Алтайський державний медичний університет
Кафедра офтальмології
Зав. кафедрою: Юдов М.М.
Викладач: Шевченко О.М.
Куратор: Землякова А.Г.
531 гр

Історія хвороби

Клінічний діагноз: Міопія середнього ступеня, стаціонарне протягом
Барнаул 2009рік

Паспортні дані:

П.І.Б.:

Місце роботи: студент АГМУ, 5 курс

Скарги

На зниження гостроти зору вдалину.

Anamnesis morbi

Вважає себе хворою на протязі 8 років, коли вперше відзначила зниження гостроти зору вдалину. Початок захворювання пов'язує зі збільшенням навантаження на органи зору (тривале читання при недостатньому освітленні). Проконсультувалася у окуліста, була визначена міопія легкого ступеня, -1,5 дптр. на обидва ока, було прописано носіння корегуючих окулярів для далі. Зір продовжувало знижуватися, у виписаних окулярах гірше стала бачити. У даний момент звернулася в офтальмологічну клініку для обстеження і корекції міопії.

Anamnesis vitae

Росла і розвивалася не відстаючи від однолітків. Закінчила 11 класів Заринськ середньої школи. У 17 років вступила в АГМУ, де і навчається зараз. Умови побуту задовільні і відповідають соціально-гігієнічним нормам. Порушення режиму харчування немає. Хронічні захворювання не страждає.
Гемотрансфузій та хірургічних втручань не проводилося. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Спадковість обтяжена - мати, і бабуся по материнській лінії страждають короткозорістю в різного ступеня вираженості.

Status opthalmicus
Vis OD без корекції 0,3 з корекцією - 3,5 дптр. = 1,0
Vis OS без корекції 0,3 з корекцією - 3,5 дптр. = 1,0

Oculus dexter

Oculus sinister

Цветоощущение нормальне (тріхромазія). Краї орбіт рівні, безболісні при пальпації. Шкіра вік звичайного пофарбування, еластична, спостерігається епікант. Інтермаргінальние простору рівномірної ширини, ріст вій правильний. При пальпації мейбоміевих залоз виділень немає. Область слізної залози безболісна при пальпації, слізні точки округлої форми, занурені в слізне озеро. При натисканні на область слізного мішка виділень з слізних точок немає. Коньюнктивит століття блідо-рожева, гладка, волога. Коньюнктивит очного яблука безбарвний, напівпрозорий, гладка, волога. Очне яблуко звичайної форми і величини, руху не обмежені, положення в орбіті правильне. ВГД пальпаторно нормальне. Рогівка сферична, округла, гладенька, прозора, дзеркально блискуча, високочутлива. Передня камера рівномірної глибини, волога прозора, райдужка блакитного кольору, малюнок чіткий, пігментна облямівка рівномірної ширини, зіниця круглий вузький, реакція зіниці на світло пряма, співдружня, на акомодацію і конвергенцію - жива. При бічному освітленні - зіниця чорного кольору. Очне дно: диск зорового нерва округлий, блідо-рожевий з чіткими кордонами, рівень і величина нормальні.

Цветоощущение нормальне (тріхромазія). Краї орбіт рівні, безболісні при пальпації. Шкіра вік звичайного пофарбування, еластична, спостерігається епікант. Інтермаргінальние простору рівномірної ширини, ріст вій правильний. При пальпації мейбоміевих залоз виділень немає. Область слізної залози безболісна при пальпації, слізні точки округлої форми, занурені в слізне озеро. При натисканні на область слізного мішка виділень з слізних точок немає. Коньюнктивит століття блідо-рожева, гладка, волога. Коньюнктивит очного яблука безбарвний, напівпрозорий, гладка, волога. Очне яблуко звичайної форми і величини, руху не обмежені, положення в орбіті правильне. ВГД пальпаторно нормальне. Рогівка сферична, округла, гладенька, прозора, дзеркально блискуча, високочутлива. Передня камера рівномірної глибини, волога прозора, райдужка блакитного кольору, малюнок чіткий, пігментна облямівка рівномірної ширини, зіниця круглий вузький, реакція зіниці на світло пряма, співдружня, на акомодацію і конвергенцію - жива. При бічному освітленні - зіниця чорного кольору. Очне дно: диск зорового нерва округлий, блідо-рожевий з чіткими кордонами, рівень і величина нормальні.

Клінічний діагноз
На підставі скарг хворої на зниженні гостроти зору вдалину, суб'єктивних і об'ктівних (скіаскопія) методів визначення клінічної рефракції (Vis OD = 0,3 - 3,5 дптр. = 1,0 Vis OS 0,3 -3,5 дптр. = 1 , 0), анамнезу життя (обтяжений сімейний анамнез) можна припустити, що у хворої міопія середнього ступеня. З анамнезу хвороби відомо, що міопія має стаціонарне протягом, так як кількість діоптрій за 8 років збільшилася незначно.
Т.ч. діагноз звучить: Міопія середнього ступеня, стаціонарне перебіг.
Додаткові методи дослідження
1. Загальний аналіз крові і сечі
2. Аналіз крові на цукор
3. Реакція Вассермана
4. Рентгенографії органів грудної клітки
5. Скіаскопія
Скіаскопія:

- 3,5

- 3,5

			- 3,5
					- 3,5

OD OS
Рекомендації
1. Rp.: OD Sph (concav) - 3,5 дптр.
ОS Sph (concav) - 3,5 дптр.
Dpp.65мм
DS: Окуляри для далі.
2. Прийом полівітамінних препаратів: «Аевіт», «Пангексовіт»
3. Прийом біогенних стимуляторів «Чорниця-форте»
4. Вітамінні очні краплі: «Тауфон 4%» по 1 - 2 краплі в обидва ока 2 рази на день.
5. Дотримання режиму праці і відпочинку.
6. Виконання вправ для циліарного м'яза з метою підвищення аккомодационной здатності очей.
7. Консультація окуліста 1 раз на півроку.
Прогноз
Прогноз для життя та праці сприятливий за умови дотримання рекомендацій лікаря. Для одужання відносно сприятливий.

Використана література
1. Копаєва В.Г. «Очні хвороби», Москва 2002
2. Федоров С.М., Ярцева Н.С., Ісманкулов А.О. «Очні хвороби», Москва, 2000
3. Машковский М.Д. «Лікарські засоби», Москва, 2002