Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Неврології
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
· ГПМК за ішемічним типом
· ГПМК за геморагічним типом
2. Полірадикулоневрити
Література
1. Порушення мозкового кровообігу
Гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) найчастіше є ускладненням гіпертонічної хвороби і атеросклерозу. Рідше ГПМК є наслідком хвороб клапанного апарату серця, інфаркту міокарда, аномаліями судин мозку, тромбогеморрагіческій синдромом і артеріїти. Виділяють ішемічний та геморагічний інсульти.
ГПМК за ішемічним типом. Ішемічний інсульт може протікати по типу емболіческого і неемболіческого (спричиненого тромбозом або звуженням церебральної артерії). У залежності від того, наскільки довго зберігається неврологічний дефект, виділяють минущу ішемію мозку, яку називають також транзиторною ішемічною атакою (повне відновлення протягом 24 год), малий інсульт (повне відновлення за термін, більший 24 год, але менший 1 тижня) і завершився інсульт (дефект зберігається більше 1 тижня). Неврологічні розлади при емболіях зазвичай (хоча й не завжди) розвиваються раптово і відразу сягають максимальної виразності; інсульту можуть передувати напади минущої ішемії мозку, однак вони спостерігаються значно рідше, ніж у випадку первинної тромботичної оклюзії. При тромботичних інсультах неврологічна симптоматика зазвичай наростає поступово або ступінчасто (у вигляді серії гострих епізодів) протягом декількох годин або діб (прогресуючий інсульт); можлива хвилеподібна зміна поліпшень і погіршень.
Для ішемічного інсульту характерний переважання вогнищевих симптомів ураження головного мозку над загальномозковими. Спостерігаються геміпаралічі і геміпарези, гемігіпестезія і геміанопсія, зіничні і окорухових порушення, порушення координації, мови і ковтання. Емболія мозкових судин розвивається гостро, часто з втратою свідомості, на тлі миготливої аритмії, перенесеного інфаркту міокарда, ревматичного ураження клапанного апарату серця або септичного ендокардиту. «Мерехтіння» вогнищевих симптомів, що закінчується потім стійким розладом функції, властиво для неемболіческого інсульту.
Диференціальна діагностика характеру порушення мозкового кровообігу в перші години в більшості випадків утруднена, тому лікувальні заходи поділяються на недиференційовані та диференційовані. Останні можливі тільки на госпітальному етапі після остаточного встановлення діагнозу.
Для правильного лікування важливо провести остаточну діагностику вже на ранній стадії. У першу чергу проводять комп'ютерну томографію (КТ), тому що вона майже у всіх випадках дозволяє відрізнити крововилив від інфаркту. Однак геморагічний інфаркт (крововилив у область інфаркту) виявляється не завжди. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - ще більш чутливий метод діагностики інфаркту на ранній стадії. Однак вона поступається КТ у виявленні гострих крововиливів і тому менш придатна для екстреної діагностики. Якщо немає можливості провести КТ та МРТ, цінну інформацію дає дослідження спинно-мозкової рідини (СМР), оскільки у більшості хворих з внутрішньомозковим крововиливом і у всіх випадках субарахноїдального крововиливу в спинномозковій рідині можна виявити кров. Для неінвазивного дослідження кровотоку в сонних артеріях використовують окулоплетізмографію та ультразвукове дослідження (УЗД) сонних артерій. Найбільш інформативно дуплексне УЗД, яке об'єднує візуалізацію сонних артерій і доплеровское дослідження кровотоку в них. Методи комп'ютерної обробки дозволяють з високою точністю виявляти поразки в області біфуркації сонних артерій, однак для дослідження дистальних відділів сонних артерій вони менш надійні, а для оцінки стану вертебробазилярної системи і внутрішньочерепних артерій практично марні. Новий ультразвуковий метод - транскраніальне доплерівське дослідження - дозволяє побічно оцінити швидкість кровотоку в деяких внутрішньочерепних артеріях. Церебральна ангіографія - найбільш надійний метод діагностики, практично незамінний, якщо планується операція. У досвідчених руках ймовірність ускладнень невелика, особливо при використанні доступу через стегнову або плечову артерію. Однак завжди є ризик інсульту або пошкодження артерії катетером, тому ангіографія повинна використовуватися суворо за показаннями і тільки в тих випадках, коли без неї неможливе планування лікування.
