризик такого лікування невеликий, а ефект може бути значним. Антибіотики часто використовуються в комбінації. Одна із зазвичай призначаються комбінацій включає неоміцин, поліміксин і бацитрацин. Хоча використання цієї комбінації не протипоказано, лікар повинен пам'ятати, що неоміцин здатний викликати гіперсенсітівность дерматит майже у 15% хворих.
Хоча неспеціалістові звичайно не потрібно вживати серйозні зусилля для диференціації різних видів вірусного кон'юнктивіту, слід пам'ятати, що збудником частіше за все є аденовірус. Існує, проте, ряд клінічно розпізнаваних форм вірусного кон'юнктивіту, в тому числі описані нижче.
Кон'юнктивіт при оперізуючий лишай. Це захворювання часто починається як типовий вірусний кон'юнктивіт. Так як цей мікроорганізм викликає оперізуючий лишай, сприяючим умовою є поширення інфекції по нервових стовбурах. Отже, це майже завжди поразка одного ока. Інфекція звичайно починається з дерматиту в області іннервації V черепного нерва, який призводить до поширеного дерматиту, вельми нагадує оперізуючий лишай. Іноді уражається тільки рогівка. Назоціліарний нерв іннервує як кінчик носа, так і рогову оболонку. Таким чином, при ураженні кінчика носа ймовірність залучення рогівки дуже висока. Поразка очі часто проявляється кератитом (запалення і деструкція рогової оболонки) і переднім увеїтом (запалення переднього сегмента ока). Кератит може призвести до катастрофічної втрати зору. Дійсно ефективної специфічної терапії не існує, але при ураженні очі доцільно місцеве та системне застосування стероїдів у великих дозах. Як було показано, лікування за допомогою деяких далеко не противірусних препаратів дає позитивні результати.
Епідемічний кератокон'юнктивіт. Епідемічний кератокон'юнктивіт є висококонтагіозна інфекційним захворюванням очей, яке викликається аденовирусом (тип 8). Захворювання характеризується дифузним кон'юнктивітом, що викликають значний дискомфорт. Через кілька днів після виникнення очних симптомів на стороні поразки з'являється болючість привушних лімфатичних вузлів. Приблизно через тиждень після початку цих симптомів розвивається кератит, для якого характерний широко поширений субепітеліальний інфільтрат. Збудника часто виявляють на забруднених медичних інструментах. Специфічна терапія не показана, однак місцеве застосування антибіотиків у таких випадках може попередити розвиток вторинної інфекції.
Алергічний кон'юнктивіт. Пилок рослин, висока концентрація диму та вплив інших небезпечних агентів навколишнього середовища часто викликають або загострюють алергічний кон'юнктивіт. Захворювання звичайно спостерігається навесні або восени і характеризується значним розростанням сосочків кон'юнктиви повік за типом "бруківки", а також сверблячкою і сльозотечею. Контактний алергічний кон'юнктивіт нерідко виникає у хворих після операції з приводу катаракти, а також у пацієнтів, що користуються очними краплями. Це форма кон'юнктивіту часто спостерігається при застосуванні неомициновой і атропіновой крапель. Особливе протягом алергічного кон'юнктивіту пов'язано з реакцією на протеїн комах. У літні місяці це комарі та інші літаючі комахи, які потрапляють в кон'юнктивальний мішок людини як чужорідні тіла Реакція на них часто буває драматичної. Хемоз (набряк бульбарної кон'юнктивальної оболонки) може досягати загрозливих розмірів. Лікування алергічного кон'юнктивіту полягає в місцевому застосуванні антигістамінних препаратів, судинозвужувальних засобів та (при показаннях) розчинів кортикостероїдів. За відсутності лікування набряк зазвичай проходить спонтанно через 24-48 годин. Важливо видалити алерген (комаха) з кон'юнктивальної порожнини.
Хімічні кон'юнктивіти
Опіки лугом. Опік, викликаний попаданням в око натрію гідроксиду або інших лугів, є одним з небагатьох поразок, що потребують невідкладної офтальмологічної допомоги. На місці події слід негайно промити очі водою з-під крана протягом 15-20 хвилин. Своєчасно розпочате рясне промивання очей водою є універсальним способом надання допомоги потерпілому до його транспортування в госпіталь. У відділенні невідкладної допомоги промивання водою або сольовим розчином повинно бути продовжено. Луги викликають колікваційний некроз кон'юнктиви та рогівки. Отже, аж до видалення лугу її коррозівного дія не переривається, приводячи до розкладання м'яких тканин. Госпітальне лікування може полягати в промиванні ураженого ока протягом декількох годин або днів в залежності від поширеності опіку. Постраждалі з опіками очей лугом повинні бути негайно оглянуті офтальмологом.
Опіки кислотою. Такі опіки відрізняються виключно дратівливою дією і можуть бути дуже важкими і серйозними. Однак кислоти зазвичай викликають коагуляційний некроз рогівки, і їх інвазія обмежується утворюється в ході цього процесу згустком. Показано негайне рясне промивання очі, а також термінова консультація з офтальмологом.
Сторонні тіла Кон'юнктивальний чужорідні тіла
Присутність сторонніх тіл в кон'юнктивальний мішку слід завжди припускати в якості причини почервоніння, болю в оці або сльозотечі. Показаний огляд під збільшенням, при цьому переважно використання щілинної лампи. Сторонні тіла в області нижнього зводу звичайно цілком доступні. При вивертанні верхнього століття легко виявити сторонні тіла, які прилипли до кон'юнктивальної поверхні тарзальной платівки. Після виявлення стороннього тіла в око закапують розчин гідрохлориду пропракаіна і чужорідне тіло видаляють аплікатором з бавовняним тампоном.
Іноді потрібно подвійне вивертання століття. Для його виконання верхню повіку спочатку вивертають звичайним шляхом, а потім, використовуючи векопод'емнік, вивертають ще раз для огляду верхнього кон'юнктивальної зводу. Альтернативно після першого вивертання століття кон'юнктивальна оболонка верхнього склепіння може бути пролабірована для огляду шляхом натискання аплікатором з тампончиком на кінці.
При невеликих саднах лікування не потрібно; достатньо забезпечити віч повний спокій. При великих саднах пов'язка на обидва ока зазвичай значно зменшує біль, але іноді необхідні і знеболюючі засоби (пероральні).
Сторонні тіла в рогівці
Присутність сторонніх тіл в рогівці не є рідкістю і часто служить причиною інтенсивного болю в оці і почервоніння. Після завершення огляду в око закапують гідрохлорид пропракаіна і видаляють чужорідне тіло корнеальних стрижнем або стерильною голкою для підшкірних ін'єкцій. Це краще за все виконати при збільшенні з допомогою щілинної лампи. Після видалення стороннього тіла закапують розчин антибіотика і на обидва ока накладають пов'язку. Може знадобитися пероральний призначення знеболюючих препаратів; через 24-36 годин проводиться повторний огляд пацієнта.
Кільця іржі зазвичай присутні в тому випадку, якщо сторонні тіла із заліза залишаються в тканинах ока більше декількох годин. Кільце іржі видаляють, використовуючи щілинну лампу. Застосування спеціального пристрою з живлячими батарейками значно полегшує це завдання. Кільце іржі повинно бути повністю видалено, так як залишення частинок заліза може зумовити відновлення симптоматики.
Вії
Вії часто виявляються в якості стороннього тіла; зазвичай вони потрапляють у нижній кон'юнктивальний звід.
Іноді вія може перебувати в нижній слізної точки. У цьому випадку у пацієнта розвивається медіальний кон'юнктивіт. Щоб уникнути постановки помилкового діагнозу слід завжди ретельно оглядати слізні точки почервонілого очі.
Блефарит
Блефарит - це часто бачимо стан, що характеризується хронічним запаленням країв повік, а іноді і кон'юнктиви. При огляді за допомогою щілинної лампи виявляють кірку і "сальнічкі" по краях повік, які особливо помітні у підстави вій.
Даний стан зазвичай відносять до стафілококової інфекції шкіри і мейболіевих залоз, безпосередньо прилеглих до фолікулам вій. Лікування полягає в локальній інстиляції сульфацетамідних крапель у комбінації зі стероїдами, а також у застосуванні мазі з антибіотиком (накладається по краю століття). Полегшення часто приносить ретельне промивання країв повік дитячим шампунем (що не викликає роздратування) з метою видалення жиру і корок.
Виразка рогівки
При виразці рогівки звичайно відзначається почервоніння ока, а також його крайня хворобливість. За допомогою щілинної лампи виявляється локалізований білий пухкий інфільтрат рогівки. При цьому частою знахідкою є гипопион, що характеризується скупченням білого запального ексудату в передній камері ока. Серйозну небезпеку становлять руйнування рогівки і її перфорація. До отримання результатів культуральних досліджень не слід призначати будь-які топічні препарати. Консультація з офтальмологом і госпіталізація хворого обов'язкові.
Підкон'юнктивально крововилив Своєчасне розпізнавання і лікування при ушкодженні очей є обов'язковою умовою, що дозволяє зберегти зір. Немедичний персонал повинен бути підготовлений у питаннях надання невідкладної допомоги та негайного залучення клініцистів.
Лікарі відділення невідкладної допомоги повинні бути готові до проведення початкового лікування. У багатьох випадках лікування може бути завершено в ОНП. Зв'язок з офтальмологами в ОНП повинна бути чітко налагодженої, з тим, щоб термінова консультація з фахівцем у разі необхідності була проведена негайно.
1. Обстеження
Підготовка персоналу
У відділенні невідкладної допомоги лікарський і сестринський персонал часто буває ізольований від приймального покою. Навчений немедичний персонал повинен проявляти особливу увагу до певних скаргами, що стосуються зору, вони як мінімум включають наступне: 1) раптову втрату зору, 2) раптове виникнення сильного болю в оці, 3) потрапляння в око хімічних речовин; 4) інші важкі пошкодження очей. Таких пацієнтів слід доставити до лікаря для негайного обстеження.
