Неврози у дітей
Неврози - психогенні захворювання, в основі яких лежать порушення вищої нервової діяльності, клінічно проявляються афективними непсихотичними розладами (страх, тривога, депресія, коливання настрою і пр.), соматовегетативних і руховими розладами, пережитими як чужі, хворобливі прояви і мають тенденцію до зворотного розвитку і компенсації.
Невротичні розлади спостерігаються у будь-якому віці, однак форму клінічно окреслених захворювань (власне неврозів) вони набувають, як правило, лише після 6 - 7-річного віку. До того невротичні розлади проявляються зазвичай у вигляді окремих симптомів, які мало усвідомлюються і переживаються особистістю через її незрілості.
Епідеміологія. Неврози належать до числа найбільш поширених форм нервово-психічних захворювань. За даними В. А. Колегова (1973), заснованим на показниках диспансерного обліку в Москві, хворі на неврози складають 23,3% до загальної кількості дітей та підлітків (до 17 років включно), що знаходяться під наглядом психіатрів. Дані окремих вибіркових епідеміологічних досліджень показують, що істинна поширеність невротичних розладів у дитячому віці перевищує показники диспансерного обліку в 5-7 разів (Козловська Г.В., Лебедєв С.В., 1976). Відповідно до досліджень тих же авторів, невротичні розлади у дітей шкільного віку зустрічаються в 2-2,5 рази частіше, ніж у дошкільнят. При цьому в обох вікових групах дітей переважають хлопчики.
Етіологія. У етіології неврозів як психогенних захворювань основна причинний роль належить різноманітним психотравмуючим чинникам: гострим шоковим психічним впливам, що супроводжується сильним переляком, підгострим і хронічним психотравмуючим ситуацій (розлучення батьків, конфлікти в сім'ї, школі, ситуація, пов'язана з пияцтвом батьків, шкільна неуспішність і т.д.), емоційної депривації (тобто дефіциту позитивних емоційних впливів - любові, ласки, заохочення, підбадьорення і т.п.).
Поряд з цим важливе значення в етіології неврозів мають і інші фактори (внутрішні та зовнішні).
Внутрішні чинники:
Особливості особистості, пов'язані з психічним інфантилізмом (підвищена тривожність, полохливість, схильність до страхів).
Невропатические стану, тобто комплекс проявів вегетативної та емоційної нестійкості.
Зміни вікової реактивності нервової системи в перехідні (кризового) періоди, тобто у віці 2-4 років, 6-8 років і в пубертатному періоді.
Фактори зовнішніх умов:
Неправильне виховання.
Несприятливі мікросоціальної та побутові умови.
Труднощі шкільної адаптації та т.п.
Патогенний вплив психотравмуючих чинників залежить також і від психологічної значущості психотравмуючої ситуації, яка визначається змістом значущих травмуючих переживань в анамнезі (переживання, плетені з хворобою або смертю близьких, нещасними випадками тощо, випадки серйозних невдач у його життя і т.д. ). Однак провідним причинним фактором є психотравмирующее вплив.
Патогенез. Власне патогенезу неврозів передує етап психогенезу, під час якого відбувається психологічна переробка особистістю психотравмуючих переживань, заражених негативним афектом (страх, тривога, образа та ін.) У цьому процесі беруть участь захисно-компенсаторні психологічні механізми (перемикання, придушення і ін) У випадках відносної сили і стійкості негативного афекту, слабкості механізмів «психологічного захисту», наявності сприяють внутрішніх і зовнішніх умов відбувається психологічний «зрив», що веде до «зриву» вищої нервової діяльності в результаті встановлених І. П. Павловим фізіологічних механізмів «перенапруження нервових процесів та їх рухливості». Наступними нейрофізіологічними дослідженнями М. І. Гращенкова (1964), П. К. Анохіна (1975) показаний багаторівневий характер патодінаміческой функціональної системи при неврозах, в якій разом з корковими механізмами беруть участь механізми лімбіко-ретикулярної комплексу і гіпоталамуса. Важливе місце в патогенезі неврозів належить біохімічним зрушенням. Виявлено певні зміни обміну адреналіну, норадреналіну, зниження вмісту ДОФА і дофаміну в біологічних рідинах внаслідок виснаження симпатико-адреналінової системи при хронічному стресі у хворих неврозами (Чугунов В.С., Васильєв В.М., 1984) і біохімічні зрушення в результаті порушень в системі гіпоталамус - гіпофіз - кора надниркових залоз (Карвасарский Б.Д., 1980).
