Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Гінекології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Невідкладні стани в акушерстві»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
1. Діагностика вагітності
· Симптоми
· Ознаки вагітності
· Проба на вагітність
· Ультразвукове дослідження
2. Вплив медикаментів і радіації під час вагітності
· Медикаменти
· Антибіотики
· Анальгетики
· Антикоагулянти
· Протисудомні препарати
· Психотропні засоби
· Препарати для лікування астми
· Протиблювотні кошти
· Опромінення
3. Ускладнення, що вимагають хірургічного втручання
· Позаматкова вагітність
· Піхвові кровотеча при вагітності
· Розродження у позагоспітальні умовах
· Посмертне кесарів розтин
Література
ВСТУП
Вагітність вимагає істотної фізіологічної адаптації всіх органів і систем для забезпечення нормального росту і розвитку плоду, а також пологів і подальшого відновлення організму матері. Лікар ОНП повинен розуміти ці фізіологічні зміни з огляду на наступні обставини: 1) відповідне лікування неакушерскіх невідкладних станів у вагітної має відображати оцінку симптомів, пов'язаних з вагітністю, при цьому враховуються адаптивні фізіологічні процеси і зміни даних об'єктивного дослідження і лабораторних аналізів; 2) відповідне лікування при акушерських невідкладних станах має грунтуватися на розумінні фізіологічних змін у матері та плоду.
У рефераті розглядаються наступні питання: 1) діагностика вагітності; 2) прийняття рішення про проведення рентгенологічної діагностики і вибір медикаментозних засобів для вагітності; 3) ускладнення, що вимагають хірургічного втручання, в тому числі позаматкова вагітність, розлади, викликані кровотечею під час вагітності, і посмертне кесарів розтин.
1. ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ
У всіх жінок дітородного віку наявність вагітності передбачається до тих пір, поки не буде доведено протилежне. Застосування цього правила в ОНП дуже доцільно з огляду на наступні обставини: 1) наявність помірно виражених симптомів, таких як біль, у молочних залозах, нудота, часте сечовипускання або підвищена стомлюваність, може пояснюватися вагітністю; 2) ускладнення вагітності повинні розглядатися у будь-якої жінки дітородного віку при появі болю в животі або кровотечі з піхви; 3) ускладнення вагітності слід мати на увазі при диференційній діагностиці у жінок дітородного віку з гіпертензією, судомами, тромбоемболією або жовтухою; 4) при опроміненні та медикаментозної терапії слід враховувати можливу вагітність, 5) багато загальні ускладнення (наприклад, лишай, краснуха, цукровий діабет) можуть надавати несприятливий вплив на нормальний розвиток плоду і його виживання і вимагають консультації генетика або спеціалізованої акушерської допомоги в пізні терміни вагітності.
Симптоми
В анамнезі вагітної жінки зазвичай є несвоєчасне прихід менструації, її відсутність або незначне виділення крові. На 4-му тижні після останньої нормальної менструації жінка може помітити помірну болючість молочних залоз і (або) чутливість сосків. У наступні кілька тижнів часто з'являються підвищена стомлюваність, нудота і часте сечовипускання. Нерідко навіть у відсутність характерних симптомів багато народжують відчувають настання вагітності.
Ознаки вагітності
Приблизно через 4 тижнів після СПМ можуть з'явитися легке нагрубання і болючість молочних залоз. При піхвовому дослідженні досвідчений гінеколог звичайно визначає вагітність терміном 6-8 тижнів на тлі аменореї за ознаками розм'якшення і по синюватою забарвленні шийки матки (у жінок, що не використовують гормональні контрацептиви), а також по розм'якшення і збільшення матки (у пацієнток без ожиріння). Через 12 тижнів вагітності матка може пальпувати через передню черевну стінку.
Проба на вагітність
Всі проби на вагітність засновані на визначенні рівня людського хоріонічного гонадотропіну, який починає вироблятися після імплантації заплідненого яйця (близько 9 днів після зачаття). Рівень ХГ досягає свого піку на 50-60-й день аменорейного періоду, але залишається визначальним аж до 10-14-го дня після закінчення вагітності.
Вибір тесту на вагітність здійснюється з урахуванням часу його проведення, складністю необхідного для цього обладнання, чутливістю і специфічністю. Наприклад, швидкі тести, що визначають низькі рівні ХГ, мають високу частоту хибнопозитивних результатів. В одному з досліджень, де використовувалися 14 різних готових наборів для визначення ранніх строків вагітності за аналізом сечі (від 600 до 1000 мОД ХГ на 1 мл; 5 тижнів вагітності), правильні результати були отримані в 16-96% випадків в залежності від застосовуваного тестового набору. Тестування крові (особливо визначення (3-ХГ) дає більш точні результати. Лікарі та лаборанти повинні знати чутливість та специфічність застосовуваних тестів і грунтуватися не тільки на даних, заявлених виробниками готових наборів.
Хибно позитивні результати сечових тестів спостерігаються при значній гематурії, протеїнурії, тубооваріальний абсцесі, тиреотоксикозі, що зберігається кісті жовтого тіла, при вагітності з міхурово занесенням, при ХГ-секретирующих пухлинах і передчасної менопаузи. Крім того, хибнопозитивні результати можуть бути обумовлені деякими препаратами: метилдопа, марихуана, метадон, ацетилсаліцилова кислота (у великих дозах), фенотіазини, протисудомні засоби, антидепресанти та препарати, що використовуються при хворобі Паркінсона.
Результат будь-якого тесту на вагітність повинен враховуватися при загальній клінічній оцінці стану пацієнтки.
Ультразвукове дослідження
Трансабдомінальна ультрасонографія в реальному масштабі часу здатна визначити нормальну внутрішньоматкову вагітність на 6-му тижні гестації. Трансвагінальне ультразвукове дослідження може визначити вагітність приблизно на 1 тиждень раніше.
2. ДІЯ МЕДИКАМЕНТІВ І РАДІАЦІЇ ПІД ЧАС
ВАГІТНОСТІ
Важливий принцип тератогенезу полягає в тому, що його не можна довести будь-яким припустимим впливом. Може бути доведено лише підвищення ризику тератогенних впливів, якщо є достатня кількість даних спостережень у людини. Більшість клінічних впливів пов'язане з ризиком, що перебувають між цими крайнощами. Хоча більшість несприятливих наслідків вагітності не обумовлено застосуванням медикаментів або опромінення, їх перелік справляє жахливе враження: самовільний викидень - в 15-20% випадків, передчасні пологи - у 8%, мертвонароджені - в 1%, вроджені аномалії - в 3-5%, церебральний параліч - в 0,25%, затримка розумового розвитку або поведінкові порушення - у 8%. Пацієнтки часто не знають, що материнська природа має більш несприятливий вплив на плід, ніж більшість медичних впливів.
Медикаменти
Тільки 2% вроджених вад можуть бути віднесені на рахунок медикаментів. Тим не менш, при призначенні і виборі медикаментозної терапії під час вагітності слід враховувати не тільки міркування її вигоди, але і пов'язаний з нею ризик для матері та плоду.