Анамнез
У гострій ситуації збір анамнезу проводиться паралельно з лікуванням. У будь-якому випадку пред'являється скарга і пов'язані з нею події повинні бути задокументовані. Крім того, при обстеженні лікар повинен ретельно розпитати про можливі офтальмологічних захворюваннях або ускладненнях, що передували даній події, а також про вроджені дефекти зору. При підозрі на наявність стороннього тіла в оці в анамнезі повинно мати місце вказівка на професійну (або іншу) діяльність, пов'язану з обробкою металу і т. п.
Об'єктивне дослідження
Визначення найбільш легко коррігіруемой гостроти зору є першим кроком у будь-якому дослідженні очей. Якщо пацієнт постійно носить окуляри, то тест виконується в окулярах. Це дослідження проводиться раніше всіх інших процедур.
Іноді пацієнт, що має суттєво знижений зір, нездатний прочитати будь-якої друкований текст. У такому випадку йому дається завдання порахувати пальці на руці, помітити рух кисті або відзначити появу світла. Все це повинно бути точно зафіксовано.
Огляд рогівки повинен бути проведений з збільшенням; кращим інструментом при цьому є щілинна лампа. Після початкового огляду очі можна инстиллировать невелика кількість флюоресцеіна і оглянути цю область за допомогою світла, пропущеного через кобальтової скло. Ділянки пошкодженого епітелію забарвлюються в жовто-зелений колір, тоді як флюоресцеіна зазвичай має помаранчеве забарвлення. При цьому дослідженні краще використовувати флюоресцеіновие паперові смужки, а не розчин флюоресцеіна, оскільки розчин є прекрасною культурним середовищем для Pseudomonas aerugenosa.
Повіки, рогівка, передня камера ока, райдужна оболонка і кришталик оглядаються за допомогою маленького ліхтарики. В цей же час перевіряється пряма і узгоджена реакція зіниць на світло. Рухи очного яблука оцінюються в шести кардинальних позиціях погляду, при цьому наголошується будь ністагм. Потім при прямій офтальмоскопії досліджуються диск зорового нерва, судини, периферична сітківка ока і склоподібне тіло. Стан склоподібного тіла оцінюють, використовуючи офтальмоскопически лінзу (приблизно + 10,0 діоптрій). Це зміщує фокус допереду від сітчастої оболонки і дозволяє розглянути деталі склоподібного тіла.
При дослідженні диска зорового нерва визначається чіткість його контурів. Центральна оптична екскавація диска в нормі становить менше 1 / 3 його діаметра. Для отримання хорошого огляду периферичних відділів сітчастої оболонки необхідно розширити зіницю. В умовах ОНП для цього найбільш придатний парадрін або 2,5% фенілефрин (неосінефрін). Інстиляція мідриатичної препарату проводиться тільки в тому випадку, якщо згодом у пацієнтів з черепно-мозковою травмою не буде проводитися серійна оцінка функції зіниці.
Венули сітчастої оболонки трохи більше артеріол; нормальне співвідношення їх розмірів - приблизно 3:2. Обстежують повинен пам'ятати про можливість значного розширення вен або звуження артеріол.
Поля зору досліджуються у разі підозри на наявність дефекту поля. Неврит зорового нерва, оклюзія гілки артерії, яка живить сітківку ока, відшарування сітківки і глаукома супроводжуються дефектами поля зору. Порівняльне дослідження проводиться за допомогою простого скринінг-тесту, що дозволяє оцінити зорові поля і виявити великі дефекти в них. Лікар сідає навпроти пацієнта на відстані приблизно
2. Часто спостерігаються симптоми
Почервоніння
Кон'юнктивіт
Бактеріальний кон'юнктивіт
Найбільш частими ознаками кон'юнктивіту є почервоніння і суб'єктивне відчуття наявності за століттями безлічі дрібних сторонніх тіл ("піщинок"). Бактеріальний кон'юнктивіт рідко супроводжується болем. Для нього характерно слизисто-гнійне відокремлюване на повіках і віях, яке може бути рясним, внаслідок чого повіки склеюються. Гострота зору страждає рідко. Реакція зіниць на світло і дослідження очного дна не виявляють будь-яких особливостей. Визначення внутрішньоочного тиску слід відкласти до стихання інфекційного процесу.
Стафілококовий алергічний кон'юнктивіт. Це особливий різновид бактеріального кон'юнктивіту. Для нього характерні невеликі білі виразки на лімбі (стафілококові маргінальні виразки). Передбачається, що захворювання зумовлене алергією до токсину стафілокока.
У більшості випадків бактеріального кон'юнктивіту ефективно місцеве лікування 10% сульфаніламідів (у вигляді крапель або мазі). Закапування виробляється кожні 2 години спати пацієнтові. Дозволи процесу можна очікувати через 3-5 днів. При більш серйозної інфекції показаний тобраміцин (ТОБРЕКС ®). При важкій інфекції, що вимагає застосування препаратів широкого спектру дії, дуже ефективно призначення еритроміцину (3 рази на день) і тобраміцину (кожні 2 години). У випадках стафілококового алергічного кон'юнктивіту часто додаються кортикостероїди (в розчині) для скорочення термінів лікування. У будь-якому випадку цілком достатньо 3-5-денного лікування. Не рекомендується накладати пов'язки на очі.
Вірусний кон'юнктивіт
За почервоніння і суб'єктивними симптомами свербежу та подразнення зазвичай не вдається відрізнити бактеріальний кон'юнктивіт від вірусного. Вірусний кон'юнктивіт найчастіше буває двостороннім, а при бактеріальному кон'юнктивіті може дивуватися одне око. Більш того, виділення при вірусному кон'юнктивіті зазвичай бувають водянистими, а при бактеріальному - гнійними. Однак на підставі одних тільки симптомів або клінічних проявів часто буває дуже важко (а то й неможливо) відрізнити один вид кон'юнктивіту від іншого. На практиці більшість кон'юнктивітів лікують місцевими антибіотиками. Ризик такого лікування невеликий, а ефект може бути значним. Антибіотики часто використовуються в комбінації. Одна із зазвичай призначаються комбінацій включає неоміцин, поліміксин і бацитрацин. Хоча використання цієї комбінації не протипоказано, лікар повинен пам'ятати, що неоміцин здатний викликати гіперсенсітівность дерматит майже у 15% хворих.
Хоча неспеціалістові звичайно не потрібно вживати серйозні зусилля для диференціації різних видів вірусного кон'юнктивіту, слід пам'ятати, що збудником частіше за все є аденовірус. Існує, проте, ряд клінічно розпізнаваних форм вірусного кон'юнктивіту, в тому числі описані нижче.
Кон'юнктивіт при оперізуючий лишай. Це захворювання часто починається як типовий вірусний кон'юнктивіт. Так як цей мікроорганізм викликає оперізуючий лишай, сприяючим умовою є поширення інфекції по нервових стовбурах. Отже, це майже завжди поразка одного ока. Інфекція звичайно починається з дерматиту в області іннервації V черепного нерва, який призводить до поширеного дерматиту, вельми нагадує оперізуючий лишай. Іноді уражається тільки рогівка. Назоціліарний нерв іннервує як кінчик носа, так і рогову оболонку. Таким чином, при ураженні кінчика носа ймовірність залучення рогівки дуже висока. Поразка очі часто проявляється кератитом (запалення і деструкція рогової оболонки) і переднім увеїтом (запалення переднього сегмента ока). Кератит може призвести до катастрофічної втрати зору. Дійсно ефективної специфічної терапії не існує, але при ураженні очі доцільно місцеве та системне застосування стероїдів у великих дозах. Як було показано, лікування за допомогою деяких далеко не противірусних препаратів дає позитивні результати.
Епідемічний кератокон'юнктивіт. Епідемічний кератокон'юнктивіт є висококонтагіозна інфекційним захворюванням очей, яке викликається аденовирусом (тип 8). Захворювання характеризується дифузним кон'юнктивітом, що викликають значний дискомфорт. Через кілька днів після виникнення очних симптомів на стороні поразки з'являється болючість привушних лімфатичних вузлів. Приблизно через тиждень після початку цих симптомів розвивається кератит, для якого характерний широко поширений субепітеліальний інфільтрат. Збудника часто виявляють на забруднених медичних інструментах. Специфічна терапія не показана, однак місцеве застосування антибіотиків у таких випадках може попередити розвиток вторинної інфекції.
Алергічний кон'юнктивіт. Пилок рослин, висока концентрація диму та вплив інших небезпечних агентів навколишнього середовища часто викликають або загострюють алергічний кон'юнктивіт. Захворювання звичайно спостерігається навесні або восени і характеризується значним розростанням сосочків кон'юнктиви повік за типом "бруківки", а також сверблячкою і сльозотечею. Контактний алергічний кон'юнктивіт нерідко виникає у хворих після операції з приводу катаракти, а також у пацієнтів, що користуються очними краплями. Це форма кон'юнктивіту часто спостерігається при застосуванні неомициновой і атропіновой крапель. Особливе протягом алергічного кон'юнктивіту пов'язано з реакцією на протеїн комах. У літні місяці це комарі та інші літаючі комахи, які потрапляють в кон'юнктивальний мішок людини як чужорідні тіла Реакція на них часто буває драматичної. Хемоз (набряк бульбарної кон'юнктивальної оболонки) може досягати загрозливих розмірів. Лікування алергічного кон'юнктивіту полягає в місцевому застосуванні антигістамінних препаратів, судинозвужувальних засобів та (при показаннях) розчинів кортикостероїдів. За відсутності лікування набряк зазвичай проходить спонтанно через 24-48 годин. Важливо видалити алерген (комаха) з кон'юнктивальної порожнини.
