Мотивація - це цілеспрямована потреба, звернена до об'єктів зовнішнього середовища. Мотивація народжується ізпотребностей. Ф.М. Достоєвський образно визначив основні потреби людини як "потреба хліба, освіти і всесвітнього з'єднання". Потреби бувають вроджені і набуті, одні носять первинний біологічний характер, наприклад, потреба в їжі, продовження роду, сні ит.д., інші мають більш складну природу. До вищих потреб належить потреба пізнавати, займати положення в суспільстві, потребностьсамореалізаціі. Існуючі в підсвідомої сфері потреби трансформуються в мотивацію (потяг), яка формує поведінку людини, а саме зовні спостережувану форму активності.
При депресії страждають практично всі сфери - емоційна, інтелектуальна, вольова і обов'язково мотиваційна, що проявляється як суб'єктивно в скаргах пацієнта, так і об'єктивно - у зміні поведінки. Стійке зниження настрою при депресії поєднується сутратой інтересу до того, що раніше сприймалося хворим як привабливе, що приносить задоволення або радість - різні форми дозвілля, спілкування, чтеніекніг, хобі, професійна діяльність, статеве життя і пр. Пропаде не тільки почуття задоволення в результаті такої діяльності , у хворого, який страждає депресією, немає мотивації, не виникає бажання приступити до цієї діяльності, а інтерес до самої діяльності змінюється байдужістю іраздраженіем. Ці порушення складають один з головних діагностичних ознак депресії, який в МКБ-10 позначається як "втрата інтересу іудовольствія". При всіх типах депресивного стану страждають також і первинні біологічні мотивації - харчова, порушується апетит, сексуальнаяфункція, порушується сон. Ступінь цих розладів залежить, як правило, від тяжкості депресивного стану.
Зв'язок мотиваційних порушень з депресією не випадкова і має певну біохімічну основу: до етімрасстройствам призводить порушення обміну моноамінів мозку - серотоніну, допаміну, норадреналіну.
Порушення харчової мотивації
Харчова поведінка людини - смакові уподобання, дієта, режим харчування залежать від культуральних, соціальних, сімейних, емоційно-афективних і біологічних факторів. У численних роботах було показано, що при легкій доступності харчових продуктів (варто лішьтолько відкрити дверцята холодильника) найбільш значущими стають психо-соціальні, а не енергетичні (біологічні) фактори. Сильно впливають на харчове поведеніесложівшіеся в суспільстві уявлення про красу, особливо жіночої. У слаборозвинених країнах гідністю жінки є повнота. У розвинених жестранах зараз мода на струнку фігуру, що змушує багатьох, особливо молодих жінок "сідати на дієту", щоб схуднути і стати стрункішою. Етісамоограніченія, як правило, не свідчать про наявність істинних розладів харчової поведінки. Справжні розлади харчової поведінки встречаютсязначітельно рідше і обумовлені не тільки турботою про фігуру, а цілою низкою психопатологічних станів, в тому числі депресією.
При депресії частіше спостерігається зниження апетиту, що супроводжується зниженням маси тіла. Анорексія іістощеніе настільки часто супроводжують депресію, що вважаються одним з облігатних її ознак і включаються в якості критеріїв діагностики депрессііпрактіческі у всі відомі опитувальники. Аноректіческіе реакції при депресії мають ряд характерних рис. Як правило, спостерігається не тільки сніженіеаппетіта або його відсутність, але нерідко їжа стає несмачною або починає викликати відразу. Відраза може викликати навіть запах або вигляд їжі. У такіхпаціентов може з'являтися відчуття нудоти, рідше блювота. Прийом їжі не супроводжується задоволенням, такі пацієнти їдять, тому що потрібно їсти або іхзаставляют приймати їжу. Втрата задоволення від їжі часто поєднується з підвищеною насичуваність, коли хворий після прийому малих кількостей піщіощущает переповнення шлунка, відчуття неприємної тяжкості, пересиченість, нудоту. Анорексія призводить до різкого скорочення кількості їжі і сніженіюмасси тіла. Аноректіческіе прояви тісно пов'язані з посиленням інших проявів депресії і найбільш виражені у першій половині дня. У отдельнихслучаях вони можуть бути представлені яскраво і займають провідне місце в клінічній картині захворювання. У таких пацієнтів виникає необхідність дифференциальнойдиагностики з нервовою анорексією.