Систематика. У загальній психіатрії в нашій країні основними формами неврозів вважаються неврастенія (астенічний невроз), істерія (істеричний невроз) і невроз нав'язливих станів. У зв'язку з недостатністю цих 3-х основних форм неврозів, а також враховуючи номенклатуру неврозів у Міжнародній статистичній класифікації хвороб, травм і причин смерті (1975) була запропонована (Ковальов В.В., 1976, 1979) робоча класифікація неврозів у дітей та підлітків , яка об'єднує всі основні клінічні форми цих захворювань в дитячому та підлітковому віці. Виділено дві підгрупи неврозів: загальні неврози (психоневрози), що характеризуються переважанням общеневротіческіх психічних і вегетативних розладів, і системні неврози. У першу підгрупу, виходячи з ведучого психопатологічного синдрому, включені неврози страху, істеричний невроз, невроз нав'язливих станів, депресивний невроз, неврастенія і іпохондричний невроз. Підгрупа системних неврозів об'єднує невротичні тики, невротичне заїкання, невротичний розлади сну, невротичне відсутність апетиту, невротичний енурез і енкопрез, а також патологічні звичні дії дитячого віку (ссання пальців, кусання нігтів, яктацію, мастурбацію, тріхотілломанію).
Клінічна картина. Прояви неврозів у дітей та молодших підлітків відрізняються великою своєрідністю, яке пов'язане з незавершеністю, рудиментарним симптоматики, переважанням соматовегетативних і рухових розладів, слабкістю або відсутністю особистісного усвідомлення наявних порушень. Ці особливості пояснюють переважно моносімптомний характер невротичних розладів і статистично достовірне переважання системних невротичних порушень (Козловська Г.В., Лебедєв С.В., 1976).
Загальні неврози.
Неврози страху.
Основними проявами неврозів страху є страхи надцінного змісту, тобто предметні страхи, пов'язані з утриманням психотравмуючої ситуації і обумовлюють особливу надцінної-боязке ставлення до об'єктів і явищ, які викликали афект страху. Характерно нападоподібне виникнення страхів, особливо при засипанні. Напади страху тривають 10-30 хв., Супроводжуються вираженою тривогою, нерідко афективними галюцинаціями та ілюзіями, вазовегетативні порушеннями. Зміст страхів залежить від віку. У дітей предшкольного і дошкільного віку переважають страхи темряви, самотності, тварин, які налякали дитини, персонажів з казок, кінофільмів або придуманих батьками з «виховної» метою («чорний дядько» тощо) Варіанти неврозів страху, виникнення яких пов'язане з безпосереднім переляком , називають неврозом переляку (Сухарева Г.Є., 1959).
У дітей молодшого шкільного віку, особливо у першокласників, іноді спостерігається варіант неврозу страху, званий «шкільним неврозом», виникає надцінний страх школи з її незвичними для нього дисципліною, режимом, суворими вчителями тощо; супроводжується відмовою від відвідування, відходами з школи і з дому, порушеннями навичок охайності (денний енурез і енкопрез), зниженим фоном настрою. До виникнення «шкільного неврозу» схильні діти, які до школи виховувалися в домашніх умовах.
Перебіг неврозів страху, згідно з дослідженнями Н. С. Жуковської (1973), може бути короткочасним і затяжним (від кількох місяців до 2-3 років).
Невроз нав'язливих станів.
Відрізняється переважанням в клінічній картині ранообразних нав'язливих явищ, тобто рухів, дій, страхів, побоювань, уявлень і думок, що виникають невідступно всупереч бажанню хворого, який усвідомлюючи їх необгрунтований хворобливий характер, безуспішно прагне їх подолати. Основними видами нав'язливості у дітей є нав'язливі рухи і дії (обсессіі) і нав'язливі страхи (фобії). У залежності від переважання тих чи інших умовно виділяють невроз нав'язливих дій (обессівний невроз) і невроз нав'язливих страхів (фобический невроз). Часто зустрічаються змішані нав'язливості.