Антибіотики
Пеніциліни, цефалоспорини та еритроміцин широко застосовуються при вагітності без побічних ефектів. Однак естолатную форму еритроміцину не слід використовувати через підвищення ризику холестатичного гепатиту у матері. Сульфаніламіди конкурують з білірубіном, пов'язуючи альбумін, і можуть викликати жовтяницю у разі їх застосування в пізні терміни вагітності. При важкій інфекції можуть використовуватися аміноглікозиди, проте потенційна ототоксичність і нефротоксичність для плоду роблять їх відносно протипоказаними. Тетрацикліни можуть бути причиною гепатоцелюлярного некрозу у матері і гіпоплазії кісток і зубів у плода. Синдром сивого волосся, що спостерігається у новонароджених внаслідок лікування матері хлорамфеніколом, обумовлює відносне протипоказання для застосування цього препарату в пізні терміни вагітності. Слід уникати призначення оксидантів, таких як нітрофурантоїн, вагітним пацієнткам з потенційним дефіцитом глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназой. Зважаючи мутагенних змін, продемонстрованих при використанні метронідазолу в експерименті на тварин, цей препарат визнаний щодо протипоказаним, особливо в перші 3 місяці вагітності. Проте його несприятливий вплив на організм людини не доведено. Триметоприм (бактрим, септра) щодо протипоказаний при вагітності через свого антіфолатного дії.
Анальгетики
Застосування саліцилатів з їх потужним впливом на метаболізм простагландинів і функцію тромбоцитів пов'язують з деяким підвищенням числа мертвонароджених, а також зі збільшенням тривалості вагітності та виникненням внутрішлункового кровотечі у плода. Сильні анальгетики, такі як морфій і меперідін (демерол), пов'язують минуще депресивний вплив на ЦНС у новонароджених при короткочасній експозиції або викликають жізнеугрожающіх синдром відміни у новонародженого при хронічному використанні препарату. Закис азоту, яка блокує вітамін В2 і метаболізм фолатів, не повинна призначатися на тривалі періоди часу вагітним пацієнткам, особливо в перші 3 місяці.
Антикоагулянти
Варфарин (кумадін) проходить через плаценту і асоціюється з несприятливим результатом вагітності в 35% випадків його застосування в I триместр вагітності, включаючи специфічний варфаріновий синдром у плода (8%). Ускладнення у вигляді кровотечі у плода можуть бути результатом експозиції препарату в III триместр вагітності. З іншого боку, гепарин не проходить через плаценту і не робить несприятливого впливу на плід. Його хронічне (більше 6 місяців) застосування в терапевтичних дозах при вагітності схиляє до оборотного остеопорозу і переломів. При вагітності гепарин є антикоагулянтом вибору. Безпека тромболітичні агентів, таких як стрептокіназа та активатор тканинного плазміногену, поки не доведена.
Протисудомні препарати
Діти, народжені матерями з епілепсією, незважаючи на лікування, мають підвищений ризик вроджених аномалій. Крім того, фенітоїн (дилантин) підвищує ризик специфічного синдрому (черепно-лицьові аномалії, деформації кінцівок, недостатній ріст і затримка розумового розвитку). Застосування тріметадіона (трідіон) пов'язане з багатьма вадами розвитку, а також з підвищеним ризиком самовільного викидня. В даний час немає підстав для протипоказання щодо швидкого внутрішньовенного введення стандартних препаратів з метою контролю епілептичного статусу. Жінкам репродуктивного віку з епілепсією слід радити застосування протизаплідних засобів і, можливо, зміну медикаментів при очікуваній вагітності.
Психотропні засоби
Літій може бути причиною серцевих та інших вад у плода, тому при вагітності його слід уникати, якщо це можливо. Зважаючи на суперечності даних щодо інших психотропних препаратів (слабкі транквілізатори, фенотіазини, трициклічні з'єднання та ін) рекомендується відмовитися від їх використання, особливо в перший триместр вагітності, якщо тільки немає абсолютної необхідності в їх призначенні.
Препарати для лікування астми
Загострення астми часто спостерігається в II і III триместрах вагітності. Терапія спрямована на підтримання оптимальної оксигенації у матері та плоду. Важливе значення мають вертикальне положення пацієнтки при додатковому призначенні кисню та забезпеченні адекватної гідратації. р-Адренергічні препарати широко використовуються при вагітності для лікування передчасних пологів. Лікування астми при вагітності з використанням цих коштів не протипоказано.
Побічні ефекти препаратів, які використовуються в даний час при гострому астмі (включаючи стероїди і кромолін натрію) не доведені. Інгаляційний шлях може бути не менш ефективним, ніж інші шляхи ведення для багатьох препаратів при більш низьких дозах (з урахуванням впливу на плід).
Протиблювотні засоби
Зміна характеру дієти і її компонентів може полегшити в багатьох випадках симптоми блювоти, пов'язаної з вагітністю. Якщо такі зміни не дають ефекту, то у випадку розвитку дегідратації та електролітного дисбалансу переважно використання прохлорперазин (компазін) і тріметобензаміда (Тіган).
Опромінення
Опромінення у високих дозах (більше 100 рад, терапевтичне опромінення) підвищує ризик затримки розумового розвитку дитини і може служити показанням до переривання вагітності. Вплив випромінювання більше 10 радий збільшує ризик затримки росту плода. Підвищення ризику при опроміненні плоду дозою менше 10 радий не доведено. При проведенні рентгенологічних досліджень (наприклад, отримання серійних знімків черепа, шийного відділу хребта, грудної клітки і кінцівок) опромінення плоду складає менше 1-10 мрад, якщо під час процедури матка захищена спеціальним екраном. При рентгенографії черевної порожнини, таза та попереково-крижового відділу хребта плід отримує великі дози (100-350 мрад) опромінення. При розгляді питання про рентгенографії у жінок дітородного віку необхідно наступне: 1) завжди враховувати анамнестичні дані щодо менструального циклу і застосування протизаплідних засобів, а також результати тесту на вагітність (якщо він показаний), 2) ніколи не нехтувати необхідністю проведення рентгенологічного дослідження, 3 ) отримати обізнане згода, якщо можливо; 4) захищати (по можливості) матку; 5) якщо пацієнтка вагітна, то розрахувати дози радіації так, щоб використовувати рентгенографію в подальшому (з перестраховкою).
3. УСКЛАДНЕННЯ, ВИМАГАЮТЬ ХІРУРГІЧНОГО
ВТРУЧАННЯ
Позаматкова вагітність
Позаматкова вагітність визначається як імплантація заплідненого яйця в будь-якому іншому місці, крім ендометрію. У США вона залишається провідною причиною материнської смертності. Високий ступінь підозрілості на позаматкову вагітність необхідна в ОНП, де ятрогенна відстрочення з постановкою діагнозу є частою проблемою. Своєчасно виконана операція зменшує крововтрату і потреба в гемотрансфузії, а щадна техніка втручання сприяє настанню вагітності в подальшому. Фактори ризику щодо позаматкової вагітності включають наявність в анамнезі сальпінгоофорита, передуючу позаматкову вагітність, передуючу перев'язку труби і використання внутрішньоматкової спіралі.