Нервову анорексію хворіють в основному дівчата. Пік захворюваності припадає на підлітковий і юнацький вік. Основниміпрізнакамі захворювання є зниження маси тіла більш ніж на 15% від початкової, хвороблива переконаність у власній повноті, навіть незважаючи нанизки масу, аменорея. В основі хвороби лежить прагнення схуднути, що хворі реалізують за допомогою дієти, виснажливих фізичних вправ, анередко клізм, проносних і блювоти. Приблизно у половини хворих на нервову анорексію бувають приступи обжерливості, за якими слід розвантаження. Самібольние на зниження маси тіла і стомлюваність уваги не звертають. До лікаря їх приводять стурбовані родичі. Причини нервової анорексії поки маловідомі; важливу роль, мабуть, грають спадкові чинники, сімейні традиції, особистісні особливості, у тому числі психопатії.
Для лікування анорексії у пацієнтів з депресією широко застосовують психотерапію. Для фармакологічної коррекціііспользуют антидепресанти, зокрема відомо, що ТЦА здатні викликати збільшення маси тіла, мабуть, за рахунок посилення апетиту. У той же час прірасстройствах харчової поведінки по типу емоціогенной їжі (див. нижче) ці кошти часто, навпаки, знижують апетит. Зниження харчової мотивації і вследза ній зменшення маси тіла вторинні по відношенню до депресії і в більшості випадків самостійно йдуть у міру зменшення депресивних проявів. Прідепрессіі рідко виникають значний дефіцит маси тіла, як при нервової анорексії, і супутні метаболічні, виражені ендокринні, серцево-сосудістиеі інші розлади, що вимагають спеціальної корекції.
Підвищення апетиту або булімія також можуть супроводжувати депресивні стани, хоча це спостерігається кілька реже.Как правило, булімія поєднується з відсутністю або зниженням почуття насичуваності і веде до збільшення маси тіла та ожиріння. В основі переїдання у хворих сдепрессіей лежить не почуття голоду, а стан емоційного дискомфорту. Хворі їдять для того, щоб зняти поганий настрій, позбутися від туги, апатії, тривоги, почуття самотності. Подібний вид булімії називають компульсивной булімією, булімією без розвантажень, гіперфагіческой реакцією настресс, емоціогенним харчовою поведінкою, харчовим пияцтвом.
При депресіях прийом їжі нерідко залишається єдиною формою поведінки, яка приносить хворому положітельниеемоціі і знижує симптоми депресії. Часто булімія при депресії супроводжується сонливістю і гіперсомніей.
Виразність емоціогенного харчової поведінки може призвести до значного збільшення маси тіла. ІсследованіяТ.Г. Вознесенської показали, що у 60% хворих з ожирінням спостерігається емоціогенних їжа, яка у подібних хворих є основним механізмомпрібавленія маси тіла. Емоціогенной харчова поведінка тісно пов'язане з депресією і підвищенням рівня тривоги.
Особливим видом емоціогенного харчової поведінки є нічна їжа. Такі пацієнти прокидаються серед ночі, звичайнісінькою брехнею ранкові години (3 - 4 год), і не можуть заснути, не перекусивши. Підвищення апетиту в таких випадках зовсім не пов'язане з кількістю їжі, з'їденої передсном, і почуттям голоду, а грає роль заспокійливого, снодійного кошти. У таких пацієнтів, як правило, є характерні для депресії нарушеніяночного сну (див. нижче), надлишкова маса тіла.
Біохімічні дослідження, проведені J. Fernstrom, R. Wurtman (1971), дозволили зрозуміти і пояснити, чому ряд піщевихпродуктов може служити своєрідним ліками від депресії. При емоціогенного харчової поведінки, коли пацієнти їдять для того, щоб поліпшити настрій, зменшити почуття туги й апатії, вони вважають за краще легкозасвоювану вуглеводну їжу. Підвищене надходження вуглеводів призводить до гіперглікемії і слідом за Нейко гіперінсулінемії. У стані гіперінсулінемії змінюється проникність гематоенцефалічного бар'єру для амінокислоти триптофану. Триптофан являетсяпредшественніком серотоніну, тому слідом за підвищенням вмісту триптофану у ЦНС збільшується синтез серотоніну. Прийом їжі може бути своеобразниммодулятором рівня серотоніну в ЦНС, підвищення його синтезу, пов'язане з поглинанням вуглеводної їжі, приводить одночасно до збільшення чувстванасищенія і зниження депресивних проявів. Таким чином, було наочно показано, що булімія і депресія мають загальні біохімічні патогенетіческіемеханізми - дефіцит серотоніну.