Хімічні кон'юнктивіти
Опіки лугом. Опік, викликаний попаданням в око натрію гідроксиду або інших лугів, є одним з небагатьох поразок, що потребують невідкладної офтальмологічної допомоги. На місці події слід негайно промити очі водою з-під крана протягом 15-20 хвилин. Своєчасно розпочате рясне промивання очей водою є універсальним способом надання допомоги потерпілому до його транспортування в госпіталь. У відділенні невідкладної допомоги промивання водою або сольовим розчином повинно бути продовжено. Луги викликають колікваційний некроз кон'юнктиви та рогівки. Отже, аж до видалення лугу її коррозівного дія не переривається, приводячи до розкладання м'яких тканин. Госпітальне лікування може полягати в промиванні ураженого ока протягом декількох годин або днів в залежності від поширеності опіку. Постраждалі з опіками очей лугом повинні бути негайно оглянуті офтальмологом.
Опіки кислотою. Такі опіки відрізняються виключно дратівливою дією і можуть бути дуже важкими і серйозними. Однак кислоти зазвичай викликають коагуляційний некроз рогівки, і їх інвазія обмежується утворюється в ході цього процесу згустком. Показано негайне рясне промивання очі, а також термінова консультація з офтальмологом.
Сторонні тіла Кон'юнктивальний чужорідні тіла
Присутність сторонніх тіл в кон'юнктивальний мішку слід завжди припускати в якості причини почервоніння, болю в оці або сльозотечі. Показаний огляд під збільшенням, при цьому переважно використання щілинної лампи. Сторонні тіла в області нижнього зводу звичайно цілком доступні. При вивертанні верхнього століття легко виявити сторонні тіла, які прилипли до кон'юнктивальної поверхні тарзальной платівки. Після виявлення стороннього тіла в око закапують розчин гідрохлориду пропракаіна і чужорідне тіло видаляють аплікатором з бавовняним тампоном.
Іноді потрібно подвійне вивертання століття. Для його виконання верхню повіку спочатку вивертають звичайним шляхом, а потім, використовуючи векопод'емнік, вивертають ще раз для огляду верхнього кон'юнктивальної зводу. Альтернативно після першого вивертання століття кон'юнктивальна оболонка верхнього склепіння може бути пролабірована для огляду шляхом натискання аплікатором з тампончиком на кінці.
При невеликих саднах лікування не потрібно; достатньо забезпечити віч повний спокій. При великих саднах пов'язка на обидва ока зазвичай значно зменшує біль, але іноді необхідні і знеболюючі засоби (пероральні).
Сторонні тіла в рогівці
Присутність сторонніх тіл в рогівці не є рідкістю і часто служить причиною інтенсивного болю в оці і почервоніння. Після завершення огляду в око закапують гідрохлорид пропракаіна і видаляють чужорідне тіло корнеальних стрижнем або стерильною голкою для підшкірних ін'єкцій. Це краще за все виконати при збільшенні з допомогою щілинної лампи. Після видалення стороннього тіла закапують розчин антибіотика і на обидва ока накладають пов'язку. Може знадобитися пероральний призначення знеболюючих препаратів; через 24-36 годин проводиться повторний огляд пацієнта.
Кільця іржі зазвичай присутні в тому випадку, якщо сторонні тіла із заліза залишаються в тканинах ока більше декількох годин. Кільце іржі видаляють, використовуючи щілинну лампу. Застосування спеціального пристрою з живлячими батарейками значно полегшує це завдання. Кільце іржі повинно бути повністю видалено, так як залишення частинок заліза може зумовити відновлення симптоматики.
Вії
Вії часто виявляються в якості стороннього тіла; зазвичай вони потрапляють у нижній кон'юнктивальний звід.
Іноді вія може перебувати в нижній слізної точки. У цьому випадку у пацієнта розвивається медіальний кон'юнктивіт. Щоб уникнути постановки помилкового діагнозу слід завжди ретельно оглядати слізні точки почервонілого очі.
Блефарит
Блефарит - це часто бачимо стан, що характеризується хронічним запаленням країв повік, а іноді і кон'юнктиви. При огляді за допомогою щілинної лампи виявляють кірку і "сальнічкі" по краях повік, які особливо помітні у підстави вій.
Даний стан зазвичай відносять до стафілококової інфекції шкіри і мейболіевих залоз, безпосередньо прилеглих до фолікулам вій. Лікування полягає в локальній інстиляції сульфацетамідних крапель у комбінації зі стероїдами, а також у застосуванні мазі з антибіотиком (накладається по краю століття). Полегшення часто приносить ретельне промивання країв повік дитячим шампунем (що не викликає роздратування) з метою видалення жиру і корок.
Виразка рогівки
При виразці рогівки звичайно відзначається почервоніння ока, а також його крайня хворобливість. За допомогою щілинної лампи виявляється локалізований білий пухкий інфільтрат рогівки. При цьому частою знахідкою є гипопион, що характеризується скупченням білого запального ексудату в передній камері ока. Серйозну небезпеку становлять руйнування рогівки і її перфорація. До отримання результатів культуральних досліджень не слід призначати будь-які топічні препарати. Консультація з офтальмологом і госпіталізація хворого обов'язкові.
Крововилив під кон'юнктивальну оболонку зустрічається надзвичайно часто і характеризується об'єктивною картиною значного почервоніння ока при фактичній відсутності суб'єктивних скарг. Причиною є розрив невеликого посудини під кон'юнктивою очного яблука. При цьому кон'юнктивальна оболонка стає криваво-червоною, набуваючи характерний зовнішній вигляд, що зазвичай відразу ж привертає увагу пацієнта.
Розрив таких кровоносних судин в основному виліковний. До частих причин належать тривіальна травма, чужорідні тіла або енергійне виконання прийомів Вальсальви (наприклад, різкий кашель або натужування). Диференціальний діагноз включає гіпертензію і дискразію.
Пацієнт, який ніколи раніше не стикався з такою патологією, нерідко приходить в жах від насувається сліпоти. Після виключення інших причин підкон'юнктивально крововиливу пацієнта можна заспокоїти, пояснивши йому, що крововилив зникне спонтанно через 10-14 днів.
Ультрафіолетовий кератит - світловий опік рогівки
Ультрафіолетове випромінювання практично повністю поглинається рогівкою, значною мірою - її епітелієм. Особливо інтенсивними джерелами ультрафіолетового випромінювання є електродугова зварювання і відбитий сонячне світло. І "кератит зварників", і "сніжне осліплення" - це прояви надмірного випромінювання, що потрапляє на епітелій рогівки. Симптоматика включає інтенсивну біль, печіння, за-туманенность зору і сльозотеча.
При огляді за допомогою щілинної лампи виявляється дифузна точкова кератопатія, яка найкраще видно при фарбуванні флюоресцеїном і кобальтовому освітленні при збільшенні. Визначаються численні крихітні ділянки фарбування. Вони представляють розірвалися епітеліальні клітини рогівки. У світлі щілинної лампи досвідчений обследующий помітить дифузне помутніння роговиці навіть без використання флюоресцеіна.
Лікування полягає в місцевої анестезії, що полегшує обстеження з подальшим накладенням щільною пов'язки на обидва ока і проведенням системної аналгезії. Завдяки здатності рогівки до швидкому загоєнню вже через 24-36 годин після накладення пов'язки залишається лише легке роздратування.
Безладна використання місцевих анестетиків призводить до серйозних наслідків. Більшість місцевих анестетиків в більш високих дозах є клітинними токсинами, і їх повторне застосування сповільнить загоєння рогівкового епітелію. Більше того, оскільки анестезія позбавляє рогівку її нормальних захисних рефлексів, майже напевно з'явиться додаткове пошкодження. Постійне пошкодження строми рогівки може відбуватися в результаті все більш частих інстиляцій місцевих анестетиків, які згодом стануть необхідними. Це може призвести до порушення зору. Таким чином, призначення місцевих анестетиків у подібних випадках абсолютно протипоказано; єдино розумним методом лікування є накладення щільною пов'язки на обидва ока при забезпеченні адекватного рівня системної аналгезії.
Інші захворювання Ячмінь
Ячмінь є гостре запалення мейбомиевой залози. Ячмінь зазвичай має вигляд пустулезних бульбашок у краю століття.
Початкове лікування включає теплі компреси і місцеве застосування антибіотиків. Іноді необхідно хірургічне втручання, яке полягає в дренуванні залози у краю століття або в вивертанні століття і проведенні розрізу з дренуванням залози з боку внутрішньої поверхні століття.
Халазион
Халазион є хронічним запаленням гранулематозним мейбомиевой залози, частіше всього на верхньому столітті. Ця патологія звичайно являє собою невоспаленний і безболісний вузлик у кількох міліметрах від краю століття. Лікування хірургічне і полягає в вискоблюванні вмісту залози.
Гостра очна біль
Гострий ірит
Гостре запалення переднього сегмента ока можна розділити на дві широкі категорії - травматичне і нетравматичні. Травматичний ірит обговорюється в наступному розділі. Нетравматичний ірит має ряд причинних факторів, і повний виклад його диференціальної діагностики виходить за рамки цієї глави. Проте лікар ОНП повинен бути в змозі розпізнати комплекс основних симптомів і почати лікування. Початкові симптоми зазвичай з'являються протягом кількох годин. Симптоматика включає затуманення зору, фотофобію і тупий біль в очах, яка зазвичай іррадіює в брову або скроневу область.
При огляді відзначаються почервоніння і пальпаторно болючість очі. Зіниця часто звужений; при дослідженні пучком світла визначається пряма і співдружня фотофобія. При ретельному обстеженні можна виявити гіперемію райдужної оболонки, дифузне почервоніння склери навколо лімба. Гострота зору звичайно знижена, як і внутрішньоочний тиск на стороні поразки. За допомогою щілинної лампи виявляються преципітати на ендотелії рогівки і ексудат в передній камері. Це особливо добре видно при слабкому кімнатному освітленні і великому збільшенні.
Лікування полягає в призначенні ціклоплегіков та місцевому застосуванні стероїдів. Циклоплегії за допомогою циклопента-лата або гоматропина значно послаблює спазм циліарного тіла і біль, а стероїди часто зменшують запалення переднього сегмента. За відсутності лікування запалення переднього сегмента може привести до задніх синехії (спайки заднього листка райдужної оболонки ока з передньою капсулою кришталика) або переднім синехії (запальне зрощення переднього листка райдужної оболонки ока з задньою поверхнею рогової оболонки). Така патологія проявляється порушенням зору та косметичним дефектом і може призвести до вторинної глаукоми. Пацієнти з притому повинні бути спрямовані до офтальмолога для більш детального обстеження та лікування.