Симптоми
Для позаматкової вагітності характерні кровотеча і біль. Часто в анамнезі відсутня чітка вказівка на аменорею. У разі виникнення розриву біль може бути інтенсивною, колікоподібні або иррадиирующий в плече внаслідок подразнення діафрагми вилила в черевну порожнину кров'ю.
Об'єктивне дослідження
Зовнішній вигляд і життєво важливі ознаки у молодої пацієнтки можуть бути нормальними в положенні лежачи, незважаючи на значне внутрішньочеревна кровотеча. Але ортостатичний колапс є вірною ознакою прихованої крововтрати. З прогресуванням втрати обсягу циркулюючої крові спостерігається тахікардія з подальшою гіпотензією (в положенні стоячи). Матка може бути збільшеною. Пальпована маса придатків не є постійною ознакою і часто фактично представляє жовте тіло вагітності, нерідко на протилежній (від ектопічної вагітності) стороні.
Пункція заднього склепіння
Пункція заднього зводу (кульдоцентез) дає цінну інформацію у пацієнток з патологією органів малого тазу і повинна широко використовуватися. Отримання у пацієнтки декількох мілілітрів солом'яно-жовтої рідини вважається нормою (негативний кульдоцентез). У разі позаматкової вагітності або внутрішньочеревної кровотечі отримують несверти-тужавіючі кров (позитивний кульдоцентез). Наявність інфекції в тазі обумовлює появу гнійної рідини; при розриві кісти яєчника вільна рідина в черевній порожнині має солом'яно-жовте забарвлення. Отримання згорнулася крові або відсутність будь-якої рідини означає неправильне положення голки, і виконана пункція не є діагностичної.
Тест на вагітність
Рутинний імунний аналіз буває негативним у 50% випадків позаматкової вагітності. Радіорецепторная проба є набагато більш чутливою, і позитивний результат одержують в 95% випадків. Хибнопозитивний результат іноді отримують в середині циклу овуляції або у жінок після менопаузи. Радіоімунний аналіз р-ХГ має виняткову чутливість і буває позитивним у 99% випадків. Значне підвищення рівня ХГ (наприклад, більше 6500 мОД / мл) одночасно з виявленням порожній порожнини матки при ультразвуковому дослідженні (див. нижче) вказує на позаматкову вагітність.
Ультразвукове дослідження органів тазу
Абдомінальне ультразвукове дослідження в реальному масштабі часу при внутрішньоматкової вагітності виявляє плодовий міхур, починаючи з 6-тижневого терміну. Трансвагінальне ультразвукове дослідження визначає його наявність приблизно на 1 тиждень раніше. При позаматковій вагітності УЗД менш інформативно. Біль у животі у пацієнтки з позитивним тестом на вагітність (особливо при визначенні ХГ понад 6500 мОД / мг і порожній порожнини матки при ультразвуковому дослідженні) служить показанням до проведення термінової гінекологічної консультації.
Диференціальна діагностика
Найбільш часто зустрічаються помилкові діагнози при позаматкової вагітності включають сальпінгоофорит, оваріальна кісту, дисфункциональное маткова кровотеча, мимовільний викидень і гострий апендицит. Зниженню частоти помилкових діагнозів сприяє стандартизований підхід.
Лікування
У тих випадках, коли діагноз поставлений або є обгрунтована підозра на ускладнену позаматкову вагітність, проводиться хірургічне лікування. У пацієнток з гіпотензією застосовується протишокових костюм; введення кристалоїдних розчинів через два шірокопросветних внутрішньовенних катетера і рання трансфузія крові є потенційно жізнеспасітельнимі заходами. Всім резус-негативним пацієнткам вводиться резус-імуноглобулін.
Вагінальна кровотеча при вагітності
Викидень
Аборт визначається як припинення вагітності (спонтанне або штучне) до 20-тижневого терміну.
Кровотеча в I триместрі
Приблизно у 30% жінок в I триместрі вагітності має місце кровотеча. Воно може бути обумовлено яких-небудь ушкодженням статевих шляхів, гематурією або наявністю ректального джерела. Якщо джерелом кровотечі є матка, то діагностується позаматкова вагітність, міхурово занесення або один з типів аборту.
Загрозливий викидень
Якщо маткова кровотеча при вагітності спостерігається при закритій шийці, відсутній вихід тканини плодового яйця і виключена позаматкова вагітність, то діагностується загрозливий викидень. Приблизно у 50% таких пацієнток згодом відбувається мимовільний викидень. Лікування вичікувальне; рекомендується уникати статевих зносин і спринцювань. Пацієнтка повинна з'явитися повторно у випадку посилення кровотечі або сутичок, наявності симптомів значної крововтрати або виділення тканини плодового яйця. Таку тканину слід доставити для дослідження.
Неминучий повний або неповний викидень
Якщо шийка матки достатньо відкрита (проходять круглі щипці) або є виділення тканини, то діагностується неминучий викидень. Якщо вся тканина вийшла і є мінімальне кровотеча, то визначається повний викидень. Уявити цей діагноз іноді буває нелегко, в багатьох випадках доводиться вдаватися до розширення шийки і кюретаж матки, щоб переконатися в повному видаленні плодових тканин.
Пузирний замет
Гідатівная форма міхура занесення рідко служить причиною кровотечі в кінці I триместру. Класично відзначаються надмірний ріст матки, нудота, блювання і (або) розвиток прееклампсії до 24 тижнів вагітності. Крім того, мають місце болі в животі, анемічного і виділення гроноподібна фрагментів тканини, що характерно для міхура заносу.
Хоча попередній діагноз може бути поставлений на підставі анамнезу та об'єктивного дослідження, остаточний діагноз ставиться при УЗД або при ідентифікації тканини міхура занесення в піхву.
Лікування
Після розширення шийки проводять ретельне відсмоктування і вишкрібання порожнини матки; внутрішньовенно вводиться окситоцин. Хоча співіснування плоду і гідатідоформного занесення є рідкістю, повідомлення про це є, отже, несенсибілізовані резус-негативні жінки повинні отримувати резус-імуноглобулін. У всіх таких пацієнток згодом проводиться ретельне серійне визначення титрів ХГ для виявлення можливої хоріокарцінома.
Кровотеча у III триместрі
Це вагінальна кровотеча, що виникає після 27 тижнів вагітності; воно спостерігається у 3,8% вагітних. Його причиною в 22% випадків є передлежання плаценти, в 31% - передчасне відшарування плаценти, в 47% - інші чинники (згладжування шийки матки, цервіцит, вагініт, новоутворення в родовому каналі, травма родового каналу).