Обессівний невроз у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку виражається переважно нав'язливими рухами - нав'язливими тиками, а також відносно простими нав'язливими діями. Нав'язливі тики являють собою різноманітні мимовільні рухи - мигання, наморщіваніе шкіри чола, перенісся, повороти голови, посмикування плечима, «шмигання» носом, «хмиканню», покашлювання (респіраторні тики), поплескування кистями рук, прітоптиванія ногами. Тікозние нав'язливі рухи пов'язані з емоційною напругою, що знімається руховим розрядом і підсилюється при затримці нав'язливого руху.
Нав'язливі дії складаються зі сполучення ряду рухів. Дії нав'язливого характеру, що здійснюються в суворо визначеній послідовності, називають ритуалами.
При фобічні неврозі у дітей більш молодшого віку переважають нав'язливі страхи забруднення, гострих предметів (голок), закритих приміщень. Дітям старшого віку і підліткам більш властиві нав'язливі страхи хвороби (кардіофобія, канцерофобія тощо) і смерті, страх вдавитися при їжі, страх почервоніти в присутності сторонніх, страх усної відповіді в школі. Зрідка в підлітків зустрічаються контрастні нав'язливі переживання. До них відносяться хульні і блюзнірські думки, тобто уявлення і думки, що суперечать бажанням і моральним установкам підлітка. Ще більш рідкісною формою контрастних нав'язливості є нав'язливі потягу. Всі ці переживання не реалізуються і супроводжуються тривогою і страхом.
Невроз нав'язливих станів має виражену схильність до затяжного рецидивуючого перебігу. Затяжний перебіг неврозу нав'язливих станів, як правило, веде до невротичних розвитку особистості з формуванням таких патологічних рис характеру як тривожність, помисливість, схильність до нав'язливих страхів, сумнівів і побоювань.
Депресивний невроз.
Об'єднує групу психогенних невротичних захворювань, у клінічній картині яких провідне місце займає депресивний зрушення настрою. В етіології неврозу основна роль належить ситуацій, пов'язаних з хворобою, смертю, розлученням батьків, тривалої розлукою з ними, а також сирітству, вихованню небажаної дитини за типом «попелюшки», переживання власної неповноцінності у зв'язку з фізичним або психічним дефектом.
Типові прояви депресивного неврозу спостерігаються в пубертатному і препубертатном віці. На перший план виступає пригнічений настрій, що супроводжується сумним виразом обличчя, бідної мімікою, тихою мовою, уповільненими рухами, плаксивість, загальним зниженням активності, прагненням до самотності. У висловлюваннях переважають психотравмуючі переживання, а також думки про власну малоцінності, низькому рівні здібностей. Характерні соматовегетативних розлади: зниження апетиту, зменшення маси тіла, запори, безсоння. Віковий особливістю депресивного неврозу є його атиповість з домінуванням еквівалентів депресії: з одного боку - психопатоподібні стани з дратівливістю, озлобленість, грубістю, агресивністю, схильністю до різних реакцій протесту, з іншого - різноманітні соматовегетативних розлади: енурез, енкопрез, порушення апетиту, диспепсичні розлади, порушення ритму сну і неспання у дітей молодшого віку і стійкі головні болі, вазовегетативні розлади, завзята безсоння у дітей старшого віку і підлітків.
Істеричний невроз.
Психогенне захворювання, що характеризується різноманітними (соматовегетативних, моторними, сенсорними, афективними) розладами невротичного рівня, у виникненні і прояві яких провідна роль належить психогенетическом механізму умовної приємності або бажаності для хворого даних розладів. Зазначений механізм забезпечує патологічну захист особистості від важких для неї ситуацій.
В етіології істеричного неврозу важлива сприяє роль належить істероїдним рис особистості (демонстративність, «жага визнання», егоцентризм), а також психічний інфантилізм. У клініці істеричних розладів у дітей провідне місце займають моторні і соматовегетативних порушення: астазія-Абаза, істеричні парези і паралічі кінцівок, істерична афонія, а також істеричні блювоти, затримка сечовипускання, головні болі, запаморочення, псевдоалгіческіе явища (тобто скарги на болі в тих чи інших частинах тіла) при відсутності органічної патології відповідних систем і органів, а також при відсутності об'єктивних ознак болю. У молодшому дитячому віці часто зустрічаються рудиментарні моторні напади: падіння з криком, плачем, розкиданням кінцівок, ударами об підлогу і афект-респіраторні напади, що виникають у зв'язку з образою, невдоволенням при відмові виконати вимогу дитини, покарання і т.д. Найбільш рідко у дітей та підлітків зустрічаються істеричні сенсорні розлади: гіпер-і гіпестезія шкіри і слизових, істерична сліпота (амавроз).
