Місцеве знеболювання
У СТОМАТОЛОГІЧНОЇ ПРАКТИЦІ
Реферат
План.
1. Історія розвитку масового знеболення.
2. Іннервація щелепно-лицьової області.
3. Класифікація методів місцевого знеболювання.
4. Характеристика місцевих анестетиків.
5. Механізм дії місцевих анестетиків.
6. Вазоконстриктори.
7. Неін'єкційних методи місцевого знеболювання.
8. Ін'єкційні методи місцевого знеболювання.
9. Ускладнення місцевого знеболювання, їх профілактика та лікування.
1. Перемога над болем - давня мрія людства
Безболісне проведення хірургічних втручань і зменшення або зняття болю при стоматологічних захворюваннях займала розуми жерців лікарів і знахарів з давніх часів. У письмових джерелах, знайдених в Єгипті, Вавилоні, Індії, що відносяться до 1-2 тисячоліття до н.е., а також дійшли до нас більш пізніх трактатах давньої Греції та Риму велике місце приділяється зняття болю, для чого застосовували насіння блекоти, дурман, мандрагору, цикуту, опій. Єгиптяни для зменшення чутливості шкіри змащували її перед операцією жиром крокодила або накладали на неї так званий "Мемфисский камінь" у суміші з оцтом.
У середні століття для місцевого знеболювання втирали в шкіру мазі з домішкою блекоти та інших речовин (летючі речовини у вигляді аплікацій). Робилися спроби знеболити кінцівки шляхом здавлення нервів. У ХVI столітті для місцевого знеболювання почали застосовувати холод.
Місцеве знеболювання шляхом введення в оперовані тканини різних знеболюючих речовин стали широко застосовувати після розробок Вудом (Шотландія) в 1855 році порожнистої металевої голки і Правацем (Франція) в 1953 році шприца, а також анестезуючих властивостей кокаїну при підшкірній ін'єкції і аплікаціях Анрепом (Росія) в 1880 році.
Великий внесок у розробку місцевого знеболювання внесли А.І. Лукашевич, А.І. Вишневський, В.Ф. Войно-Ясенецький.
Вдосконаленням та розробкою методів провідникового знеболювання в стоматології займалися С.М. Вайсблат (1954), М.І. Вайсбрем (1940), А.Е. Верлоцкій та інші.
Біль є основною причиною негативного ставлення пацієнтів до своєчасного звернення до стоматолога. Особливо наочно це проявляється у дітей, коли болісно проведена маніпуляція при першій зустрічі зі стоматологом на все життя залишає негативний слід в його свідомості.
У сучасної людини помітно впала витривалість до болю, зате різко зросла вимогливість до комфорту, пов'язаному з лікуванням, видаленням зубів, протезуванням.
В даний час знеболювання є обов'язковим елементом в хірургічній стоматології, лікарю слід чуйно реагувати і оцінювати болючість маніпуляції і відразу приходити на допомогу пацієнтові реальними анестезіологічним заходами.
2. Іннервація щелепно-лицьової області
Лицьова область отримує іннервацію від рухових, чутливих і вегетативних нервів. У іннервації щелепно-лицьової області беруть участь трійчастий (V пара черепно-мозкових нервів), особовий (УП), язикоглоткового (ІХ), блукаючий (Х) і під'язиковий (ХП) нерви. Відчуття смаку пов'язано з нюховим нервом (I пара).
Чутлива іннервація здійснюється трійчастого, язикоглоткового і блукаючим нервами. Проте основним чутливим нервом, що здійснюють чутливу іннервацію зубів, щелеп і основну частину м'яких тканин обличчя і органів порожнини рота є трійчастий нерв. Трійчастий нерв має складне анатомічне та функціональне призначення, він несе чутливу, рухову і вегетативну іннервацію. По ходу гілок трійчастого нерва розташовуються наступні вегетативні ганглії: 1) ресничний, 2) крилопіднебінної, 3) піднижньощелепної. 4.под'язичний, 5.ушной. Вони утворюються за рахунок чутливих волокон, що йдуть від гілок трійчастого нерва і симпатичних нервів - від верхнього шийного симпатичного вузла і здійснює секреторну іннервацію слинних залоз, а також слизової оболонки порожнини рота, носа і верхньощелепної пазухи.
3. Всі вживані в даний час методи знеболювання діляться на загальні і місцеві.
Місцеві ін'єкційні неін'єкційних провідникові інфільтраційні фізичні хімічні
Заходи, за допомогою яких досягається вимкнення больової чутливості на певній ділянці тіла при збереженні свідомості хворого, носить назву місцевого знеболювання. Місцева анестезія є основним способом знеболювання при стоматологічних втручаннях.
Серед маси засобів, що мають заспокійливу дію, можна виділити три групи: 1) бензодіазепіни, 2) седативно-снодійні, 3) антигістамінні.
В даний час бензодіазепіни зайняли лідируюче місце для стоматологічної премедикації. Їх заспокійливу дію не пов'язане з подальшою сонливістю, порушенням рухової координації, активності мозку. Найбільшого поширення в стоматології отримав дізепам (сібазол, седуксен, реланіум). Він застосовується в дозах 0,2-0,3 мг на кг ваги внутрішньовенно, внутрішньом'язево або внутрішньо, т8е8 людині в 70 кг ваги необхідно 3-4 таблетки по 5 мг або 3-4 мл 0,5% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенно, хворим старше 60 років на 5 мг менше.
Практично стоматологи можуть використовувати для премедикації рослинні ліки, готові лікарські комбінації, наприклад настоянка валеріани (60 крапель), пустирника (60 крапель), корвалол або валокордин (30 крапель) і ін
Анальгетический компонент премедикації призначений для зниження больового порогу. Для цієї мети в 60-х роках використовували наркотичні анальгетики.
Анестезіологи застосовують сильні анальгетики: фентаніл, дроперидол, пентазоцин та ін для забезпечення глибокої аналгезії часто в комбінації з нейроплегікамі.
Анальгетическая премедикація може застосовуватися для попередження виникнення серцевих болів у пацієнтів з ІХС (внутрішньовенно баралгін в дозі 30 м г \ кг).
Премедикація може виконувати і спеціальні завдання. Придушення підвищеного слинотечі можна запобігти призначенням препаратів беладони (Бекарбон - 1 таблетка за 30 хв до втручання). Для зняття вираженого блювотного рефлексу, що утрудняє лікування, можуть бути використані піпольфен, димедрол, прийняті за 30 хв. до лікування.
4. Місцеві анестетики (МА)
Місцеві анестетики - це речовини, які оборотно блокують провідність нервів.
Більш вікову історію застосування МА можна розбити на ряд періодів:
1.Період кокаїну 1884 до 20 років ХХ століття
2.Период новокаїну
3.Період лідокаїну 1945-1990 р.
4.Період місцевих анестетиків 4-го покоління 1970-1990 р.р.
В.К. Анреп (1880) відкрив засіб кокаїн, здатне викликати ефективне і оборотне знеболення тканин. К. Коблер (1884) - офтальмолог використовував кокаїн для знеболювання оболонки ока (1 покоління анестетиків).
У 1905 роки шведські хіміки А. Ейнхорна і П. Юніфельдер синтезували новий анестетики -0 новокаїн (друге покоління анестетиків)
Анестетики Ш покоління - лідокаїн, тримекаїн синтезовані Н. Лофгреном (Швеція) - 1943
Анестетики 1У покоління: 1953 р. - синтез прилокаїну Н. Лофгреном (Швеція); 1957 р. - синтез новокаїну і бупівокаіна - А. Р. Екентемом (США); 1971 р. - епідокаін - Б. Такманом; 1974 р. - артикаин - Дж.Е.Вінтером.
Місцеві анестетики повинні відповідати наступним вимогам: мати малу токсичність, максимально велику терапевтичну широту, легко розчинятися у фізіологічному розчині, не втрачати терапевтичних властивостей при кип'ятінні і не втрачати їх при тривалому зберіганні, легко проникати в тканини і не викликати в них дратівливих, а також деструктивних змін, максимально швидко викликати знеболювання після введення препарату, яке повинне утримуватися якомога довше, мати мінімальну кількість побічних явищ, відсутність спільних проявів після введення препарату, знеболюючий ефект повинен бути зворотний.
Всі МА в залежності від структурно-активних відносин діляться в основному на ефірні (новокаїн, дикаїн, анестезин) і амідні (лідокаїн, тримекаїн, мепівокаін, артикаин та ін.) МА взаємодіють з нервовою мембраною, багатої жирами і білками. Характер взаємодії з нервовою мембраною визначається їх фізико-хімічними властивостями. Найважливішими з них є жиророзчинні, з'єднання з білками і коефіцієнт іонізації. Жирорастворимости пов'язана з анестетичних силою, а зв'язок з білками входять до ліпідну мембрану нерва обумовлює тривалість анестезії.
5. Механізм дії МА
Знання механізму дії МА має не тільки теоретичне, а й велике практичне значення.
За допомогою ін'єкції анестезуючий розчин максимально наближається до нервових стовбурах. Анестезія виникає з моменту створення на нервовому мембрані мінімальної блокує концентрації МА. Так, для новокаїну вона становить 0,22%, для лідокаїну - 0,07%.
Наступ анестезії обумовлена блокадою натрієвих каналів нервової мембрани, виникає її деполяризація і по аксону її проходить перший імпульс.
Ефект анестезії залежить не тільки від концентрації МА, досягли нервової мембрани, але і величини ділянки, що змочується лікарським розчином. У мієлінових нервових волокнах місцем впливу МА є тільки перехоплення Ранвей. Нервовий імпульс може перескочити через 1 і 2 анестезированного перехоплення, і для повної блокади необхідно, щоб не менше 3 перехоплень були змочені МА в ефективній концентрації.
Для ніжнелуночкового нерва відстань між перехопленнями Ранвье становить 1,8 мм. Отже, щоб настала блокада цього нерва, необхідно, щоб МА омивало нерв протягом не менше 5 мм, тобто анестетик повинен бути підведений якомога ближче до нерва і в достатній кількості.
Загальна дія МА
Всмоктуючись з місця ін'єкції та циркулюючи з кров'ю по організму, МА надають збудливий ефект перш за все ЦНС і меншою мірою провідній системі серця.
Нейрони ЦНС, особливо чутливі до МА.
Перша фаза дії є збудження і проявляється тривогою, напругою, легкою ейфорією, слабкістю, тремором, перехідним в тремтіння, а потім у судоми.
Подальше підвищення концентрації МА в крові веде до розвитку другої фази - вираженого гальмування, яке супроводжується пригніченням дихального і вазомоторного центрів, зниженням судинного тонусу і розвитком глибокої гіпотензії - колапсу.
Метаболічна доля МА залежить від його хімічної структури. МА ефірного типу інактивується в крові псевдохолінестерази. Метаболізм амідних анестетиків відбувається в печінці.
Місцева токсичність
Цитотоксичність препарату зростає із збільшенням його концентрації. Вона обумовлена добавкою до МА вазоконстрикторів і інших допоміжних засобів: соляної кислоти, етанолу, сульфату натрію та інші, а також гіпо-чи гіпертонічно розчинів.
Клінічно місцева токсичність проявляється болями під час і після ін'єкції, набряком, інфільтратом і виразкою після ін'єкції, утрудненням відкривання рота.
Загальна токсичність
Виявляється пригніченням ЦНС, пригніченням міокарда, пригніченням дихального і вазомоторного центрів, вазодилатацією всього кровоносного русла до колапсу і зупинки серця.
Важка реакція настає в результаті абсолютною (введення замість 2% - 10% розчину лідокаїну) або відносної передозування, що спостерігається при випадковому внутрішньовенному занадто швидкому введенні МА.
6. Вазоконстриктори (ВК)
Всі МА, використовувані для ін'єкції в одонтології, як правило, поєднуються з ВК. Це сімпатоміміческіе аміни (катехоламіни - КХ): адреналін (адреналін), норадреналін (норадреналін), левонордефрін (левартерінол) і метазона (фенілефрин). Пептидні ВК - синтетичні аналоги гормону задньої долі гіпофіза широкого розповсюдження.
Комбінування МА і ВК має такі переваги:
1) збільшення тривалості місцевої анестезії в 8-10 разів.
2) збільшення ефективності анестезії.
3) зменшує токсичність, затримуючи МА в місці ін'єкції.
У стоматології при знеболюванні зубів використовуються наступні концентрації ВК: адреналін - 1: 50000, 1:100000, 1:200000, 1:250000; норадреналін - 1:50000, 1:100000, комбінація адреналін 1:100000 + норадреналін 1: 50000, мезатон 1:2500. Концентрації катехоламінів, що застосовуються в комбінації з МА, виражені в міліграмах на мілілітр (мг / мл), микрограммах на мілілітр (мкг / мл), у відсотках (%), у вигляді співвідношення 1: Х000.
мг / мл мкг / мл% 1: Х000
0,04 40 0,004 1:25000
0,02 20 0,002 1:50000
0,015 15 0,0015 1:70000
0,0125 12,5 0,00125 1:80000
0,001 10 0,001 1:100000
0,005 5 0,0005 1:200000
Вибір анестетика
На основі 6-10 міжнародно визнаних МА в даний час пропонується не менше сотні їх комерційних аналогів, синтезованих різними способами з різним ступенем очищення, комбінованих з різними ВК, консервантами. Деякі з них використовуються тільки в стоматологічній практиці: прилокаїн (цітонест), мепівокаін, бойкаін, артикаин.