Всі пацієнтки з кровотечею в III триместрі підлягають госпіталізації. Оскільки бімануальне дослідження при передлежанні плаценти може призвести до профузним кровотечі, піхвове дослідження повинне бути відкладено до виключення діагнозу передлежання плаценти за допомогою УЗД.
Передлежання плаценти
Передлежання плаценти визначається як її розташування у нижній частині матки перед плодом. При 16-тижневому терміні вагітності у 5% жінок УЗД виявляє ознаки передлежання плаценти; під час пологів частота передлежання становить приблизно 0,4%. Така зміна розташування плаценти в порожнині матки пояснюється різним ступенем зростання матки протягом вагітності. У пізній термін вагітності часто спостерігається кровотеча внаслідок відриву місця імплантації, що обумовлено прогресуючою активністю матки і истончением нижньої частини матки. Кровотеча має тенденцію до відновлення і часто прогресивно погіршується з кожним новим епізодом, що дало підставу англійцям назвати його "неминучою геморагій". Факторами ризику виникнення передлежання плаценти є попереднє кесарів розтин, пологи багатьма плодами, що передує передлежання плаценти, багаторазова вагітність і численні штучні аборти.
Можливість госпіталізації розглядається у всіх випадках кровотечі в III триместрі; проведення піхвового дослідження необхідно відкласти. Після стабілізації стану може бути проведено ультразвукове дослідження в реальному масштабі часу для визначення локалізації плаценти. Оскільки таке кровотеча схильне до відновлення і прогресивному погіршенню, більшість пацієнток потребує тривалої госпіталізації. У нерандомізованому дослідженні D'Angelo зазначив, що результат лікування в умовах стаціонару краще, ніж в амбулаторних умовах, хоча Cotton не знаходить такого розходження. Амбулаторне лікування після початкової госпіталізації вимагає суворого дотримання постільного режиму, певної дисципліни, а також негайного звернення до госпіталю в разі потреби. Пологи рекомендуються в тому випадку, якщо має місце стійке кровотеча, виникають порушення у плода або розвивається активна пологова діяльність. В якості альтернативи Cotton використовує темпорізацію гемотрансфузії і токолітичну коштів, що дає сприятливий результат. Піхвові дослідження в операційній під час планованих пологів дозволяє ідентифікувати невелику частину пацієнток з нізколежащіх плацентою, яка не створює обструкції родового каналу, отже, забезпечується розрив плодових оболонок, контроль за станом плоду в порожнині матки і можливість вагінального розродження.
Передчасне відшарування плаценти
Передчасне відшарування плаценти (випадкове кровотеча) - це відділення нормально розташованої плаценти до початку пологів плодом. Це спостерігається приблизно в 1% пологів. Факторами ризику є гіпертензія, паління, передчасне відшарування плаценти при попередніх пологах, пологи багатьма плодами і травма живота.
При її важкій формі можуть спостерігатися хворобливе кровотеча з піхви, активна родова діяльність при гіпертонічній і болючою матці, порушення у плода або його загибель, а також шок і дисеміноване внутрішньосудинне згортання. У більшості пацієнток, однак, немає такої драматичної картини, і будь-маткова кровотеча в III триместрі, при якому виключено передлежання плаценти, повинно розглядатися як передчасне відшарування плаценти. Показані госпіталізація, і ретельне спостереження за станом матері та плоду. Якщо показники життєво важливих функцій у матері стабільні, матка між скороченнями м'яка і безболісна, а самі скорочення нормальні за частотою та інтенсивністю, системи згортання не має відхилень від норми і кровотеча мінімальне або помірне, то можна продовжувати спостереження. Слід мати напоготові шірокопросветние венозні катетери та все необхідне для переливання крові; операційна бригада повинна бути в повній готовності. У разі погіршення будь-якого з вищевказаних станів показано втручання - родорозрішення. Якщо вагінальне розродження небезпечно, то необхідно кесарів розтин. Енергійне лікування геморагічного шоку обов'язково і проводиться так само, як у невагітних пацієнток.
Розродження у позагоспітальні умовах
Коли пологи відбуваються поза стаціонаром, лікаря ОНП доводиться мати справу з двома пацієнтами одночасно, для чого повинні бути мобілізовані відповідні кошти. Слід швидко оцінити колір шкіри новонародженого, стан дихальних шляхів, частоту серцевих скорочень, м'язовий тонус та рефлекси (шкала Апгар). Здорової доношеної дитини необхідно утримувати сухим і в теплі. У недоношених новонароджених (до отримання термінової консультації спеціаліста) здійснюються введення кисню та вентиляція з позитивним тиском через маску. Якщо ці заходи виявляються неефективними, то необхідно зробити інтубацію трахеї і почати серцево-легеневу реанімацію. Здорова мати добре переносить крововтрату в пологах, складову в середньому 600 мл. У всіх пацієнток проводиться огляд промежини, шийки матки та піхви з метою виявлення розривів, що вимагають накладення швів. Матка повинна бути щільною і (за відсутності атонії) розташовуватися нижче пупка. У більшості випадків атонія матки дозволяється за допомогою її масажу, годування грудьми і внутрішньовенного введення окситоцину (10 ОД в 1000 мл кристаллоидного розчину, швидко), хоча іноді може знадобитися і хірургічне втручання. Якщо плацента не відокремилася протягом 30 хв, слід розглянути можливість її хірургічного видалення.
Приблизно в 5% пологів має місце післяпологове кровотеча або значна крововтрата (що перевищує середній об'єм). Зазвичай воно з'являється в перші кілька годин після пологів і залишається головною причиною материнської смертності. Причиною кровотечі є атонія матки, розриви або затримка плаценти. Лікування починається з точного визначення причини та швидкого проведення терапевтичних заходів поряд з енергійними підтримують заходами у разі передбачуваної або вже розвиненого геморагічного шоку. Іноді кровотеча спостерігається в більш пізні терміни (через 7-14 днів після пологів), звичайно внаслідок субінволюції місця імплантації плаценти або затримки плацентарних фрагментів. Показані стабілізація стану пацієнтки, розширення шийки матки і вискоблювання.
Посмертне кесарів розтин
Екстрене кесарів розтин виправдано в тому випадку, якщо вік плоду досягає 26 тижнів, а проміжок часу, що пройшов з моменту смерті матері до початку пологів, не надто великий. Якщо після смерті матері пройшло 20 хв, то прогнозується поганий результат (для плоду). У тому випадку, коли робиться спроба посмертного кесаревого розтину, персонал повинен перебувати в повній готовності для проведення інтенсивних реанімаційних заходів у новонародженого.
ЛІТЕРАТУРА
1. Айламазян Е.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Спеціальна література, 1997., 479с.