Стратегічними напрямками інтенсивної терапії ішемічного інсульту є раннє відновлення кровотоку по тромбірованним або стенозованої судин, поліпшення агрегаційну і вязкостних характеристик крові, лікування синдрому внутрішньочерепної гіпертензії, профілактика та лікування ускладнень, рання реабілітаційна терапія.
У деяких випадках проводиться інтенсивна терапія без хірургічного лікування неефективна. Найпоширеніша операція при ішемічних ураженнях мозку - каротидна ендартеректомія. При великому полушарной або мозжечковом інфаркті із здавленням стовбура мозку за життєвими показаннями необхідна декомпресивних трепанація черепа. Доведено, що при вираженому (70% і більше) клінічно проявляється стенозі каротидна ендартеректомія ефективніше, ніж медикаментозна терапія (якщо тільки немає серйозних протипоказань до операції). При оклюзії сонної артерії операція доцільна лише в перші 24 ч. При доведеному ангіографічно тромбозі в перші 4 год слід розглянути питання про фібринолітичної терапії, яку краще проводити селективно.
Найбільш поширеним препаратом для поліпшення плинності крові є гепарин. Він активує антитромбін III - інгібітор тромбіну та інших факторів згортання. Існують дві схеми гепаринізації. При першій вводять в / в струйно 5000-10000 МО з наступною постійною інфузією зі швидкістю 800-1000 МЕ / ч. Друга схема - повторні ін'єкції по 5000-10000 МО кожні 4-6 год підшкірно. Дозу коригують таким чином, щоб час згортання крові по Ліз-Уайту або АЧТВ збільшувалася до 10-15 хв. Показники згортання визначають не рідше 1 разу на добу (при постійній інфузії їх можна визначити вже через 4 год після струминного введення першої дози). Ознаки передозування гепарину - шкірні крововиливи або мікрогематурія. При виникненні геморагічних ускладнень дію гепарину можна нейтралізувати протягом декількох хвилин за допомогою розчину гепарину містить 2 мг препарату в 1 мл (для цього 5 мл 1% гепарину розводять в 20 мл фізіологічного розчину).
Застосування антиагрегантів для профілактики і лікування тромбозів засноване на тому, що агрегація тромбоцитів запускає згортання крові. Багато лікарських засобів перешкоджають агрегації тромбоцитів, але найбільший клінічний досвід накопичений відносно аспірину. Оскільки ризик геморагічних ускладнень при застосуванні антиагрегантів невеликий, їх можна використовувати, коли прямі антикоагулянти протипоказані. Аспірин більш ефективний у низьких дозах, вибірково пригнічують синтез тромбоксану A 2 і може призначатися в дозі 150-250 мг на добу. Хоча аспірин здатний надавати численні побічні ефекти, у звичайних дозах він викликає в основному шлунково-кишкові ускладнення (наприклад, гастрит або загострення виразкової хвороби).
Ефективною вважають гемодилюції, яку слід досягати за рахунок ізотонічних розчинів (0,9% розчин натрію хлориду). Розчини, що містять велику кількість вільної води (наприклад, 5% розчин глюкози), протипоказані, оскільки вони сприяють набряку мозку.
Інтенсивна терапія синдрому внутрішньочерепної гіпертензії неспецифічна. Дія кортикостероїдів при ГПМК визнано неефективним. При вираженій внутрішньочерепної гіпертензії використовують осмодиуретики, «барбітурової кому».
Багатоцентрові дослідження не показали ефективності більшості лікарських засобів, що відносяться до категорії нейротропних. Здебільшого, лікарська терапія використовується для корекції супутньої патології, профілактики і лікування ускладнень (антибактеріальна терапія, седативні препарати при проведенні респіраторної терапії, протисудомні та антацидні засоби).