Відходять у минуле новокаїн та інші ефірні МА.
Тепер для місцевої анестезії у стоматології замість новокаїнової стандарту прийнятий інший: 2% розчин лідокаїну гідрохлориду з адреналіном (епінефрином) 1:100000.
Всі нині застосовуються МА можна розділити на короткодіючі: прилокаїн (цітонест), артикаин (септонест), убістезін, ветрокаін характеризуються короткій "робочою" аналгезії в 30-60 хв.
Середньої тривалості дії: до 1,5-2 годин лідокаїн (ксилокаин, ксілодоіт, Ю ксілонор, ксілонор 3%, ксілонор спец), тримекаїн (мезокаін), мепівокаін (лептокаін, ізокаін 2%, ізокаін 3%, скондонест 3%, скопаін 2%, карбокаін 3%, карбокаін 2%, мепівостезін.
Довготривалі МА до 3-5 годин: бупівокаін (маркаін), і епідокаін (дуранест) прийшли з загальної медицини. Тривалість дії їх в2 рази більше, ніж у лідокаїну. Вони в 10 разів сильніше, але і більш токсичні. Ці МА в стоматології застосовуються в 0,5% концентрації з малою концентрацією адреналіну (1: 200000). Ці анестетики призначені для проведення тривалих і болісних хірургічних втручань.
7. Неін'еціонние методи знеболювання
Аплікаційна (хімічна) анестезія
Аплікаційна анестезія заснована на всмоктуючої здатності слизових оболонок, що забезпечує знеболювання слизового шару на глибину в 1-3 мм.
Застосовуються для знеболювання місця вкола перед ін'єкційної анестезією, видаленням молочного зуба під час фізіологічної зміни, постійних рухливих зубів, припасування коронок, мостоподібних протезів, видалення зубного каменю та ін
МА для аплікаційного застосування:
1) дикаїн (тетракаїн) гідрохлорид 2-4% розчин, мазь (не перевищувати загальної дози 20 мг!).
2) лідокаїн гідрохлорид 2-10% розчин, мазі (не перевищувати загальної дози 20 мг!)
3) пірамекаін 1-2% розчин, мазі (не перевищувати загальної дози 200 мг!), 2% розчин в ампулах і 5% мазь, токсичність його в 6 разів менше ніж дикаина.
Для аплікаційної анестезії фірма Септодент випускає:
1) поручнів ультра 3,5% розчин тетракаїну-дикаїну з антисептиком.
2) поручнів-спрей тетракаїн в аерозольній формі
3) ксілонор розчин
4) ксілонор драже
5) ксілонор гель
6) ксілонор аерозоль.
Всі ксілонор-препарати є різними лікарськими формами 5% лідокаїну підстави з антисептиком.
Анестезія методом заморожування
Вживані для цієї мети речовини мають низьку температуру кипіння, випаровуючись, на поверхні тканин вони здатні знижувати їх температуру нижче нульової позначки з утворенням крижаної безболісної скоринки.
Струмінь рідини-газу направляється при цьому строго на операційне поле. Необхідно відзначити короткочасність "заморозки" і небезпека потрапляння препарату в дихальні шляхи.
Для заморожування застосовується оксіетил. Фірма Септодент випускає формаетіл, який перевершує за заморожуючим ефекту оксіетил і не подразнює слизову, не викликає опіків.
8. Ін'єкційних методи знеболювання
Для знеболювання певної ділянки зубощелепної системи необхідно за допомогою порожнистої голки і шприца підвести в потрібну точку достатню дозу МА-розчину з тим, щоб отримати блокаду чутливих нервових елементів.
В даний час у нас починають конкурувати дві ін'єкційні системи: загальне і картріджний шприц.
Общемедичний стеклометалліческій або пластмасовий одноразовий шприц з короткою 20-25 мм голкою для інфільтраційної і довжиною 38-42 мм для провідникової анестезії.
У 1906 році Фішер (Німеччина) запропонував металевий дентальний шприц, а в 1917 р. Кук (США) - дентальний шприц, що включає в себе циліндричну ампулу. Дентальна Картриджна система для ін'єкцій в практику було запроваджено ще в 20-і роки і включає в себе спеціальний шприц, картридж і голку з двома гострими кінцями.
Головним достоїнством цієї системи є швидка підготовка її до ін'єкції і гарантована виробником стерилізація картриджа і голки.
Картридж (одноразова циліндрична ампула, Корпулу) представляє собою циліндричну трубку зі спеціального скла. Один кінець ампули закритий мембраною, яка утримується на ній алюмінієвим ковпачком. Інший кінець закритий гумовою пробкою-поршнем, який може легко переміщатися при натисканні на нього. Обсяг картриджа 1,8 м. На його поверхні є повна інформація про анестетичних розчині. У СТОМАТОЛОГІЧНОЇ ПРАКТИЦІ
Реферат
План.
1. Історія розвитку масового знеболення.
2. Іннервація щелепно-лицьової області.
3. Класифікація методів місцевого знеболювання.
4. Характеристика місцевих анестетиків.
5. Механізм дії місцевих анестетиків.
6. Вазоконстриктори.
7. Неін'єкційних методи місцевого знеболювання.
8. Ін'єкційні методи місцевого знеболювання.
9. Ускладнення місцевого знеболювання, їх профілактика та лікування.
1. Перемога над болем - давня мрія людства
Безболісне проведення хірургічних втручань і зменшення або зняття болю при стоматологічних захворюваннях займала розуми жерців лікарів і знахарів з давніх часів. У письмових джерелах, знайдених в Єгипті, Вавилоні, Індії, що відносяться до 1-2 тисячоліття до н.е., а також дійшли до нас більш пізніх трактатах давньої Греції та Риму велике місце приділяється зняття болю, для чого застосовували насіння блекоти, дурман, мандрагору, цикуту, опій. Єгиптяни для зменшення чутливості шкіри змащували її перед операцією жиром крокодила або накладали на неї так званий "Мемфисский камінь" у суміші з оцтом.
У середні століття для місцевого знеболювання втирали в шкіру мазі з домішкою блекоти та інших речовин (летючі речовини у вигляді аплікацій). Робилися спроби знеболити кінцівки шляхом здавлення нервів. У ХVI столітті для місцевого знеболювання почали застосовувати холод.
Місцеве знеболювання шляхом введення в оперовані тканини різних знеболюючих речовин стали широко застосовувати після розробок Вудом (Шотландія) в 1855 році порожнистої металевої голки і Правацем (Франція) в 1953 році шприца, а також анестезуючих властивостей кокаїну при підшкірній ін'єкції і аплікаціях Анрепом (Росія) в 1880 році.
Великий внесок у розробку місцевого знеболювання внесли А.І. Лукашевич, А.І. Вишневський, В.Ф. Войно-Ясенецький.
Вдосконаленням та розробкою методів провідникового знеболювання в стоматології займалися С.М. Вайсблат (1954), М.І. Вайсбрем (1940), А.Е. Верлоцкій та інші.
Біль є основною причиною негативного ставлення пацієнтів до своєчасного звернення до стоматолога. Особливо наочно це проявляється у дітей, коли болісно проведена маніпуляція при першій зустрічі зі стоматологом на все життя залишає негативний слід в його свідомості.
У сучасної людини помітно впала витривалість до болю, зате різко зросла вимогливість до комфорту, пов'язаному з лікуванням, видаленням зубів, протезуванням.
В даний час знеболювання є обов'язковим елементом в хірургічній стоматології, лікарю слід чуйно реагувати і оцінювати болючість маніпуляції і відразу приходити на допомогу пацієнтові реальними анестезіологічним заходами.
2. Іннервація щелепно-лицьової області
Лицьова область отримує іннервацію від рухових, чутливих і вегетативних нервів. У іннервації щелепно-лицьової області беруть участь трійчастий (V пара черепно-мозкових нервів), особовий (УП), язикоглоткового (ІХ), блукаючий (Х) і під'язиковий (ХП) нерви. Відчуття смаку пов'язано з нюховим нервом (I пара).
Чутлива іннервація здійснюється трійчастого, язикоглоткового і блукаючим нервами. Проте основним чутливим нервом, що здійснюють чутливу іннервацію зубів, щелеп і основну частину м'яких тканин обличчя і органів порожнини рота є трійчастий нерв. Трійчастий нерв має складне анатомічне та функціональне призначення, він несе чутливу, рухову і вегетативну іннервацію. По ходу гілок трійчастого нерва розташовуються наступні вегетативні ганглії: 1) ресничний, 2) крилопіднебінної, 3) піднижньощелепної. 4.под'язичний, 5.ушной. Вони утворюються за рахунок чутливих волокон, що йдуть від гілок трійчастого нерва і симпатичних нервів - від верхнього шийного симпатичного вузла і здійснює секреторну іннервацію слинних залоз, а також слизової оболонки порожнини рота, носа і верхньощелепної пазухи.
3. Всі вживані в даний час методи знеболювання діляться на загальні і місцеві.
Місцеві ін'єкційні неін'єкційних провідникові інфільтраційні фізичні хімічні
Заходи, за допомогою яких досягається вимкнення больової чутливості на певній ділянці тіла при збереженні свідомості хворого, носить назву місцевого знеболювання. Місцева анестезія є основним способом знеболювання при стоматологічних втручаннях.
Серед маси засобів, що мають заспокійливу дію, можна виділити три групи: 1) бензодіазепіни, 2) седативно-снодійні, 3) антигістамінні.
В даний час бензодіазепіни зайняли лідируюче місце для стоматологічної премедикації. Їх заспокійливу дію не пов'язане з подальшою сонливістю, порушенням рухової координації, активності мозку. Найбільшого поширення в стоматології отримав дізепам (сібазол, седуксен, реланіум). Він застосовується в дозах 0,2-0,3 мг на кг ваги внутрішньовенно, внутрішньом'язево або внутрішньо, т8е8 людині в 70 кг ваги необхідно 3-4 таблетки по 5 мг або 3-4 мл 0,5% розчину внутрішньом'язово або внутрішньовенно, хворим старше 60 років на 5 мг менше.
Практично стоматологи можуть використовувати для премедикації рослинні ліки, готові лікарські комбінації, наприклад настоянка валеріани (60 крапель), пустирника (60 крапель), корвалол або валокордин (30 крапель) і ін
Анальгетический компонент премедикації призначений для зниження больового порогу. Для цієї мети в 60-х роках використовували наркотичні анальгетики.
Анестезіологи застосовують сильні анальгетики: фентаніл, дроперидол, пентазоцин та ін для забезпечення глибокої аналгезії часто в комбінації з нейроплегікамі.
Анальгетическая премедикація може застосовуватися для попередження виникнення серцевих болів у пацієнтів з ІХС (внутрішньовенно баралгін в дозі 30 м г \ кг).
Премедикація може виконувати і спеціальні завдання. Придушення підвищеного слинотечі можна запобігти призначенням препаратів беладони (Бекарбон - 1 таблетка за 30 хв до втручання). Для зняття вираженого блювотного рефлексу, що утрудняє лікування, можуть бути використані піпольфен, димедрол, прийняті за 30 хв. до лікування.
4. Місцеві анестетики (МА)
Місцеві анестетики - це речовини, які оборотно блокують провідність нервів.
Більш вікову історію застосування МА можна розбити на ряд періодів:
1.Період кокаїну 1884 до 20 років ХХ століття
2.Период новокаїну
3.Період лідокаїну 1945-1990 р.
4.Період місцевих анестетиків 4-го покоління 1970-1990 р.р.
В.К. Анреп (1880) відкрив засіб кокаїн, здатне викликати ефективне і оборотне знеболення тканин. К. Коблер (1884) - офтальмолог використовував кокаїн для знеболювання оболонки ока (1 покоління анестетиків).
У 1905 роки шведські хіміки А. Ейнхорна і П. Юніфельдер синтезували новий анестетики -0 новокаїн (друге покоління анестетиків)
Анестетики Ш покоління - лідокаїн, тримекаїн синтезовані Н. Лофгреном (Швеція) - 1943
Анестетики 1У покоління: 1953 р. - синтез прилокаїну Н. Лофгреном (Швеція); 1957 р. - синтез новокаїну і бупівокаіна - А. Р. Екентемом (США); 1971 р. - епідокаін - Б. Такманом; 1974 р. - артикаин - Дж.Е.Вінтером.
Місцеві анестетики повинні відповідати наступним вимогам: мати малу токсичність, максимально велику терапевтичну широту, легко розчинятися у фізіологічному розчині, не втрачати терапевтичних властивостей при кип'ятінні і не втрачати їх при тривалому зберіганні, легко проникати в тканини і не викликати в них дратівливих, а також деструктивних змін, максимально швидко викликати знеболювання після введення препарату, яке повинне утримуватися якомога довше, мати мінімальну кількість побічних явищ, відсутність спільних проявів після введення препарату, знеболюючий ефект повинен бути зворотний.