2. Грицук В.І., Винокуров В.Л., Карелін М.І. Довідник практичного гінеколога: 2-е видання, виправлене і доповнене - М.: Медицина, 2005 р., 750с.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Гінекології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Невідкладні стани в акушерстві»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення1. Діагностика вагітності
· Симптоми
· Ознаки вагітності
· Проба на вагітність
· Ультразвукове дослідження
2. Вплив медикаментів і радіації під час вагітності
· Медикаменти
· Антибіотики
· Анальгетики
· Антикоагулянти
· Протисудомні препарати
· Психотропні засоби
· Препарати для лікування астми
· Протиблювотні кошти
· Опромінення
3. Ускладнення, що вимагають хірургічного втручання
· Позаматкова вагітність
· Піхвові кровотеча при вагітності
· Розродження у позагоспітальні умовах
· Посмертне кесарів розтин
Література
ВСТУП
Вагітність вимагає істотної фізіологічної адаптації всіх органів і систем для забезпечення нормального росту і розвитку плоду, а також пологів і подальшого відновлення організму матері. Лікар ОНП повинен розуміти ці фізіологічні зміни з огляду на наступні обставини: 1) відповідне лікування неакушерскіх невідкладних станів у вагітної має відображати оцінку симптомів, пов'язаних з вагітністю, при цьому враховуються адаптивні фізіологічні процеси і зміни даних об'єктивного дослідження і лабораторних аналізів; 2) відповідне лікування при акушерських невідкладних станах має грунтуватися на розумінні фізіологічних змін у матері та плоду.
У рефераті розглядаються наступні питання: 1) діагностика вагітності; 2) прийняття рішення про проведення рентгенологічної діагностики і вибір медикаментозних засобів для вагітності; 3) ускладнення, що вимагають хірургічного втручання, в тому числі позаматкова вагітність, розлади, викликані кровотечею під час вагітності, і посмертне кесарів розтин.
1. ДІАГНОСТИКА ВАГІТНОСТІ
У всіх жінок дітородного віку наявність вагітності передбачається до тих пір, поки не буде доведено протилежне. Застосування цього правила в ОНП дуже доцільно з огляду на наступні обставини: 1) наявність помірно виражених симптомів, таких як біль, у молочних залозах, нудота, часте сечовипускання або підвищена стомлюваність, може пояснюватися вагітністю; 2) ускладнення вагітності повинні розглядатися у будь-якої жінки дітородного віку при появі болю в животі або кровотечі з піхви; 3) ускладнення вагітності слід мати на увазі при диференційній діагностиці у жінок дітородного віку з гіпертензією, судомами, тромбоемболією або жовтухою; 4) при опроміненні та медикаментозної терапії слід враховувати можливу вагітність, 5) багато загальні ускладнення (наприклад, лишай, краснуха, цукровий діабет) можуть надавати несприятливий вплив на нормальний розвиток плоду і його виживання і вимагають консультації генетика або спеціалізованої акушерської допомоги в пізні терміни вагітності.
Симптоми
В анамнезі вагітної жінки зазвичай є несвоєчасне прихід менструації, її відсутність або незначне виділення крові. На 4-му тижні після останньої нормальної менструації жінка може помітити помірну болючість молочних залоз і (або) чутливість сосків. У наступні кілька тижнів часто з'являються підвищена стомлюваність, нудота і часте сечовипускання. Нерідко навіть у відсутність характерних симптомів багато народжують відчувають настання вагітності.
Ознаки вагітності
Приблизно через 4 тижнів після СПМ можуть з'явитися легке нагрубання і болючість молочних залоз. При піхвовому дослідженні досвідчений гінеколог звичайно визначає вагітність терміном 6-8 тижнів на тлі аменореї за ознаками розм'якшення і по синюватою забарвленні шийки матки (у жінок, що не використовують гормональні контрацептиви), а також по розм'якшення і збільшення матки (у пацієнток без ожиріння). Через 12 тижнів вагітності матка може пальпувати через передню черевну стінку.
Проба на вагітність
Всі проби на вагітність засновані на визначенні рівня людського хоріонічного гонадотропіну, який починає вироблятися після імплантації заплідненого яйця (близько 9 днів після зачаття). Рівень ХГ досягає свого піку на 50-60-й день аменорейного періоду, але залишається визначальним аж до 10-14-го дня після закінчення вагітності.
Вибір тесту на вагітність здійснюється з урахуванням часу його проведення, складністю необхідного для цього обладнання, чутливістю і специфічністю. Наприклад, швидкі тести, що визначають низькі рівні ХГ, мають високу частоту хибнопозитивних результатів. В одному з досліджень, де використовувалися 14 різних готових наборів для визначення ранніх строків вагітності за аналізом сечі (від 600 до 1000 мОД ХГ на 1 мл; 5 тижнів вагітності), правильні результати були отримані в 16-96% випадків в залежності від застосовуваного тестового набору. Тестування крові (особливо визначення (3-ХГ) дає більш точні результати. Лікарі та лаборанти повинні знати чутливість та специфічність застосовуваних тестів і грунтуватися не тільки на даних, заявлених виробниками готових наборів.
Хибно позитивні результати сечових тестів спостерігаються при значній гематурії, протеїнурії, тубооваріальний абсцесі, тиреотоксикозі, що зберігається кісті жовтого тіла, при вагітності з міхурово занесенням, при ХГ-секретирующих пухлинах і передчасної менопаузи. Крім того, хибнопозитивні результати можуть бути обумовлені деякими препаратами: метилдопа, марихуана, метадон, ацетилсаліцилова кислота (у великих дозах), фенотіазини, протисудомні засоби, антидепресанти та препарати, що використовуються при хворобі Паркінсона.
Результат будь-якого тесту на вагітність повинен враховуватися при загальній клінічній оцінці стану пацієнтки.
Ультразвукове дослідження
Трансабдомінальна ультрасонографія в реальному масштабі часу здатна визначити нормальну внутрішньоматкову вагітність на 6-му тижні гестації. Трансвагінальне ультразвукове дослідження може визначити вагітність приблизно на 1 тиждень раніше.
2. ДІЯ МЕДИКАМЕНТІВ І РАДІАЦІЇ ПІД ЧАС
ВАГІТНОСТІ
Важливий принцип тератогенезу полягає в тому, що його не можна довести будь-яким припустимим впливом. Може бути доведено лише підвищення ризику тератогенних впливів, якщо є достатня кількість даних спостережень у людини. Більшість клінічних впливів пов'язане з ризиком, що перебувають між цими крайнощами. Хоча більшість несприятливих наслідків вагітності не обумовлено застосуванням медикаментів або опромінення, їх перелік справляє жахливе враження: самовільний викидень - в 15-20% випадків, передчасні пологи - у 8%, мертвонароджені - в 1%, вроджені аномалії - в 3-5%, церебральний параліч - в 0,25%, затримка розумового розвитку або поведінкові порушення - у 8%. Пацієнтки часто не знають, що материнська природа має більш несприятливий вплив на плід, ніж більшість медичних впливів.
Медикаменти
Тільки 2% вроджених вад можуть бути віднесені на рахунок медикаментів. Тим не менш, при призначенні і виборі медикаментозної терапії під час вагітності слід враховувати не тільки міркування її вигоди, але і пов'язаний з нею ризик для матері та плоду.
