Нагляд за безпекою вакцин система обліку несприятливих подій з вакцин СУНСВ

Керівництво нагляду за захворюваннями, можна попередити вакцинацією

Значення для суспільної охорони здоров'я

Щеплення знизили частоту виникнення багатьох захворювань керованих (УЗ) у США (і в багатьох інших країнах) більш ніж на 95% в порівнянні з допрівівочной ерою. У західній півкулі досягнута часткова ліквідація паралітичного поліомієліту. Однак у міру збільшення частки прищепленого населення зросла також і кількість осіб, у яких після щеплень виникають несприятливі події: це або реакції, дійсно викликані вакцинацією, або збігаються за часом події, не викликані вакцинацією. У таких умовах може статися, що в загальному контексті обізнаності широких МСС про вплив УЗ на здоров'я широкі маси стануть надавати більшого значення несприятливих подій, викликаним вакцинацією (НСВ); увагу до цього питання засобів масової інформації може спричинити втрату довіри громадськості до вакцини і до нового сплеску захворюваності УЗ, що мало місце в ряді країн відносно кашлюку (1 - 3).

Щеплення зазвичай роблять здоровим людям, і часто вони обов'язкові, тому тут дотримується більш високий рівень безпеки, ніж до будь-яких інших медичних препаратів (4). Проте необхідно також пам'ятати, що, як і всяке ліки, жодна вакцина не є абсолютно безпечною та ефективною. Вакцини можуть викликати невеликі несприятливі події, такі як місцеві реакції або лихоманку. Дуже рідко вони можуть викликати серйозні несприятливі події, такі як судоми, енцефалопатію або важкі алергічні реакції. Для забезпечення максимальної безпеки вводяться вакцин і для підтримки довіри громадськості до вакцин невід'ємними елементами є ретельне спостереження за несприятливими подіями, адекватна наукова оцінка постульованих взаємозв'язків, а також належне реагування на знову виявлені чинники ризику (5).

Історія питання

Перед ліцензуванням вакцини піддаються великим випробуванням і аналізу на безпеку, імуногенність та ефективність на тварин і людей. Оскільки передліцензійної випробування зазвичай містять контрольну або порівняльну групу на плацебо, існує можливість встановити, які місцеві або системні реакції були викликані саме вакциною. Однак передліцензійної випробування проводяться у відносно дрібних масштабах і звичайно обмежені декількома тисячами суб'єктів, зазвичай тривають не більше декількох років і можуть проводитися на популяціях, більш гомогенних, ніж ті, в яких вакцина в кінцевому підсумку застосовується. Це обумовлює низьку чутливість при визначенні нехарактерних, рідкісних або запізнілих побічних реакцій перед ліцензуванням. У результаті постліцензійні або послесбитовой нагляд - безперервний моніторинг безпеки вакцини серед звичайного населення після ліцензування - необхідний для виявлення та оцінки таких несприятливих подій (4).

За період з 1978 по 1990рр. Центри боротьби з хворобами та їх профілактики (ЦББ) і Управління з продуктів харчування і лікарських засобів (УПЛ) поділили між собою обов'язки по здійсненню послесбитового нагляду за вакцинами в Сполучених Штатах. Звіти про події, що відбуваються після введення вакцин, закуплених за державні кошти, надходили в ЦББ; при цьому УПЛ отримувало звіти про несприятливі події після введення вакцин, придбаних на приватні кошти. Більшість звітів надходили в ЦББ з державних медичних клінік, що перебувають у віданні департаментів охорони здоров'я штатів і округів, тоді як в УПЛ звіти надходили переважно від приватнопрактикуючих лікарів і виробників вакцин. Ці дві установи використовували різні форми звітності та мали різні вимоги щодо звітності.

