Навчальна історія хвороби по гінекології фіброміома матки

Завідуюча кафедрою

Акушерства та гінекології

лікувального факультету

СПбГМА

проф.Д.Ф.КОСТЮЧЕК

викладач: ас.

ПЕТРОВ А. Е.

історія хвороби N 1513

Клінічний діагноз:

Фіброміома матки (14 тижнів вагітності).

Опущення передньої стінки піхви II ст., задньої стінки III ст.

Ректоцеле. Неспроможність м'язів тазового дна.

Відносне нетримання сечі.

Час курації з 19.02 по 23.02.97

Куратор-студент 532 групи

Мамонтов С.Є.

I. Загальні відомості

Прізвище Беглова

Ім'я Ніна

По батькові Юхимівна

Вік 57 років

Сімейний стан Одружена з 1964 року

Професія кранівниця

Освіта Середня технічна

Дата надходження 10.02.97

II. Скарги

Скарг на момент огляду не пред'являє

III.Anamnesis morbi

Вважає себе хворою з 1982 року, коли вперше під час чергового гінекологічного огляду в поліклініці, була виявлена ​​фіброміома матки, невеликих розмірів, не турбує хвору. Пішла постановка на диспансерний облік. Лікування не проводилося, до лікаря не зверталася. Протягом 15 років фіброміома не збільшувалася в розмірах і ніяк не турбувала хвору. І тільки 15 січня 1997 року після гінекологічного огляду, хвора отримала з поліклініки за місцем проживання напрям на планове хірургічне лікування в клініку гінекології лікарні ім. Петра Великого.

22 січня, на УЗД (за напрямом гінеколога), виникла підозра на кісту правого яєчника.

Протягом 10 років страждає опущенням стінок піхви, яка прогресує вже декілька років.

Приблизно з 1987 хвора відзначає нетримання сечі при фізичному навантаженні, кашлі, чханні.

IV. Anamneis vitae

Хвора народилася в Білорусії в 1939 році. Дитинство протікало у воєнний час. Росла і розвивалася нормально. Пацієнтка за рахунком-третя дитина, в сім'ї було п'ятеро дітей. У дитинстві рахітом, туберкульозом, інфекційними захворюваннями не хворіла.

У своєму розвитку від однолітків не відставала. У школі вчилася добре. Після закінчення школи закінчила курси трактористів і стала працювати за фахом з 17 років.

У Ленінград приїхала в 1959 році. Все життя пропрацювала в ливарному цеху крановщицей, а останні кілька років - на агрегатних верстатах.

Сама хвора відзначає професійну шкідливість. У подальшому періоді життя хворіла на простудні захворювання, грип.

Матеріально-побутові умови в даний час задовільні.

Мати страждає опущенням стінок піхви з 1986 року. Батько страждав на бронхіальну астму. Чоловік здоровий.

V. Anamnesis gynecolgica

Менструальної функції:

Місячні почалися в 17 років. Хворобливої ​​реакції на появу перших місячних не відзначала. Цикл встановився відразу і без особливостей. Тривалість менструального циклу складала 21 день, відзначалася його регулярність. Місячні були рясні, безболісні. Змін менструального циклу у зв'язку з початком статевого життя, пологами не відзначала. У клімактеричному періоді місячні були дуже рясні, але ходили циклічно. Постменопауза з 53 років, стійка.

СЕКСУАЛЬНА ФУНКЦІЯ:

Статеве життя почала після вступу в шлюб в 1964 році. Взаємини з чоловіком та його батьками нормальні. Сімейним життям задоволена. Від вагітності оберігалися за допомогою презерватива.

РЕПРОДУКТИВНА ФУНКЦІЯ:

Мала шість вагітностей:

Перша-в 1965 році-протікала без ускладнень і закінчилася пізніми пологами.

Друга-в 1966 році-закінчилася абортом.

Третя-в 1967 році-закінчилася абортом.

Четверта-в 1969 році-закінчилася абортом.

П'ята-в 1970 році-протікала без ускладнень і закінчилася пізніми пологами.

Шоста-в 1971 році-закінчилася абортом.

Пологів було двоє. Перші пологи протікали з розривом промежини Дитина вагою 3700. Післяпологовий період протікав без ускладнень. Другі пологи протікали з кровотечею. Дитина вагою 4200. В після-родовому періоді був мастит лівих грудей. Обидві дитини народжувалися в головному прідлежаніі.

Викиднів не було.