Багато ускладнення обумовлені обездвиженностью. Для попередження ТЕЛА використовують еластичні панчохи, хоча їх ефективність у профілактиці тромбофлебіту сумнівна. У ногах поміщають упори для стоп. Застосовують також пневматичні пристрої для перемежованого здавлення ніг, що сприяють прискоренню венозного кровотоку. При тривалої нерухомості для попередження пролежнів хворого повертають у ліжку кожні 2-3 ч. Через 24-48 год після завершення інсульту починають пасивні рухи в кінцівках (3-4 рази на день) для запобігання контрактур. У фазі відновлення, коли стан хворого практично завжди в тій чи іншій мірі поліпшується, велике значення має логопедична допомога, а також рання трудотерапія та ЛФК.
ГПМК за геморагічним типом. До геморагічним інсультів відносяться: паренхіматозне, вентрикулярна і субарахноїдальний крововиливи, епідуральні і субдуральні геморагії.
Крововилив у речовину мозку протікає на тлі підвищеного артеріального тиску з переважанням загальномозкових симптомів у вигляді глибокого порушення свідомості, психомоторного збудження, блювання, епілептичних припадків, гіпертермії з швидко наростаючими явищами набряку головного мозку, порушення дихання та серцевої діяльності. У багатьох випадках виявляються менінгеальні симптоми. Домішка крові в спинномозковій рідині виявляється в 90% випадків. Відсутність крові в лікворі не виключає можливості паренхіматозної геморагії, що протікає без прориву крові в лікворних шляху.
Субарахноїдальний крововилив, для якого характерні виражені менінгеальні і загальномозкові симптоми при відсутності вогнищевих, впевнено діагностується за наявності крові в спинномозковій рідині. Найбільш частою причиною субарахноїдального крововиливу є розрив аневризми або мальформації судин головного мозку.
Комп'ютерна томографія - метод вибору при внутрішньомозкових крововиливах. Вона дозволяє не тільки підтвердити діагноз, а й визначити поширеність ураження. До широкого впровадження КТ застосовувалася ангіографія, при якій вогнище крововиливу виглядає як безсудинних зона. Селективна церебральна ангіографія є золотим стандартом виявлення аневризматическое природи ГПМК за геморагічному типу.
Основні заходи інтенсивної терапії при внутрішньомозковому крововиливі ті ж, що і при ішемічному інсульті, але АТ при внутрішньомозковому крововиливі підтримують у межах норми. Видалення гематоми, якщо він розташований в доступному ділянці мозку (наприклад, у мозочку, шкаралупі, таламусі або скроневої частки), може врятувати життя. Операція показана, якщо стан не поліпшується і з'являються ознаки вклинення. В інших випадках переваги екстреної операції перед консервативним лікуванням не доведені.
Для корекції артеріальної гіпертензії використовуються різні схеми: від призначення таблетований антигіпертензивних засобів до внутрішньовенної інфузії нітропрепаратів. Контроль АТ дозволяє знизити ймовірність повторного крововиливу. Для цих же цілей в перші 24-48 год доцільно використовувати нативну або свіжозамороженої плазми, інгібітор плазміногену - трансамін. У подальшому для поліпшення мозкового кровотоку рекомендується застосовувати дезагреганти (трентал, аспірин), а також антикоагулянти (геперін, нізкомоллекулярние гепарини).
Корекцію водно-електролітних порушень краще проводити ентерально (через зонд - при порушенні ковтання або пригніченні свідомості).
При порушенні дихання і при прогресуванні розладів газообміну показана респіраторна терапія. При пригніченні свідомості більш ніж помірна кома, доцільно раннє накладення трахеостоми. При проведенні механічної вентиляції небажано використовувати режими з високим середнім тиском у дихальному контурі. При виникненні госпітальної інфекції нижніх дихальних шляхів слід призначати антибактеріальну терапію відповідно до результатів бактеріограмми.
Рівнозначно важливими залишаються заходи з догляду та профілактики трофічних розладів.