З прийняттям Державного закону 1986р. про пошкодження у дітей від вакцин (ГЗПДВ) від постачальників медико-санітарної допомоги, які вводять вакцини, і від фірм-виробників вакцин, ліцензованих у Сполучених Штатах, було потрібно за законом повідомляти про серйозні несприятливі явища, що наступають після конкретних щеплень (8). ГЗПДВ представляв собою спробу послабити загрозу (заклопотаність з приводу відповідальності, неадекватне постачання вакцинами, зростання цін на вакцини) [стабільності] програми імунізації та забезпечити компенсацію для тих осіб, які могли отримати пошкодження від вакцин (9). У тексті ГЗПДВ вказані ті вакцини, несприятливі події і час їх настання після щеплень, відомості про яких необхідно включати до звіту (Таблиця 1). Цей закон також вимагає повідомляти про будь-яку подію, зазначеному у листку-вкладиші фірми - виробника як протипоказання до введення наступних доз вакцини. Міністерство охорони здоров'я і соціального забезпечення США (МЗСО) визначило, що повинна бути створена Система обліку несприятливих подій з вакцин (СУНСВ), пасивна система нагляду, що забезпечує моніторинг за безпекою вакцини, з тим, щоб забезпечити єдину систему для збору та аналізу звітів про несприятливі події , що наступають після імунізації (10). З 1990р. ЦББ і УПЛ працюють спільно з впровадження СУНСВ.

Форма СУНСВ щорічно розсилається на адресу приблизно 200.000 лікарів, що спеціалізуються в педіатрії, сімейної практиці, загальній практиці, терапії, акушерстві / гінекології та екстреної медичної допомоги. Примірники також розсилаються в департаменти охорони здоров'я штатів і в державні медичні клініки, де виробляються щеплення. У той час, як постачальники медико - санітарнорй допомоги та фірми-виробники повинні, відповідно до закону, повідомляти про певні несприятливих послепрівівочних події, вітаються також повідомлення від хворих і батьків або піклувальників. Вважається за доцільне, щоб особи, які не є медиками, від яких надходять такі повідомлення, консультувалися з практичними медпрацівниками, щоб забезпечити повноту і точність інформації.

Функціонування системи

Перед СУНСВ стоять наступні завдання: (1) виявлення раніше нерозпізнаних реакцій на сучасні і перспективні вакцини, (2) виявляти факти незвичайного посилення Раніше враховувалися подій, (3) виявляти вже наявні стану, які здатні стимулювати реакції і бути протипоказаннями до введення додаткових доз; (4) виявляти серії вакцин, що дають незвичайне число і види реєстрованих подій; (5) запускати подальші клінічні, епідеміологічні або лабораторні розслідування щодо причинних зв'язків між вакциною і несприятливим подією; і (6) забезпечувати дані про чисельність реєструються в державному масштабі несприятливих подій , що наступають після імунізації.

Таблиця 1

Таблиця підлягають обліку подій після імунізації

* Практичний медпрацівник по кожної вакцини повинен звернутися до розділу ПРОТИПОКАЗАННЯ у листку-вкладиші фірми-виробника.

Перераховані події, відповідно до закону, повинні повідомлятися в Міністерство охорони здоров'я і соціального обслуговування США, а проте СУНСВ приймає всі повідомлення про підозрюваних несприятливі події, що відбуваються після введення будь-якої вакцини.

У Таблиці облікових подій дано перелік подій, що підлягають обов'язковому обліку МЗСО. Крім цього, СУНСВ заохочує облік інших серйозних подій, що імовірно належать до будь-якої вакцинації, у всіх вікових групах. Такі події будуть включати в себе всі смертельні випадки, будь-яке захворювання, що становить загрозу для життя, захворювання, що вимагає невідкладного відвідування лікаря або стаціонірованія, продовження перебування в стаціонарі, або будь-яке захворювання, що приводить до стійкої втрати працездатності. Слід також повідомляти про менш серйозних, однак раніше залишалися без уваги несприятливі події, що відносяться на рахунок щеплень.

Форма СУНСВ дозволяє описувати несприятливі події в оповідній формі, вказувати тип отриманої вакцини, час проведення щеплення і несприятливу подію, демографічну інформацію про реципієнта, супутнє захворювання або прийняті ліки, а також анамнез несприятливих подій, що мали місце після щеплення. На відміну від інших систем суспільної охорони здоров'я з нагляду за захворюваннями, для яких існує чітке визначення випадку захворювання, багато несприятливі події, повідомлення про які надходять у СУНСВ, представляють собою клінічні синдроми, які можуть бути погано визначені або погано зрозумілі, або це можуть бути діагнози , поставлені методом виключення. Замість терміну "несприятлива реакція" використовується "несприятливий подія", оскільки зазвичай виявляється неможливим встановити причинний зв'язок з вакциною.