Результати даних досліджень стали підставою для використання антидепресантів избирательногосеротонинергического дії для лікування депресій, які супроводжуються булімією, і ожиріння з порушеним харчовою поведінкою. Лідером серед СІОЗ являетсяфлуоксетін, або прозак, який відноситься одночасно до антидепресантів і анорексигенну засобам (S. Wise, 1992; L. Levine, 1989). Показаннями для егоназначенія при ожирінні є поєднання з емоціогенним харчовою поведінкою, депресією, хронічними больовими синдромами, панічними атаками (Т. Г. Вознесенська, 1998).
Порушення статевого потягу
Статева функція має важливе біологічне і соціальне значення, тому що не тільки забезпечує продолженіерода та отримання специфічних статевих відчуттів, а й відкриває можливості створення сім'ї, усунення самотності. Вона впливає на соціальний статуслічності, її самоствердження і самооцінку.
Досить частим симптомом депресії є порушення статевої функції: зниження статевого потягу, імпотенція іфрігідность, зниження інтенсивності оргазму або аноргазмія. Багато хворих відмовляються від сексуальних відносин, так як не відчувають задоволення; після статевого акту може посилюватися депресивної симптоматики.
Порушення статевої функції у чоловіків у більшості випадків (до 90%) мають психогенну природу. Вони роблять мужчінунеспособним забезпечити статеве задоволення жінці, порушують взаємини в сім'ї, нерідко ведуть до її розпаду, що в свою чергу посилює вираженностьпсіхіческіх порушень. Періодичні коливання статевої активності, зокрема різке зниження її, в поєднанні з посиленням депресивної симптоматики могутнаблюдаться у пацієнтів з циклотимічний коливаннями настрою.
У жінок на відміну від чоловіків сексуальні порушення у величезній більшості випадків не перешкоджають створенню сім'ї, нелішают можливості забезпечити сексуальне задоволення дружину. Активні скарги на порушення в сексуальній сфері пред'являються значно рідше.
У молодих жінок депресія може призводити до різних порушень менструального циклу: дисменореї, аменореї, допояви ановуляторних циклів і в кінцевому рахунку навіть до безпліддя. При детальному гінекологічному та ендокринологічному обстеженні таких жінок, якправило, не знаходять переконливих причин порушення менструальної функції. У цих випадках необхідно подумати про можливості депресії і провести соответствующееисследование. Дослідження менструальної функції у пацієнток з різними емоційно-афективними розладами, у тому числі і депресією, що спостерігалися в клініці нервових хвороб, показало, що частота порушень менструального циклу досягає 70% і більше (І. В. Кучерова, 1989). Ці нарушеніяоблігатно супроводжуються порушенням статевого потягу і фригідністю. Застосування гормональних препаратів для відновлення менструальної функції не требуется.После проведення терапії антидепресантами нормалізуються не тільки психічний стан, але і функція статевих залоз; йдуть сексуальні розлади.
Психогенна аменорея не обов'язково є маркером депресивного стану. При аменореї з вираженнимуменьшеніем маси тіла, особливо у молодих жінок, необхідно виключити нервову анорексію як самостійне захворювання (М. А. Коркіна і М. А. Цівілько, 1986). Про критерії діагностики нервової анорексії мова вже йшлося вище, при підозрі на це захворювання необхідна консультація психіатра.
Синдромом, що демонструє особливу зв'язок мотиваційних і афективних порушень з функцією статевих залоз, являетсясіндром передменструального напруження. Він зустрічається у вираженій формі приблизно у 25% жінок і має ряд синонімів - предменструальное дісфоріческоезаболеваніе або пізня лютеиновая дисфоричного фаза.