Всі МА в залежності від структурно-активних відносин діляться в основному на ефірні (новокаїн, дикаїн, анестезин) і амідні (лідокаїн, тримекаїн, мепівокаін, артикаин та ін.) МА взаємодіють з нервовою мембраною, багатої жирами і білками. Характер взаємодії з нервовою мембраною визначається їх фізико-хімічними властивостями. Найважливішими з них є жиророзчинні, з'єднання з білками і коефіцієнт іонізації. Жирорастворимости пов'язана з анестетичних силою, а зв'язок з білками входять до ліпідну мембрану нерва обумовлює тривалість анестезії.
5. Механізм дії МА
Знання механізму дії МА має не тільки теоретичне, а й велике практичне значення.
За допомогою ін'єкції анестезуючий розчин максимально наближається до нервових стовбурах. Анестезія виникає з моменту створення на нервовому мембрані мінімальної блокує концентрації МА. Так, для новокаїну вона становить 0,22%, для лідокаїну - 0,07%.
Наступ анестезії обумовлена блокадою натрієвих каналів нервової мембрани, виникає її деполяризація і по аксону її проходить перший імпульс.
Ефект анестезії залежить не тільки від концентрації МА, досягли нервової мембрани, але і величини ділянки, що змочується лікарським розчином. У мієлінових нервових волокнах місцем впливу МА є тільки перехоплення Ранвей. Нервовий імпульс може перескочити через 1 і 2 анестезированного перехоплення, і для повної блокади необхідно, щоб не менше 3 перехоплень були змочені МА в ефективній концентрації.
Для ніжнелуночкового нерва відстань між перехопленнями Ранвье становить 1,8 мм. Отже, щоб настала блокада цього нерва, необхідно, щоб МА омивало нерв протягом не менше 5 мм, тобто анестетик повинен бути підведений якомога ближче до нерва і в достатній кількості.
Загальна дія МА
Всмоктуючись з місця ін'єкції та циркулюючи з кров'ю по організму, МА надають збудливий ефект перш за все ЦНС і меншою мірою провідній системі серця.
Нейрони ЦНС, особливо чутливі до МА.
Перша фаза дії є збудження і проявляється тривогою, напругою, легкою ейфорією, слабкістю, тремором, перехідним в тремтіння, а потім у судоми.
Подальше підвищення концентрації МА в крові веде до розвитку другої фази - вираженого гальмування, яке супроводжується пригніченням дихального і вазомоторного центрів, зниженням судинного тонусу і розвитком глибокої гіпотензії - колапсу.
Метаболічна доля МА залежить від його хімічної структури. МА ефірного типу інактивується в крові псевдохолінестерази. Метаболізм амідних анестетиків відбувається в печінці.
Місцева токсичність
Цитотоксичність препарату зростає із збільшенням його концентрації. Вона обумовлена добавкою до МА вазоконстрикторів і інших допоміжних засобів: соляної кислоти, етанолу, сульфату натрію та інші, а також гіпо-чи гіпертонічно розчинів.
Клінічно місцева токсичність проявляється болями під час і після ін'єкції, набряком, інфільтратом і виразкою після ін'єкції, утрудненням відкривання рота.
Загальна токсичність
Виявляється пригніченням ЦНС, пригніченням міокарда, пригніченням дихального і вазомоторного центрів, вазодилатацією всього кровоносного русла до колапсу і зупинки серця.
Важка реакція настає в результаті абсолютною (введення замість 2% - 10% розчину лідокаїну) або відносної передозування, що спостерігається при випадковому внутрішньовенному занадто швидкому введенні МА.
6. Вазоконстриктори (ВК)
Всі МА, використовувані для ін'єкції в одонтології, як правило, поєднуються з ВК. Це сімпатоміміческіе аміни (катехоламіни - КХ): адреналін (адреналін), норадреналін (норадреналін), левонордефрін (левартерінол) і метазона (фенілефрин). Пептидні ВК - синтетичні аналоги гормону задньої долі гіпофіза широкого розповсюдження.
Комбінування МА і ВК має такі переваги:
1) збільшення тривалості місцевої анестезії в 8-10 разів.
2) збільшення ефективності анестезії.
3) зменшує токсичність, затримуючи МА в місці ін'єкції.
У стоматології при знеболюванні зубів використовуються наступні концентрації ВК: адреналін - 1: 50000, 1:100000, 1:200000, 1:250000; норадреналін - 1:50000, 1:100000, комбінація адреналін 1:100000 + норадреналін 1: 50000, мезатон 1:2500. Концентрації катехоламінів, що застосовуються в комбінації з МА, виражені в міліграмах на мілілітр (мг / мл), микрограммах на мілілітр (мкг / мл), у відсотках (%), у вигляді співвідношення 1: Х000.
мг / мл мкг / мл% 1: Х000
0,04 40 0,004 1:25000
0,02 20 0,002 1:50000
0,015 15 0,0015 1:70000
0,0125 12,5 0,00125 1:80000
0,001 10 0,001 1:100000
0,005 5 0,0005 1:200000
Вибір анестетика
На основі 6-10 міжнародно визнаних МА в даний час пропонується не менше сотні їх комерційних аналогів, синтезованих різними способами з різним ступенем очищення, комбінованих з різними ВК, консервантами. Деякі з них використовуються тільки в стоматологічній практиці: прилокаїн (цітонест), мепівокаін, бойкаін, артикаин.
Відходять у минуле новокаїн та інші ефірні МА.
Тепер для місцевої анестезії у стоматології замість новокаїнової стандарту прийнятий інший: 2% розчин лідокаїну гідрохлориду з адреналіном (епінефрином) 1:100000.
Всі нині застосовуються МА можна розділити на короткодіючі: прилокаїн (цітонест), артикаин (септонест), убістезін, ветрокаін характеризуються короткій "робочою" аналгезії в 30-60 хв.
Середньої тривалості дії: до 1,5-2 годин лідокаїн (ксилокаин, ксілодоіт, Ю ксілонор, ксілонор 3%, ксілонор спец), тримекаїн (мезокаін), мепівокаін (лептокаін, ізокаін 2%, ізокаін 3%, скондонест 3%, скопаін 2%, карбокаін 3%, карбокаін 2%, мепівостезін.
Довготривалі МА до 3-5 годин: бупівокаін (маркаін), і епідокаін (дуранест) прийшли з загальної медицини. Тривалість дії їх в2 рази більше, ніж у лідокаїну. Вони в 10 разів сильніше, але і більш токсичні. Ці МА в стоматології застосовуються в 0,5% концентрації з малою концентрацією адреналіну (1: 200000). Ці анестетики призначені для проведення тривалих і болісних хірургічних втручань.
7. Неін'еціонние методи знеболювання
Аплікаційна (хімічна) анестезія
Аплікаційна анестезія заснована на всмоктуючої здатності слизових оболонок, що забезпечує знеболювання слизового шару на глибину в 1-3 мм.
Застосовуються для знеболювання місця вкола перед ін'єкційної анестезією, видаленням молочного зуба під час фізіологічної зміни, постійних рухливих зубів, припасування коронок, мостоподібних протезів, видалення зубного каменю та ін
МА для аплікаційного застосування:
1) дикаїн (тетракаїн) гідрохлорид 2-4% розчин, мазь (не перевищувати загальної дози 20 мг!).
2) лідокаїн гідрохлорид 2-10% розчин, мазі (не перевищувати загальної дози 20 мг!)
3) пірамекаін 1-2% розчин, мазі (не перевищувати загальної дози 200 мг!), 2% розчин в ампулах і 5% мазь, токсичність його в 6 разів менше ніж дикаина.
Для аплікаційної анестезії фірма Септодент випускає:
1) поручнів ультра 3,5% розчин тетракаїну-дикаїну з антисептиком.
2) поручнів-спрей тетракаїн в аерозольній формі
3) ксілонор розчин
4) ксілонор драже
5) ксілонор гель
6) ксілонор аерозоль.
Всі ксілонор-препарати є різними лікарськими формами 5% лідокаїну підстави з антисептиком.
Анестезія методом заморожування
Вживані для цієї мети речовини мають низьку температуру кипіння, випаровуючись, на поверхні тканин вони здатні знижувати їх температуру нижче нульової позначки з утворенням крижаної безболісної скоринки.
Струмінь рідини-газу направляється при цьому строго на операційне поле. Необхідно відзначити короткочасність "заморозки" і небезпека потрапляння препарату в дихальні шляхи.
Для заморожування застосовується оксіетил. Фірма Септодент випускає формаетіл, який перевершує за заморожуючим ефекту оксіетил і не подразнює слизову, не викликає опіків.
8. Ін'єкційних методи знеболювання
Для знеболювання певної ділянки зубощелепної системи необхідно за допомогою порожнистої голки і шприца підвести в потрібну точку достатню дозу МА-розчину з тим, щоб отримати блокаду чутливих нервових елементів.
В даний час у нас починають конкурувати дві ін'єкційні системи: загальне і картріджний шприц.
Общемедичний стеклометалліческій або пластмасовий одноразовий шприц з короткою 20-25 мм голкою для інфільтраційної і довжиною 38-42 мм для провідникової анестезії.
У 1906 році Фішер (Німеччина) запропонував металевий дентальний шприц, а в 1917 р. Кук (США) - дентальний шприц, що включає в себе циліндричну ампулу. Дентальна Картриджна система для ін'єкцій в практику було запроваджено ще в 20-і роки і включає в себе спеціальний шприц, картридж і голку з двома гострими кінцями.
Головним достоїнством цієї системи є швидка підготовка її до ін'єкції і гарантована виробником стерилізація картриджа і голки.
Плівку картриджа перед вживанням слід протерти 70% етиловим спиртом або хлоргексидином (0,5%) у спирті.
Голка з нержавіючої сталі разового користування, застосовувана в карт ри джной системі, має два кінці: фронтальний (робочий) для введення в тканини і тильний для проколювання мембрани картриджа. Вона поміщена в пластмасовий контейнер.
За формою скосу розрізняють довгий скіс - 10 град., Середній - 20 град., Короткий - 30 град., Дуже короткий - 70 град. і складний - 10-20 град.
По довжині робочого кінця голки бувають довгі - 29-42 мм, короткі - 19-25 мм і дуже короткі - 8-12 мм.
Різновиди дентальних ін'єкційних голок
Калібр | Зовнішній діаметр (М.М) | Назва | Вид анестезії |
| 23 | 0,60 | дуже товсті | Провідникова |
| 25 | 0,50 | товсті | Провідникова |
| 27 | 0,40 | тонкі | Інфільтраційна |
| 30 | 0,30 | дуже тонкі | Спонгиозной |
Серед різноманітних конструкцій дентального шприца є типу установки картриджа в нього: 1) збоку через віконце в корпусі
2) через задню частину "розламуємо" корпусу.
Поміщений в корпус шприца картридж проколюється з тильної частини голки, навінченной на носик стерильного шприца з гвинтовою нарізкою. Штовхач залежно від конструкції шприца входить в контакт з пробкою-поршнем. Голка звільняється від кришки контейнера і шприц готовий до роботи.
Інфільтраційна анестезія
Існує кілька різновидів інфільтраційної анестезії для знеболювання зубів по глибині: 1.подслізістая, 2) наднадкостнічная, 3) поднадкостнічного, 4) спонгиозной внутрішньокісткова, 5) спонгиозной інтрасептальная, 6) спонгиозной інтралігаментальная, 7) папілярна, 8) внутріпульпарная.
Переваги інфільтраційної анестезії:
1) знеболюючий ефект настає швидко,
2) використовуються низькі концентрації анестетика, що дає можливість використовувати більшу кількість препарату з меншою небезпекою для хворого,
3) знеболюючий ефект спостерігається в зоні інфільтрації незалежно від кількості чутливих нервів, що беруть участь в іннервації даній області,
4) при операціях на м'яких тканинах знеболюючий розчин частково віддаляється по мірі пошарового розсічення тканин.
Інфільтраційна анестезія полягає в просочуванні знеболюючим розчином тканин оперованої області шляхом ін'єкції і впливу його на гілки і закінчення іннервують цю область нервів.
Знеболювання при оперативних втручаннях на м'яких тканинах обличчя або порожнини рота проводиться за методом повзучого інфільтрату по Вишневському. Для цієї мети використовуються 0,25%, 0,5% і іноді 1% розчини анестетиків.
Інфільтраційна анестезія для знеболювання зубів була запропонована в 1885 р. (А. Уолтлер, Г. Ламдерер, А. Вітзель, Німеччина).
При оперативних втручаннях на альвеолярному відростку і операції видалення зубів і коренів найчастіше застосовується поднадкостнічного анестезія як самостійний метод знеболювання або, частіше, як додатковий метод при проведенні провідникової анестезії. Поднадкостнічного анестезія може бути використана в терапевтичної і ортопедичної стоматології при лікуванні чи обробці зубів під коронки.
З цією метою в області перехідної складки на рівні верхівок зубів (параапікальная анестезія) поднадкостнічного тонкою голкою вводиться анестетик. Щоб уникнути відшарування окістя на великому протязі і її некрозу вводити анестетик слід повільно в невеликій кількості до 0,5 - 0,8 мл, невеликій концентрації і без адреналіну або з малою його змістом
Спонгиозной (внутрішньокісткова) анестезія вперше була запропонована в 1891 р. Отте (Норвегія). Він вводив МА через отвір у кортикальної платівці, зробленої бором. В. П. Бережний (1978) внутрішньокісткової анестезію виробляв за допомогою спеціальних свердел-голок. РюЛандреан (1984) і А. Віллет (1984) запропонували комерційний їх варіант.