Гострий приступ глаукоми
Вроджене звуження кута передньої камери лежить в основі гострого нападу глаукоми. Під впливом різних факторів кут між переднім листком райдужної оболонки і задньою поверхнею рогівки може повністю закритися, що перешкоджає виходу водянистої вологи з передньої камери ока. Незважаючи на підвищення внутрішньоочного тиску, ресничное тіло продовжує виділяти водянисту вологу і внутрішньоочний тиск нестримно зростає.
Гострий приступ глаукоми у чутливих індивідуумів може бути спровокований переміщенням з яскраво освітленого приміщення в темне (наприклад, в кінотеатрі) або ятрогенних - при введенні мидриатики. Останнє може послужити гарним діагностичним тестом. Характерним симптомом є тупий біль в одному оці, який часто супроводжується нудотою і блювотою. Відзначається затуманення зору з розпливчастим сприйняттям джерел світла. При дослідженні очі виявляються дифузне почервоніння і застій у холодних гостроті зору. Часто відзначаються помутніння рогівки і помірне розширення зіниці, не реагує на світло. Внутрішньоочний тиск дуже високий (часто
Невідкладне лікування полягає в інстиляцій 2% пілокарпіну приблизно кожні 30 хв протягом 2 годин, парентеральному введенні ацетазоламіду (діамокс) для зменшення виділення водянистої вологи, крім того, перорально призначаються гіперосмотичним препарати (такі, як гліцерин). Якщо п / о прийом утруднений (блювота), то можливо внутрішньовенне введення манітолу (1,0-2,0 г / кг). Для іншого очі, також чутливого до гострого нападу глаукоми, призначається інсталяція міотичні препарату. Швидка діагностика та медикаментозна терапія в умовах стаціонару практично завжди дозволяють купірувати напад. Остаточне лікування полягає у периферичній ірідотомії (лазер) або в хірургічній периферичної ірідоектоміі.
Відкритокутова глаукома
Відкритокутова глаукома є хронічним станом підвищення внутрішньоочного тиску (ВГД). Постійне підвищення ВГД призводить до пошкодження зорового нерва. При об'єктивному дослідженні визначаються підвищення ВГД, збільшення відношення екскавація - диск зорового нерва, а також дугоподібна скотома, що починається від фізіологічного сліпого плями. Для пізньої стадії хронічної відкритокутової глаукоми характерне значне звуження периферичного поля зору при збереженні центрального зору. Хронічна глаукома не вимагає невідкладної офтальмологічної допомоги; вона згадується тут з метою її диференціації з гострою глаукому.
Кератит, спричинений вірусом простого герпесу
Відповідальний за дане захворювання вірус простого герпесу викликає гостре інфекційне ураження епітелію рогівки, яке характеризується локалізованої болем в оці, часто описуваної пацієнтом як відчуття присутності стороннього тіла. Гострота зору знижується в разі ураження епітелію з порушенням прозорості центральної частини рогівки. Око дифузно гіперемована; при огляді незабарвленої рогівки за допомогою щілинної лампи можна виявити локалізований осередок помутніння. Флюоресцеіновое фарбування часто дозволяє побачити деревовидне розгалуження, своїми обрисами нагадує блискавку.
Лікування полягає в місцевому застосуванні противірусних препаратів і ціклоплегіков. Стероїди, призначувані для усунення "простого" кон'юнктивіту, можуть зумовити швидке прогресування герпетичного кератиту, тому ніколи не слід призначати їх у ОНП. Обов'язково проводиться консультація з офтальмологом, так як герпетичний кератит може призвести до руйнування рогівки і серйозних порушень зору
Гостра втрата зору
Оклюзія центральної артерії сітківки
Гостра оклюзія центральної артерії сітківки найбільш часто зумовлена атеросклерозом і його різними проявами - тромбозом, емболією і судинним спазмом. Пацієнт відзначає раптову односторонню втрату зору, що не супроводжується болем. Подібним чином можуть дивуватися гілки артеріол, що призводить до різкого зниження зору і виникнення сегментарних дефектів полів зору. Принципово важливе значення має констатація сліпоти зовні нормального ока. При дослідженні очного дня виявляється дуже бліда сітчаста оболонка з маленькою рожевої точкою поблизу жовтої плями. Артерії сітківки часто не визначаються.
Оклюзія центральної артерії сітківки є, безумовно, невідкладним станом; прогноз при цьому вкрай поганий. Енергійний масаж (пальцями) очного яблука і (або) парацентез передньої камери можуть знизити ВГД в достатній мірі, що забезпечить просування атероматозної бляшки до периферії. Парацентез повинен виконуватися тільки офтальмологом. Обов'язково проводиться консультація з офтальмологом.
Оклюзія центральної вени сітківки
Ригидная і атероматозних змін артерія, безпосередньо прилегла до центральної вені сітківки, безумовно, може надавати достатній тиск на стінку вени. Поступово це призводить до оклюзії вени. Симптоми зазвичай обмежуються безболісним пониженням зору в одному оці, хоча зорова функція в деякій мірі може зберігатися. Дослідження очного дна виявляє хаотично поцятковану кров'яними смужками сітківку з розширеними і застійними венами. Лікування не входить до компетенції лікаря ОНП; обов'язкова консультація з офтальмологом.
Ретробульбарний неврит
Звичайною скаргою при ретробульбарном невриті є втрата центрального зору у хворому оці. Периферичний зір зазвичай зберігається; ступінь ураження визначається при дослідженні полів зору. За винятком втрати центрального зору, ніяких змін при об'єктивному дослідженні зазвичай не виявляється. Розсіяний склероз поєднується з ретробульбарного невритом приблизно в 25% випадків.
Сонячний опік
(Ретинопатія від пильного погляду на сонце)
Випадковий або тривалий (без сонячних окулярів) погляд на сонці викликає специфічну ретинопатію. До так званої сонячної ретинопатії привертають деякі психічні порушення або зловживання препаратами, що викликають галюцинації чи інші зміни психіки, поведінки і т. п. (наприклад фенциклидин). Такі особи за невідомим приводу можуть пильно дивитися на сонце нічим не захищеними очима протягом тривалого часу. Ббльшая частину ультрафіолетового випромінювання поглинається тканинами ока. Низькочастотне випромінювання досягає сітківки і може викликати фотокоагуляція макули. У результаті цього знижується центральне ретинальної (макулярное) зір. Гострота зору при цьому також знижується. При оцінці полів зору цей невеликий дефект може залишитися непоміченим. При дослідженні очного дна виявляються переривчасті пошкодження сітківки в області макули.
Короткочасна сліпота
Раптове тимчасове припинення кровопостачання сітківки викликає минущу односторонню втрату зору, звану "короткочасної сліпотою". Тривалість втрати зору варіює від декількох секунд до декількох хвилин. За визначенням, зір у постраждалому віч повністю відновлюється. Даний феномен пояснюється виникненням миттєвої емболії центральної артерії сітківки, звичайно внаслідок екстракраніального атеросклерозу. Цей симптом, що насторожує повинен спонукати лікаря і пацієнта до ретельного пошуку усувного атеросклеротичного ураження.
Відшарування сітківки
Спонтанна відшарування сітківки безболісна. Пацієнт відчуває поступове ослаблення або посилення завіси в полі зору ураженого ока. Ретельно зібраний анамнез часто виявляє характерні симптоми, такі як відчуття спалахів світла, в периферичному полі зору, скупчення "павутини" або "вугільного пилу" в полі зору. Перший з названих симптомів обумовлений механічною травмою сітківки, в той час як інші два є результатом невеликого крововиливи, що скупчується поперек осі зору.
Сітчаста оболонка відшаровується внаслідок просочування рідкої частини заднього відділу склоподібного тіла по сітківку через її розрив. Дослідження з використанням прямої офтальмоскопії може виявити хвилеподібно коливну сіру відшарування сітківки. Іноді відзначається і крововилив у склоподібне тіло внаслідок розриву судин сітківки. Ретельне дослідження з використанням непрямої офтальмоскопії зазвичай виявляє розрив сітківки, який послужить причиною її відшарування.
Початкове лікування полягає в попередженні прогресування відшарування сітківки. До тих пір, поки Макула залишається прикріпленою, є всі шанси зберегти центральний зір. Якщо відшарування відбувається знизу, то пацієнт повинен залишатися в ліжку з піднятою головою. У разі ж відшарування у верхній частині сітківки пацієнтові необхідно надати абсолютно горизонтальне положення. Показана термінова консультація офтальмолога.
Сліпота при істерії
Різні психологічні фактори можуть сприяти суб'єктивно повної втрати зору. Часом пацієнт залишається напрочуд спокійним, незважаючи на серйозність такої скарги; при цьому лікар може відзначити різні ознаки, які передбачають неорганічну природу втрати зору. За винятком суб'єктивної втрати зору, дані об'єктивного дослідження нічим не примітні. Пряме і содружественное дослідження зіниць не виявляє відхилень від норми. Нормальний вигляд має і очне дно. Використання оптокінетіческого барабана або стрічки звичайно дозволяє виявити оптокінетіческій ністагм, що підтверджує інтактною зорових шляхів. Лікування проводиться за участю психіатра.
3. Травма
Розриви століття
Рани, при яких порушується цілісність тільки шкірного покриву століття, мають сприятливий прогноз. Для ушивання рани може використовуватися дуже тонкий шовний матеріал (6-0 або 7-0). Звичайно застосовується нерассасивающіеся матеріал, наприклад нейлон. Проте видалення швів у маленьких дітей може представляти чималі труднощі. У таких випадках можуть використовуватися розсмоктуючі нитки, хоча при цьому не виключено виникнення шкірної реакції. Через 7-10 днів будь-які нерассосавшіеся залишки ниток можуть бути видалені. Загоєння відбувається швидко завдяки рясному кровопостачанню; нерассасивающіеся шви можна видалити через 3 дні.