Антибіотики
Пеніциліни, цефалоспорини та еритроміцин широко застосовуються при вагітності без побічних ефектів. Однак естолатную форму еритроміцину не слід використовувати через підвищення ризику холестатичного гепатиту у матері. Сульфаніламіди конкурують з білірубіном, пов'язуючи альбумін, і можуть викликати жовтяницю у разі їх застосування в пізні терміни вагітності. При важкій інфекції можуть використовуватися аміноглікозиди, проте потенційна ототоксичність і нефротоксичність для плоду роблять їх відносно протипоказаними. Тетрацикліни можуть бути причиною гепатоцелюлярного некрозу у матері і гіпоплазії кісток і зубів у плода. Синдром сивого волосся, що спостерігається у новонароджених внаслідок лікування матері хлорамфеніколом, обумовлює відносне протипоказання для застосування цього препарату в пізні терміни вагітності. Слід уникати призначення оксидантів, таких як нітрофурантоїн, вагітним пацієнткам з потенційним дефіцитом глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназой. Зважаючи мутагенних змін, продемонстрованих при використанні метронідазолу в експерименті на тварин, цей препарат визнаний щодо протипоказаним, особливо в перші 3 місяці вагітності. Проте його несприятливий вплив на організм людини не доведено. Триметоприм (бактрим, септра) щодо протипоказаний при вагітності через свого антіфолатного дії.
Анальгетики
Застосування саліцилатів з їх потужним впливом на метаболізм простагландинів і функцію тромбоцитів пов'язують з деяким підвищенням числа мертвонароджених, а також зі збільшенням тривалості вагітності та виникненням внутрішлункового кровотечі у плода. Сильні анальгетики, такі як морфій і меперідін (демерол), пов'язують минуще депресивний вплив на ЦНС у новонароджених при короткочасній експозиції або викликають жізнеугрожающіх синдром відміни у новонародженого при хронічному використанні препарату. Закис азоту, яка блокує вітамін В2 і метаболізм фолатів, не повинна призначатися на тривалі періоди часу вагітним пацієнткам, особливо в перші 3 місяці.
Антикоагулянти
Варфарин (кумадін) проходить через плаценту і асоціюється з несприятливим результатом вагітності в 35% випадків його застосування в I триместр вагітності, включаючи специфічний варфаріновий синдром у плода (8%). Ускладнення у вигляді кровотечі у плода можуть бути результатом експозиції препарату в III триместр вагітності. З іншого боку, гепарин не проходить через плаценту і не робить несприятливого впливу на плід. Його хронічне (більше 6 місяців) застосування в терапевтичних дозах при вагітності схиляє до оборотного остеопорозу і переломів. При вагітності гепарин є антикоагулянтом вибору. Безпека тромболітичні агентів, таких як стрептокіназа та активатор тканинного плазміногену, поки не доведена.
Протисудомні препарати
Діти, народжені матерями з епілепсією, незважаючи на лікування, мають підвищений ризик вроджених аномалій. Крім того, фенітоїн (дилантин) підвищує ризик специфічного синдрому (черепно-лицьові аномалії, деформації кінцівок, недостатній ріст і затримка розумового розвитку). Застосування тріметадіона (трідіон) пов'язане з багатьма вадами розвитку, а також з підвищеним ризиком самовільного викидня. В даний час немає підстав для протипоказання щодо швидкого внутрішньовенного введення стандартних препаратів з метою контролю епілептичного статусу. Жінкам репродуктивного віку з епілепсією слід радити застосування протизаплідних засобів і, можливо, зміну медикаментів при очікуваній вагітності.
Психотропні засоби
Літій може бути причиною серцевих та інших вад у плода, тому при вагітності його слід уникати, якщо це можливо. Зважаючи на суперечності даних щодо інших психотропних препаратів (слабкі транквілізатори, фенотіазини, трициклічні з'єднання та ін) рекомендується відмовитися від їх використання, особливо в перший триместр вагітності, якщо тільки немає абсолютної необхідності в їх призначенні.
Препарати для лікування астми
Загострення астми часто спостерігається в II і III триместрах вагітності. Терапія спрямована на підтримання оптимальної оксигенації у матері та плоду. Важливе значення мають вертикальне положення пацієнтки при додатковому призначенні кисню та забезпеченні адекватної гідратації. р-Адренергічні препарати широко використовуються при вагітності для лікування передчасних пологів. Лікування астми при вагітності з використанням цих коштів не протипоказано.
Побічні ефекти препаратів, які використовуються в даний час при гострому астмі (включаючи стероїди і кромолін натрію) не доведені. Інгаляційний шлях може бути не менш ефективним, ніж інші шляхи ведення для багатьох препаратів при більш низьких дозах (з урахуванням впливу на плід).
Протиблювотні засоби
Зміна характеру дієти і її компонентів може полегшити в багатьох випадках симптоми блювоти, пов'язаної з вагітністю. Якщо такі зміни не дають ефекту, то у випадку розвитку дегідратації та електролітного дисбалансу переважно використання прохлорперазин (компазін) і тріметобензаміда (Тіган).
Опромінення
Опромінення у високих дозах (більше 100 рад, терапевтичне опромінення) підвищує ризик затримки розумового розвитку дитини і може служити показанням до переривання вагітності. Вплив випромінювання більше 10 радий збільшує ризик затримки росту плода. Підвищення ризику при опроміненні плоду дозою менше 10 радий не доведено. При проведенні рентгенологічних досліджень (наприклад, отримання серійних знімків черепа, шийного відділу хребта, грудної клітки і кінцівок) опромінення плоду складає менше 1-10 мрад, якщо під час процедури матка захищена спеціальним екраном. При рентгенографії черевної порожнини, таза та попереково-крижового відділу хребта плід отримує великі дози (100-350 мрад) опромінення. При розгляді питання про рентгенографії у жінок дітородного віку необхідно наступне: 1) завжди враховувати анамнестичні дані щодо менструального циклу і застосування протизаплідних засобів, а також результати тесту на вагітність (якщо він показаний), 2) ніколи не нехтувати необхідністю проведення рентгенологічного дослідження, 3 ) отримати обізнане згода, якщо можливо; 4) захищати (по можливості) матку; 5) якщо пацієнтка вагітна, то розрахувати дози радіації так, щоб використовувати рентгенографію в подальшому (з перестраховкою).
3. УСКЛАДНЕННЯ, ВИМАГАЮТЬ ХІРУРГІЧНОГО
ВТРУЧАННЯ
Позаматкова вагітність
Позаматкова вагітність визначається як імплантація заплідненого яйця в будь-якому іншому місці, крім ендометрію. У США вона залишається провідною причиною материнської смертності. Високий ступінь підозрілості на позаматкову вагітність необхідна в ОНП, де ятрогенна відстрочення з постановкою діагнозу є частою проблемою. Своєчасно виконана операція зменшує крововтрату і потреба в гемотрансфузії, а щадна техніка втручання сприяє настанню вагітності в подальшому. Фактори ризику щодо позаматкової вагітності включають наявність в анамнезі сальпінгоофорита, передуючу позаматкову вагітність, передуючу перев'язку труби і використання внутрішньоматкової спіралі.
Симптоми
Для позаматкової вагітності характерні кровотеча і біль. Часто в анамнезі відсутня чітка вказівка на аменорею. У разі виникнення розриву біль може бути інтенсивною, колікоподібні або иррадиирующий в плече внаслідок подразнення діафрагми вилила в черевну порожнину кров'ю.
Об'єктивне дослідження
Зовнішній вигляд і життєво важливі ознаки у молодої пацієнтки можуть бути нормальними в положенні лежачи, незважаючи на значне внутрішньочеревна кровотеча. Але ортостатичний колапс є вірною ознакою прихованої крововтрати. З прогресуванням втрати обсягу циркулюючої крові спостерігається тахікардія з подальшою гіпотензією (в положенні стоячи). Матка може бути збільшеною. Пальпована маса придатків не є постійною ознакою і часто фактично представляє жовте тіло вагітності, нерідко на протилежній (від ектопічної вагітності) стороні.
Пункція заднього склепіння
Пункція заднього зводу (кульдоцентез) дає цінну інформацію у пацієнток з патологією органів малого тазу і повинна широко використовуватися. Отримання у пацієнтки декількох мілілітрів солом'яно-жовтої рідини вважається нормою (негативний кульдоцентез). У разі позаматкової вагітності або внутрішньочеревної кровотечі отримують несверти-тужавіючі кров (позитивний кульдоцентез). Наявність інфекції в тазі обумовлює появу гнійної рідини; при розриві кісти яєчника вільна рідина в черевній порожнині має солом'яно-жовте забарвлення. Отримання згорнулася крові або відсутність будь-якої рідини означає неправильне положення голки, і виконана пункція не є діагностичної.
Тест на вагітність
Рутинний імунний аналіз буває негативним у 50% випадків позаматкової вагітності. Радіорецепторная проба є набагато більш чутливою, і позитивний результат одержують в 95% випадків. Хибнопозитивний результат іноді отримують в середині циклу овуляції або у жінок після менопаузи. Радіоімунний аналіз р-ХГ має виняткову чутливість і буває позитивним у 99% випадків. Значне підвищення рівня ХГ (наприклад, більше 6500 мОД / мл) одночасно з виявленням порожній порожнини матки при ультразвуковому дослідженні (див. нижче) вказує на позаматкову вагітність.
Ультразвукове дослідження органів тазу
Абдомінальне ультразвукове дослідження в реальному масштабі часу при внутрішньоматкової вагітності виявляє плодовий міхур, починаючи з 6-тижневого терміну. Трансвагінальне ультразвукове дослідження визначає його наявність приблизно на 1 тиждень раніше. При позаматковій вагітності УЗД менш інформативно. Біль у животі у пацієнтки з позитивним тестом на вагітність (особливо при визначенні ХГ понад 6500 мОД / мг і порожній порожнини матки при ультразвуковому дослідженні) служить показанням до проведення термінової гінекологічної консультації.
Диференціальна діагностика
Найбільш часто зустрічаються помилкові діагнози при позаматкової вагітності включають сальпінгоофорит, оваріальна кісту, дисфункциональное маткова кровотеча, мимовільний викидень і гострий апендицит. Зниженню частоти помилкових діагнозів сприяє стандартизований підхід.
Лікування
У тих випадках, коли діагноз поставлений або є обгрунтована підозра на ускладнену позаматкову вагітність, проводиться хірургічне лікування. У пацієнток з гіпотензією застосовується протишокових костюм; введення кристалоїдних розчинів через два шірокопросветних внутрішньовенних катетера і рання трансфузія крові є потенційно жізнеспасітельнимі заходами. Всім резус-негативним пацієнткам вводиться резус-імуноглобулін.
Вагінальна кровотеча при вагітності
Викидень
Аборт визначається як припинення вагітності (спонтанне або штучне) до 20-тижневого терміну.
Кровотеча в I триместрі
Приблизно у 30% жінок в I триместрі вагітності має місце кровотеча. Воно може бути обумовлено яких-небудь ушкодженням статевих шляхів, гематурією або наявністю ректального джерела. Якщо джерелом кровотечі є матка, то діагностується позаматкова вагітність, міхурово занесення або один з типів аборту.
Загрозливий викидень
Якщо маткова кровотеча при вагітності спостерігається при закритій шийці, відсутній вихід тканини плодового яйця і виключена позаматкова вагітність, то діагностується загрозливий викидень. Приблизно у 50% таких пацієнток згодом відбувається мимовільний викидень. Лікування вичікувальне; рекомендується уникати статевих зносин і спринцювань. Пацієнтка повинна з'явитися повторно у випадку посилення кровотечі або сутичок, наявності симптомів значної крововтрати або виділення тканини плодового яйця. Таку тканину слід доставити для дослідження.
Неминучий повний або неповний викидень
Якщо шийка матки достатньо відкрита (проходять круглі щипці) або є виділення тканини, то діагностується неминучий викидень. Якщо вся тканина вийшла і є мінімальне кровотеча, то визначається повний викидень. Уявити цей діагноз іноді буває нелегко, в багатьох випадках доводиться вдаватися до розширення шийки і кюретаж матки, щоб переконатися в повному видаленні плодових тканин.
Пузирний замет
Гідатівная форма міхура занесення рідко служить причиною кровотечі в кінці I триместру. Класично відзначаються надмірний ріст матки, нудота, блювання і (або) розвиток прееклампсії до 24 тижнів вагітності. Крім того, мають місце болі в животі, анемічного і виділення гроноподібна фрагментів тканини, що характерно для міхура заносу.
Хоча попередній діагноз може бути поставлений на підставі анамнезу та об'єктивного дослідження, остаточний діагноз ставиться при УЗД або при ідентифікації тканини міхура занесення в піхву.
Лікування
Після розширення шийки проводять ретельне відсмоктування і вишкрібання порожнини матки; внутрішньовенно вводиться окситоцин. Хоча співіснування плоду і гідатідоформного занесення є рідкістю, повідомлення про це є, отже, несенсибілізовані резус-негативні жінки повинні отримувати резус-імуноглобулін. У всіх таких пацієнток згодом проводиться ретельне серійне визначення титрів ХГ для виявлення можливої хоріокарцінома.
Кровотеча у III триместрі
Це вагінальна кровотеча, що виникає після 27 тижнів вагітності; воно спостерігається у 3,8% вагітних. Його причиною в 22% випадків є передлежання плаценти, в 31% - передчасне відшарування плаценти, в 47% - інші чинники (згладжування шийки матки, цервіцит, вагініт, новоутворення в родовому каналі, травма родового каналу).
Всі пацієнтки з кровотечею в III триместрі підлягають госпіталізації. Оскільки бімануальне дослідження при передлежанні плаценти може призвести до профузним кровотечі, піхвове дослідження повинне бути відкладено до виключення діагнозу передлежання плаценти за допомогою УЗД.
Передлежання плаценти
Передлежання плаценти визначається як її розташування у нижній частині матки перед плодом. При 16-тижневому терміні вагітності у 5% жінок УЗД виявляє ознаки передлежання плаценти; під час пологів частота передлежання становить приблизно 0,4%. Така зміна розташування плаценти в порожнині матки пояснюється різним ступенем зростання матки протягом вагітності. У пізній термін вагітності часто спостерігається кровотеча внаслідок відриву місця імплантації, що обумовлено прогресуючою активністю матки і истончением нижньої частини матки. Кровотеча має тенденцію до відновлення і часто прогресивно погіршується з кожним новим епізодом, що дало підставу англійцям назвати його "неминучою геморагій". Факторами ризику виникнення передлежання плаценти є попереднє кесарів розтин, пологи багатьма плодами, що передує передлежання плаценти, багаторазова вагітність і численні штучні аборти.
Можливість госпіталізації розглядається у всіх випадках кровотечі в III триместрі; проведення піхвового дослідження необхідно відкласти. Після стабілізації стану може бути проведено ультразвукове дослідження в реальному масштабі часу для визначення локалізації плаценти. Оскільки таке кровотеча схильне до відновлення і прогресивному погіршенню, більшість пацієнток потребує тривалої госпіталізації. У нерандомізованому дослідженні D'Angelo зазначив, що результат лікування в умовах стаціонару краще, ніж в амбулаторних умовах, хоча Cotton не знаходить такого розходження. Амбулаторне лікування після початкової госпіталізації вимагає суворого дотримання постільного режиму, певної дисципліни, а також негайного звернення до госпіталю в разі потреби. Пологи рекомендуються в тому випадку, якщо має місце стійке кровотеча, виникають порушення у плода або розвивається активна пологова діяльність. В якості альтернативи Cotton використовує темпорізацію гемотрансфузії і токолітичну коштів, що дає сприятливий результат. Піхвові дослідження в операційній під час планованих пологів дозволяє ідентифікувати невелику частину пацієнток з нізколежащіх плацентою, яка не створює обструкції родового каналу, отже, забезпечується розрив плодових оболонок, контроль за станом плоду в порожнині матки і можливість вагінального розродження.
Передчасне відшарування плаценти
Передчасне відшарування плаценти (випадкове кровотеча) - це відділення нормально розташованої плаценти до початку пологів плодом. Це спостерігається приблизно в 1% пологів. Факторами ризику є гіпертензія, паління, передчасне відшарування плаценти при попередніх пологах, пологи багатьма плодами і травма живота.
При її важкій формі можуть спостерігатися хворобливе кровотеча з піхви, активна родова діяльність при гіпертонічній і болючою матці, порушення у плода або його загибель, а також шок і дисеміноване внутрішньосудинне згортання. У більшості пацієнток, однак, немає такої драматичної картини, і будь-маткова кровотеча в III триместрі, при якому виключено передлежання плаценти, повинно розглядатися як передчасне відшарування плаценти. Показані госпіталізація, і ретельне спостереження за станом матері та плоду. Якщо показники життєво важливих функцій у матері стабільні, матка між скороченнями м'яка і безболісна, а самі скорочення нормальні за частотою та інтенсивністю, системи згортання не має відхилень від норми і кровотеча мінімальне або помірне, то можна продовжувати спостереження. Слід мати напоготові шірокопросветние венозні катетери та все необхідне для переливання крові; операційна бригада повинна бути в повній готовності. У разі погіршення будь-якого з вищевказаних станів показано втручання - родорозрішення. Якщо вагінальне розродження небезпечно, то необхідно кесарів розтин. Енергійне лікування геморагічного шоку обов'язково і проводиться так само, як у невагітних пацієнток.
Розродження у позагоспітальні умовах
Коли пологи відбуваються поза стаціонаром, лікаря ОНП доводиться мати справу з двома пацієнтами одночасно, для чого повинні бути мобілізовані відповідні кошти. Слід швидко оцінити колір шкіри новонародженого, стан дихальних шляхів, частоту серцевих скорочень, м'язовий тонус та рефлекси (шкала Апгар). Здорової доношеної дитини необхідно утримувати сухим і в теплі. У недоношених новонароджених (до отримання термінової консультації спеціаліста) здійснюються введення кисню та вентиляція з позитивним тиском через маску. Якщо ці заходи виявляються неефективними, то необхідно зробити інтубацію трахеї і почати серцево-легеневу реанімацію. Здорова мати добре переносить крововтрату в пологах, складову в середньому 600 мл. У всіх пацієнток проводиться огляд промежини, шийки матки та піхви з метою виявлення розривів, що вимагають накладення швів. Матка повинна бути щільною і (за відсутності атонії) розташовуватися нижче пупка. У більшості випадків атонія матки дозволяється за допомогою її масажу, годування грудьми і внутрішньовенного введення окситоцину (10 ОД в 1000 мл кристаллоидного розчину, швидко), хоча іноді може знадобитися і хірургічне втручання. Якщо плацента не відокремилася протягом 30 хв, слід розглянути можливість її хірургічного видалення.
Приблизно в 5% пологів має місце післяпологове кровотеча або значна крововтрата (що перевищує середній об'єм). Зазвичай воно з'являється в перші кілька годин після пологів і залишається головною причиною материнської смертності. Причиною кровотечі є атонія матки, розриви або затримка плаценти. Лікування починається з точного визначення причини та швидкого проведення терапевтичних заходів поряд з енергійними підтримують заходами у разі передбачуваної або вже розвиненого геморагічного шоку. Іноді кровотеча спостерігається в більш пізні терміни (через 7-14 днів після пологів), звичайно внаслідок субінволюції місця імплантації плаценти або затримки плацентарних фрагментів. Показані стабілізація стану пацієнтки, розширення шийки матки і вискоблювання.
Посмертне кесарів розтин
Екстрене кесарів розтин виправдано в тому випадку, якщо вік плоду досягає 26 тижнів, а проміжок часу, що пройшов з моменту смерті матері до початку пологів, не надто великий. Якщо після смерті матері пройшло 20 хв, то прогнозується поганий результат (для плоду). У тому випадку, коли робиться спроба посмертного кесаревого розтину, персонал повинен перебувати в повній готовності для проведення інтенсивних реанімаційних заходів у новонародженого.
ЛІТЕРАТУРА
1. Айламазян Е.К. «Акушерство» - Санкт-Петербург: Спеціальна література, 1997., 479с.
2. Грицук В.І., Винокуров В.Л., Карелін М.І. Довідник практичного гінеколога: 2-е видання, виправлене і доповнене - М.: Медицина, 2005 р., 750с.