Спонгиозной інтрасептальная анестезія - найбільш простий і доступний спосіб спонгиозной анестезії, що виконується без попередньої перфорації кортикальної пластинки. Застосовується для цієї мети дуже тонка голка діаметром 0,3-0,5 мм довжиною 8-12 мм і 1-2-грамовий шприц або спеціальний шприц з мультиплікаційним пристроєм. МА - 2% розчин новокаїну, лідокаїну і ін з адреналіном або норадреналіном (у концентрації 1: 200000 і 1:100000 відповідно) у кількості 0,2-0,3 мл.
Голка вводиться в підстави дистального міжзубного сосочка щодо знеболюючого зуба під кутом 45 град. до осі зуба, скіс голки направлений до кістки. Випускається крапля розчину і з зусиллям проколюється кортикальна пластинка і вводиться анестетик. Анестезія виникає відразу або не більше ніж через 0,5 хв.
Спонгиозной інтралігаментарная анестезія полягає у введенні анестетика в періодонтальних щілину, з якої вона проникає в губчасту речовину альвеолярного відростка. Ін'єкція проводиться біля основи сосочка, минаючи забруднений зубо-десневой кишеню. Скіс голки краще направляти до кістки. Час введення 1-2 хв. Для однокореневого зуба використовується одна ін'єкція та 0,2-0,3 мл розчину, для багатокореневого - 2 і 0,5-0,6 мл. Наступ анестезії миттєве і триває не більше 20 хв.
Для проведення внутріпульпарной анестезії використовується дуже тонка (0,3-0,6 мм) ін'єкційна голка з укороченим скосом. Пульпарную камера розкривається в одній точці. Голка доводиться до гирла і просвіт добре прохідного каналу. Опір току рідини під час ін'єкції - показник правильної техніки.
Друк-анестезія або анестезія прямим тиском. У каріозну порожнину вводиться рясно змочений розчином анестетика (3% розчин дикаина, 10% розчин лідокаїну, 2% розчин пірамекаіна). Каріозну порожнину герметично закривають еластичною пробкою, наприклад. шматочком сирої гуми, термопластичній масою і створюють тиск пальцем, пінцетом, накусиваніі
Провідникове знеболювання. Методика проведення периферичного і центрального провідникового знеболювання. Можливі ускладнення місцевого знеболювання, їх профілактика.
Провідникової (регіонарної) анестезією називають такий спосіб місцевого ін'єкційного знеболення, при якому анестезуючу речовину підводиться до доступно лежачої частини нерва поза операційного поля, незалежно від того, чи є він головним стволом або його периферичної гілкою.
Провідникова анестезія ділиться на центральну і периферичну. При центральній (стовбурової) анестезії знеболюючий розчин доводять до одного із стовбурів трійчастого нерва (верхньощелепного або нижньощелепного) нерва.
При периферичній провідникової анестезії доводять знеболюючий розчин тільки до якої-небудь периферичної гілки головного стовбура.
У щелепно-лицьової області розрізняють внутрішньоротовий і позаротові способи проведення провідникового знеболювання.
Переваги провідникової анестезії:
1) при провідникової анестезії обходяться невеликою кількістю уколів, найчастіше обмежуються одним уколом.
2) хірургічні втручання на щелепах знеболюється більш повно, ніж при інфільтраційної анестезії.
3) відбувається знеболювання цілої області іннервації блокується нерва
4) дія провідникової анестезії більш глибокий і тривалий, ніж інфільтраційної анестезії.
5) використовується менша кількість МА і ВК.
6) при запальних захворюваннях вкол голки та введення анестетика виробляється за межами запального вогнища.
7) сприяє усуненню тризму при гострих запальних процесах щелеп.
8) сприяє зниженню рефлексів і зменшення салівації (особливо при проведенні провідникової анестезії на нижній щелепі).
9) має лікувальні властивості.
Периферичний провідникове знеболювання
Провідникові анестезії на верхній щелепі умовно поділяються на основні: подглазничная (інфраорбітальний) і бугорной (туберальную) і допоміжні: різцева і піднебінна (палатинальной).
Подглазничная (інфраорбітальний) анестезія. Цільовим пунктом проведення цієї анестезії є подглазничной отвір і подглазничной канал, де відходять передні та середні верхнеальвеолярние нерви, що утворюють більшу частину верхньощелепного сплетення, від якого відходять гілочки до зубів, яснах, окістю, кістки. Подглазничной отвори відкриваються вперед, вниз і всередину. Подглазничной отвір знаходиться посередині ніжнеглазнічного краю, відступаючи від нього донизу на 4-8 мм і від луночкового краю в області ікла на 3,5 см (за даними С. Н. Вайсблата, 1962). Місцезнаходження даного отвори також можна визначити по лінії, проведеної через другий премоляр, підборіддя отвір і по зрачковой лінії.
Подглазничная анестезія проводиться як позаротові, так і внутрішньоротовим способом.
Позаротові метод. При проведенні анестезії з правого боку вказівний палець укладається на середину зовнішньої ділянки ніжнеглазнічного краю, великий палець фіксує тканини у місця уколу, яке розташоване за носо-губної складки на рівні крила носа.
Анестезія проводиться внутрішньоканальні. Щоб увійти голкою в канал, її потрібно направляти вгору кзади або назовні. Голку занурюють до кістки і в області подглазночного отвори випускають 0,5 мл анестетика. Після того, як знаходять вхід в канал, просувають її вглиб на 8-10 мм, випускаючи по ходу просування голки анестетик (до 0,5 мл).
При проведенні анестезії з лівого боку вказівний палець кладемо на медіальну половину ніжнеглазнічного краю, визначаючи місце розташування отвору. Великий палець фіксує крило носа на рівні місця уколу. Просування голки проводиться за описаним раніше способу.
Внутрішньоротовий спосіб. Середній палець лівої руки розташовується у ніжнеглазнічного краю (у проекції подглазнічного отвори), вказівним і великим пальцями захоплюємо верхню губу і відтягує її вгору. Вкол голки роблять у перехідну складку між країнами верхнього центрального і другого різців. Просування голки роблять так само, як і при позаротові способі. Анестезія настає через 2-3 хв
Методика подглазничной анестезії очноямкових шляхом
Цільовим пунктом цієї анестезії є подглазничной нерв і подглазничная борозна перед її переходом у канал.
Методика проведення вказівний палець лівої руки укладають на ніжнеорбітальний край так, щоб кінець пальця доходив до середини цього краю. Укол роблять у області подглазнічного краю на його середину, випускають трохи знеболюючого розчину і переводять голку, обходячи ніжнеорбітальний край, на нижню стінку орбіти. Для цього злегка піднімають шприц вгору і, не відриваючи кінець голки від кістки і випускаючи потроху знеболюючий розчин, просувають голку спереду назад на 1 см і випускають 1-1,5 мл розчину. Повне знеболювання настає через 5-10 хвилин. Зона знеболення - верхні різці, ікла і премоляри, альвеолярний відросток верхньощелепної кістки в межах цих зубів, слизова оболонка альвеолярного відростка з вестибулярної сторони і слизова оболонка верхньощелепної пазухи, верхня губа і тканини подглазничной області на відповідній стороні, включаючи нижню повіку, бічну поверхню крила носа . Слід зазначити, що при подглазничной анестезії відбувається неповне знеболювання першого верхнього різця і другого премоляра через наявність анастомозів з боку передніх верхньощелепних нервів протилежної сторони і задніх верхньощелепних нервів цієї ж сторони.
У тих випадках, коли подглазничная анестезія проведена внутрішньоканальні, зона знеболювання поширюється на різці та ікла, верхню щелепу в межах цих зубів.
Ускладнення: при внутрішньоканальні проведенні анестезії можливо поранення голкою судин з утворенням гематоми, а також нерва з розвитком посттравматичного невриту. При глибокому просуванні голки в каналі (понад 1 см) може настати диплопія або навіть поранення очного яблука.
Бугорной (туберальная) анестезія
Цільовим пунктом цієї анестезії є місце входження в кістку бугра верхньої щелепи задніх верхніх луночкових нервів, які утворюють дистальну частину верхньощелепного зубного сплетення від нижнього краю щічної стінки лунки верхнього зуба мудрості до задніх верхнелуночукових отворів є 2-2,5 см (С. М. Вапйсблат ) або 1,5-2,0 см. ззаду від скулоальвеорярного гребеня (М. Ф. Даценко та М. Ф. Фетисов).
Бугоркового (туберальная) анестезія виконується позаротові і внутрішньоротовим способом.
Позаротові метод.
Голова хворого повертається в протилежну сторону від сторони проведення анестезії.
Після обробки місця вкола, зміщуючи шкіру вперед, вказівним і великим пальцями лівої руки охоплює скулоальвеолярний гребінь таким чином, щоб один з пальців розташовувався на передній поверхні, а другий на задній. Зона знеболення верхні моляри і ділянка верхньої щелепи відповідний області молярів, слизова оболонка альвеолярного відростка з боку переддня порожнини рота і прилеглу ділянку слизової оболонки верхньощелепної пазухи.
Ускладнення: Поранення судин, особливо часто спостерігається при проведенні внутриротового способу бугорной анестезії.
Піднебінна (палатинальной) анестезія цільовим пунктом є великий піднебінний отвір, з якого виходить передненебний нерв, що є гілкою основонебного вузла.
Місце знаходження великої піднебінного отвору можна визначити кількома шляхами:
У согітальной площині.
1.Большая піднебінний отвір розташований медіально від середини лунки крайнього в даний час верхнього моляра (С. Н. Вайсблат, 1962).
2.Находітся допереду від заднього краю твердого піднебіння (кордон твердого та м'якого піднебіння) на 0,5 см.
У трансверзальних площині.
1.При добре вираженому вугіллі між альвеолярним відростком і піднебінної платівкою великий отвір в кутку біля місця їх знаходження.
2.Большое піднебінний отвір розташовується посередині верхнього моляра і лінії середнього шва. А. А. Тимофєєв (1997) пропонує змащувати область слизової оболонки над піднебінним отвором 3% спиртовим розчином йоду. Місце знаходження гирла ніжка забарвлюється в темно-коричневий колір. Методика проведення. При виконанні піднебінної анестезії хворий сидить у кріслі закинутою головою і широко відкритим ротом. Після визначення місця великого піднебінного отвору приблизно на 10 мм допереду від нього роблять укол. Просувають голку спереду назад і знизу вгору до кістки і випускають 0,3 мл знеболюючого розчину.
Зона знеболення обмежена спереду лінією, яка з'єднує ікла, позаду - задній край твердого піднебіння, зовні - гребінь альвеолярного відростка, зсередини - серединний піднебінний шов, знеболюється також м'яке піднебіння.
Ускладнення: Пошкодження судин і кровотеча з місця уколу. Може спостерігатися парез м'якого піднебіння. При проведенні анестезії з вазоконстриктором може спостерігатися збліднення (ішемія) м'якого неба.
Різцева анестезія
Може здійснюватися внутрішньоротовим і позаротові способом.
Внутрішньоротовий спосіб різцевої анестезії.
Цільовим пунктом цієї анестезії буде носонебний нерв, що є гілкою крилонебного вузла (ганглія), який виходить через різцеві отвір носонебного каналу і іннервує тканини переднього відділу твердого неба. Напрямок носо-піднебінного каналу косо вниз і вперед. Місцезнаходження різцевого отвори.
1.По даними С. Н. Вайсблата (1962) відстань різцевого отвори від місця зіткнення верхніх центральних різців у дорослих і дітей становить соответстівенно 10 і 9 мм, а до краю альвеолярного відростка соотвественно 8 мм і 5 мм.
2.На місці перетину лінії з'єднує дистальні краю верхніх іклів і серединного піднебінного шва.
3.Область різцевого сосочка, який знаходиться над каналом.
Методика проведення. Хворий сидить у кріслі з закинутою головою і широко відкритим ротом. Укол голки виробляється біля основи різцевого сосочка і далі просувається в канал не більше ніж на 1 см і випускається 0,2-0,3 мл анестетика.
Позаротові спосіб різцевої анестезії
Цільовим пунктом є носо-піднебінний нерв перед його входженням в носо-піднебінний канал. Ця точка знаходиться біля основи перегородки носа на 2 см до заду від підстави шкірної перегородкі.В цій точці праворуч і ліворуч на слизовій оболонці є втянутость.
Методика проведення. Спочатку виробляється аплікаційна анестезія слизової оболонки перегородки носа. Вкол голки роблять у носо-піднебінний поглиблення на 2 см до заду від підстави шкірної перегородки носа або 1 см від нижнього краю грушевидного отвори з кожного боку і вводять до 1 мл анестетика (Хоффер, 1922).
Зона знеболення: слизова оболонка і окістя в області верхніх різців, а іноді і верхніх іклів з піднебінної сторони (С. Н. Вайсблат, 1962).