Клінічна симптоматика з'являється звичайно за 7 - 10 днів до початку чергової менструації і зникає з еенаступленіем. Відзначаються пригнічений настрій, дратівливість, підвищена стомлюваність, зниження працездатності, образливість, агресивність, ворожість. Жінкам здається, що їх життя втратило сенс, з'являється відчуття власної безпорадності і непотрібності, у деяких - страх зійти з розуму. Нарядус цим з'являються вегетативні розлади, головні болі, болі і відчуття дискомфорту внизу живота. Може підвищуватися апетит, причому спостерігається потяг ксладкой, високоуглеводной їжі, це є причиною збільшення маси тіла в передменструальні дні. Можуть з'являтися порушення сну у вигляді денної сонливості збільшення тривалості сну, при цьому сон переривчастий, неспокійний і не приносить відчуття відпочинку. Можуть з'являтися периферичні набряки, нагрубают істановятся хворобливими молочні залози. Симптомокомплекс, описаний при синдромі передменструального напруження (депресія, гіперсомнія, булімія, підвищення маси тіла, предменструальное напруга), подібний з клінічною картиною сезонних афективних розладів (САР). При САР поява всехклініческіх симптомів пов'язана з темним часом року, в нашій географічній смузі це з кінця жовтня до початку березня.
Основну роль у патогенезі синдрому передменструального напруження грають статеві гормони: естрогени, прогестерон, атакож серотонін. Вони надають модулюючий дію на функціонування ЦНС; саме з недостатністю серотоніну і порушенням співвідношення естрогенів іпрогестерона в лютеїнову фазу циклу пов'язують появу клінічних симптомів при синдромі передменструального напруження. Основним методом лікування синдромапредменструального напруги є антидепресанти СИОЗС (G. Solomon, 1990; R. Fuller, 1995; M. Steiner, 1995,1997). При їх застосуванні регресують какпсіхіческіе, так і соматичні розлади.
Депресивний стан має тісний зв'язок з клімаксом, та його взаємовідносини неоднозначні: у одних випадках депресія можетпріводіть до раннього або патологічного клімаксу, в інших ознаки депресії можуть з'являтися або посилюватися на тлі гормональної перебудови женскогоорганізма і успішно проведена гормональна терапія може приводити до зменшення вираженості психічних розладів.
Старі автори називали виражені афективні, вегетативні та інші розлади, що виникають у жінок у періодклімакса, клімактеричним неврозом. Вони описували клімактеричний невроз при зберіганню ритмі місячних (в преклімактеричному періоді), при разлічнихнарушеніях циклу, частіше типу опсоменореі, а також у різні терміни після настання менопаузи (постменопаузальний період). Психічні прояви вклімактеріческом періоді спостерігаються приблизно у половини жінок, носять депресивний або тривожно-депресивний характер і мають різну ступінь вираженності.Ізмененія психічного стану поєднуються з вегетативними розладами: найбільш частими є "припливи", пітливість, серцебиття, запаморочення, шум у голові, вухах парестезії в кінцівках. У деяких жінок на цьому тлі виникають панічні атаки. Характерна наявність хронічних болевихсіндромов: хронічного головного болю напруги, кардіалгій. Нерідко відзначаються порушення нічного сну, а вегетативні та больові порушення, які часто виникають уетого контингенту ночами, посилюють інсомнія.
У клімактеричний період істотне значення в погіршенні емоційного стану мають зміни гормональногостатуса жінки, тому що гормони впливають на психічні процеси, функціональний стан мозку, змінюють міжпівкульні взаємини. Однак не следуетзабивать про ставлення багатьох жінок до припинення менструацій. Деякі сприймають це як катастрофу, настання старості, вважають, що оністановятся менш привабливими для партнера. Інволюційні атрофічні зміни в статевих органах у клімактеричному періоді не грають главенствующейролі у виникненні статевих порушень, більш важливим є психологічний стан жінки (А. М. Свядощ, 1982). Неправильне ставлення до естественномувозрастному періоду часто призводить до депресії. Саме депресивний стан може обумовлювати патологічний перебіг клімаксу. Основним завданням лікаря ветот період є психотерапевтична корекція, мета якої - нормалізувати самосприйняття жінки, знизити рівень стресу. Для лікування патологіческіпротекающего клімаксу використовують гормональну терапію в поєднанні з антидепресантами (S. Takagi і Y. Yanagisawa, 1996), саме така комплекснаятерапія допомагає найбільш ефективно ліквідувати депресивні, вегетативні, алгіческіе та інші прояви в клімактеричному періоді.
Порушення сну
У 83 - 99% хворих, що страждають депресією, спостерігаються порушення сну. В одних пацієнтів вони є ведущейжалобой, в інших відзначаються в ряду інших клінічних симптомів, характерних для депресії. Так чи інакше, вони є одним з критеріїв діагностікідепрессіі. Взаємозв'язок порушень сну і депресії є надзвичайно тісному: наявність наполегливих порушень сну завжди служить підставою для виключення прихованої, ларвірованной депресії, що виявляється під маскою зазначених порушень.