При полирадикулоневрит будь-якої етіології провідним морфологічним зміною в корінцях і нервах є демієлінізуючих процес, що поєднується з тим або іншим ступенем ураження судин. Характерними неврологічними симптомами є біль і парестезії, атрофія м'язів і вазомоторно-трофічні порушення в дистальних відділах кінцівок, периферичні парези і паралічі рук і ніг, ураження черепних нервів. У генезі дихальної недостатності, яка буває найбільш частою причиною переведення хворих з полірадикулоневритами у ВРІТ, провідними є порушення іннервації дихальних м'язів, в т.ч. діафрагми, парез м'язів м'якого неба, глотки, гортані і язика, що порушує прохідність дихальних шляхів, порушення кашльового рефлексу з накопиченням мокротиння, формуванням ателектазів і пневмоній. Нерідко пневмонії носять аспіраційний характер.
Лікування полирадикулоневрита, в тому числі інтенсивна терапія, в значній мірі визначається етіологією, термінами від початку захворювання, станом імунної системи.
Терапія повинна носити етіотропної (наприклад, при герпетичної інфекції - зовіракс), патогенетичний (глюкокортикоїди, імунодепресанти, методи еферентної терапії - плазмаферез, плазмообмен), синдромальний (респіраторна підтримка, кардіотропних терапія та ін.) І симптоматичний характер. Дуже важливим у лікуванні є заходи догляду, повноцінне харчування і профілактика ускладнень. Бажано використовувати функціональну ліжко, що дозволяє легко надавати хворому різні положення, необхідний ретельний догляд за шкірою для запобігання пролежнів. Велику увагу слід приділяти догляду за очима і порожниною рота. Дуже важлива психологічна підтримка.
У комплексному лікуванні обов'язково застосовуються вітаміни (особливо групи В), препарати метаболічної дії, антихолінестеразні препарати (прозерин та ін.) Для поліпшення мікроциркуляції використовуються антиагреганти (трентал), проводиться профілактика тромбозів і тромбоемболій - антикоагулянти в звичайних дозах під контролем часу згортання крові. Останнім часом все частіше використовують для лікування хворих препарат імуноглобулінів пентаглобин.
Методи екстракорпоральної гемокоррекціі (плазмаферез, плазмообмен) ефективні і виконуються на ранніх стадіях захворювання. Вважається, що вони істотно зменшують летальність і вкорочують терміни перебування хворих у стаціонарі. Однак питання про застосування конкретного методу завжди визначається станом хворого, термінами від початку захворювання, характером порушень імунного статусу.
Профілактичне застосування антибіотиків не рекомендується, щоб не провокувати розвиток дисбактеріозу кишечника і не стимулювати селекцію госпітальної мікрофлори. Пневмонія у хворих полірадикулоневрити, як правило, назокоміальная, тому призначення антибактеріальних засобів для її лікування здійснюється тільки на підставі результатів посівів мокроти з визначенням чутливості флори до антибіотиків.
Багатьох хворих турбують болі в м'язах і суглобах. У цьому випадку виправдано призначення ненаркотичних анальгетиків. Після зникнення болю необхідно виробляти пасивні, а потім і активні рухи у всіх суглобах для запобігання анкилозов.
При вираженій слабкості дихальних м'язів показаний переведення хворого на допоміжну або штучну вентиляцію легенів. Як правило, потрібно накладення трахеостоми, оскільки респіраторна терапія може тривати довгий час. При будь-якому ступені дихальної недостатності хворому показані заходи, що поліпшують дренажну функцію трахеобронхіального дерева (інгаляції борошно-і бронхолітиків, антисептиків, сеанси ВчВЛ, дихання з ПДКВ, масаж грудей). Для поліпшення евакуації секрету з дихальних шляхів необхідно використовувати різні дренажні положення хворого в ліжку.
Харчування має забезпечити не менше 2000 ккал на добу, а при приєднанні гнійних ускладнень - не менше 3000 ккал на добу. При порушенні ковтання зазвичай використовують зондове харчування, доповнюючи його, при необхідності, парентеральним. Необхідний ретельний контроль за водно-сольовим обміном і кислотно-основним станом.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Неврології
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:
Неврологічна патологія
Виконала: студентка V курсуПеревірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Порушення мозкового кровообігу· ГПМК за ішемічним типом
· ГПМК за геморагічним типом
2. Полірадикулоневрити
Література
1. Порушення мозкового кровообігу
Гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) найчастіше є ускладненням гіпертонічної хвороби і атеросклерозу. Рідше ГПМК є наслідком хвороб клапанного апарату серця, інфаркту міокарда, аномаліями судин мозку, тромбогеморрагіческій синдромом і артеріїти. Виділяють ішемічний та геморагічний інсульти.