Оцінка СУНСВ

Щороку в СУНСВ надходить приблизно 10.000 звітів про несприятливі події, наступних за щепленнями. Усі звіти приймаються і враховуються, при цьому не встановлюють, чи могло дану несприятливий подія бути викликано розглянутої вакциною. Щоб визначити на перспективу число повідомлень про несприятливі події, слід зазначити, що кожен рік в Сполучених Штатах розподіляється понад 100 мільйонів доз вакцини. Крім цього, тип і тяжкість реєструється події варіюють від незначних місцевих реакцій чи лихоманки до смертельного результату. Серед звітів, отриманих за період з 1991 по 1994рр., Було 2,% смертей, 1,9% стійкої втрати працездатності, 10,7% подій, що вимагають стаціонірованія, і 1,9% характеризували подія (події) як загрозу для життя . За період з 1991 по 1994рр. більшість звітів були отримані від фірм-виробників (39,8%) та від департаментів охорони здоров'я штатів (35,1%). Від приватних постачальників медико-санітарної допомоги надійшло 23,4% повідомлень, і від батьків - 1,7%.

Корисність

Даними з СУНСВ користувалися УПЛ, ЦББ та Інститут Комітету медичної безпеки вакцин. УПЛ проводить розслідування всіх смертельних випадків, що надходять звітів, віднесених до розряду серйозних, і що відбуваються іноді подій, не віднесених до розряду серйозних, які мають незвичайні характеристиками. Щотижня проводяться оцінки звітності за показниками, пов'язаних з конкретними серіями вакцин. УПЛ має право на вилучення серії вакцини, якщо буде визначено, що показник пов'язаних з вакциною несприятливих подій незвично високий.

ЦББ використовує дані СУНСВ при проведенні аналізів: на безпеку безклітинних вакцини кашлюку в порівнянні з цільноклітинним кашлюковим вакциною; показників алергічних реакцій після першої та другої доз вакцин, що містять коклюшний компонент; ризик нападів після четвертої дози асоційованої дифтерійної, правцевим-анатоксинів та вакцини кашлюку (АКДС ); зв'язок між щепленнями АКДП та СРДС; зв'язок між щепленнями проти грипу і гострим первинним ідіопатичним полірадикулоневрити; оцінка ефективності надання звітів, а також використання графіків безпеки та індексу подібності як інструментів для оцінки безпеки вакцини.

Дані СУНСВ також використовувалися Інститутом Комітету медичної безпеки вакцин при проведенні широкомасштабної оцінки причинних взаємозв'язків між звичайними дитячими вакцинами та несприятливими подіями (6, 7).

Повнота звітності про випадки

На чутливість СУНСВ впливає можливість того, що: батьки / вакцініруемие виявлять несприятливу подію; батьки / вакцініруемие звернуть увагу своїх постачальників медико-санітарної допомоги на цю подію; у батьків або постачальників медико-санітарної допомоги виникне підозра про те, що подія має відношення до попередньої вакцинації; батьки та / або постачальники медико-санітарної допомоги обізнані про СУНСВ, і що батьки або постачальники медико-санітарної допомоги повідомлять про подію. Частка врахованих несприятливих подій, які, за наявними даними, пов'язані з конкретними вакцинами, змінюється в залежності від ступеня серйозності події і від специфічності клінічного синдрому у відповідь на вакцину, як показано в перерахованих прикладах (11):

Ефективність звітності по паралитическому поліомієліту після прийому ОПВ (важке подія, дуже специфічна зв'язок з вакциною і дуже рідко) складає 68%, і тим не менш ефективність відносно висипки після введення КПК-вакцини становить менше 1% (подія легкого ступеня, багато причин) .