Чотири вагітності переривалися допомогою аборту (у 1966, 1967, 1969, 1971 роках), без ускладнень.

ГІНЕКОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ У МИНУЛОМУ:

Гінекологічні захворювання хвора заперечує.

VI. Status praesens

Стан задовільний. Свідомість ясна. Статура правильне.

Достатнього харчування. Шкірні покриви і видимі слизові чисті, звичайного забарвлення, тургор тканин збережений.

Кістково-м'язова система без патологічних змін. Слідів перенесеного в минулому рахіту не виявлено. Форма суглобів не змінена. Активний рух в суглобах в повному обсязі. Ступінь розвитку м'язів помірна. Тонус м'язів збережений. Щитовидна залоза-збільшена за рахунок лівої частки, щільна, рухома, безболісна.

Серцево-судинна система:

Пульс 66 ударів на хвилину, ритмічний, симетричний, задовільного наповнення і напруги.

Судинна стінка на a. Radialis поза пульсової хвилі не пальпується.

Пальпація судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовій, стегнової, підколінної, тильної артерії стопи, а також на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови

(Скронева артерія) не ослаблений. АТ 120/70 мм. Рт. Ст.

Пальпаторно верхівковий поштовх не визначається.

Перкусія серця: межі відносної серцевої тупості

Перкуторно межі абсолютної серцевої тупості

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ. Форма грудної клітки правильна, обидві половини беруть участь в диханні. Дихання ритмічне. Частота дихання 15 на хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, нееластична, голосове тремтіння однаково проводиться над всією поверхнею легенів.

Перкуторно над усією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія легень:

Рухливість легеневих країв

справа 7 см

зліва 7 см

Аускультація легень: дихання везикулярне, хрипів у легенях немає

СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ:

Огляд ротової порожнини: губи вологі, червона облямівка губ звичайна, волога, перехід в слизову частину губи виражений, язик вологий, чистий, з відбитками зубів. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова глотки волога, рожева, чиста.

ЖИВІТ. Огляд живота: живіт симетричний з обох сторін, черевна стінка в акті дихання не бере участь. При поверхневій пальпації черевна стінка м'яка, безболісна, ненапружених.

При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається безболісна, рівна, плотноеластіческой консистенції сигмовидна кишка. Сліпа і поперечно-ободова кишка не пальпуються. При орієнтовною перкусії вільний газ і рідина в черевній порожнині не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна.

Шлунок: межі не визначаються, наголошується шум плескоту, видимої перистальтики не відзначається. Кишечник: Обмацування по ходу ободової кишки безболісно, ​​шум плескоту не визначається.

Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Меж печінки по Курлову 9,8,7 см. Жовчний міхур не прощупується. Симптоми Мюссе, Мерфі, Ортнера негативні. Френікус-симптом негативний. Підшлункова залоза не промацується.

Селезінка не пальпується, перкуторно межі селезінки: верхня в 9 і нижня в 11 міжребер'ї по середній пахвовій лінії.

СИСТЕМА МОЧЕВИВЕДЕНІЯ:

При огляді області нирок патологічних змін не виявлено. Нирки і область проекції сечоводів не пальпуються, покалачіваніе по поперекової області безболісно.

НЕРВОВА СИСТЕМА:

Свідомість ясна, мова виразна. Хвора орієнтована в місці, просторі і часі. Сон і пам'ять збережені. З боку рухової і чутливих сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. Сухожильні рефлекси без патології. Менінінгіальние симптоми негативні. Зіниці D = S розширені, жваво реагують на світло.

VII. Спеціальне дослідження.

Дані огляду зовнішніх статевих органів:

Зовнішні статеві органи щодо чістие.Прі напруженні з статевої щілини виходять повністю задня стінка піхви і дві третини передньої стінки піхви.

ДАНІ огляді в дзеркалах:

Слизові шийки матки і піхви гіперемійовані.

Дані піхвового дослідження:

Шийка циліндрична, розміром 2,5 см., плотноеластіческой консистенції. Матка загальною величиною до 14 тижнів вагітності, щільна, горбиста, безболісна. Тіло матки має тугоеластичної, нерухомі, безболісні вузли фіброміоми праворуч і ззаду від матки діаметром 12 см., в тілі матки діаметром 8 см. Придатки дотик визначаються. Склепіння вільні. Неспроможність тазового дна, розбіжність лонно-куприкових м'язів.