Клінічні прояви порушень сну при депресії мають ряд характерних рис. Відзначаються, як правило, постсомническиерасстройства. Ці хворі говорять про те, що вони засипають більш-менш задовільно, але рано прокидаються. Вранці вже не можуть більше заснуть.Утренніе годинник - це тяжкі години для хворих депресією, саме в цей час загострюється симптоматика, а до вечора стан хворих поліпшується. Однак цене є абсолютним правилом, оскільки є різні форми проявів депресії. Хворі, які скаржаться на ранні ранкові пробудження з невозможностьюснова заснути, страждають частіше тужливої депресією. У пацієнтів з тривожною або ажитированной депресією нерідко порушено засинання і відзначається навіть протівоположноеявленіе - компенсаторне подовження ранкового сну.
Проведено велику кількість електрофізіологічних досліджень нічного сну при депресії. Вже в первихработах було показано, що суб'єктивна оцінка сну пацієнтами часто буває дуже неточною. Наприклад, хворий стверджує, що всю ніч провів без сну, імислі, які приходили йому в голову вночі, народжувалися в стані неспання, а при поліграфічної записи в цей час об'ектівнорегістріровался сон. Тому для об'єктивної оцінки нічного сну слід вдаватися до спеціальних досліджень, а не покладатися нарассказ пацієнта.
Зміни структури нічного сну при депресії різноманітні і носять як неспецифічний, так і относітельноспеціфіческій характер, тобто спостерігаються частіше, ніж при інших формах порушень сну. Для багатьох порушень сну, що виникають з різних причин, характерносокращеніе тривалості сну, більший час неспання в ті години, коли людина зазвичай спить, зростання рухової активності під час сну, збільшення латентних періодів настання різних фаз сну, збільшення представленості поверхневих і скорочення глибоких стадій сну. До относітельноспеціфічним для депресії слід віднести скорочення найглибшої стадії повільного сну: четвертої стадії, а також більш раннє настання фазибистрого сну.
У хворих з депресією виявлений дуже цікавий феномен так званого альфа-дельта-сну. Він може займати до 20% загальної тривалості сну і проявляється поєднанням дельта-хвиль, тобто повільних хвиль, характерних для глибоких стадій сну з альфа-хвилями, які за частотою одне-два коливання рідше, ніж у стані неспання. При цьому сон опинявся досить глибоким. Наявність альфа-дельта-сну можетсвідетельствовать про зв'язок глибокого сну з депресіями. Це питання особливо цікавий у зв'язку з країнами, що розвиваються уявленнями про роль серотоніновогофактора в ініціації фази повільного сну, а також про роль порушень обміну серотоніну в патогенезі депресії. Можна припустити, що в основі какнарушеній сну, так і депресії лежать одні й ті ж біохімічні механізми.
У 1996 р. Шута було зазначено, що позбавлення сну (депривація) зменшує прояви депресії і особливо ефективно прітосклівой депресії, а потім Р.Г. Айрапетова були проведені спеціальні дослідження. Однак позбавлення сну займає в терапії депресивних состоянійособое місце, що підтверджує найтісніший зв'язок механізмів, що беруть участь в організації сну і патогенезі депресії.
Очевидним є той факт, що депресія проявляється насамперед інсомніческімі розладами. Однак прідепрессіі можливо спостерігати і деякі форми гиперсомнии. Перш за все це синдром ідіопатичною гиперсомнии, який проявляється глибоким сном, утреннейтрудной пробуждаемостью ("сонне сп'яніння"), денною сонливістю. Іншим проявом гиперсомнии є періодична сплячка, котораянаблюдается у молодих людей, у яких на 7 - 9 днів настає період непереборної сонливості, коли вони встають, їдять, відправляють своіфізіологіческіе потреби, але проводять уві сні велику частину дня. Потім цей стан повністю зникає на якийсь час. Подібні епізоди спячкіявляются еквівалентами депресивного стану і успішно лікуються профілактичним призначенням курсів антидепресантів.
Снодійні препарати не можуть вирішити проблему порушень сну хворих депресією і є лише симптоматическимисредствами. Призначати їх слід строком не більше ніж на 2 - 3 тижні, тобто на час, необхідний для уточнення депресивної природи інсомніческімі ілігіперсомніческіх розладів. Методом вибору є курсове лікування антидепресантами.