Обмеження по лінії СУНСВ

При інтерпретації даних СУНСВ слід враховувати обмеження по лінії СУНСВ, відповідні багатьом мимовільним систем звітності.

Дані по розподілу доз - значним обмеженням є те, що дані про розподіл доз вакцин не можна відразу отримати для розрахунку показників. Щоб показати, які труднощі створює дане обмеження, уявімо собі, що якщо протягом одного року відзначено зростання числа врахованих подій після введення конкретної вакцини, то не можна з точністю визначити, чи є це зростання результатом більшої звітності, більшого використання вакцини або ж це фактичне зростання частоти подій.

Якість інформації - оскільки будь-яка людина може подати звіти в СУНСВ, точність і кількість інформації різні.

Неповнота звітності - неповнота звітності може мати місце з декількох причин: обмеження у виявленні події, невизнання зв'язку між вакциною і подією або нездатність представити звіт. Неповнота звітності може вплинути на здатність СУНСВ виявляти дуже рідкісні події.

Необ'єктивність звітності - події, які відбуваються в межах від декількох днів до декількох тижнів після введення вакцини, швидше можуть бути повідомлені в СУНСВ, ніж події, що настали через більш тривалий час. Звіти, що надходять в СУНСВ, можуть не представляти всіх несприятливих подій, які мають місце.

Перешкоди через лікарських препаратів і хвороб - у багатьох звітах описані події, які не є виключно результатом вакцин (и), а можуть бути викликані лікарськими препаратами або різними захворюваннями. Багато звіти про несприятливі події можуть охоплювати клінічні синдроми, які нечітко визначені, неясно зрозумілі, або це може бути діагноз, поставлений методом виключення (наприклад, синдром раптової дитячої смертності). Найчастіше під час одного відвідування вводять декілька вакцин, що ускладнює співвіднесення етіології до якоїсь однієї вакцині.

Нездатність визначити етіологію. Звіти СУНСВ зазвичай не допомагають визначити, чи дійсно вакцина викликала зареєстровані несприятливі події, оскільки в них відсутні або особливі лабораторні результати, які клінічні синдроми, необходімие6 для отримання таких висновків (4). Звіти, які направляються до СУНСВ, корисні для вироблення гіпотез, однак необхідні контрольовані дослідження для підтвердження будь-яких гіпотез, вироблених на основі спостережень СУНСВ (4).

Незважаючи на обмеження СУНСВ, в даний час немає можливих альтернатив для заснованої на популяції системи послесбитового нагляду за вакцинами. СУНСВ виконує деякі з поставлених перед нею завдань: вона генерує сигнали, які запускають подальші дослідження; вона здатна виявляти незвичайний ріст раніше відзначалися подій; вона вказує число несприятливих реакцій, що реєструються в масштабі держави. Дозорна роль СУНСВ, зокрема, має важливе значення для знову ліцензованих вакцин або для змін у графіку щеплень вакцинами, ліцензованими в даний час.

Для того, щоб доповнити роль СУНСВ у розробці гіпотези, в ЦББ у 1990р. був створений проект "Інформаційний канал з безпеки вакцин" (ІКБВ) для перевірки і підтвердження гіпотетичних НСВ (12). Система ІКБВ пов'язує між собою введені в комп'ютер реєстраційні прищепні та медичні дані по більш ніж 500.000 дітей у віці 0 - 6 років у кількох організаціях з підтримання здоров'я (ОПЗ). Оскільки бази даних зазвичай генеруються в ході звичайного адміністративного процесу ОПЗ, проблеми неповної звітності чи необ'єктивності (внаслідок забудькуватості) зводяться до мінімуму. Оскільки число осіб, які беруть участь у цих програмах, коливається від тисяч до мільйонів, можна зібрати великі контингенти для розгляду менш часто зустрічаються несприятливих подій. Також є в наявності готові дані для знаменника і контрорльние групи. Отже, ІКБВ забезпечує економічне і швидке засіб як для виявлення, так і для оцінки нових несприятливих подій, гіпотетично викликаних вакциною.