Існує, принаймні, 5 анатомічних областей, для роботи з якими необхідні високий рівень знання анатомії та неординарне вміння накладати шви. Вони описані нижче.
Слізні канальці. Горизонтальні ділянки слізних канальців перетинає повіку від слізної точки до загального канальця. Канальці проходять на відстані близько
Леватора. Глибокі поперечні розриви верхньої повіки загрожують цілісності механізму, що піднімає віко. Наявність птозу передбачає залучення сухожилля леватора, тому показана термінова консультація з офтальмологом. У тих випадках, коли анатомічне розташування рани дає підставу для таких підозр, повинен бути проведений ретельний пошук будь-яких ознак птозу.
Глазничная перегородка. При глибокій рані верхнього століття може бути порушена цілісність очноямкової перегородки, що проходить між хрящем століття і верхньої орбітальної щілиною. У таких випадках висока ймовірність пролапсу жирової клітковини орбіти (що має косметично неприйнятний результат) або орбітального целюліту. Цілісність перегородки повинна бути відновлена хірургічним шляхом; показано профілактичне призначення системних антибіотиків.
Сухожилля зовнішньої і внутрішньої спайок століття. При пенетрирующих ранах медіальній і латеріальной частин очної щілини можливе порушення цілісності сухожиль, що прикріплюються до орбітального краю. Це призводить до косметично неприйнятного вкорочення очної щілини. Відновлення технічно складно і повинно здійснюватися хірургом-офтальмологом.
Краї століття. Наскрізне поранення краю століття і тарзальной платівки вимагає ретельного зіставлення країв рани для отримання задовільного косметичного результату. Якщо розрив тарзальной платівки перевищує 1 мм , То проводиться складне тришарове ушивання рани.
Ерозія рогівки
Ерозія рогівки спостерігається надзвичайно часто і зазвичай визначається на підставі анамнестичних даних. Відзначаються болючість ураженого ока і (часто) сльозотеча. Огляд за допомогою щілинної лампи і забарвлення флюоресцеїном дозволяє виявити ділянки ерозії. Наявність безлічі найтонших ліній осаднения у верхній третині рогівки ("ознака крижаного катка") припускає присутність стороннього тіла під верхнім століттям.
При обширній ерозії показані видалення будь-якого чужорідного матеріалу, інсталяція місцевого антибіотика і накладення щільною пов'язки на обидва ока. При наявності фотофобії і ознак ирита показано призначення швидкодіючих мидриатики. Мідріаз і пов'язка на обидва ока звичайно зменшують біль, хоча іноді потрібні і системні анальгетики.
Розриви рогівки
Розпізнавання невеликих розривів рогівки часом буває дуже важким. Навіть для ідентифікації глибоких розривів (на всю товщину рогової оболонки) часто потрібні дослідження за допомогою щілинної лампи. Ключем до діагнозу є "крапля сльози" - форма, що купується зіницею внаслідок пролапсу райдужної оболонки, а також сплощення передньої камери в результаті втрати водянистої вологи. Іноді по краях рани виявляються невеликі фрагменти чорного пігменту райдужки, які можуть бути помилково прийняті за сторонні тіла. Око слід захистити спеціальним негнучким металевим щитком. Відновлення рогівки здійснюється в операційній під контролем мікроскопа.
Перфорація очного яблука
Пенетріруюшіе рани століття повинні викликати підозри на сліпу перфорацію очного яблука. Склера особливо тонка під прямими м'язами, тобто в області найбільшого ризику.
Навіть у випадках невиявлення прориву зазвичай відзначаються зниження гостроти зору і м'якість очного яблука, а при офтальмоскопіческой дослідженні нерідко виявляється крововилив у склоподібне тіло. Негнучкий металевий щиток обереже очне яблуко від випадкового здавлення з наступним випаданням його вмісту. Показана термінова консультація офтальмолога.
Гіфема
Невеликі гіфема (крововилив у передню камеру) при огляді бесщелевой лампою можуть залишитися непоміченими.
Великі нерассасивающіеся гіфема можуть призвести до глаукоми та фарбування кров'ю ендотелію рогівки. Хоча гіфема спочатку можуть бути незначними, їх повторне виникнення часто виявляється більш важким, при цьому частота ускладнень різко зростає. Навіть якщо початковий огляд не виявляє будь-яких аномалій, особам з важкої тупий травмою ока (наприклад, тенісним м'ячем) рекомендується повторне звернення до ОНП при появі таких симптомів, як затуманення зору або біль в оці. Подальше обстеження рекомендується через 24 години.
Лікування спрямоване на прискорення розсмоктування крові і попередження рецидивів. Необхідний постільний режим; застосування ж пов'язки, міотиків засобів і місцевих стероїдів залежить від індивідуальних уподобань офтальмолога.
Травматичне зміщення кришталика
При тупий травмі очного яблука може відбутися розрив цинновой зв'язок, що призведе до зміщення кришталика. Зазвичай кришталик зміщується дозаду в порожнину склоподібного тіла, хоча можливий його пролапс і в передню камеру. У будь-якому випадку гострота зору виразно знижується. Деякі колагенози (наприклад, синдром Марфана) привертають до спонтанного вивих кришталика. У разі серйозної підозри діагноз може бути підтверджений при відповідному дослідженні за допомогою щілинної лампи і при оцінці очного дна.
Розривний перелом орбіти
При тупий травмі очного яблука відбувається передача гідравлічного удару через всю порожнину орбіти. Підстава і медійна стінка орбіти особливо тендітні й схильні до переломів. Коли при таких обставин відбувається перелом нижньої стінки орбіти, то вміст орбітальної порожнини (наприклад, нижня пряма м'яз і жирова клітковина) може пролабіровать через перелом і ущемитися. Ніжнеглазнічний нерв перетинає нижню стінку орбіти, тому його залучення не є рідкістю. Симптоматика включає болю і диплопію при погляді вгору. При об'єктивному дослідженні виявляються енофтальм і гіпестезія по ходу ніжнеглазнічного нерва.
При паралічі погляду, спрямованого догори, відзначається значна диплопія у верхніх полях зору. Практично в кожному випадку "чорного ока" проводиться рентгенографія орбіти, причому перевага віддається модифікованої стереопроекціі Уотер. Лікування на початковому етапі консервативне. Необхідно напрямок пацієнта в офтальмологічне відділення.
Травматична відшарування сітківки
Вказівка в анамнезі на серйозну тупу травму ока має спонукати лікаря до проведення ретельного дослідження всієї сітківки з метою виявлення ознак її розривів. Раннє розпізнавання і лікування розривів сітчастої оболонки дозволяє попередити її відшарування. Огляд периферичних відділів сітківки вимагає певного досвіду в застосуванні непрямого офтальмоскопа і (або) контактних лінз Гольдмана. Виявлення навіть невеликого крововиливу в склоподібному тілі повинно викликати підозру на травматичний розрив сітківки і привести до швидкого напрямку потерпілого в офтальмологічне відділення.
Інтраокулярних чужорідні тіла
Вказівка в анамнезі роботу з металом має одразу ж викликати підозру на внутрішньоочний чужорідне тіло. Пошкодження спочатку може не супроводжуватися болем і протягом першого дня після події протікає безсимптомно. Зниження гостроти зору і тупа, невизначеної локалізації біль в оці зазвичай ставляться до перших скарг.
Дрібні внутрішньоочні чужорідні тіла можуть залишати лише невеликі ранки на столітті або на очному яблуці. Лікар повинен постаратися виявити дрібні перфорації райдужки, а також раннє утворення катаракт внаслідок пошкодження капсули кришталика. Ретельне дослідження очного дна після розширення зіниці дозволяє виявити стороннє тіло.
Металеві сторонні тіла можуть визначатися на рентгенограмі очниці в прямій проекції, хоча іноді необхідні знімки і в інших проекціях. При уточненні локалізації сторонніх тіл вельми доцільно ультразвукове дослідження або КТ-сканування очного яблука і орбіту.
Практично всі сторонні тіла повинні видалятися. Нововведення в хірургічному доступі до склоподібному тілу значно поліпшили прогноз при таких ушкодженнях.
Травматичний ірит
Тупа травма ока з наступною появою болю без чіткої локалізації, фотофобія та зниження гостроти зору наводять на думку про травматичний іріте. Зазвичай відзначаються звуження зіниці і глибоке почервоніння циліарного тіла. У передній камері ока за допомогою щілинної лампи виявляють клітини і помутніння вологи. Пряма і співдружня фотофобія обумовлена роздратуванням райдужної оболонки і циліарного тіла. ВКГД часто буває більш низьким, ніж у непошкодженому оці.
Початкова терапія полягає у призначенні ціклоплегіков короткої дії та стероїдних очних крапель. Циклоплегії є корисним діагностичним інструментом, так як вона різко зменшує біль і фотофобію, обумовлену ірит.
Травматичний мідріаз
При тупий травмі ока можливо селективне погіршення функції парасимпатичної іннервації райдужної оболонки, в результаті чого виникає мідріаз. Це може бути викликано локальним впливом на очне яблуко або травмою циліарного ганглія, розташованого глибоко в орбіті. У будь-якому випадку цей стан зазвичай носить тимчасовий характер, і допомога полягає в його розпізнаванні і в напрямку потерпілого в офтальмологічне відділення.
4. Діагностичні дилеми
Офтальмологічні прояви мігрені
Мігренозна головний біль може супроводжуватися офтальмологічними симптомами, що проявляються зоровим феноменом. Пацієнт може скаржитися на появу "срібних ниток" або "мерехтіння" перед очима. За цим нерідко йде розвиток скотоми, часто описуваної як "фортифікаційна скотома", при якій край дефекту поля зору виглядає зубчастим або загостреним. Скотома може зберігатися кілька годин або навіть днів. Звичайний курс лікування призводить до повної ліквідації процесу. Лише зрідка після припинення мігрені зберігається периферична скотома.