Ускладнення: поранення судин, входження голки в порожнину носа при внутрішньоротовим спосіб проведення, ішемія слизової оболонки або шкіри обличчя. Периферичні провідникові анестезії на нижній щелепі
Мандибулярні анестезія
Цільовим пунктом цієї анестезії є нижньощелепний отвір, який знаходиться на внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи і за даними С.М. Вайсблата (1962), розташовується від переднього краю гілки на 15 мм, від заднього - на 13 мм, від нижнього - на 27 мм і від напівмісячної вирізки нижньої щелепи на 22 мм. Знизу і попереду це отвір прикрито язичком. Тому знеболюючий розчин слід випускати на 0,75-1 см вище нижньощелепного отвору.
М.Ф. Даценко та М. С. Фетісов (1959) пропонують проекцію нижньощелепного отвору на шкіру знаходити на середині лінії, що з'єднує козелок вуха і передній край прикріплення жувальної м'язи до краю нижньої щелепи.
Існує чотири шляхи проведення мандибулярной анестезії: передній, задній, підщелепної і поперечний.
Внутрішньоротові методи
Всі вони є варіантами переднього шляху проведення мандибулярной анестезії.
Пальцьовий спосіб С. Н. Вайсблата - при широко відкритому рте праворуч вказівним пальцем лівої руки обмацуємо позадімолярную ямку, ліворуч - великим пальцем, так, щоб нігтьової край пальця лежав на внутрішній косій лінії.
У краю нігтя і на висоті 0,75-1 см від жувальної поверхні відповідних нижніх молярів роблять укол у слизову оболонку. Далі, обходячи гребінь внутрішньої косій лінії, просувають голку на 1,5-2 см, не відриваючи кінчик голки від кістки. При цьому шприц переміщають на протилежну сторону. Для виключення язичного і щічного нервів необхідно на середині відстані від місця вкола до цільового пункту випустити небагато (до 1 мл) знеболюючого розчину або випускати потроху розчин протягом всього часу просування голки.
Зона знеболення включає область іннервації мовного і ніжнелуночкового нерва, при цьому зберігається чутливість слизової оболонки з вестибулярного боку нижньої щелепи від середини другого премоляра до середини другого моляра.
Для виключення хворобливості в цій зоні, необхідно блокувати гілочки щічного нерва шляхом введення до 0,5 мл анестетика під слизову оболонку по перехідній складці в область другого премоляра і першого моляра.
Аподактільние (беспальцевие) способи
Спосіб А.Є. Верлоцкого (1938). Цільовий пункт при цій анестезії знаходиться трохи вище нижньощелепного отвору. Місце вкола голки - латерально від на середині відстані між верхнім і нижнім третіми молярами при широко відкритому роті. Напрямок голки - при розташуванні шприца в області премолярів протилежної сторони.
Спосіб М.М. Вейсбрема - торусальная анестезія (1940). Цільовий пункт - нижньощелепний піднесення, де ніжнелуночковий, мовний і щічний нерви знаходяться близько один від одного і блокуються одним уколом. Хворий широко відкриває рот. Укол роблять у борозенку, утворення криловидно-щелепної складкою і латерально від неї слизовою оболонкою щоки, на 0,5 см нижче жувальної поверхні останнього моляра (а за його відсутності на 1 см нижче альвеолярного відростка). Шприц розташовують у протилежному куті рота. Голку просувають до кістки і там випускають анестезуючий розчин. Зона знеболення - в межах іннервації ніжнелуночкового, язичного і щічного нервів.
Анестезія по Гоу-Гейт (1973). Цільовий пункт - область шийки суглобового відростка нижче місця прикріплення латеральної крилоподібні зв'язки, при цьому блокуються три нерва. Місце вкола - серединна зона медіальної скроневої зв'язки через жировий тяж з просуванням голки до упору в кістку біля основи шийки суглобового відростка, де випускається 1,5-2 мл анестезуючого розчину.
Спосіб Окіноші (1977). Цільовий пункт цієї анестезії - крилочелюстное простір, де розташовані головні гілки нижньощелепного нерва. Анестезія виконується при зімкнутих зубах. Місце вкола голки - зона, де слизова оболонка щоки переходить в позадімолярную верхньощелепну область. Голку розташовують на рівні верхньощелепного краю ясен паралельно оклюзійної площини верхньої щелепи і просувають її між гілкою нижньої щелепи і верхнещелепними бугром. Голку вводять в товщу тканин на 2,5-3 см і випускають 1,5-2 мл анестетика. Вимикаються не тільки три основних чутливих нерва, але і рухові, іннервують жувальні м'язи.
Близькими до описаних вище методиками є способи Б. Ф. Кадочникова (1956) і П. М. Єгорова (1978).
Позаротові методи
Впередічелюстной шлях. М. В. Фетисов (1956) запропонував проводити позаротові провідникове знеболювання і нижньощелепного отвору шляхом введення голки з боку переднього краю гілки нижньої щелепи. Методика проведення: вказівним пальцем лівої руки намацуємо передній край гілки біля її основи при відкритому роті оперованого. Над точкою, де знаходиться палець, вколюють голку так, щоб її кінець упирався в передній край гілки нижньої щелепи. Шприц строго горизонтально відводять назовні, щоб кінець голки був виведений на медіальну поверхню гілки нижньої щелепи. Потім, відразу ж, наскільки дозволяють тканини щоки, шприц переводять медіально з таким розрахунком, щоб він знаходився на рівні кута рота. При такому положенні шприца голка просувається вглиб на 1,5 см, де як рекомендує автор, випускають 10-15 мл знеболюючого розчину (0,5-1%). Цей метод через складність виконання практично не застосовується.
Підщелепний шлях мандибулярной анестезії був запропонований Клей і Зіхором (1915). Однак ця методика вимагала від лікаря досконалого володіння правою і лівою руками, так як передбачала зліва виконання анестезії лівою рукою. У 1927 році С. Н. Вайсблат опублікував удосконалений спосіб проведення цієї анестезії, який передбачає її проведення правою рукою. При проведенні анестезії праворуч великий палець укладають зверху вниз на кут нижньої щелепи, а вказівний - на нижній край щелепи на 1,5-2 см допереду від заднього краю. При цьому великий палець показує напрям просування голки. Зліва вказівний палець показує напрям голки, а нігтьова фаланга великого пальця - місце уколу. Голка просувається вгору, ковзаючи по медіальній поверхні гілки на 3,5-4 см (а іноді до 5 см) на 0,75 -1 см вище нижньощелепного отвору, прикритого знизу мовою, і випускають до 4 мл анестетика.
Позадічелюстной шлях. Пеккертом і Бустровим в 1973р. запропонований спосіб позаротові нижньощелепний (мандибулярні) провідникової анестезії, за яким укол робиться на 1см нижче соскоподібного відростка біля заднього краю гілки нижньої щелепи, голка просувається до цільового пункту в криловидно-нижньощелепний простір ззаду вперед на 1,5 см.
Недоліком цього методу: необхідно мати спеціально вигнуті голки, при просуванні голки необхідно проходити через привушну залозу, можливе поранення великих судин. Тому в даний час цей метод не застосовується.
Подскуловаой метод (поперечний шлях проведення мандибулярной анестезії), запропонований Берше новий подскуловие шлях через полулунную вирізку введення анестетика, просуваючи голку вглиб на 2-2,5 см. М.Д. Дубов (1947) для поліпшення ефекту знеболювання запропонував поглибити просування голки до 3-3,5 см.
При цьому відбувається знеболення в зоні інервації ніжнеязикового і язичного нервів, і відбувається розслаблення жувальних м'язів при запальному зведенні щелеп (тризм).
У 1928 р. В. М. Уваров використовуючи метод Берше, просував голку вглиб на 4,5 см. (підбиваючи її близько до овального отвору).
Ментальна анестезія
Цільовим пунктом цієї анестезії є підборіддя отвору, який знаходиться на середині висоти тіла нижньої щелепи між першим і другим премолярів. Підборідний канал відкривається вгору, назад і назовні.
Ментальна анестезія виконується внутрішньо-і позаротові методом.
Внутрішньоротовий метод ментальної анестезії. При зімкнутих зубних рядах нижню губу і щоку відсувають назовні. Вкол голки роблять у преходную складку над медіальної половиною першого нижнього моляра і просувають її вниз, вперед і внутрішньо до упору в кістку. Випускають 0,5 мл анестетика і приступають до обережного обмацуванню голкою даної ділянки.
Поява колючої болі в нижній губі і відчуття входження голки в канал (обмеження рухливості кінчика голки) Водять 0,5 мл анестетика.
Позаротові метод
Пальпіруя, лівою рукою, визначають і фіксують з боку порожнини рота місце подбородочного отвори.
Трохи вище і позаду подбородочного отвори робиться укол з боку шкіри обличчя, голку направляють вниз, вперед і всередину, підходячи впритул до кістки. Якщо голка відразу не потрапила в канал то роблять його пошук. Після входження в канал випускають 0,5 мл анестетика.
Зона знеболення: половина нижньої губи, слизова оболонка ясен з вестибулярної сторони і зуби від першого різця до другого премоляра. Центральні провідникові анестезії
До центральних або стовбуровим провідниковим методам анестезії, при яких знеболюючий розчин підводиться не до периферичної гілки, а до одного з головних стовбурів трійчастого нерва відносяться крило-піднебінна анестезія-П гілка трійчастого нерва; 2. анестезія овального отвору Ш гілку.
Крило-піднебінна анестезія
Існує п'ять шляхів проведення крилопіднебінної анестезії: 1) піднебінний (палатинальной); 2. бугорной (туберальний); 3. Очноямковий (орбітальний); 4.подскуло-крилоподібний; 5. подскуловие.
Піднебінний (палатинальной) шлях крило-піднебінної анестезії.
Вперше було запропоновано і застосовано в 1921 році Карее і незалежно від нього в 1924 р. С. Н. Вайсблата.
Анестезія проводиться при широко відкритому роті. Місце вкола теж, що і при палатинальной анестезії. Після знаходження піднебінного отвору та входження голки в канал просували її на 3 см. Показником входження голки в крило-піднебінну ямку є також вільне без зусиль виходження анестетика.
Бугоркового (туберальний) шлях крило-піднебінної анестезії.
Був запропонований Мотолосі в 1909 р. Удосконалено з 1927 р. С.М. Вайсблата.
Спочатку виконується також, як позаротові туберальная периферична анестезія. Далі голка не втрачаючи контакту з кісткою просувається далі і вглиб, тому на 1 см (спільний шлях 3-3,5). Очноямковий (орбітальний) шлях крило-піднебінної анестезії.
Укладаємо вказівний палець лівої руки на ніжнеглазнічний край орбіти на кілька міліметрів медленєє його середини. У цій точці виробляємо укол до кістки і далі випускаємо анестетик обходимо ніжнеглазнічний край і ковзаючи по кістці дна орбіти (не втрачаючи контакту з кісткою і випускаючи попереду анестетик) просуваємо голку вглиб очниці на 3-3,5 см і там випускаємо основна кількість анестетика.
Подскулокриловідний шлях крило-піднебінної анестезії
Запропоновано С.М. Вайсблат в 1941 р. Ним було зазначено, що крило-піднебінна ямка і овальний отвір знаходиться на одній сагітальній лінії із зовнішньої платівкою крилоподібні відростки. Тому відстань від шкірних покривів до зовнішньої пластинки крилоподібні відростки служить орієнтиром при просуванні голки до крилопіднебінної ямці і овального отвору і коливається від 2,7 до 5,5 см.
Спочатку визначаємо трагоорбітальную лінію Нижньо-зовнішній край орбіти, і нижній кут виличної кістки з'єднується між собою лінією, яка ділиться навпіл. Ця точка з'єднується з козелком вуха лінією, що проходить по нижньому краю виличної дуги. Ця трагоорбітальная лінія ділиться навпіл, і ця точка є місцем вкола голки при виконанні цієї анестезії.
Для виконання цієї анестезії необхідна 6-7 см голка завдовжки.
Середина трагоорбітальной лінії фіксується вказівним пальцем лівої руки і в цій точці проводиться укол і голка просувається перпендикулярно до шкіри до упору в зовнішню пластинку крилоподібні відростки. На голці пальцем заміряється глибина занурена. Голка витягується на половину дліні і повертається на 15 вперед і занурюється на зазначену глибину і випускається 3-4 мл анесетіка.
Надскуловой шлях крило-піднебінної анестезії
Після знаходження середини трагоорбітальной лінії вкол голки делется над верхнім краєм виличної дуги і далі виконується як при подскулокріловілдном спосіб проведення крило-піднебінної анестезії.
Зона знеболення: верхня щелепа на стороні анестезії, зуби від центрального різця до третього моляра, слизова оболонка з вестибулярної і піднебінної сторони, верхні зуби і шкіра подглазничной області.
Анестезія стовбура нижньощелепного нерва у овального відростка
Існує 4 шляхи проведення анестезії III гілки трійчастого нерва у овального отвору:
1. подскуловие
2. надскуловой
3. нижньощелепний (мандибулярні)
4. Очноямковий
Цільовий пункт - овальний отвір лежить в медіальнозаднем відрізку верхньої стінки (підстава черепа) підскроневої ямки.