VIII. Лабораторні дані

Біохімічний аналіз крові від 14.02.97

Цукор 5,0 ммоль / л

Калій 4,2 ммоль / л

Холестерин 5,5 ммоль / л

По-ліпопротеїд 43 од.

Клінічний аналіз сечі от12.02.97

Колір жовта

Прозорість прозора

Реакція кисла

Уд.вес 1015

Білок 0

Лейкоцити 0-1-2 в п / зр.

Еритроцити 0-1-1 в п / зр.

Епітелій 2-4 в п / зр.

Ізосерологічної лабораторія від 11.02.97

Група B (III)

Резус приналежність (-) негативна

Коагулограма від 11.02.97

Протромбіновий індекс 78%

Тромботест 5

Час рекальцифікації 70 сек.

Фібріногент 2,25 г / л

Фібринолітична активність 3 ч.40 хв.

Денні коливання цукру від 13.02.97

11.00 4,2 ммоль / л

21.00 7,5 ммоль / л

Цитологічне дослідження від 11.02.97

У мазках-кров, одиночний пластик типового ендометріального епітелію.

Цитологічне дослідження від 11.02.97

Шийка матки-плоский епітелій з реактивними змінами лейко +.

Цервікальний канал-неінформатівний.Повторіть.

Дослідження мазків на гонокок від 11.02.97

З уретри

Епітелій плоский 320

Лейкоцити 1020

Флора 3 (+)

З цервікального каналу

Епітелій плоский 510

Лейкоцити 2030

Флора 3 (+)

Гонококи не виявлені.

Кольпоскопія від 11.02.97

Слизова оболонка шийки матки та піхви за явищами дифузного кольпіту.

Ov.naboti на 9.00.Немая йоднегативні зона між 16 і 20 годинами.

Фиброгастродуоденоскопия від 12.02.97

Стравохід не ізменен.Кардія в норме.Просвет шлунка, цибулина і залуковічная області дванадцятипалої кишки звичайні, слизова їх місцями гіперемована, складки не змінені, стінки еластичні. Перистальтика активна. У шлунку трохи слизу. Пухлинних захворювань в оглянутих областях не виявлено.

Висновок: Гастродуоденіт.

Ректороманоскопія від 12.02.97

Зовні і per rectum без особливостей. Стінки кишки еластичні. Просвіт кишки звичайний. Патологічного вмісту в просвіті немає. Складки слизової звичайні. Слизова звичайного кольору. Ранимість слизової відсутня. Судинний малюнок виражений. Сфінктер без особливостей. Внутрішні гемороїдальні вузли.

Висновок: Внутрішній геморой.

IX. Огляд фахівцями.

Консультація ендокринолога від 14.02.97

Страждає вузловим нетоксичним зобом з 1990 року. Скарг немає. Вага знизився за 4 роки на 4 кг. Менопауза 4 роки, стійка. Спадковість не обтяжена. А-4, Р-2, 3700, 4200.

Об'єктивно: Зростання 164. Вага 81. Шкірні покриви вологі. Щитовидна залоза-збільшена, II-ст. за рахунок лівої частки, щільна, рухома, безболісна.

Ps 90 уд. в 1 хв., на вдиху не урежается. Тони серця ясні, чисті, співвідношення збережено. Мова вологий з відбитками зубів.

Ds: Вузловий нетоксичний зоб.

Рекомендовано: 1) Холестерин крові.

2) ЕКГ-повторно

3) УЗД-щитовидної залози

4) цукор крові

10. Диференціальна діагностика та обгрунтування остаточного діагнозу

Фіброміому матки в постменопаузі слід диференціювати від саркоми матки і фіброми яєчника.

Саркомі матки притаманна наступна клінічна картина: у міру прогресування процесу виникають циклічні і ациклічні кровотечі, болі в нижніх відділах живота, білі гнильного характеру. У більш пізніх стадіях захворювання відзначаються слабкість, нездужання, поганий апетит, значне схуднення, анемія, не пов'язана з кровотечею. Даною симптоматики у хворий не виявлено. Хвора скарги на кровотечі, болі, білі не пред'являє, але є нетримання сечі при фізичному навантаженні, кашлі, чханні.

Бімануальне дослідження при саркомі матки виявляє наступне: пухлина щільної консистенції, нерідко з ділянками розм'якшення. Для саркоми шийки матки характерно її незначне збільшення. Народжується підслизова саркома матки зазвичай визначається в каналі шийки матки або за його межами у вигляді вузла пухлини.