Одностороння фіксація і розширення зіниці
Диференціальна діагностика односторонньо розширеного і фіксованого зіниці грунтується на визначенні значних неврологічних зміни або на випадковою (або умисного) інстиляції ціклоплегіна. Для з'ясування цього питання закопують одну краплю 2% пілокарпіну в око (з розширеним зіницею) і повторюють інстиляцію через 5 хвилин. Якщо на кінець 20 хвилин зіницю залишається фіксованим і розширеним, то мова йде про інстиляції пацієнтом ціклоплегіка.
Спазм акомодації
У істеричного або вкрай стривоженого пацієнта іноді може спостерігатися сходиться рефлекс у повному його прояві; зіниці при цьому звужуються, очі сходяться в одній точці, і відзначається максимальна акомодація. Пацієнт скаржиться на затуманення зору, особливо при погляді вдалину. Лікування повинне бути спрямоване на усунення причинного фактора (надмірна тривожність), хоча закопування швидкодіючого ціклоплегіка в кожне око може купірувати такий стан.
Тунельний зір
Зір через "кулеметний стовбур" (або тунель) є іншим проявом істерії чи занепокоєння. Пацієнт скаржиться на втрату всіх полів зору, за винятком центрального. Дослідження полів зору виявляє випадання всіх полів зору, крім центрального. Якщо скотома є істинно фізіологічної і не має істеричного походження, то подвоєння відстані від точки фіксації дасть подвоєння розмірів центрального поля зору. При тунельний зір, пов'язаному з істерією, розміри візуального поля залишаються без змін.
5. Медикаменти, що застосовуються в офтальмології
Анестетики
Пропракаін. Він має швидкий початок дії, тривалість якого становить приблизно 20 хвилин; глибина викликається анестезії цілком адекватна для більшості офтальмологічних процедур.
Тетракаїн. Препарат має кілька більш дратівливою дією, ніж пропракаін, тому він рідше використовується при виконанні звичайних процедур. Початок його дії уповільнене, але глибина анестезії більше; її тривалість може становити 1 годину або більше.
Кокаїн. При місцевому застосуванні кокаїн є чудовим анестетиком і сильним вазоконстриктором. Следотельно, його застосування при невеликих хірургічних втручаннях дуже доцільно. Однак кокаїн розм'якшує рогівковий епітелій до такої міри, що навіть мінімальна травма рогівки може десквамированного весь поверхневий шар. Препарати, що викликають розширення зіниці і параліч акомодації м'язи
Тропікаміду. Тропікаміду є мідриатичної та циклоплегічної засобом; його дія починається через 15 - 20 хвилин. Тривалість дії невелика; акомодація і реакція зіниці на світло зазвичай відновлюються через 1-2 години.
Ціклопентолат. Порівняно з Тропікаміду цей препарат є дещо більш сильним ціклоплегіком з більш тривалою дією.
Гоматропін. Препарат є мидриатики і ціклоплегіком з тривалістю дії від 2 до 3 днів.
Атропін. Вона має довго зберігаються мідриатичної та циклоплегічної ефектами; тривалість його дії - до 2 тижнів.
Фенілефрин. Фенілефрин (неосінефрін) застосовується у вигляді 2,5% і 10% розчинів; для більшості цілей цілком придатний 2,5% розчин. Фенілефрин є по суті чистим мидриатики із швидким початком дії; тривалість його ефектів - 2 або 3 години.
Міотікі
Міотікі використовуються майже виключно для лікування глаукоми. Одним з найбільш часто вживаних препаратів є пілокарпін, який зазвичай закопується 4 рази на день; він використовується в різних концентраціях - від 0,125 до 4%.
Антибіотики
Сульфацетамід. У вигляді 10% розчину або мазі сульфацетамід не подразнює слизові оболонки і є ефективним препаратом широкого спектру дії при лікуванні більшості зовнішніх очних інфекцій.
Хлорамфенікол. Хлорамфенікол залишається одним з найбільш ефективних антибіотиків широкого спектру дії, який випускається для місцевого застосування. До нього чутливі основні грампозитивні і грамнегативні патогени, відповідальні за інфікування очей. На жаль, є повідомлення про пригноблення кісткового мозку і виникненні апластичної анемії при його використанні в офтальмології.
Гентаміцин. Застосування цього препарату особливо доцільно при лікуванні інфекцій, викликаних пенеціллінрезістентнимі стафілококами і багатьма грамнегативними мікроорганізмам і.
Неоміцин. Хоча неоміцин ефективний проти багатьох грамнегативних організмів, у 10-15% хворих можлива поява шкірної чутливості, виявляється ерітематозно сверблячі лускатим дерматитом.
Тобраміцин. Застосовуваний у вигляді 0,3% розчину або мазі тобраміцин є ефективним проти широкого спектру стафілококів, стрептококів і цілого ряду грамнегативних мікроорганізмів.
Ерітроміціновая мазь. Це чудовий антибіотик широкого спектру дії, який дуже часто використовується і добре переноситься хворими.
Стероїди
Хоча зменшення запальної реакції є дуже цінним якістю стероїдів як з точки зору отримання кращих умов для ока, так і щодо зміни патофізіології хворобливого процесу, їх використання має обмежуватися лише тими випадками, які визначаються спільно з офтальмологом. Основний ризик місцевого призначення стероїдних препаратів полягає в різкому посиленні очної інфекції. Використання стероїдів може зумовити глибоке стромально рубцювання чи перфорацію рогівки. Тривале застосування стероїдних препаратів може призвести до глаукоми.
Інші препарати
Ацетазоламід. Будучи інгібітором карбоангідрази, ацетазоламід зменшує кількість водянистої вологи, виділюваної циліарного тілом. Він застосовується головним чином при лікуванні гострої закритокутовій глаукоми.
Гліцерол. Перорально призначуваний гліцерин діє як гіперосмотичним агент. Незабаром після його введення відзначається помітне зниження ВГД. Його офтальмологічне використання звичайно обмежується лікуванням гострої закритокутовій глаукоми.
6. Методи лікування
Пов'язка на око
Щільно накладена очна пов'язка забезпечує відповідне лікування при значній ерозії рогівки. Тиск пов'язки зменшує біль і (зважаючи на іммобілізації краю століття) попереджає повторне роздратування пошкодженої рогової оболонки краєм століття.
Найбільш часто використовується подвійна пов'язка. Перша пов'язка накладається на очі при замкнутих століттях, друга - поміщається на першу. Маса такої пов'язки заповнює виїмки орбіт, так що при правильному накладенні помірний тиск виявляється безпосередньо на очні яблука. Пов'язку звичайно закріплюють на місці трьома паралельними смужками завширшки 2,5 см , Які проводять від центру лоба до щоки.
Очний щиток
Використання очного щитка диктується необхідністю уникати будь-якого тиску або дотику до очного яблука в тих випадках, коли передбачається порушення його цілісності. Якщо око не захищений, то випадкове здавлення може призвести до випадання його вмісту через рану. Очний щиток забезпечує механічний бар'єр захисту.
Видалення чужорідних тіл
Сторонні тіла в кон'юнктивальний мішку
У звичайних умовах чужорідні тіла кон'юнктивального мішка легко видаляються аплікатором після місцевої анестезії.
Після вилучення першого стороннього тіла необхідний ретельний пошук будь-якого, можливо, залишився чужорідного матеріалу. У кожному разі слід вивернути верхню повіку і ретельно оглянути тарзальной поверхню.
Сторонні тіла рогівки
Кожного разу, коли це можливо, при видаленні сторонніх тіл з рогівки використовується щілинна лампа. Після адекватної місцевої анестезії слід спробувати видалити стороннє тіло аплікатором з марлевим тампоном на кінці.
Якщо ця спроба не вдалася, то для видалення тіла використовується гострий інструмент. Найбільш доцільне застосування стерильної голки для підшкірних ін'єкцій з скосом донизу щоб уникнути проникнення кінчика голки глибоко в строму рогівки. Акуратне витяг стороннього тіла з поверхні рогівки може бути вироблено при збільшенні.
Особливу проблему становлять залізні чужорідні тіла. При тривалому (протягом декількох годин) знаходженні залізовмісних частинок в рогівці з'являється кільце іржі. Таке кільце має бути віддалене одночасно з чужорідним тілом, тому що воно може викликати повторне роздратування і постійне фарбування рогової оболонки. Кільце іржі можна видалити стерильною голкою для підшкірних ін'єкцій. Однак для швидкого і чистого видалення кільця особливо придатний невеликий (з електричному приводом) сферичний рогівковий інструмент.
7. Інші проблеми офтальмології
Контактні лінзи Тверді контактні лінзи
Іноді тверді контактні лінзи "губляться" у кон'юнктивальний склепінні. Для пошуку та позиціонування нетоновані лінзи можуть знадобитися збільшення і місцева анестезія. Після візуалізації лінза може бути легко вилучена за допомогою невеликого гумового присмоктуються пристрою, призначеного для цієї мети. Всі коматозні хворі повинні бути оглянуті з метою виявлення у них контактних лінз; у разі виявлення лінзи її слід видалити.
М'які контактні лінзи
Такі лінзи можуть містити 60% води (або більше). Це зручні, тендітні і дорогі лінзи. У разі висихання вони стають ламкими і видалити їх цілими практично неможливо. Повторні інстиляції ізотонічного розчину хлориду натрію (без добавок) звичайно в достатній мірі зволожують лінзу, так що він може бути знищений. Техніка видалення полягає в захопленні і "стасківаніі" лінзи з поверхні ока. Не слід вдаватися до фарбування флюоресцеїном, оскільки такі лінзи легко і постійно абсорбують фарбу. За наявності болю і почервоніння ока видаляють як тверді, так і м'які лінзи, вони можуть бути поставлені на місце лише після дослідження ока.
Внутрішньоочні імплантати кришталика
Число хворих з катарактою, що піддаються імплантації кришталика після видалення катаракти, постійно зростає. Такі кришталики істотно зменшують розлад зору, що було пов'язано з використанням важких очкових лінз для корекції зору. Імплантовані кришталики утримуються на місці різними способами, включаючи петлі, кліпси, шви і шпильки.