Подскуловие шлях анестезії у овального отвору
Після обробки шкіри спиртом і знаходження середини трагоорбітальной лінії виробляємо вкол голки в цій точці під виличної дугою і направляємо її углиб до упору в зовнішню пластинку крилоподібні відростки. Фіксують на голці пальцем глибину занурення. Голку висувають назовні до підшкірної клітковини і, відхиливши вперед, а голку назад на 15 ° і просувають на зазначену глибину і випускають 2-3 мл анестетика.
Надскуловой шлях анестезії у овального отвору
Надскуловой шлях анестезії у овального отвору полягає в тому, що укол при цьому шляху діляться не у нижнього краю виличної дуги, як при подскуловие шляху цієї анестезії, а у верхнього краю виличної дуги.
Нижньощелепний (мандибулярні) шлях анестезії у овального отвору
Цільовий пункт - овальний отвір знаходиться в одній фронтальній площині з нижньощелепних отвором і на відстані від місця уколу рівній відстані від нижнього краю нижньої щелепи до нижнього краю виличної дуги.
Для цієї анестезії використовують голку 8 см завдовжки, заміряють на ній відстань від місця уколу до цільового пункту (вказано вище). Відступаючи від кута нижньої щелепи на 1,5 см. кпереди роблять укол з виходом голки на медіальну поверхню гілки і просувають її вгору не відриваючи від кістки на 0,5-0,75 см. Далі голку відхиляють трохи всередину і просувають випускаючи анестетик на належну глибину, відтягують поршень шприца тому для пороверкі чи немає поранення судини і випускають 2-3 мл.анестетіка.
Очноямковий шлях анестезії у овального отвору запропонований С.М. Вайсблат у 1956р. Місце уколу знаходиться у нижнього краю очниці у ніжненаружного її кута.
Відстань від місця уколу до умовного пункту дорівнює довжині трагоорбітальной лінії, яке фіксують на голці середнім пальцем.
Обробляють шкіру біля місця уколу. Вказівним пальцем обмацують ніжненаружний край орбіти і в цій точці роблять укол до кістки передньої поверхні орбіти. Випускають трохи анестетика і кінцем голки піднімаються догори, переходячи з передньої поверхні верхньої щелепи через нижній край очниці на її нижню стінку. Далі просувають голку вглиб, не втрачаючи контакту з кісткою і випускаючи попереду анестетик. На глибині 2-2,5 см від нижнього краю очниці голка втрачає контакт з кісткою, і це свідчить про проникнення її через зовнішню (латеральну) частину ніжнеглазнічной щілини в підскроневої ямку. Продовжуючи випускати анестетик, просувають голку вглиб, злегка вниз і всередину, потрапляють на зовнішню пластинку крилоподібні відростки і просувають голку, ковзаючи по ній до овального отвору. Зникнення контакту голки з кісткою крилоподібні відростки свідчить про досягнення иглою цільового пункту - овального отвору. Випускають 2мл анестетика, і через 5-10 хвилин настає знеболювання всієї половини нижньої щелепи, що покривають її м'яких тканин і зубів відповідної сторони.
9. Ускладнення місцевого знеболювання
Ускладнення місцевого знеболювання в щелепно-лицевої хірургії можна умовно розділити на загальні і місцеві, які можна розділити на ранні місцеві, які виявляються під час або відразу ж після анестетика, і пізніше місцеві ускладнення, що розвиваються через деякий час після анестетика.
Загальні ускладнення
Найбільш частим ускладненням місцевого знеболювання є непритомність.
Непритомність - короткочасна втрата свідомості, зумовлена гострою гіпоксією головного мозку.
Найбільш чітко причиною непритомності буває вазомоторні розлади кровопостачання головного мозку (анемія), що з почуттям страху у хворого перед операцією. Він виникає іноді і в тому випадку, якщо анестезію проводять хворому, коли він голодний, виснажений, ослаблений наявними захворюванням.
Симптоми непритомності: слабкість, запаморочення нудота, блювання, потемніння в очах, шум у вухах. Обличчя блідне, покривається холодним потом, синява під очима, розширюються зіниці, Пульс частішає, стає ниткоподібним, дихання поверхневе, часте, артеріальний тиск знижується.
Необхідна допомога: надати хворому горизонтальне положення, звільнити від стискує одягу, забезпечити вільний приплив свіжого повітря, дати вдихнути больному10% розчин аміаку (нашатирний спирт). Інтоксикація місцевоанестезуючу речовиною настає при використанні великої кількості колнцентрірованних розчинів анестетика, при помилковому використанні замість 2% розчину лідокаіена 10% розчин. Але частіше це відбувається при введенні анестетиків у кровоносну судину.
При інтоксикації місцевоанестезуючу речовинами відбувається спочатку збудження ЦНС, а потім настає пригнічення кори головного мозку і підкіркових центрів аж до колапсу, гострої дихальної і серцевої недостатності.
При легкому ступені отруєння відзначається нудота, запаморочення, судоми м'язів кінцівок, блідість шкірних покривів, збільшення частоти пульсу, зниження артеріального тиску.
При важкій інтоксикації з'являються тонічні і клонічні судоми, ознаки легеневої та серцево-судинної недостатності, аж до зупинки серцевої діяльності та дихання.
За часом появи клінічних ознак інтоксикації від декількох хвилин до декількох годин після введення анестетика.
При легкій формі інтоксикації хворому надають горизонтальне положення, дають вдихнути пари аміаку, проводять інгаляцію зволоженим киснем. Внутрішньовенно вводять 5% розчин ефедрину, підшкірно 10% розчин кофеїну бензоату натрію. При наростанні ознак отруєння показана термінова госпіталізація.
Алергічні реакції
Алергічні реакції виникають у сенсибилизированном організмі на лікарські препарати анестетики, з них найбільш часто на новокаїн. Вони можуть виявлятися: важким приступом бронхіальної астми, набряком гортані типу Квінке, анафілактічепскім шоком, гіпертермією та ін
Найбільшу небезпеку для життя хворого представляють набряк гортані та анафілактичний шок.
Анафілактичний шок. Провідним компонентом його початкового періоду є спазм гладкої мускулатури бронхів, збільшення проникності судин, прогресуюча надниркова, серцево-судинна та ниркова недостатність.
Невідкладна допомога повинна бути надана негайно. До прибуття реанімаційної бригади необхідно: 1) припинити введення анестетіка.2) налагодити внутрішньовенне крапельне введення фізіологічного розчину 200 - 500 мл. У систему вводять такі препарати: преднізолон внутрішньовенно струминно 1-5 мг \ кг на добу, тавегіл внутрішньовенно струминно 1-5 мл одноразово, супрастин внеутрівенно струйно 2-4 мл одноразово, кальцію хлорид внутрішньовенно струменево 5-10 мл одноразово, реланіум внутрішньовенно струминно 2 -4 мл одноразово. Хворий після надання першої допомоги госпіталізується у відділення реанімації.
Провідним клінічним симптомом при гострому набряку гортані є швидко прогресуюча дихальна недостатність. Хворий неспокійний, блідий, дихання прискорене, шумне, утруднене, голос сиплий. Ціаноз губ, нігтів. Невідкладна терапія: до прибуття бригади швидкої допомоги або реанімаційної слід припинити введення препарату - алергену при появі перших ознак ускладнення. Провести ту ж терапію, що і при анафілактичному шоці. Крім того: 1) лазикс внутрішньовенно струминно 1-3 мг \ кг одноразово; 2) еуфілін 2,4% струйно 4-8 мг \ кг одноразово, 3) но-шпа 2-4 мл струминно одноразово. Гарний ефект роблять ультрозвукова інгаляції (еуфілін + но-шпа, папаверин).
Місцеві ускладнення, під час або безпосередньо після анестезії
До цієї групи відносяться: а) ускладнення, пов'язані з дією ін'еціруемих розчинів; б) ускладнення, пов'язані з похибками в техніці знеболення. До першої групи належать: ішемія шкіри обличчя, диплопія, параліч або парез мімічних м'язів; до другої - поранення судин, нервів, м'язів, поломка голки та ін
Ішемія шкіри частіше спостерігається при подглазничной анестезії і характеризується зблідненням і зниженням температури тіла, ділянки шкіри в подглазничной області. Виникає при застосуванні з анестетиком вазоконстрикторів. Лікування не потрібно - ішемія через деякий час зникає самостійно.
Диплопія виникає при проведенні подглазничной (інфраорбітальний) анестезії і пов'язано з попаданням анестетика в орбіту і які виникають парезом окорухових м'язів. Диплопія може настати при глибокому введенні голки в канал або введення порівняно великої кількості анестетика. Диплопія проходить через кілька годин самостійно.
Парез мімічних м'язів настає в результаті попадання анестетика на стовбур або окремі гілки лицьового нерва. Це може спостерігатися при інфільтраційної анестезії позадічелюстной або привушної області або глибокому просуванні голки при виконанні внутрішньоротових мандибулярні способів знеболення.
Поранення судин. Найбільш частим наслідком поранення судин, поряд з можливою інтоксикацією та послаблення дії анестетика є утворення гематоми і подальшого її нагноєння. Найбільш часто гематоми розвиваються після туберальной анестезії, проведеної внутрішньоротовим способом. Її виникнення пов'язане з похибкою техніки проведення. Для профілактики її освіти необхідно при просуванні голки не втрачати контакту з кісткою і впорскувати анестетик, після проведення анестезії притиснути пальцями місце уколу. Лікування: накласти пов'язку, що давить, холод, спокій, протизапальна терапія. При нагноєнні показано розтин.
Поранення нервів. Поранення нервів відбувається з тієї ж причини, що і поранення судин через порушення техніки проведення анестезії. Найбільш часто поранення нервів при внутрішньоканальні проведенні анестезії (подглазничной). В результаті поранення нервів можуть розвинутися такі ускладнення: невралгії, неврити, парестезії. Лікування: призначення болезаспокійливих і седативних засобів, фізіотерапія.
Переломи ін'єкційної голки. Переломи голки відбуваються, як правило, в місці її з'єднання з канюлею. Зазвичай це відбувалося при багаторазовому використанні голки та її кип'ятінні при стерилізації. В даний час при використанні одноразових голок і шприців поломка голки зустрічається рідко. Для того, щоб у разі поломки голки її легко отримати з тканин, слід брати голку на 1-1,5 см. довший, того відстані, на яке вводять її в тканини.
Місцеві ускладнення, що виявляються після анестезії
До них відносяться: 1) розвиток гнійного запального процесу в області колишньої анестезії; 2) обмеження відкривання рота, 3) некроз тканин.
Гнійне запалення найчастіше виникає в результаті заносу при проведенні внутрішньоротових анестезій і наявності гострих запальних процесів в порожнині рота і в оточуючих тканинах. Часто запальний процес виникає в результаті нагноєння утворилася гематоми. У результаті розвинувся запалення виникає запальний інфільтрат, абсцес або флегмона. Особливо важко протікають флегмони підскроневої ямки, крилоподібні-щелепного і окологлоточного простору. Лікування: залежно від стадії запалення призначення протизапальної терапії при наявності інфільтрату або розтин гнійного вогнища при абсцесі або флегмоні і наступному призначення антибактеріальної і протизапальної терапії. Профілактика: 1) використовувати стерильні розчини, уникати внутрішньоротових ін'єкцій при наявності запальних процесів в порожнині рота і поганий гігієнічний стан його.
Обмеження відкривання рота. Найчастіше зустрічається при проведенні мандибулярной анестезії методом, де орієнтиром просування голки є упор її в кістку (метод Вейсбрема та ін.) При цьому у випадках сильного натискання кінцем голки на кістку відбувається її вигин і при висуванні голки відбувається розрив м'язових волокон, в результаті чого відбувається скорочення м'язів (найчастіше медіальної крилоподібні м'язи). З'являються болі при відкриванні рота і стійке обмеження рухів нижньої щелепи. Лікування: призначення болезаспокійливих, протизапальна терапія, фізіотерапевтичні процедури (нетеплові дози УВЧ, ультразвук, електрофорез йодистого калію, лідази), ін'єкції лідази в область медіальної крило-піднебінної м'язи, механотерапія.
Некроз знеболюючих тканин. Виникає в результаті помилкового введення в тканини замість анестетика гіпертонічних розчинів інших речовин, що є протоплазматичними отрутою до тканин (етиловий спирт, хлористий кальцій, гіпертонічний розчин солі, розчин аміаку, перекису водню, формалін та ін.) При введенні цих розчинів в тканини виникає гострий біль, що змушує лікаря припинити подальше введення і з'ясувати причину цих болів і перш за все з'ясувати, який розчин він вводить. Необхідно якомога швидше ввести в область ін'єкції 0,25-0,5% розчин новокаїну в кількості до 50-100 мл, для зменшення концентрації введеної речовини. У цьому випадку справа може закінчитися набряком тканин, який протримається протягом декількох днів.