Неврастенія (астенічний невроз).
Виникненню неврастенії у дітей і підлітків сприяють соматичне ослаблення і перевантаження різними додатковими заняттями. Неврастенія у вираженій формі зустрічається тільки у дітей шкільного віку і підлітків. Основні прояви неврозу - підвищена дратівливість, нестриманість, безглуздого і в той же час - виснаженість афекту, легкий перехід до плачу, стомлюваність, погана переносимість будь-якого психічного напруження. Спостерігається вегетосудинна дистонія, знижений апетит, розлади сну. У дітей більш молодшого віку відзначаються рухова розгальмування, непосидючість, схильність до зайвих рухів.
Іпохондричний невроз.
Невротичні розлади, в структурі яких переважають надмірна заклопотаність своїм здоров'ям і схильність до необгрунтованих побоюванням з приводу можливості виникнення того або іншого захворювання. Зустрічається в основному у підлітків.
Системні неврози.
У дітей зустрічаються трохи частіше загальних неврозів.
Невротичне заїкання.
Психогенно обумовлене порушення ритму, темпу і плавності мовлення, пов'язане із судомами м'язів, які беруть участь у мовному акті. У хлопчиків заїкання виникає значно частіше, ніж у дівчаток. Розлад в основному розвивається в період становлення мови (2-3 роки) або у віці 4-5 років, коли відбувається значне ускладнення фразового мовлення і формування внутрішньої мови. Причинами невротичного заїкання можуть бути гострі, підгострі і хронічні психічні травми. У дітей молодшого віку поряд з переляком частою причиною невротичного заїкання є раптова розлука з батьками. Разом з тим виникнення невротичного заїкання сприяє ряд умов: сімейна слабкість церебральних механізмів мовлення, що виявляється в різних мовних розладах, невропатичні стану, інформаційні перевантаження, спроби батьків форсувати мовленнєвий та інтелектуальний розвиток дитини та ін
Невротичні тики.
Об'єднують різноманітні автоматизовані звичні рухи (миготіння, наморщіваніе шкіри чола, крил носа, облизування губ, сіпання головою, плечима, різні рухи кінцівками, тулубом), а також «покашлювання», «хмиканню», «істоти, що хрюкають» звуки (респіраторні тики), які виникають в результаті фіксації того чи іншого захисного руху, спочатку доцільно. У частині випадків тики відносять до проявів неврозу нав'язливості. Разом з тим нерідко, особливо у дітей дошкільного молодшого шкільного віку, невротичні тики не супроводжуються почуттям внутрішньої несвободи, напруги, прагненням до нав'язливого повторення руху, тобто не носять нав'язливого характеру. Такі звичні автоматизовані рухи відносяться до психопатологически недиференційованим невротичним тікам. Невротичні тики (включаючи нав'язливі) - поширене розлад в дитячому віці, вони виявляються у хлопчиків в 4,5% і у дівчаток в 2,6% випадків. Найбільш часті невротичні тики у віці від 5 до 12 років. Поряд з гострими і хронічними психічними травмами в походженні невротичних тиків грає роль місцеве подразнення (кон'юнктивіт, чужорідне тіло очі, запалення слизової верхніх дихальних шляхів і т.п.). Прояви невротичних тиків досить однотипні: переважають тікозние руху в м'язах обличчя, шиї, плечового пояса, респіраторні тики. Часті поєднання з невротичним заїканням і енурезом.
Невротичні розлади сну.
У дітей і підлітків зустрічаються досить часто, однак вивчені недостатньо. У їх етіології відіграють роль різні психотравмуючі фактори, особливо, які діють у вечірні години. Клініка невротичних розладів сну виражається порушеннями засипання, неспокійним сном з частими рухами, розладом глибини сну з нічними пробудженнями, нічними страхами, яскравими страхітливими сновидіннями, а також снохождениями і сноговорениями. Нічні страхи, що зустрічаються в основному у дітей дошкільного молодшого шкільного віку, є рудиментарні надцінні переживання з афектом страху, зміст яких прямо чи символічно пов'язане з психотравмуючої обставинами. Невротичні снохождения і сноговоріння тісно пов'язані зі змістом сновидінь.