ГПМК за ішемічним типом. Ішемічний інсульт може протікати по типу емболіческого і неемболіческого (спричиненого тромбозом або звуженням церебральної артерії). У залежності від того, наскільки довго зберігається неврологічний дефект, виділяють минущу ішемію мозку, яку називають також транзиторною ішемічною атакою (повне відновлення протягом 24 год), малий інсульт (повне відновлення за термін, більший 24 год, але менший 1 тижня) і завершився інсульт (дефект зберігається більше 1 тижня). Неврологічні розлади при емболіях зазвичай (хоча й не завжди) розвиваються раптово і відразу сягають максимальної виразності; інсульту можуть передувати напади минущої ішемії мозку, однак вони спостерігаються значно рідше, ніж у випадку первинної тромботичної оклюзії. При тромботичних інсультах неврологічна симптоматика зазвичай наростає поступово або ступінчасто (у вигляді серії гострих епізодів) протягом декількох годин або діб (прогресуючий інсульт); можлива хвилеподібна зміна поліпшень і погіршень.
Для ішемічного інсульту характерний переважання вогнищевих симптомів ураження головного мозку над загальномозковими. Спостерігаються геміпаралічі і геміпарези, гемігіпестезія і геміанопсія, зіничні і окорухових порушення, порушення координації, мови і ковтання. Емболія мозкових судин розвивається гостро, часто з втратою свідомості, на тлі миготливої аритмії, перенесеного інфаркту міокарда, ревматичного ураження клапанного апарату серця або септичного ендокардиту. «Мерехтіння» вогнищевих симптомів, що закінчується потім стійким розладом функції, властиво для неемболіческого інсульту.
Диференціальна діагностика характеру порушення мозкового кровообігу в перші години в більшості випадків утруднена, тому лікувальні заходи поділяються на недиференційовані та диференційовані. Останні можливі тільки на госпітальному етапі після остаточного встановлення діагнозу.
Для правильного лікування важливо провести остаточну діагностику вже на ранній стадії. У першу чергу проводять комп'ютерну томографію (КТ), тому що вона майже у всіх випадках дозволяє відрізнити крововилив від інфаркту. Однак геморагічний інфаркт (крововилив у область інфаркту) виявляється не завжди. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - ще більш чутливий метод діагностики інфаркту на ранній стадії. Однак вона поступається КТ у виявленні гострих крововиливів і тому менш придатна для екстреної діагностики. Якщо немає можливості провести КТ та МРТ, цінну інформацію дає дослідження спинно-мозкової рідини (СМР), оскільки у більшості хворих з внутрішньомозковим крововиливом і у всіх випадках субарахноїдального крововиливу в спинномозковій рідині можна виявити кров. Для неінвазивного дослідження кровотоку в сонних артеріях використовують окулоплетізмографію та ультразвукове дослідження (УЗД) сонних артерій. Найбільш інформативно дуплексне УЗД, яке об'єднує візуалізацію сонних артерій і доплеровское дослідження кровотоку в них. Методи комп'ютерної обробки дозволяють з високою точністю виявляти поразки в області біфуркації сонних артерій, однак для дослідження дистальних відділів сонних артерій вони менш надійні, а для оцінки стану вертебробазилярної системи і внутрішньочерепних артерій практично марні. Новий ультразвуковий метод - транскраніальне доплерівське дослідження - дозволяє побічно оцінити швидкість кровотоку в деяких внутрішньочерепних артеріях. Церебральна ангіографія - найбільш надійний метод діагностики, практично незамінний, якщо планується операція. У досвідчених руках ймовірність ускладнень невелика, особливо при використанні доступу через стегнову або плечову артерію. Однак завжди є ризик інсульту або пошкодження артерії катетером, тому ангіографія повинна використовуватися суворо за показаннями і тільки в тих випадках, коли без неї неможливе планування лікування.