Якщо лікар не звернув увагу на скарги хворого на різкий біль, що з'явилася при проведенні анестезії, і продовжує вступ, то на місці введення розвивається некроз тканин з секвестрацією кістки з наступним їх відторгненням і рубцюванням тканин. Некроз м'яких і кісткових тканин може призвести до тяжких наслідків: порушення мови при парезі м'якого піднебіння, повідомленням порожнин рота і носа (некроз твердого піднебіння), стійким контрактурам нижньої щелепи і ін
Ускладнення: поранення судин, входження голки в порожнину носа при внутрішньоротовим спосіб проведення, ішемія слизової оболонки або шкіри обличчя. Периферичні провідникові анестезії на нижній щелепі
Мандибулярні анестезія
Цільовим пунктом цієї анестезії є нижньощелепний отвір, який знаходиться на внутрішній поверхні гілки нижньої щелепи і за даними С.М. Вайсблата (1962), розташовується від переднього краю гілки на 15 мм, від заднього - на 13 мм, від нижнього - на 27 мм і від напівмісячної вирізки нижньої щелепи на 22 мм. Знизу і попереду це отвір прикрито язичком. Тому знеболюючий розчин слід випускати на 0,75-1 см вище нижньощелепного отвору.
М.Ф. Даценко та М. С. Фетісов (1959) пропонують проекцію нижньощелепного отвору на шкіру знаходити на середині лінії, що з'єднує козелок вуха і передній край прикріплення жувальної м'язи до краю нижньої щелепи.
Існує чотири шляхи проведення мандибулярной анестезії: передній, задній, підщелепної і поперечний.
Внутрішньоротові методи
Всі вони є варіантами переднього шляху проведення мандибулярной анестезії.
Пальцьовий спосіб С. Н. Вайсблата - при широко відкритому рте праворуч вказівним пальцем лівої руки обмацуємо позадімолярную ямку, ліворуч - великим пальцем, так, щоб нігтьової край пальця лежав на внутрішній косій лінії.
У краю нігтя і на висоті 0,75-1 см від жувальної поверхні відповідних нижніх молярів роблять укол у слизову оболонку. Далі, обходячи гребінь внутрішньої косій лінії, просувають голку на 1,5-2 см, не відриваючи кінчик голки від кістки. При цьому шприц переміщають на протилежну сторону. Для виключення язичного і щічного нервів необхідно на середині відстані від місця вкола до цільового пункту випустити небагато (до 1 мл) знеболюючого розчину або випускати потроху розчин протягом всього часу просування голки.
Зона знеболення включає область іннервації мовного і ніжнелуночкового нерва, при цьому зберігається чутливість слизової оболонки з вестибулярного боку нижньої щелепи від середини другого премоляра до середини другого моляра.
Для виключення хворобливості в цій зоні, необхідно блокувати гілочки щічного нерва шляхом введення до 0,5 мл анестетика під слизову оболонку по перехідній складці в область другого премоляра і першого моляра.
Аподактільние (беспальцевие) способи
Спосіб А.Є. Верлоцкого (1938). Цільовий пункт при цій анестезії знаходиться трохи вище нижньощелепного отвору. Місце вкола голки - латерально від на середині відстані між верхнім і нижнім третіми молярами при широко відкритому роті. Напрямок голки - при розташуванні шприца в області премолярів протилежної сторони.
Спосіб М.М. Вейсбрема - торусальная анестезія (1940). Цільовий пункт - нижньощелепний піднесення, де ніжнелуночковий, мовний і щічний нерви знаходяться близько один від одного і блокуються одним уколом. Хворий широко відкриває рот. Укол роблять у борозенку, утворення криловидно-щелепної складкою і латерально від неї слизовою оболонкою щоки, на 0,5 см нижче жувальної поверхні останнього моляра (а за його відсутності на 1 см нижче альвеолярного відростка). Шприц розташовують у протилежному куті рота. Голку просувають до кістки і там випускають анестезуючий розчин. Зона знеболення - в межах іннервації ніжнелуночкового, язичного і щічного нервів.
Анестезія по Гоу-Гейт (1973). Цільовий пункт - область шийки суглобового відростка нижче місця прикріплення латеральної крилоподібні зв'язки, при цьому блокуються три нерва. Місце вкола - серединна зона медіальної скроневої зв'язки через жировий тяж з просуванням голки до упору в кістку біля основи шийки суглобового відростка, де випускається 1,5-2 мл анестезуючого розчину.
Спосіб Окіноші (1977). Цільовий пункт цієї анестезії - крилочелюстное простір, де розташовані головні гілки нижньощелепного нерва. Анестезія виконується при зімкнутих зубах. Місце вкола голки - зона, де слизова оболонка щоки переходить в позадімолярную верхньощелепну область. Голку розташовують на рівні верхньощелепного краю ясен паралельно оклюзійної площини верхньої щелепи і просувають її між гілкою нижньої щелепи і верхнещелепними бугром. Голку вводять в товщу тканин на 2,5-3 см і випускають 1,5-2 мл анестетика. Вимикаються не тільки три основних чутливих нерва, але і рухові, іннервують жувальні м'язи.
Близькими до описаних вище методиками є способи Б. Ф. Кадочникова (1956) і П. М. Єгорова (1978).
Позаротові методи
Впередічелюстной шлях. М. В. Фетисов (1956) запропонував проводити позаротові провідникове знеболювання і нижньощелепного отвору шляхом введення голки з боку переднього краю гілки нижньої щелепи. Методика проведення: вказівним пальцем лівої руки намацуємо передній край гілки біля її основи при відкритому роті оперованого. Над точкою, де знаходиться палець, вколюють голку так, щоб її кінець упирався в передній край гілки нижньої щелепи. Шприц строго горизонтально відводять назовні, щоб кінець голки був виведений на медіальну поверхню гілки нижньої щелепи. Потім, відразу ж, наскільки дозволяють тканини щоки, шприц переводять медіально з таким розрахунком, щоб він знаходився на рівні кута рота. При такому положенні шприца голка просувається вглиб на 1,5 см, де як рекомендує автор, випускають 10-15 мл знеболюючого розчину (0,5-1%). Цей метод через складність виконання практично не застосовується.
Підщелепний шлях мандибулярной анестезії був запропонований Клей і Зіхором (1915). Однак ця методика вимагала від лікаря досконалого володіння правою і лівою руками, так як передбачала зліва виконання анестезії лівою рукою. У 1927 році С. Н. Вайсблат опублікував удосконалений спосіб проведення цієї анестезії, який передбачає її проведення правою рукою. При проведенні анестезії праворуч великий палець укладають зверху вниз на кут нижньої щелепи, а вказівний - на нижній край щелепи на 1,5-2 см допереду від заднього краю. При цьому великий палець показує напрям просування голки. Зліва вказівний палець показує напрям голки, а нігтьова фаланга великого пальця - місце уколу. Голка просувається вгору, ковзаючи по медіальній поверхні гілки на 3,5-4 см (а іноді до 5 см) на 0,75 -1 см вище нижньощелепного отвору, прикритого знизу мовою, і випускають до 4 мл анестетика.
Позадічелюстной шлях. Пеккертом і Бустровим в 1973р. запропонований спосіб позаротові нижньощелепний (мандибулярні) провідникової анестезії, за яким укол робиться на 1см нижче соскоподібного відростка біля заднього краю гілки нижньої щелепи, голка просувається до цільового пункту в криловидно-нижньощелепний простір ззаду вперед на 1,5 см.
Недоліком цього методу: необхідно мати спеціально вигнуті голки, при просуванні голки необхідно проходити через привушну залозу, можливе поранення великих судин. Тому в даний час цей метод не застосовується.
Подскуловаой метод (поперечний шлях проведення мандибулярной анестезії), запропонований Берше новий подскуловие шлях через полулунную вирізку введення анестетика, просуваючи голку вглиб на 2-2,5 см. М.Д. Дубов (1947) для поліпшення ефекту знеболювання запропонував поглибити просування голки до 3-3,5 см.
При цьому відбувається знеболення в зоні інервації ніжнеязикового і язичного нервів, і відбувається розслаблення жувальних м'язів при запальному зведенні щелеп (тризм).
У 1928 р. В. М. Уваров використовуючи метод Берше, просував голку вглиб на 4,5 см. (підбиваючи її близько до овального отвору).
Ментальна анестезія
Цільовим пунктом цієї анестезії є підборіддя отвору, який знаходиться на середині висоти тіла нижньої щелепи між першим і другим премолярів. Підборідний канал відкривається вгору, назад і назовні.
Ментальна анестезія виконується внутрішньо-і позаротові методом.
Внутрішньоротовий метод ментальної анестезії. При зімкнутих зубних рядах нижню губу і щоку відсувають назовні. Вкол голки роблять у преходную складку над медіальної половиною першого нижнього моляра і просувають її вниз, вперед і внутрішньо до упору в кістку. Випускають 0,5 мл анестетика і приступають до обережного обмацуванню голкою даної ділянки.
Поява колючої болі в нижній губі і відчуття входження голки в канал (обмеження рухливості кінчика голки) Водять 0,5 мл анестетика.
Позаротові метод
Пальпіруя, лівою рукою, визначають і фіксують з боку порожнини рота місце подбородочного отвори.
Трохи вище і позаду подбородочного отвори робиться укол з боку шкіри обличчя, голку направляють вниз, вперед і всередину, підходячи впритул до кістки. Якщо голка відразу не потрапила в канал то роблять його пошук. Після входження в канал випускають 0,5 мл анестетика.
Зона знеболення: половина нижньої губи, слизова оболонка ясен з вестибулярної сторони і зуби від першого різця до другого премоляра. Центральні провідникові анестезії
До центральних або стовбуровим провідниковим методам анестезії, при яких знеболюючий розчин підводиться не до периферичної гілки, а до одного з головних стовбурів трійчастого нерва відносяться крило-піднебінна анестезія-П гілка трійчастого нерва; 2. анестезія овального отвору Ш гілку.
Крило-піднебінна анестезія
Існує п'ять шляхів проведення крилопіднебінної анестезії: 1) піднебінний (палатинальной); 2. бугорной (туберальний); 3. Очноямковий (орбітальний); 4.подскуло-крилоподібний; 5. подскуловие.
Піднебінний (палатинальной) шлях крило-піднебінної анестезії.
Вперше було запропоновано і застосовано в 1921 році Карее і незалежно від нього в 1924 р. С. Н. Вайсблата.
Анестезія проводиться при широко відкритому роті. Місце вкола теж, що і при палатинальной анестезії. Після знаходження піднебінного отвору та входження голки в канал просували її на 3 см. Показником входження голки в крило-піднебінну ямку є також вільне без зусиль виходження анестетика.
Бугоркового (туберальний) шлях крило-піднебінної анестезії.
Був запропонований Мотолосі в 1909 р. Удосконалено з 1927 р. С.М. Вайсблата.
Спочатку виконується також, як позаротові туберальная периферична анестезія. Далі голка не втрачаючи контакту з кісткою просувається далі і вглиб, тому на 1 см (спільний шлях 3-3,5). Очноямковий (орбітальний) шлях крило-піднебінної анестезії.
Укладаємо вказівний палець лівої руки на ніжнеглазнічний край орбіти на кілька міліметрів медленєє його середини. У цій точці виробляємо укол до кістки і далі випускаємо анестетик обходимо ніжнеглазнічний край і ковзаючи по кістці дна орбіти (не втрачаючи контакту з кісткою і випускаючи попереду анестетик) просуваємо голку вглиб очниці на 3-3,5 см і там випускаємо основна кількість анестетика.
Подскулокриловідний шлях крило-піднебінної анестезії
Запропоновано С.М. Вайсблат в 1941 р. Ним було зазначено, що крило-піднебінна ямка і овальний отвір знаходиться на одній сагітальній лінії із зовнішньої платівкою крилоподібні відростки. Тому відстань від шкірних покривів до зовнішньої пластинки крилоподібні відростки служить орієнтиром при просуванні голки до крилопіднебінної ямці і овального отвору і коливається від 2,7 до 5,5 см.
Спочатку визначаємо трагоорбітальную лінію Нижньо-зовнішній край орбіти, і нижній кут виличної кістки з'єднується між собою лінією, яка ділиться навпіл. Ця точка з'єднується з козелком вуха лінією, що проходить по нижньому краю виличної дуги. Ця трагоорбітальная лінія ділиться навпіл, і ця точка є місцем вкола голки при виконанні цієї анестезії.
Для виконання цієї анестезії необхідна 6-7 см голка завдовжки.
Середина трагоорбітальной лінії фіксується вказівним пальцем лівої руки і в цій точці проводиться укол і голка просувається перпендикулярно до шкіри до упору в зовнішню пластинку крилоподібні відростки. На голці пальцем заміряється глибина занурена. Голка витягується на половину дліні і повертається на 15 вперед і занурюється на зазначену глибину і випускається 3-4 мл анесетіка.
Надскуловой шлях крило-піднебінної анестезії
Після знаходження середини трагоорбітальной лінії вкол голки делется над верхнім краєм виличної дуги і далі виконується як при подскулокріловілдном спосіб проведення крило-піднебінної анестезії.
Зона знеболення: верхня щелепа на стороні анестезії, зуби від центрального різця до третього моляра, слизова оболонка з вестибулярної і піднебінної сторони, верхні зуби і шкіра подглазничной області.
Анестезія стовбура нижньощелепного нерва у овального відростка
Існує 4 шляхи проведення анестезії III гілки трійчастого нерва у овального отвору:
1. подскуловие
2. надскуловой
3. нижньощелепний (мандибулярні)
4. Очноямковий
Цільовий пункт - овальний отвір лежить в медіальнозаднем відрізку верхньої стінки (підстава черепа) підскроневої ямки.