У даному випадку бимануально виявлено наступне:

Матка загальною величиною до 14 тижнів вагітності, щільна, горбиста, безболісна. Тіло матки має тугоеластичної, нерухомі, безболісні вузли фіброміоми праворуч і ззаду від матки діаметром 12 см., в тілі матки діаметром 8 см.

Таким чином, на підставі відмінностей в клінічній картині захворювання, даних об'єктивного та інструментального обстежень можна виключити діагноз саркома матки у даної хворої, але остаточно ігнорувати саркому матки можна лише після гістологічного дослідження пухлини, видалених під час операції.

Також необхідно провести диференціальний діагноз з фібромою яєчника, внаслідок поєднання обох видів пухлин у одного хворого. Найбільш характерно для цієї пухлини поява асциту. Іноді одночасно з асцитом спостерігаються гідроторакс, і анемія, так звана тріада Мейгса.

У яку курує хворий відповідної клінічної картини не спостерігається.

Прибімануального дослідженні у хворої з фібромою яєчника було б знайдено:

Пухлина округлої або овальної форми, однобічна, щільна, з вузловою або гладкою поверхнею. При цьому розміри пухлини варіюють від мікроскопічно визначається освіти до голови дорослої людини. Пухлина має ніжку, що створює умови для її перекручування з відповідною клінічною картиною: різкі болі внизу живота, нудота, блювота, підвищення температури, почастішання пульсу, напруження м'язів передньої черевної стінки, позитивні симптоми подразнення очеревини.

Дані бімануального дослідження у нашої хворої були наведені вище.

На основу характеру клінічної картини та результатів бімануального дослідження можна виключити діагноз фіброма яєчника, хоча остаточно це можна буде зробити при мікроскопічному дослідженні видаленої пухлини.

На підставі даних анамнезу захворювання:

Вперше, в 1982 році, під час чергового гінекологічного огляду в поліклініці, була виявлена ​​фіброміома матки, невеликих розмірів не турбує хвору. Після постановки на диспансерний облік ніякого лікування не проводилося, до лікаря не зверталася. Протягом 15 років фіброміома не збільшувалася в розмірах і не турбувала хвору, і тільки 15 січня після гінекологічного огляду хвора була спрямована на планове хірургічне лікування в клініку гінекології лікарні ім. Петра Великого.

Також з 1987 року хворий відзначається нетримання сечі при фізичному навантаженні, кашлі, чханні. Протягом 10 років страждає опущенням стінок піхви, яка прогресує вже декілька років.

Даних анамнезу життя:

Напружений фізична праця, пов'язаний з шкідливими хімічними факторами, переохолодженням (все життя пропрацювала в ливарному цеху крановщицей, а останні кілька років-на агрегатних верстатах).

Мати страждає опущенням стінок піхви.

Даних гінекологічного анамнезу:

Місячні почалися пізно (в 17 років). Щодо короткий менструальний цикл-21 день. Місячні були рясні. У клімактеричному періоді місячні-дуже рясні, але ходили циклічно. Пізніше початок статевого життя (у 1964 році, у шлюбі).

Даних спеціального дослідження:

При напруженні з статевої щілини виходять повністю задня стінка піхви і дві третини передньої стінки піхви.

Матка збільшена до 14 тижнів вагітності, щільна, горбиста, безболісна. Тіло матки має тугоеластичної, нерухомі, безболісні вузли фіброміоми праворуч і ззаду від матки діаметром 12 см., в тілі матки діаметром 8 см. Неспроможність тазового дна, розбіжність лонно-куприкових м'язів.

Даних цитологічного дослідження:

Плоский епітелій з шийки матки з реактивними змінами лейко +.

Можна поставити наступний остаточний діагноз.

11. Клінічний діагноз

Фіброміома матки (14 тижнів вагітності).

Опущення передньої стінки піхви II ст., Задньої стінки III ст.

Ректоцеле. Неспроможність м'язів тазового дна.

Відносне нетримання сечі.

XII. Етіологія і патогенез даного захворювання

Причини виникнення міоми матки до теперішнього часу не встановлені. До недавнього часу існувала думка, що в розвитку міоми матки важливу роль відіграє гіперестрогенія. Проте останніми дослідженнями встановлено, що підвищений вміст естрогенів спостерігається не у всіх хворих, а провідним чинником в розвитку міоми матки є порушення метаболізму естрогенів і функції жовтого тіла. Певну роль у виникненні й розвитку міоми матки грають порушення в системі гіпоталамус - гіпофіз - яєчники - матка. Ці порушення можуть носити або первинний характер, або за законом зворотного зв'язку ці органи залучаються до патологічного процесу вдруге.