Національна програма компенсації пошкоджень від вакцин (НПКПВ)

У ГЗПДВ була створена НПКПВ для забезпечення компенсації тим особам, які вважають, що їм або їхнім дітям завдано збитків конкретними вакцинами. У таблиці пошкоджень від вакцин (Таблиця 2) перераховані конкретні пошкодження або стану та періоду часу після вакцинації, що дозволяють здійснювати компенсацію згідно НПКПВ (8). Періоди часу для повідомлення про несприятливі події після вакцинації в таблиці підлягають обліку подій (Таблиця 1) дещо відрізняються від термінів компенсації, наведених у таблиці пошкоджень від вакцин (Таблиця 2).

Таблиця 2

Таблиця пошкоджень від вакцин (вступ в силу 10 березня 1995р.)

* Також охоплено будь-яке гостре ускладнення чи наслідок (включаючи смертельний результат) захворювання, інвалідності, пошкодження або стану, що виникло в означений термін.

Примітки.

(B) Визначення та пояснення для інтерпретації. Нижченаведені визначення та пояснення для інтерпретації застосовні до Таблиці пошкоджень від вакцин в пункті (а) цього розділу:

(1) Анафілаксія та анафілактичний шок. Стосовно пункту (а) цього розділу Анафілаксія та анафілактичний шок означають гостру, важку і потенційно смертельну системну алергічну реакцію.

Більшість випадків проходять без наслідків. Ознаки і симптоми починають виявлятися через кілька хвилин чи кілька годин після початку впливу. Якщо настає смертельний результат, то він є результатом закупорки дихальних шляхів внаслідок набряку гортані або бронхоспазму, і він може бути пов'язаний із серцево-судинним колапсом. Інші значні клінічні ознаки і симптоми можуть включати в себе наступне: ціаноз (синюшність), гіпотензію, брадикардію, тахікардію, аритмію, набряк глотки та / або трахеї та / або гортані зі стридора і задишкою. Патологоанатомічні результати можуть включати в себе гостру емфізему, яка виникає внаслідок обструкції нижніх дихальних шляхів, набряку гортанної частини глотки, надгортанника, гортані або трахеї, а також мінімальні ознаки еозинофілії в печінці, селезінці і легенях. При настанні смертельного результату через кілька хвилин після впливу і без ознак розладу дихання, можуть бути відсутні будь-які значні патологоанатомічні результати.

(2) Енцефалопатія. Стосовно пункту (а) цього розділу вважається, що реципієнт вакцини переніс енцефалопатію тільки в тому випадку, якщо у такого реципієнта у відповідний період часу є ознаки ушкодження, відповідного нижчеподаному розкладом гострої енцефалопатії, а потім у такої людини персистує хронічна енцефалопатія протягом понад 6 місяців після дати щеплення.

(1) Енцефалопатія вважається гострої, якщо вона серйозна настільки, що вимагає госпіталізації.

(А) Для дітей у віці менше 18 місяців, у яких немає асоційованого події-припадку, на гостру енцефалопатію вказує значно знижений рівень свідомості протягом щонайменше 24 годин. Тих дітей у віці до 18 місяців, у яких попередньо був припадок, слід вважати хворими гострої енцефалопатією, якщо у них значно знижений рівень свідомості зберігається понад 24 годин, і його не можна віднести на рахунок послепріпадочного стану (припадку) або лікарського препарату.

(В) Для дорослих і дітей у віці 18 місяців або старше енцефалопатія вважається гострої, якщо вона зберігається щонайменше 24 години і характеризується як мінімум двома з нижченаведених ознак:

Значна зміна психічного стану, не пов'язане з лікарськими препаратами; конкретно - стан сплутаності або делірію або психозу;

Значно знижений рівень свідомості, що не залежить від нападу і не може бути віднесено на рахунок впливу лікарських препаратів, і

Припадок пов'язаний з втратою свідомості.

(С) Підвищений внутрішньочерепний тиск може бути клінічною ознакою гострої енцефалопатії в будь-якій віковій групі.