Стратегічними напрямками інтенсивної терапії ішемічного інсульту є раннє відновлення кровотоку по тромбірованним або стенозованої судин, поліпшення агрегаційну і вязкостних характеристик крові, лікування синдрому внутрішньочерепної гіпертензії, профілактика та лікування ускладнень, рання реабілітаційна терапія.
У деяких випадках проводиться інтенсивна терапія без хірургічного лікування неефективна. Найпоширеніша операція при ішемічних ураженнях мозку - каротидна ендартеректомія. При великому полушарной або мозжечковом інфаркті із здавленням стовбура мозку за життєвими показаннями необхідна декомпресивних трепанація черепа. Доведено, що при вираженому (70% і більше) клінічно проявляється стенозі каротидна ендартеректомія ефективніше, ніж медикаментозна терапія (якщо тільки немає серйозних протипоказань до операції). При оклюзії сонної артерії операція доцільна лише в перші 24 ч. При доведеному ангіографічно тромбозі в перші 4 год слід розглянути питання про фібринолітичної терапії, яку краще проводити селективно.
Найбільш поширеним препаратом для поліпшення плинності крові є гепарин. Він активує антитромбін III - інгібітор тромбіну та інших факторів згортання. Існують дві схеми гепаринізації. При першій вводять в / в струйно 5000-10000 МО з наступною постійною інфузією зі швидкістю 800-1000 МЕ / ч. Друга схема - повторні ін'єкції по 5000-10000 МО кожні 4-6 год підшкірно. Дозу коригують таким чином, щоб час згортання крові по Ліз-Уайту або АЧТВ збільшувалася до 10-15 хв. Показники згортання визначають не рідше 1 разу на добу (при постійній інфузії їх можна визначити вже через 4 год після струминного введення першої дози). Ознаки передозування гепарину - шкірні крововиливи або мікрогематурія. При виникненні геморагічних ускладнень дію гепарину можна нейтралізувати протягом декількох хвилин за допомогою розчину гепарину містить 2 мг препарату в 1 мл (для цього 5 мл 1% гепарину розводять в 20 мл фізіологічного розчину).
Застосування антиагрегантів для профілактики і лікування тромбозів засноване на тому, що агрегація тромбоцитів запускає згортання крові. Багато лікарських засобів перешкоджають агрегації тромбоцитів, але найбільший клінічний досвід накопичений відносно аспірину. Оскільки ризик геморагічних ускладнень при застосуванні антиагрегантів невеликий, їх можна використовувати, коли прямі антикоагулянти протипоказані. Аспірин більш ефективний у низьких дозах, вибірково пригнічують синтез тромбоксану A 2 і може призначатися в дозі 150-250 мг на добу. Хоча аспірин здатний надавати численні побічні ефекти, у звичайних дозах він викликає в основному шлунково-кишкові ускладнення (наприклад, гастрит або загострення виразкової хвороби).
Ефективною вважають гемодилюції, яку слід досягати за рахунок ізотонічних розчинів (0,9% розчин натрію хлориду). Розчини, що містять велику кількість вільної води (наприклад, 5% розчин глюкози), протипоказані, оскільки вони сприяють набряку мозку.
Інтенсивна терапія синдрому внутрішньочерепної гіпертензії неспецифічна. Дія кортикостероїдів при ГПМК визнано неефективним. При вираженій внутрішньочерепної гіпертензії використовують осмодиуретики, «барбітурової кому».
Багатоцентрові дослідження не показали ефективності більшості лікарських засобів, що відносяться до категорії нейротропних. Здебільшого, лікарська терапія використовується для корекції супутньої патології, профілактики і лікування ускладнень (антибактеріальна терапія, седативні препарати при проведенні респіраторної терапії, протисудомні та антацидні засоби).
Багато ускладнення обумовлені обездвиженностью. Для попередження ТЕЛА використовують еластичні панчохи, хоча їх ефективність у профілактиці тромбофлебіту сумнівна. У ногах поміщають упори для стоп. Застосовують також пневматичні пристрої для перемежованого здавлення ніг, що сприяють прискоренню венозного кровотоку. При тривалої нерухомості для попередження пролежнів хворого повертають у ліжку кожні 2-3 ч. Через 24-48 год після завершення інсульту починають пасивні рухи в кінцівках (3-4 рази на день) для запобігання контрактур. У фазі відновлення, коли стан хворого практично завжди в тій чи іншій мірі поліпшується, велике значення має логопедична допомога, а також рання трудотерапія та ЛФК.