Найбільш частим ускладненням, що спостерігаються у відділенні невідкладної допомоги, є вивих кришталика. Він може бути обумовлений розширенням зіниці в темряві або мінімальної прямий травмою ока. Допомога полягає в забезпеченні хворому постільного режиму і виклик до нього хірурга-офтальмолога. Він, ймовірно, розширить зіницю, з максимальною обережністю постукає по передній поверхні ока, щоб змістити петлю тому під райдужну оболонку, а потім звузить зіницю пілокарпіном. Іноді необхідна повторна операція.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Сухожилля зовнішньої і внутрішньої спайок століття. При пенетрирующих ранах медіальній і латеріальной частин очної щілини можливе порушення цілісності сухожиль, що прикріплюються до орбітального краю. Це призводить до косметично неприйнятного вкорочення очної щілини. Відновлення технічно складно і повинно здійснюватися хірургом-офтальмологом.
Краї століття. Наскрізне поранення краю століття і тарзальной платівки вимагає ретельного зіставлення країв рани для отримання задовільного косметичного результату. Якщо розрив тарзальной платівки перевищує
Ерозія рогівки
Ерозія рогівки спостерігається надзвичайно часто і зазвичай визначається на підставі анамнестичних даних. Відзначаються болючість ураженого ока і (часто) сльозотеча. Огляд за допомогою щілинної лампи і забарвлення флюоресцеїном дозволяє виявити ділянки ерозії. Наявність безлічі найтонших ліній осаднения у верхній третині рогівки ("ознака крижаного катка") припускає присутність стороннього тіла під верхнім століттям.
При обширній ерозії показані видалення будь-якого чужорідного матеріалу, інсталяція місцевого антибіотика і накладення щільною пов'язки на обидва ока. При наявності фотофобії і ознак ирита показано призначення швидкодіючих мидриатики. Мідріаз і пов'язка на обидва ока звичайно зменшують біль, хоча іноді потрібні і системні анальгетики.
Розриви рогівки
Розпізнавання невеликих розривів рогівки часом буває дуже важким. Навіть для ідентифікації глибоких розривів (на всю товщину рогової оболонки) часто потрібні дослідження за допомогою щілинної лампи. Ключем до діагнозу є "крапля сльози" - форма, що купується зіницею внаслідок пролапсу райдужної оболонки, а також сплощення передньої камери в результаті втрати водянистої вологи. Іноді по краях рани виявляються невеликі фрагменти чорного пігменту райдужки, які можуть бути помилково прийняті за сторонні тіла. Око слід захистити спеціальним негнучким металевим щитком. Відновлення рогівки здійснюється в операційній під контролем мікроскопа.
Перфорація очного яблука
Пенетріруюшіе рани століття повинні викликати підозри на сліпу перфорацію очного яблука. Склера особливо тонка під прямими м'язами, тобто в області найбільшого ризику.
Навіть у випадках невиявлення прориву зазвичай відзначаються зниження гостроти зору і м'якість очного яблука, а при офтальмоскопіческой дослідженні нерідко виявляється крововилив у склоподібне тіло. Негнучкий металевий щиток обереже очне яблуко від випадкового здавлення з наступним випаданням його вмісту. Показана термінова консультація офтальмолога.
Гіфема
Невеликі гіфема (крововилив у передню камеру) при огляді бесщелевой лампою можуть залишитися непоміченими.
Великі нерассасивающіеся гіфема можуть призвести до глаукоми та фарбування кров'ю ендотелію рогівки. Хоча гіфема спочатку можуть бути незначними, їх повторне виникнення часто виявляється більш важким, при цьому частота ускладнень різко зростає. Навіть якщо початковий огляд не виявляє будь-яких аномалій, особам з важкої тупий травмою ока (наприклад, тенісним м'ячем) рекомендується повторне звернення до ОНП при появі таких симптомів, як затуманення зору або біль в оці. Подальше обстеження рекомендується через 24 години.
Лікування спрямоване на прискорення розсмоктування крові і попередження рецидивів. Необхідний постільний режим; застосування ж пов'язки, міотиків засобів і місцевих стероїдів залежить від індивідуальних уподобань офтальмолога.
Травматичне зміщення кришталика
При тупий травмі очного яблука може відбутися розрив цинновой зв'язок, що призведе до зміщення кришталика. Зазвичай кришталик зміщується дозаду в порожнину склоподібного тіла, хоча можливий його пролапс і в передню камеру. У будь-якому випадку гострота зору виразно знижується. Деякі колагенози (наприклад, синдром Марфана) привертають до спонтанного вивих кришталика. У разі серйозної підозри діагноз може бути підтверджений при відповідному дослідженні за допомогою щілинної лампи і при оцінці очного дна.
Розривний перелом орбіти
При тупий травмі очного яблука відбувається передача гідравлічного удару через всю порожнину орбіти. Підстава і медійна стінка орбіти особливо тендітні й схильні до переломів. Коли при таких обставин відбувається перелом нижньої стінки орбіти, то вміст орбітальної порожнини (наприклад, нижня пряма м'яз і жирова клітковина) може пролабіровать через перелом і ущемитися. Ніжнеглазнічний нерв перетинає нижню стінку орбіти, тому його залучення не є рідкістю. Симптоматика включає болю і диплопію при погляді вгору. При об'єктивному дослідженні виявляються енофтальм і гіпестезія по ходу ніжнеглазнічного нерва.
При паралічі погляду, спрямованого догори, відзначається значна диплопія у верхніх полях зору. Практично в кожному випадку "чорного ока" проводиться рентгенографія орбіти, причому перевага віддається модифікованої стереопроекціі Уотер. Лікування на початковому етапі консервативне. Необхідно напрямок пацієнта в офтальмологічне відділення.
Травматична відшарування сітківки
Вказівка в анамнезі на серйозну тупу травму ока має спонукати лікаря до проведення ретельного дослідження всієї сітківки з метою виявлення ознак її розривів. Раннє розпізнавання і лікування розривів сітчастої оболонки дозволяє попередити її відшарування. Огляд периферичних відділів сітківки вимагає певного досвіду в застосуванні непрямого офтальмоскопа і (або) контактних лінз Гольдмана. Виявлення навіть невеликого крововиливу в склоподібному тілі повинно викликати підозру на травматичний розрив сітківки і привести до швидкого напрямку потерпілого в офтальмологічне відділення.
Інтраокулярних чужорідні тіла
Вказівка в анамнезі роботу з металом має одразу ж викликати підозру на внутрішньоочний чужорідне тіло. Пошкодження спочатку може не супроводжуватися болем і протягом першого дня після події протікає безсимптомно. Зниження гостроти зору і тупа, невизначеної локалізації біль в оці зазвичай ставляться до перших скарг.
Дрібні внутрішньоочні чужорідні тіла можуть залишати лише невеликі ранки на столітті або на очному яблуці. Лікар повинен постаратися виявити дрібні перфорації райдужки, а також раннє утворення катаракт внаслідок пошкодження капсули кришталика. Ретельне дослідження очного дна після розширення зіниці дозволяє виявити стороннє тіло.
Металеві сторонні тіла можуть визначатися на рентгенограмі очниці в прямій проекції, хоча іноді необхідні знімки і в інших проекціях. При уточненні локалізації сторонніх тіл вельми доцільно ультразвукове дослідження або КТ-сканування очного яблука і орбіту.
Практично всі сторонні тіла повинні видалятися. Нововведення в хірургічному доступі до склоподібному тілу значно поліпшили прогноз при таких ушкодженнях.
Травматичний ірит
Тупа травма ока з наступною появою болю без чіткої локалізації, фотофобія та зниження гостроти зору наводять на думку про травматичний іріте. Зазвичай відзначаються звуження зіниці і глибоке почервоніння циліарного тіла. У передній камері ока за допомогою щілинної лампи виявляють клітини і помутніння вологи. Пряма і співдружня фотофобія обумовлена роздратуванням райдужної оболонки і циліарного тіла. ВКГД часто буває більш низьким, ніж у непошкодженому оці.
Початкова терапія полягає у призначенні ціклоплегіков короткої дії та стероїдних очних крапель. Циклоплегії є корисним діагностичним інструментом, так як вона різко зменшує біль і фотофобію, обумовлену ірит.
Травматичний мідріаз
При тупий травмі ока можливо селективне погіршення функції парасимпатичної іннервації райдужної оболонки, в результаті чого виникає мідріаз. Це може бути викликано локальним впливом на очне яблуко або травмою циліарного ганглія, розташованого глибоко в орбіті. У будь-якому випадку цей стан зазвичай носить тимчасовий характер, і допомога полягає в його розпізнаванні і в напрямку потерпілого в офтальмологічне відділення.
4. Діагностичні дилеми
Офтальмологічні прояви мігрені
Мігренозна головний біль може супроводжуватися офтальмологічними симптомами, що проявляються зоровим феноменом. Пацієнт може скаржитися на появу "срібних ниток" або "мерехтіння" перед очима. За цим нерідко йде розвиток скотоми, часто описуваної як "фортифікаційна скотома", при якій край дефекту поля зору виглядає зубчастим або загостреним. Скотома може зберігатися кілька годин або навіть днів. Звичайний курс лікування призводить до повної ліквідації процесу. Лише зрідка після припинення мігрені зберігається периферична скотома.
Одностороння фіксація і розширення зіниці
Диференціальна діагностика односторонньо розширеного і фіксованого зіниці грунтується на визначенні значних неврологічних зміни або на випадковою (або умисного) інстиляції ціклоплегіна. Для з'ясування цього питання закопують одну краплю 2% пілокарпіну в око (з розширеним зіницею) і повторюють інстиляцію через 5 хвилин. Якщо на кінець 20 хвилин зіницю залишається фіксованим і розширеним, то мова йде про інстиляції пацієнтом ціклоплегіка.