(D) На "значно знижений рівень свідомості" вказує присутність щонайменше одного з наступних клінічних ознак протягом щонайменше 24 годин або довше (див. пункти (b) (2) (1) (А) і (b) ( 2) (1) (B) цього розділу, де наведені відповідні терміни):

Знижений або відсутній реагування на зовнішнє середовище (відповідає, якщо взагалі реагує, тільки на гучний голос або больові подразники);

Знижений чи відсутній візуальний контакт (не зупиняє погляд на членах сім'ї або інших людей); або

Непослідовні або відсутні реакції на зовнішні подразники (не дізнається знайомих людей або речі).

(Е) Наступні клінічні ознаки окремо або у поєднанні не демонструють гострої енцефалопатії яких значних змін у психічному стані або рівні свідомості, як описано вище: сонливість, дратівливість (нервозність), пронизливий і незвичайний крик, завзятий неприборканий плач і випирає джерельце. Припадків самих по собі недостатньо для того, щоб поставити діагноз енцефалопатії. За відсутності інших фактів, що свідчать про гостру енцефалопатії, напади не слід розглядати як перший симптом або ознака настання гострої енцефалопатії.

Хронічна енцефалопатія виникає тоді, коли зміна психічного або неврологічного стану, вперше проявилося протягом відповідного строку, зберігається протягом щонайменше 6 місяців з дня вакцинації. Не слід припускати, що ті особи, які повернулися в нормальне неврологічне стан після гострої енцефалопатії, перенесли залишковий неврологічний збиток від цієї події; будь-яку наступну хронічну енцефалопатію не слід вважати наслідком гострої енцефалопатії. Якщо вичерпні факти вказують на те, що хронічна енцефалопатія у дитини вторинна по відношенню до генетичних, пренатальним або перинатальним факторів, то цю хронічну енцефалопатію не слід вважати станом, яке визначено в Таблиці.

Енцефалопатію не слід вважати станом, передбаченим в Таблиці, якщо при розгляді скарги вичерпні факти показують, що енцефалопатія була викликана інфекцією, токсином, порушенням обміну речовин, структурним пошкодженням, генетичним порушенням або травмою (незалежно від того, чи відома причина інфекції, токсину, травми , порушення обміну речовин, структурного пошкодження або генетичного порушення). Якщо в момент прийняття рішення за скаргою, поданою відповідно до розділу 2111 (b) Закону щодо пов'язаного з вакциною ушкодження або смерті, неможливо визначити причину на підставі вичерпних свідчень енцефалопатії, то енцефалопатію слід вважати станом, яке визначено в Таблиці.

При визначенні того, є чи не є енцефалопатія станом, визначеним в Таблиці, Суду має повністю розглянути історію хвороби.

(3) Залишкові приступообразні розлади.

Може вважатися, що подає скаргу, страждає залишковим пріступообразним розладом, згідно з пунктом (а) цього розділу, якщо перший напад або судоми мали місце через 5 - 15 днів (не менше ніж через 5 і не більше, ніж через 15 днів) після введення вакцини, і протягом 1 року після введення вакцини було ще 2 або більше додаткових виражених епізодів нападів або судом, які супроводжувалися лихоманкою (визначається як ректальна температура, рівна або перевищує 101,0 градус за Фаренгейтом * або оральна температура, рівна або перевищує 100,0 градусів за Фаренгейтом * *). За звичайним визначенням виражений епізод нападу або судом включає в себе всі напади чи судоми, що мають місце протягом однієї доби, якщо в конкретному випадку не будуть представлені компетентні і кваліфіковані свідоцтва спеціаліста - невролога, що говорять про зворотне.

Стосовно пункту (а) цього розділу не буде вважатися, що подає скаргу, переніс залишковий напад у вигляді нападу, якщо у нього був напад або судома, не супроводжується лихоманкою (визначається як ректальна температура, рівна або перевищує 101,0 градус за Фаренгейтом * або оральна температура, рівна або перевищує 100,0 градусів за Фаренгейтом * *) до настання п'ятої доби після введення аналізованої вакцини

Напади і судоми. Стосовно до пунктів (b) (2) і (3) цього розділу терміни "напад" і "судома" включають в себе миоклонические генералізовані тонічні - клонічні (великі епілептичні напади), а також прості і складні часткові напади. Малі епілептичні припадки не слід зараховувати до станів, які перелічені в Таблиці. Тільки сіпаються руху або епізоди із застиглим поглядом самі по собі не обов'язково свідчать про припадку.