Розвиток і зростання міоми матки обумовлюються станом рецепторного апарату матки. Порушення рецепторного апарату можуть сприяти зміні характеру росту пухлини.

У патогенезі міоми матки грають роль зміна імунологічної реактивності організму, особливо при наявності хронічних вогнищ інфекції, а також спадкова схильність.

Можна зробити висновок, що патогенез міоми матки дуже складний. У розвитку захворювання відіграють істотну роль порушення гіпаталямо - гіпофізарної системи, функції яєчників, наднирників, щитовидної залози. Підтвердженням залучення в процес гіпоталамо-гіпофізарної системи служать порушення функції щитовидної залози, молочних залоз, наднирників. У ранніх стадіях розвитку пухлини гормональні зрушення різко виражені, що обумовлено адаптаційної здатністю організму. Однак у міру розвитку міоми матки, зниження компенсаторних можливостей на перший план починають виступати більш глибокі порушення функції багатьох ендокринних залоз, що грають важливу роль в розвитку пухлини.

У пацієнтів з міомою матки відзначається зниження активності і резервних механізмів симпатико-адреналової системи, що відображає компенсаторно-

пристосувальні можливості організму в умовах пухлинного росту.

Сприяючими моментами в розвитку пухлини слід вважати преданеміческіе стану та залізодефіцитну анемію. Подібні гематологічні зрушення викликають порушення окисно-відновних процесів в організмі жінки і тим самим створюють більш сприятливі умови для зростання міоми.

Отже, міома матки є полігландулярна захворюванням, при якому в патологічний процес залучені багато органів і системи жіночого організму.

12. Лікування

Режим до операції III. Дієта до операції 5.

Враховуючи великі розміри пухлини в поєднанні з патологією м'язів матки і опущенням стінок піхви хворий, що знаходиться у стійкій постменопаузі. Показано оперативне лікування в два етапи.

1. етап-передня кольпоррафія з пластикою уретри, сечового міхура, кольпоперінеоррафія з леватеропластікой.

2. етап-чревосеченіе, екстирпація матки з придатками, фіксування кукси круглими зв'язками.

3. Щоденник

ДАТА ЗМІСТ ПРИЗНАЧЕННЯ

15. Епікриз

Хвора 57 років поступила в гінекологічну клініку СПбГМА за направленням з поліклініки за місцем проживання (з діагнозом-Фіброміома матки (12 тижнів вагітності). Опущення передньої стінки піхви II ст., Задньої стінки III ст.

Відносне нетримання сечі.) На планове хірургічне лікування. За час перебування в клініці хвора була обстежена, і були проведені наступні лабораторно-інструментальні дослідження: біохімічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, визначена група крові і резус-фактор, коагулограма, цитологічне дослідження мазків з піхви, уретри та цервікального каналу. Дослідження мазків на гонокок, кольпоскопія, фіброгастродуоденоскопія, ректороманоскопія. При цьому було виявлено: при біманульном дослідженні визначається матка загальною величиною до 14 тижнів вагітності, щільна, горбиста, безболісна. Тіло матки має тугоеластичної, нерухомі, безболісні вузли фіброміоми праворуч і ззаду від матки діаметром 12 см., в тілі матки діаметром 8 см. Придатки дотик визначаються. Склепіння вільні. Неспроможність тазового дна, розбіжність лонно-куприкових м'язів.

Був поставлений остаточний клінічний діагноз - Фіброміома матки (14 тижнів вагітності). Опущення передньої стінки піхви II ст., Задньої стінки III ст.

Ректоцеле. Неспроможність м'язів тазового дна. Відносне нетримання сечі.

У клініці хворої була зроблена радикальна операція-екстирпація матки з придатками. Прогноз при правильно виконаній операції сприятливий. Профілактика ускладнень та рецидиву захворювання полягає в спостереженні в жіночій консультації, своєчасне направлення для подальшого лікування.

Хворий рекомендовані нормалізація режиму дня, повноцінне харчування, загальнозміцнюючі заходи (загартовування, заняття фізичною культурою), ретельне дотримання правил особистої гігієни.

XVI. Графічне додаток до історії хвороби