Подскуловие шлях анестезії у овального отвору
Після обробки шкіри спиртом і знаходження середини трагоорбітальной лінії виробляємо вкол голки в цій точці під виличної дугою і направляємо її углиб до упору в зовнішню пластинку крилоподібні відростки. Фіксують на голці пальцем глибину занурення. Голку висувають назовні до підшкірної клітковини і, відхиливши вперед, а голку назад на 15 ° і просувають на зазначену глибину і випускають 2-3 мл анестетика.
Надскуловой шлях анестезії у овального отвору
Надскуловой шлях анестезії у овального отвору полягає в тому, що укол при цьому шляху діляться не у нижнього краю виличної дуги, як при подскуловие шляху цієї анестезії, а у верхнього краю виличної дуги.
Нижньощелепний (мандибулярні) шлях анестезії у овального отвору
Цільовий пункт - овальний отвір знаходиться в одній фронтальній площині з нижньощелепних отвором і на відстані від місця уколу рівній відстані від нижнього краю нижньої щелепи до нижнього краю виличної дуги.
Для цієї анестезії використовують голку 8 см завдовжки, заміряють на ній відстань від місця уколу до цільового пункту (вказано вище). Відступаючи від кута нижньої щелепи на 1,5 см. кпереди роблять укол з виходом голки на медіальну поверхню гілки і просувають її вгору не відриваючи від кістки на 0,5-0,75 см. Далі голку відхиляють трохи всередину і просувають випускаючи анестетик на належну глибину, відтягують поршень шприца тому для пороверкі чи немає поранення судини і випускають 2-3 мл.анестетіка.
Очноямковий шлях анестезії у овального отвору запропонований С.М. Вайсблат у 1956р. Місце уколу знаходиться у нижнього краю очниці у ніжненаружного її кута.
Відстань від місця уколу до умовного пункту дорівнює довжині трагоорбітальной лінії, яке фіксують на голці середнім пальцем.
Обробляють шкіру біля місця уколу. Вказівним пальцем обмацують ніжненаружний край орбіти і в цій точці роблять укол до кістки передньої поверхні орбіти. Випускають трохи анестетика і кінцем голки піднімаються догори, переходячи з передньої поверхні верхньої щелепи через нижній край очниці на її нижню стінку. Далі просувають голку вглиб, не втрачаючи контакту з кісткою і випускаючи попереду анестетик. На глибині 2-2,5 см від нижнього краю очниці голка втрачає контакт з кісткою, і це свідчить про проникнення її через зовнішню (латеральну) частину ніжнеглазнічной щілини в підскроневої ямку. Продовжуючи випускати анестетик, просувають голку вглиб, злегка вниз і всередину, потрапляють на зовнішню пластинку крилоподібні відростки і просувають голку, ковзаючи по ній до овального отвору. Зникнення контакту голки з кісткою крилоподібні відростки свідчить про досягнення иглою цільового пункту - овального отвору. Випускають 2мл анестетика, і через 5-10 хвилин настає знеболювання всієї половини нижньої щелепи, що покривають її м'яких тканин і зубів відповідної сторони.
9. Ускладнення місцевого знеболювання
Ускладнення місцевого знеболювання в щелепно-лицевої хірургії можна умовно розділити на загальні і місцеві, які можна розділити на ранні місцеві, які виявляються під час або відразу ж після анестетика, і пізніше місцеві ускладнення, що розвиваються через деякий час після анестетика.
Загальні ускладнення
Найбільш частим ускладненням місцевого знеболювання є непритомність.
Непритомність - короткочасна втрата свідомості, зумовлена гострою гіпоксією головного мозку.
Найбільш чітко причиною непритомності буває вазомоторні розлади кровопостачання головного мозку (анемія), що з почуттям страху у хворого перед операцією. Він виникає іноді і в тому випадку, якщо анестезію проводять хворому, коли він голодний, виснажений, ослаблений наявними захворюванням.
Симптоми непритомності: слабкість, запаморочення нудота, блювання, потемніння в очах, шум у вухах. Обличчя блідне, покривається холодним потом, синява під очима, розширюються зіниці, Пульс частішає, стає ниткоподібним, дихання поверхневе, часте, артеріальний тиск знижується.
Необхідна допомога: надати хворому горизонтальне положення, звільнити від стискує одягу, забезпечити вільний приплив свіжого повітря, дати вдихнути больному10% розчин аміаку (нашатирний спирт). Інтоксикація місцевоанестезуючу речовиною настає при використанні великої кількості колнцентрірованних розчинів анестетика, при помилковому використанні замість 2% розчину лідокаіена 10% розчин. Але частіше це відбувається при введенні анестетиків у кровоносну судину.
При інтоксикації місцевоанестезуючу речовинами відбувається спочатку збудження ЦНС, а потім настає пригнічення кори головного мозку і підкіркових центрів аж до колапсу, гострої дихальної і серцевої недостатності.
При легкому ступені отруєння відзначається нудота, запаморочення, судоми м'язів кінцівок, блідість шкірних покривів, збільшення частоти пульсу, зниження артеріального тиску.
При важкій інтоксикації з'являються тонічні і клонічні судоми, ознаки легеневої та серцево-судинної недостатності, аж до зупинки серцевої діяльності та дихання.
За часом появи клінічних ознак інтоксикації від декількох хвилин до декількох годин після введення анестетика.
При легкій формі інтоксикації хворому надають горизонтальне положення, дають вдихнути пари аміаку, проводять інгаляцію зволоженим киснем. Внутрішньовенно вводять 5% розчин ефедрину, підшкірно 10% розчин кофеїну бензоату натрію. При наростанні ознак отруєння показана термінова госпіталізація.
Алергічні реакції
Алергічні реакції виникають у сенсибилизированном організмі на лікарські препарати анестетики, з них найбільш часто на новокаїн. Вони можуть виявлятися: важким приступом бронхіальної астми, набряком гортані типу Квінке, анафілактічепскім шоком, гіпертермією та ін
Найбільшу небезпеку для життя хворого представляють набряк гортані та анафілактичний шок.
Анафілактичний шок. Провідним компонентом його початкового періоду є спазм гладкої мускулатури бронхів, збільшення проникності судин, прогресуюча надниркова, серцево-судинна та ниркова недостатність.
Невідкладна допомога повинна бути надана негайно. До прибуття реанімаційної бригади необхідно: 1) припинити введення анестетіка.2) налагодити внутрішньовенне крапельне введення фізіологічного розчину 200 - 500 мл. У систему вводять такі препарати: преднізолон внутрішньовенно струминно 1-5 мг \ кг на добу, тавегіл внутрішньовенно струминно 1-5 мл одноразово, супрастин внеутрівенно струйно 2-4 мл одноразово, кальцію хлорид внутрішньовенно струменево 5-10 мл одноразово, реланіум внутрішньовенно струминно 2 -4 мл одноразово. Хворий після надання першої допомоги госпіталізується у відділення реанімації.
Провідним клінічним симптомом при гострому набряку гортані є швидко прогресуюча дихальна недостатність. Хворий неспокійний, блідий, дихання прискорене, шумне, утруднене, голос сиплий. Ціаноз губ, нігтів. Невідкладна терапія: до прибуття бригади швидкої допомоги або реанімаційної слід припинити введення препарату - алергену при появі перших ознак ускладнення. Провести ту ж терапію, що і при анафілактичному шоці. Крім того: 1) лазикс внутрішньовенно струминно 1-3 мг \ кг одноразово; 2) еуфілін 2,4% струйно 4-8 мг \ кг одноразово, 3) но-шпа 2-4 мл струминно одноразово. Гарний ефект роблять ультрозвукова інгаляції (еуфілін + но-шпа, папаверин).
Місцеві ускладнення, під час або безпосередньо після анестезії
До цієї групи відносяться: а) ускладнення, пов'язані з дією ін'еціруемих розчинів; б) ускладнення, пов'язані з похибками в техніці знеболення. До першої групи належать: ішемія шкіри обличчя, диплопія, параліч або парез мімічних м'язів; до другої - поранення судин, нервів, м'язів, поломка голки та ін
Ішемія шкіри частіше спостерігається при подглазничной анестезії і характеризується зблідненням і зниженням температури тіла, ділянки шкіри в подглазничной області. Виникає при застосуванні з анестетиком вазоконстрикторів. Лікування не потрібно - ішемія через деякий час зникає самостійно.
Диплопія виникає при проведенні подглазничной (інфраорбітальний) анестезії і пов'язано з попаданням анестетика в орбіту і які виникають парезом окорухових м'язів. Диплопія може настати при глибокому введенні голки в канал або введення порівняно великої кількості анестетика. Диплопія проходить через кілька годин самостійно.
Парез мімічних м'язів настає в результаті попадання анестетика на стовбур або окремі гілки лицьового нерва. Це може спостерігатися при інфільтраційної анестезії позадічелюстной або привушної області або глибокому просуванні голки при виконанні внутрішньоротових мандибулярні способів знеболення.
Поранення судин. Найбільш частим наслідком поранення судин, поряд з можливою інтоксикацією та послаблення дії анестетика є утворення гематоми і подальшого її нагноєння. Найбільш часто гематоми розвиваються після туберальной анестезії, проведеної внутрішньоротовим способом. Її виникнення пов'язане з похибкою техніки проведення. Для профілактики її освіти необхідно при просуванні голки не втрачати контакту з кісткою і впорскувати анестетик, після проведення анестезії притиснути пальцями місце уколу. Лікування: накласти пов'язку, що давить, холод, спокій, протизапальна терапія. При нагноєнні показано розтин.
Поранення нервів. Поранення нервів відбувається з тієї ж причини, що і поранення судин через порушення техніки проведення анестезії. Найбільш часто поранення нервів при внутрішньоканальні проведенні анестезії (подглазничной). В результаті поранення нервів можуть розвинутися такі ускладнення: невралгії, неврити, парестезії. Лікування: призначення болезаспокійливих і седативних засобів, фізіотерапія.
Переломи ін'єкційної голки. Переломи голки відбуваються, як правило, в місці її з'єднання з канюлею. Зазвичай це відбувалося при багаторазовому використанні голки та її кип'ятінні при стерилізації. В даний час при використанні одноразових голок і шприців поломка голки зустрічається рідко. Для того, щоб у разі поломки голки її легко отримати з тканин, слід брати голку на 1-1,5 см. довший, того відстані, на яке вводять її в тканини.
Місцеві ускладнення, що виявляються після анестезії
До них відносяться: 1) розвиток гнійного запального процесу в області колишньої анестезії; 2) обмеження відкривання рота, 3) некроз тканин.
Гнійне запалення найчастіше виникає в результаті заносу при проведенні внутрішньоротових анестезій і наявності гострих запальних процесів в порожнині рота і в оточуючих тканинах. Часто запальний процес виникає в результаті нагноєння утворилася гематоми. У результаті розвинувся запалення виникає запальний інфільтрат, абсцес або флегмона. Особливо важко протікають флегмони підскроневої ямки, крилоподібні-щелепного і окологлоточного простору. Лікування: залежно від стадії запалення призначення протизапальної терапії при наявності інфільтрату або розтин гнійного вогнища при абсцесі або флегмоні і наступному призначення антибактеріальної і протизапальної терапії. Профілактика: 1) використовувати стерильні розчини, уникати внутрішньоротових ін'єкцій при наявності запальних процесів в порожнині рота і поганий гігієнічний стан його.
Обмеження відкривання рота. Найчастіше зустрічається при проведенні мандибулярной анестезії методом, де орієнтиром просування голки є упор її в кістку (метод Вейсбрема та ін.) При цьому у випадках сильного натискання кінцем голки на кістку відбувається її вигин і при висуванні голки відбувається розрив м'язових волокон, в результаті чого відбувається скорочення м'язів (найчастіше медіальної крилоподібні м'язи). З'являються болі при відкриванні рота і стійке обмеження рухів нижньої щелепи. Лікування: призначення болезаспокійливих, протизапальна терапія, фізіотерапевтичні процедури (нетеплові дози УВЧ, ультразвук, електрофорез йодистого калію, лідази), ін'єкції лідази в область медіальної крило-піднебінної м'язи, механотерапія.
Некроз знеболюючих тканин. Виникає в результаті помилкового введення в тканини замість анестетика гіпертонічних розчинів інших речовин, що є протоплазматичними отрутою до тканин (етиловий спирт, хлористий кальцій, гіпертонічний розчин солі, розчин аміаку, перекису водню, формалін та ін.) При введенні цих розчинів в тканини виникає гострий біль, що змушує лікаря припинити подальше введення і з'ясувати причину цих болів і перш за все з'ясувати, який розчин він вводить. Необхідно якомога швидше ввести в область ін'єкції 0,25-0,5% розчин новокаїну в кількості до 50-100 мл, для зменшення концентрації введеної речовини. У цьому випадку справа може закінчитися набряком тканин, який протримається протягом декількох днів.
Якщо лікар не звернув увагу на скарги хворого на різкий біль, що з'явилася при проведенні анестезії, і продовжує вступ, то на місці введення розвивається некроз тканин з секвестрацією кістки з наступним їх відторгненням і рубцюванням тканин. Некроз м'яких і кісткових тканин може призвести до тяжких наслідків: порушення мови при парезі м'якого піднебіння, повідомленням порожнин рота і носа (некроз твердого піднебіння), стійким контрактурам нижньої щелепи і ін