Наслідки. Термін "наслідки" означає стан або подію, яка була фактично викликано станом, зазначеним у Таблиці ушкоджень від вакцин.

Хронічний артрит.

Стосовно пункту (а) цього розділу хронічний артрит може бути виявлений у людини, котра має в анамнезі артропатії (захворювання суглобів) на підставі:

Медична документація, складена в межах 30 днів після появи об'єктивних ознак гострого артриту (розпухання суглобів), які з'явилися в межах 42 днів після краснушной щеплення; і

Медична документація (складена в межах 3-х років після настання гострого артриту), яка реєструє стійкі об'єктивні ознаки перемежованого або постійного артриту протягом понад 6 місяців після вакцинації.

Стосовно пункту (а) цього розділу хронічним артритом не повинно вважатися таке: скелетно-м'язові розлади, такі як захворювання сполучних тканин (включаючи, але не обмежуючись ревматоїдний артрит, хвороба Стілла - Шоффера, системний червоний вовчак, системний склероз, змішане захворювання сполучної тканини , поліміозит / дерматоміозит, некротизуючий васкуліт і васкулопатії і синдром Шергей), дегенеративне захворювання суглобів, інфекційні збудники крім краснухи (як за допомогою прямої інвазії або у вигляді імунної реакції), метаболічні та ендокринні захворювання, травма, новоутворення, невропатичні розлади, захворювання кісток і хрящів , а також артрит, пов'язаний з анкілозивний спондиліт, псоріаз, запальним захворюванням кишечнику, синдромом Рейтера чи захворюваннями крові.

Артралгія (біль у суглобах) або тугоподвижность без розпухання суглобів не повинні вважатися хронічним артритом стосовно до пункту (а) цього розділу.

Список літератури

Kimura M., Kuno - Sakai H. Developments in pertussis immunization in Japan. Lancet 1990; 336: 30 - 2.

Krantz I., Taranger J., Trollfors B. Estimating incidence of whooping cough over time: a cross-sectional recall study of four Swedish birth cohorts. Int J Epidemiol 1989; 18: 959 - 63.

Miller DL, Alderslade R., Ross EM Whooping Cough and Whooping Cough Vaccine: the Risks and Benefits Debate. Epidemiol. Rev. 1982; 4: 1 - 24.

Chen RT Special methodological issues in pharmacoepidemiology studies of vaccine safety. In: Strom BL, ed. Pharmacoepidemiology. Sussex: John Wiley & Sons, 1994.

ChenR.T., Rastogi SC, Mullen JR, et al. The Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS). Vaccine, 1994; 12: 541 - 550.

Institute of Medicine. Howson CP, Howe CJ, Fineberg HV, eds. Adverse Effects of Pertussis and Rubella vaccines. Washington, DC: National Academy Press, 1991.

Institute of Medicine. Stratton KR, Howe CJ, Johnston RB, eds. Adverse events associated with childhood vaccine, evidence bearing on casuality. Washington, DC: National Academy Press, 1994.

The National Childhood Vaccine Injury Act of 1986. Public Health Service Act § 2125. (42 USC 300aa - 25 [Supp. 1987]).

Brink EW, Ninman AR The Vaccine Injury Compensation Act: The new law and you. Contemporary Pediatrics. 1989; 6: 28 - 32, 35 -= 36, 39, 42.

CDC. Vaccine Adverse Event Reporting System - MMWR 1990; 39 (RR - 41): 730 - 733.

Rosenthal S., Chen RT Reporting sensitivities of two passive surveillance systems for vaccine adverse events. AJPH 1995; 85: 1706 - 1709.

Wassilak SGF, Glasser JW, Chen RT, Hadler SC, and Vaccine Safety Datalink Investigators. Utility of large-linked databases in vaccine safety, particularly in distinguishing independent and synergistic effects. Ann NY Acad Sci 1995; 754: 377 - 82.