Невротичні розлади апетиту (анорексія).
Група системних невротичних розладів, що характеризуються різними порушеннями харчової поведінки у зв'язку з первинним зниженням апетиту. Найчастіше спостерігається в ранньому та дошкільному віці. Безпосереднім приводом до виникнення невротичної анорексії часто є спроба матері насильно нагодувати дитину в разі його відмови від їжі, перегодовування, випадковий збіг годування з яким-небудь неприємним враженням (переляк, пов'язаний з тим, що дитина випадково подавився, різкий окрик, сварка дорослих і т. п.). Клінічні прояви включають відсутність у дитини бажання їсти будь-яку їжу або виражену вибірковість до їжі з відмовою від багатьох звичайних продуктів, дуже повільний процес їжі з довгим пережовуванням їжі, часті зригування та блювання під час їжі. Поряд з цим спостерігаються знижений настрій, примхливість, плаксивість під час прийому їжі.
Невротичний енурез.
Психогенно обумовлене неусвідомлене упусканіе сечі, переважно під час нічного сну. В етіології енурезу, крім психотравмуючих чинників, грають роль невропатичні стану, риси гальмування і тривожності у характері, а також ідентична сімейна обтяженість. Клініка невротичного енурезу відрізняється вираженою залежністю від ситуації. Нічне нетримання сечі частішає при загостренні психотравмуючої ситуації, після фізичних покарань і т.п. Вже в кінці дошкільного і початку шкільного віку з'являються переживання нестачі, знижена самооцінка, тривожне очікування нового упусканія сечі. Це нерідко призводить до порушень сну. Як правило, спостерігаються інші невротичні розлади: нестійкість настрою, дратівливість, примхливість, страхи, плаксивість, тики.
Невротичний енкопрез.
Виявляється в мимовільному виділення незначної кількості випорожнень при відсутності поразок спинного мозку, а також аномалій та інших захворювань нижнього відділу кишечника або сфінктера анального отвору. Зустрічається приблизно в 10 разів рідше енурезу, в основному у хлопчиків у віці від 7 до 9 років. В етіології основна роль належить тривалої емоційної депривації, надмірно суворим вимогам до дитини, внутрішньосімейного конфлікту. Патогенез енкопрез не вивчений. Клініка характеризується порушенням навички охайності у вигляді появи невеликої кількості випорожнень при відсутності позиву до дефекації. Часто йому супроводжує знижений настрій, дратівливість, плаксивість, невротичний енурез.
Патологічні звичні дії.
Група специфічних для дітей і підлітків психогенних порушень поведінки, в основі яких лежить хвороблива фіксація довільних дій, властивих дітям раннього віку. Найбільш поширеними є ссання пальців, кусання нігтів (Оніхофагія), генітальні маніпуляції (подразнення статевих органів, що завершується оргазмом), що нагадують онанізм (мастурбацію). Рідше зустрічаються хворобливе прагнення висмикувати або вищипувати волосся на волосистій частині голови і бровах (тріхотілломанію) і ритмічне розгойдування головою і тулубом (яктація) перед засипанням у дітей перших 2 років життя.
Профілактика неврозів у дітей та підлітків насамперед заснована на психогігієнічних заходи, спрямовані на нормалізацію внутрішньосімейних відносин і корекцію неправильного виховання. Враховуючи важливу роль в етіології неврозів особливостей характеру дитини, доцільні виховні заходи по психічному загартовуванню дітей з тормозимость і тривожно-недовірливими рисами характеру, а також з невропатичними станами. До таких заходів належать формування активності, ініціативи, навчання подоланню труднощів, дезактуалізація лякають обставин (темрява, розлука з батьками, зустріч з незнайомими людьми, з тваринами тощо). Важливу роль відіграє виховання в колективі з певною індивідуалізацією підходу, підбором товаришів певного складу характеру. Певна профілактична роль належить також заходам зі зміцнення фізичного здоров'я, перш за все занять фізкультурою і спортом. Чимала роль належить психогигиене розумової праці школярів, попередження їх інтелектуальних та інформаційних перевантажень.