ГПМК за геморагічним типом. До геморагічним інсультів відносяться: паренхіматозне, вентрикулярна і субарахноїдальний крововиливи, епідуральні і субдуральні геморагії.
Крововилив у речовину мозку протікає на тлі підвищеного артеріального тиску з переважанням загальномозкових симптомів у вигляді глибокого порушення свідомості, психомоторного збудження, блювання, епілептичних припадків, гіпертермії з швидко наростаючими явищами набряку головного мозку, порушення дихання та серцевої діяльності. У багатьох випадках виявляються менінгеальні симптоми. Домішка крові в спинномозковій рідині виявляється в 90% випадків. Відсутність крові в лікворі не виключає можливості паренхіматозної геморагії, що протікає без прориву крові в лікворних шляху.
Субарахноїдальний крововилив, для якого характерні виражені менінгеальні і загальномозкові симптоми при відсутності вогнищевих, впевнено діагностується за наявності крові в спинномозковій рідині. Найбільш частою причиною субарахноїдального крововиливу є розрив аневризми або мальформації судин головного мозку.
Комп'ютерна томографія - метод вибору при внутрішньомозкових крововиливах. Вона дозволяє не тільки підтвердити діагноз, а й визначити поширеність ураження. До широкого впровадження КТ застосовувалася ангіографія, при якій вогнище крововиливу виглядає як безсудинних зона. Селективна церебральна ангіографія є золотим стандартом виявлення аневризматическое природи ГПМК за геморагічному типу.
Основні заходи інтенсивної терапії при внутрішньомозковому крововиливі ті ж, що і при ішемічному інсульті, але АТ при внутрішньомозковому крововиливі підтримують у межах норми. Видалення гематоми, якщо він розташований в доступному ділянці мозку (наприклад, у мозочку, шкаралупі, таламусі або скроневої частки), може врятувати життя. Операція показана, якщо стан не поліпшується і з'являються ознаки вклинення. В інших випадках переваги екстреної операції перед консервативним лікуванням не доведені.
Для корекції артеріальної гіпертензії використовуються різні схеми: від призначення таблетований антигіпертензивних засобів до внутрішньовенної інфузії нітропрепаратів. Контроль АТ дозволяє знизити ймовірність повторного крововиливу. Для цих же цілей в перші 24-48 год доцільно використовувати нативну або свіжозамороженої плазми, інгібітор плазміногену - трансамін. У подальшому для поліпшення мозкового кровотоку рекомендується застосовувати дезагреганти (трентал, аспірин), а також антикоагулянти (геперін, нізкомоллекулярние гепарини).
Корекцію водно-електролітних порушень краще проводити ентерально (через зонд - при порушенні ковтання або пригніченні свідомості).
При порушенні дихання і при прогресуванні розладів газообміну показана респіраторна терапія. При пригніченні свідомості більш ніж помірна кома, доцільно раннє накладення трахеостоми. При проведенні механічної вентиляції небажано використовувати режими з високим середнім тиском у дихальному контурі. При виникненні госпітальної інфекції нижніх дихальних шляхів слід призначати антибактеріальну терапію відповідно до результатів бактеріограмми.
Рівнозначно важливими залишаються заходи з догляду та профілактики трофічних розладів.
2. Полірадикулоневрити
Полірадикулоневрити - це інфекційно-алергічні захворювання, характерною ознакою яких є ураження гангліїв, корінців і нервів. Полірадикулоневрити можуть виникати як після перенесеного інфекційного захворювання (т.зв. ідіопатичний полирадикулоневрит Гієна-Барре), так і на тлі інфекційного процесу вірусної, риккетсіозних або бактеріальної природи (наприклад, полирадикулоневрит при дифтерії, ботулізмі та ін.). Крім того, полірадикулоневрити можуть розвиватися після виконання щеплень та введення лікувальних сироваток, при системних захворюваннях сполучної тканини та іншої патології неінфекційної природи (гломерулонефрит, лейкоз та ін.)При полирадикулоневрит будь-якої етіології провідним морфологічним зміною в корінцях і нервах є демієлінізуючих процес, що поєднується з тим або іншим ступенем ураження судин. Характерними неврологічними симптомами є біль і парестезії, атрофія м'язів і вазомоторно-трофічні порушення в дистальних відділах кінцівок, периферичні парези і паралічі рук і ніг, ураження черепних нервів. У генезі дихальної недостатності, яка буває найбільш частою причиною переведення хворих з полірадикулоневритами у ВРІТ, провідними є порушення іннервації дихальних м'язів, в т.ч. діафрагми, парез м'язів м'якого неба, глотки, гортані і язика, що порушує прохідність дихальних шляхів, порушення кашльового рефлексу з накопиченням мокротиння, формуванням ателектазів і пневмоній. Нерідко пневмонії носять аспіраційний характер.
Лікування полирадикулоневрита, в тому числі інтенсивна терапія, в значній мірі визначається етіологією, термінами від початку захворювання, станом імунної системи.
Терапія повинна носити етіотропної (наприклад, при герпетичної інфекції - зовіракс), патогенетичний (глюкокортикоїди, імунодепресанти, методи еферентної терапії - плазмаферез, плазмообмен), синдромальний (респіраторна підтримка, кардіотропних терапія та ін.) І симптоматичний характер. Дуже важливим у лікуванні є заходи догляду, повноцінне харчування і профілактика ускладнень. Бажано використовувати функціональну ліжко, що дозволяє легко надавати хворому різні положення, необхідний ретельний догляд за шкірою для запобігання пролежнів. Велику увагу слід приділяти догляду за очима і порожниною рота. Дуже важлива психологічна підтримка.
У комплексному лікуванні обов'язково застосовуються вітаміни (особливо групи В), препарати метаболічної дії, антихолінестеразні препарати (прозерин та ін.) Для поліпшення мікроциркуляції використовуються антиагреганти (трентал), проводиться профілактика тромбозів і тромбоемболій - антикоагулянти в звичайних дозах під контролем часу згортання крові. Останнім часом все частіше використовують для лікування хворих препарат імуноглобулінів пентаглобин.
Методи екстракорпоральної гемокоррекціі (плазмаферез, плазмообмен) ефективні і виконуються на ранніх стадіях захворювання. Вважається, що вони істотно зменшують летальність і вкорочують терміни перебування хворих у стаціонарі. Однак питання про застосування конкретного методу завжди визначається станом хворого, термінами від початку захворювання, характером порушень імунного статусу.
Профілактичне застосування антибіотиків не рекомендується, щоб не провокувати розвиток дисбактеріозу кишечника і не стимулювати селекцію госпітальної мікрофлори. Пневмонія у хворих полірадикулоневрити, як правило, назокоміальная, тому призначення антибактеріальних засобів для її лікування здійснюється тільки на підставі результатів посівів мокроти з визначенням чутливості флори до антибіотиків.
Багатьох хворих турбують болі в м'язах і суглобах. У цьому випадку виправдано призначення ненаркотичних анальгетиків. Після зникнення болю необхідно виробляти пасивні, а потім і активні рухи у всіх суглобах для запобігання анкилозов.
При вираженій слабкості дихальних м'язів показаний переведення хворого на допоміжну або штучну вентиляцію легенів. Як правило, потрібно накладення трахеостоми, оскільки респіраторна терапія може тривати довгий час. При будь-якому ступені дихальної недостатності хворому показані заходи, що поліпшують дренажну функцію трахеобронхіального дерева (інгаляції борошно-і бронхолітиків, антисептиків, сеанси ВчВЛ, дихання з ПДКВ, масаж грудей). Для поліпшення евакуації секрету з дихальних шляхів необхідно використовувати різні дренажні положення хворого в ліжку.
Харчування має забезпечити не менше 2000 ккал на добу, а при приєднанні гнійних ускладнень - не менше 3000 ккал на добу. При порушенні ковтання зазвичай використовують зондове харчування, доповнюючи його, при необхідності, парентеральним. Необхідний ретельний контроль за водно-сольовим обміном і кислотно-основним станом.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х