Спазм акомодації
У істеричного або вкрай стривоженого пацієнта іноді може спостерігатися сходиться рефлекс у повному його прояві; зіниці при цьому звужуються, очі сходяться в одній точці, і відзначається максимальна акомодація. Пацієнт скаржиться на затуманення зору, особливо при погляді вдалину. Лікування повинне бути спрямоване на усунення причинного фактора (надмірна тривожність), хоча закопування швидкодіючого ціклоплегіка в кожне око може купірувати такий стан.
Тунельний зір
Зір через "кулеметний стовбур" (або тунель) є іншим проявом істерії чи занепокоєння. Пацієнт скаржиться на втрату всіх полів зору, за винятком центрального. Дослідження полів зору виявляє випадання всіх полів зору, крім центрального. Якщо скотома є істинно фізіологічної і не має істеричного походження, то подвоєння відстані від точки фіксації дасть подвоєння розмірів центрального поля зору. При тунельний зір, пов'язаному з істерією, розміри візуального поля залишаються без змін.
5. Медикаменти, що застосовуються в офтальмології
Анестетики
Пропракаін. Він має швидкий початок дії, тривалість якого становить приблизно 20 хвилин; глибина викликається анестезії цілком адекватна для більшості офтальмологічних процедур.
Тетракаїн. Препарат має кілька більш дратівливою дією, ніж пропракаін, тому він рідше використовується при виконанні звичайних процедур. Початок його дії уповільнене, але глибина анестезії більше; її тривалість може становити 1 годину або більше.
Кокаїн. При місцевому застосуванні кокаїн є чудовим анестетиком і сильним вазоконстриктором. Следотельно, його застосування при невеликих хірургічних втручаннях дуже доцільно. Однак кокаїн розм'якшує рогівковий епітелій до такої міри, що навіть мінімальна травма рогівки може десквамированного весь поверхневий шар. Препарати, що викликають розширення зіниці і параліч акомодації м'язи
Тропікаміду. Тропікаміду є мідриатичної та циклоплегічної засобом; його дія починається через 15 - 20 хвилин. Тривалість дії невелика; акомодація і реакція зіниці на світло зазвичай відновлюються через 1-2 години.
Ціклопентолат. Порівняно з Тропікаміду цей препарат є дещо більш сильним ціклоплегіком з більш тривалою дією.
Гоматропін. Препарат є мидриатики і ціклоплегіком з тривалістю дії від 2 до 3 днів.
Атропін. Вона має довго зберігаються мідриатичної та циклоплегічної ефектами; тривалість його дії - до 2 тижнів.
Фенілефрин. Фенілефрин (неосінефрін) застосовується у вигляді 2,5% і 10% розчинів; для більшості цілей цілком придатний 2,5% розчин. Фенілефрин є по суті чистим мидриатики із швидким початком дії; тривалість його ефектів - 2 або 3 години.
Міотікі
Міотікі використовуються майже виключно для лікування глаукоми. Одним з найбільш часто вживаних препаратів є пілокарпін, який зазвичай закопується 4 рази на день; він використовується в різних концентраціях - від 0,125 до 4%.
Антибіотики
Сульфацетамід. У вигляді 10% розчину або мазі сульфацетамід не подразнює слизові оболонки і є ефективним препаратом широкого спектру дії при лікуванні більшості зовнішніх очних інфекцій.
Хлорамфенікол. Хлорамфенікол залишається одним з найбільш ефективних антибіотиків широкого спектру дії, який випускається для місцевого застосування. До нього чутливі основні грампозитивні і грамнегативні патогени, відповідальні за інфікування очей. На жаль, є повідомлення про пригноблення кісткового мозку і виникненні апластичної анемії при його використанні в офтальмології.
Гентаміцин. Застосування цього препарату особливо доцільно при лікуванні інфекцій, викликаних пенеціллінрезістентнимі стафілококами і багатьма грамнегативними мікроорганізмам і.
Неоміцин. Хоча неоміцин ефективний проти багатьох грамнегативних організмів, у 10-15% хворих можлива поява шкірної чутливості, виявляється ерітематозно сверблячі лускатим дерматитом.
Тобраміцин. Застосовуваний у вигляді 0,3% розчину або мазі тобраміцин є ефективним проти широкого спектру стафілококів, стрептококів і цілого ряду грамнегативних мікроорганізмів.
Ерітроміціновая мазь. Це чудовий антибіотик широкого спектру дії, який дуже часто використовується і добре переноситься хворими.
Стероїди
Хоча зменшення запальної реакції є дуже цінним якістю стероїдів як з точки зору отримання кращих умов для ока, так і щодо зміни патофізіології хворобливого процесу, їх використання має обмежуватися лише тими випадками, які визначаються спільно з офтальмологом. Основний ризик місцевого призначення стероїдних препаратів полягає в різкому посиленні очної інфекції. Використання стероїдів може зумовити глибоке стромально рубцювання чи перфорацію рогівки. Тривале застосування стероїдних препаратів може призвести до глаукоми.
Інші препарати
Ацетазоламід. Будучи інгібітором карбоангідрази, ацетазоламід зменшує кількість водянистої вологи, виділюваної циліарного тілом. Він застосовується головним чином при лікуванні гострої закритокутовій глаукоми.
Гліцерол. Перорально призначуваний гліцерин діє як гіперосмотичним агент. Незабаром після його введення відзначається помітне зниження ВГД. Його офтальмологічне використання звичайно обмежується лікуванням гострої закритокутовій глаукоми.
6. Методи лікування
Пов'язка на око
Щільно накладена очна пов'язка забезпечує відповідне лікування при значній ерозії рогівки. Тиск пов'язки зменшує біль і (зважаючи на іммобілізації краю століття) попереджає повторне роздратування пошкодженої рогової оболонки краєм століття.
Найбільш часто використовується подвійна пов'язка. Перша пов'язка накладається на очі при замкнутих століттях, друга - поміщається на першу. Маса такої пов'язки заповнює виїмки орбіт, так що при правильному накладенні помірний тиск виявляється безпосередньо на очні яблука. Пов'язку звичайно закріплюють на місці трьома паралельними смужками завширшки
Очний щиток
Використання очного щитка диктується необхідністю уникати будь-якого тиску або дотику до очного яблука в тих випадках, коли передбачається порушення його цілісності. Якщо око не захищений, то випадкове здавлення може призвести до випадання його вмісту через рану. Очний щиток забезпечує механічний бар'єр захисту.
Видалення чужорідних тіл
Сторонні тіла в кон'юнктивальний мішку
У звичайних умовах чужорідні тіла кон'юнктивального мішка легко видаляються аплікатором після місцевої анестезії.
Після вилучення першого стороннього тіла необхідний ретельний пошук будь-якого, можливо, залишився чужорідного матеріалу. У кожному разі слід вивернути верхню повіку і ретельно оглянути тарзальной поверхню.
Сторонні тіла рогівки
Кожного разу, коли це можливо, при видаленні сторонніх тіл з рогівки використовується щілинна лампа. Після адекватної місцевої анестезії слід спробувати видалити стороннє тіло аплікатором з марлевим тампоном на кінці.
Якщо ця спроба не вдалася, то для видалення тіла використовується гострий інструмент. Найбільш доцільне застосування стерильної голки для підшкірних ін'єкцій з скосом донизу щоб уникнути проникнення кінчика голки глибоко в строму рогівки. Акуратне витяг стороннього тіла з поверхні рогівки може бути вироблено при збільшенні.
Особливу проблему становлять залізні чужорідні тіла. При тривалому (протягом декількох годин) знаходженні залізовмісних частинок в рогівці з'являється кільце іржі. Таке кільце має бути віддалене одночасно з чужорідним тілом, тому що воно може викликати повторне роздратування і постійне фарбування рогової оболонки. Кільце іржі можна видалити стерильною голкою для підшкірних ін'єкцій. Однак для швидкого і чистого видалення кільця особливо придатний невеликий (з електричному приводом) сферичний рогівковий інструмент.
7. Інші проблеми офтальмології
Контактні лінзи Тверді контактні лінзи
Іноді тверді контактні лінзи "губляться" у кон'юнктивальний склепінні. Для пошуку та позиціонування нетоновані лінзи можуть знадобитися збільшення і місцева анестезія. Після візуалізації лінза може бути легко вилучена за допомогою невеликого гумового присмоктуються пристрою, призначеного для цієї мети. Всі коматозні хворі повинні бути оглянуті з метою виявлення у них контактних лінз; у разі виявлення лінзи її слід видалити.
М'які контактні лінзи
Такі лінзи можуть містити 60% води (або більше). Це зручні, тендітні і дорогі лінзи. У разі висихання вони стають ламкими і видалити їх цілими практично неможливо. Повторні інстиляції ізотонічного розчину хлориду натрію (без добавок) звичайно в достатній мірі зволожують лінзу, так що він може бути знищений. Техніка видалення полягає в захопленні і "стасківаніі" лінзи з поверхні ока. Не слід вдаватися до фарбування флюоресцеїном, оскільки такі лінзи легко і постійно абсорбують фарбу. За наявності болю і почервоніння ока видаляють як тверді, так і м'які лінзи, вони можуть бути поставлені на місце лише після дослідження ока.
Внутрішньоочні імплантати кришталика
Число хворих з катарактою, що піддаються імплантації кришталика після видалення катаракти, постійно зростає. Такі кришталики істотно зменшують розлад зору, що було пов'язано з використанням важких очкових лінз для корекції зору. Імплантовані кришталики утримуються на місці різними способами, включаючи петлі, кліпси, шви і шпильки.
Найбільш частим ускладненням, що спостерігаються у відділенні невідкладної допомоги, є вивих кришталика. Він може бути обумовлений розширенням зіниці в темряві або мінімальної прямий травмою ока. Допомога полягає в забезпеченні хворому постільного режиму і виклик до нього хірурга-офтальмолога. Він, ймовірно, розширить зіницю, з максимальною обережністю постукає по передній поверхні ока, щоб змістити петлю тому під райдужну оболонку, а потім звузить зіницю пілокарпіном. Іноді необхідна повторна операція.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік