Мельник А.І., доцент, завідувач кафедрою дитячих хвороб № 1 ДонДМУ
Важкі поствакцинальні реакції є досить рідкісними, але не настільки, що б їх не брати до уваги. За статистикою США: 50 дітей щорічно залишаються з неусувними змінами з боку ЦНС, що виникли після вакцинації. По СНД таких даних немає. А якщо і публікуються, згадаємо матеріали з газети "КДМПомольская правда" 80-х років, то можуть завдати непоправної шкоди справі вакцинації.
Екстрене повідомлення про реакцію на щеплення направляється до місцевої СЕС, потім ОБЛ СЕС, а після в інститут імені Тарасевича. Після отримання певної кількості таких повідомлення вирішується питання про подальшу долю даної серії вакцини.
Будуть чи не будуть реакції - прогнозувати їх надзвичайно складно. Це обумовлюється тим, що реакції на вакцинацію залежать від безлічі факторів: стану здоров'я дитини, ступеня реактогенності вакцини і якості її зберігання, способу введення, проти чого прищеплювали, як готували до вакцинації. Прогнозувати дуже складно. Спроби проводилися і є позитивні зрушення.
Ускладнення:
Раптова смерть після профілактичного щеплення: у момент проведення маніпуляції і протягом 3-х тижнів після неї.
Алергічні реакції:
синдром бронхіальної обструкції;
набряк Квінке;
шкірні алергічні прояви;
синдром Лайєла і Стівенса-Джонса;
геморрагітческій васкуліт;
аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура;
поствакцинальні нефропатії і нефрити;
міокардити;
інші алергічні і токсико-алергічні ускладнення.
Гіпертермічний поствакцинальний синдром.
Судомний та інші неврологічні синдроми.
Увелічеіне в розмірах вилочкової залози може бути пов'язане з синдромом раптової смерті. А безпосередньою причиною її - служать раптовий спазм або порушення прохідності воздухопроводящих шляхів, бронхоспазм, зупинка серця, пароксизмальна тахікардія, блокада серця і ін
У Санкт-Петербурзі група дослідників на чолі з Цинзерлінг провела роботу з вивчення ретроспективного аналізу смерті від збільшення тимусу. Необхідно проводити постійний моніторинг - і тому смерть в нічний час - ставити датчики, які сигналізували б про зупинку серця. Синдром раптової смерті спостерігається при тимомегалії. Тому слід дослідити рентгенограму органів грудної клітки у двох проекціях - прямій та боковій. Альтернативна діагностика - Узі тимуса та термографія. Можна виявити збільшення, ущільнення, а також локальну гіпертермію в 1-2 ° С і вище.
Механізми розвитку поствакцинальних реакцій.
Всі реакції поділяються на реакції негайного і сповільненого типу. Майже всі невідкладні стани є наслідком алергічних реакцій негайного типу. Вивільняються з гранул тучних клітин шокові токсини - гістамін, серотонін, брадикінін, плазмін, гепарин у звичайних умовах є необхідними речовинами і в адекватних кількостях регулюють свою ділянку гомеостазу. Так серотонін скорочує кінцевий відділ судини, брадикінін - підтримує судинний тонус, гістамін - регулює процеси травлення та імунітету. Вивільнення (либерацию) і подальше вплив на рецептори залпового (вибухоподібного) викиду біологічно активних речовин викликають важкі алергічні реакції. Лібераторами можуть бути будь-якими речовинами, в т.ч. і вакцинні антигени.
Ріл (Реакція іммунолейкоцітоліза) полягає у змішуванні антигену і крові дитини in vitro. Загибель 20% і більше клітин свідчить про високий рівень сенсибілізації до даного антигену і можливого вибухового виходу біологічно активних речовин. Приблизно можна судити про ступінь цитолізу в організмі дитини і рівні можливого вивільнення біологічно активних речовин у крові.
Важливий анамнез - чи були раніше алергічні реакції на будь-які речовини, вакцинацію, введення сироватки, імуноглобулінів в дитини і в її батьків чи інших членів сім'ї.
Найчастіше алергічні реакції та анафілактичний шок виникають при повторному введенні роздільною дози антигену, але можливі і на одноразове її введення. Сила алергічної рекции прямо не залежить від величини наведеній дози антигену. Немає і чіткій залежності від того, куди і яким способом вводиться антиген - в / к, п / к, в / м, в / в, в / а. Звичайно значний тягар буває при в / в або в / а введення, але може бути і при попаданні на слизову.
Обстеження (загальний аналіз крові, термометрія, УЗД тимуса, ріл, анамнез) дає певний ефект, але все ж воно не досить надійно.
Анафілактичний шок - виникає дуже швидко (хвилини) після введення роздільною дози антигену. Іноді виникають провісники - болі в місці ін'єкції, інтенсивне почервоніння шкіри, набряк м'яких тканин. В окремих випадках - нежить, сльозотеча, свербіж шкіри або слизових свербіж. У зв'язку з миттєвим викидом шокових токсинів падає судинний тонус, знижується артеріальний тиск за рахунок підвищеної проникності судин (гістамін). Засмучується мікроциркуляція в капілярах. Знижується ОЦК і підвищується проникність. наростає задишка, тахікардія, явища, пов'язані з набряком і набуханням речовини мозку. Якщо надається допомога запізнюється, ступінь тяжкості стану прогресивно наростає. Посилюється розлад регуляції серцево-судинного і дихального центру - порушується діяльність життєвоважливих функцій і прогресивно погіршується стан.
Примірний перелік препаратів, необхідних для надання медикаментозної допомоги.
Пресорних аміни:
0,01% розчин адреналіну;
норадреналін;
мезатон;
ефедрин;
Дихальні аналептики:
лобелін і цитітон - замінити на 1,5% розчин етимізол гідлрохлоріда;
кофеїн;
Водорозчинні кортикостероїдні гормони:
преднізолон, гідрокортизону ацетат;
солюмедрол, який має вищий пресорну дію;
Серцеві глікозиди:
строфантин, корглікон;
кардіамін;
димедрол;
піпольфен, дипразин, прометазин;
супрастин;
глюконат кальцію;
еуфілін;
новокаїн;
глюкоза;
фізіологічний розчин;
стерильні шприци;
вата;
джгути;
киснева подушка;
Протисудомні засоби:
ГОМК;
реланіум, седуксен;
дроперидол;
Жарознижуючі засоби:
анальгін;
Парацетомол;
сульфокамфокаїн.
Необхідно стежити за набором, міняти по закінченню терміну придатності препарати і відновлювати в міру необхідності.
АДРЕНАЛІН: зменшує резорбцію з місця ін'єкції. Тому необхідно проводити обколювання. Розводять адреналін - 1 мл + 9 мл фізіологічного розчину. Обколюють з декількох точок. Правильно обколоти місце блідне і стає більш холодним. Можна застосовувати лід. Повторне обколювання через 15 - 20 хвилин. Можна повторювати декілька разів.
Якщо ін'єкції проводилися в кінцівки, то необхідно її ізолювати, наклавши джгут на невеликий час 1-1,5 години.
Вплив на судинний тонус і відновлення ОЦК:
Норадреналін вводиться тільки внутрішньовенно, повільно, крапельно. Потім для відновлення ОЦК введення кровозамінні розчини - гемодез, поліглюкін, реополіглюкін, неокомпенсан, макродез.
Боротьба з локальним або генералізований набряком мозку:
Салуретики (лазикс, фурасемід) по 2-5 мг / кг, але не менше 10 мг на перше введення - в / в.
Осмотично активні речовини, які повертають рідина з тканин в судинне русло: глюкоза 10%. При упущення ситуації може бути вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір.
Якщо виникне судомний синдром в / в ввести ГОМК - 50-100 мг / кг 20% розчину - 0,5 мл / кг на добу.
Для поліпшення мікроциркуляції ефіри нікотинової кислоти - трентал, теонікол, комплавін, ксавін.
Дихальні аналептики - етімізол гідрохлорид 1-1,5 мг / кг маси. Стимулюють дихальний центр, кору надниркових залоз, прессорное дію.
Глюкокртікоідние гормони - захисну дію - протектори при реакції антиген-антитіло і зменшують лібірірующій ефект імунних комплексів на клітини і вивільнення біологічно активних речовин - гідрокортизон, преднізолон, солюмедрол.
Серцеві глікозиди. Після стабілізації артеріального тиску - переведення в реанімаційне відділення або палату інтенсивної терапії, тому можливо хвилеподібний перебіг процесу.
Набряк Квінке: Схильність до нього генетично детермінована (в межах однієї сім'ї). Набряк може бути локальним, особи, століття, вушної раковини, гортані, мови, міокарда. Може бути в місці ін'єкції.
Синдром Лайєла: характеризується бульозні процесом на шкірі - виникають пухирі, потім ерозії. Схильний до саморазрешенію - з ексудатом випливає і а / г, однак втрачається багато рідини. Схожий на опік. Ділянки поразки обрабатвают фукарцином, обережно.
Синдром Стівенса - Джонсона: виникають висипання навколо природних отворів.
Закономірності надання допомоги, як і при анафілактичному шоці.
Лікування то ж і при сироваткової хвороби: глюкокортикоїди, антигістамінні препарати; серцеві глікозиди, дихальні аналептики, пресорні аміни.
Ряд "винних" антигенів виводиться через ШКТ - дача ентеросорбентів: активованого вугілля, холестираміну, ентеросгелю, вазозана по 1 порошку 3 рази на день. Не поєднувати з іншими пероральними препаратами.
BCG - поствакцинальна побічна реакція ч / з 6 місяців і більше. Одним з ускладнень - остеомієліт. Для доказу - виділення з вогнища вакцинного штаму. Можливий сепсис. Прийом фтівазіда. Для купірування судомного синдрому (як ускладнення лікування препаратом) - давати віт В6 або піридоксаль фосфат.
Факт реакції заноситься в амбулаторну картку!
Заповнити екстрене повідомлення. Потім переслати в СЕС. Проводиться розслідування за участю епідеміолога СЕС, адміністрації лікарні, імунолога (педіатра). Складається акт розслідування поствакцинальной побічної реакції.