Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
2. Моніторинг дихання
Література
1. МОНІТОРИНГ КРОВООБІГУ
Артеріальний тиск
Ритмічні скорочення лівого шлуночка викликають коливання артеріального тиску. Пік артеріального тиску, що генерується під час систолічного скорочення, називається систолічним артеріальним тиском (АДсіст.); желобообразное зниження артеріального тиску в період діастолічного розслаблення - це діастолічний артеріальний тиск (АДдіаст.). Пульсовий тиск представляє собою різницю між систолічним і діастолічним артеріальним тиском. Середньозважена в часі значення артеріального тиску протягом серцевого циклу називають середнім артеріальним тиском (АДср.). Середнє артеріальний тиск можна розрахувати за наступною формулою: АДср. = (АДсіст. + 2АДдіаст.) / 3.
Місце вимірювання надає виражений вплив на значення артеріального тиску. Коли пульсова хвиля поширюється від серця до периферії, то внаслідок феномена відображення її конфігурація спотворюється, приводячи до збільшення АДсіст. і пульсового тиску. Наприклад, АДсіст. в променевій артерії звичайно вище, ніж в аорті, бо променева артерія розташована дистальнее. На відміну від вищесказаного після гіпотермічного штучного кровообігу АДсіст. в променевій артерії нижче, ніж в аорті, внаслідок зниження судинного опору верхньої кінцівки. При використанні вазодилататорів (наприклад, изофлюрана, нітрогліцерину) ця різниця зростає. На значення артеріального тиску також впливає місце його вимірювання відносно рівня серця, що обумовлено дією сили тяжіння. При важких захворюваннях периферичних артерій можуть спостерігатися істотні відмінності при вимірюванні артеріального тиску на правій і лівій руці: в цьому випадку слід брати до уваги більшого значення. Оскільки неінвазивні (пальпація, доплерографія, аускультація, осціллометрія, плетизмографія, тонометрія) і інвазивні (катетеризація артерії) методи вимірювання артеріального тиску істотно різняться, вони будуть розглянуті окремо.
Серцевий викид
Показання
Показання до вимірювання серцевого викиду зазвичай збігаються зі свідченнями до визначення тиску в легеневій артерії. Повноцінне використання плаваючого катетера обов'язково включає і вимір серцевого викиду. Удосконалення неінвазивних методик врешті-решт призведе до широкого використання інтраопераційного моніторингу серцевого викиду.
Протипоказання
Протипоказання до вимірювання серцевого викиду методом термоділюціі збігаються з протипоказаннями до визначення тиску в легеневій артерії.
Методика і ускладнення
А. Термоділюція. Введення в праве передсердя певної кількості розчину (2,5, 5 або 10 мл), температура якого менше температури тіла хворого (зазвичай кімнатної температури або крижаний), змінює температуру крові, що контактує з термісторів в легеневій артерії. Ступінь зміни обернено пропорційна серцевого викиду. Зміна температури трохи при високому серцевому викиді і різко виражено, якщо серцевий викид низький. Графічне зображення залежності змін температури від часу представляє собою криву термоділюціі. Серцевий викид визначають за допомогою комп'ютерної програми, яка інтегрує площа під кривою термоділюціі. Щоб виміряти серцевий викид точно, необхідно швидко і з однаковою швидкістю ввести розчин, точно знати температуру і обсяг введеного розчину, правильно ввести в комп'ютер калібрувальні фактори (які різняться в залежності від температури та об'єму розчину і виду катетера), а також не вимірювати серцевий викид під час роботи електрокаутера. Недостатність тристулкового клапана і внутрішньосерцеву шунти значно знижують цінність отриманих результатів, так як реально вимірюється тільки викид правого шлуночка, який у цих випадках не відповідає викиду лівого шлуночка. У рідкісних випадках швидка інфузія крижаного розчину викликає аритмії. Можливі ускладнення при вимірюванні серцевого викиду збігаються з ускладненнями катетеризації центральних вен і легеневої артерії.
Модифікована методика термоділюціі дозволяє проводити безперервний моніторинг серцевого викиду, при цьому застосовують спеціальний катетер і монітор. Катетер містить термофіламент, який генерує низкоинтенсивние теплові імпульси в кров проксимальніше клапана легеневої артерії, і термістор, що вимірює зміни температури крові в легеневій артерії. Комп'ютер монітора визначає серцевий викид шляхом перехресної кореляції кількості поданого тепла і змін температури крові.
Б. Розведення барвника. Якщо ввести індоціанін зелений в центральну вену через катетер, то його концентрацію в артеріальній крові можна визначити при аналізі зразків крові за допомогою денситометра. Вимірявши концентрацію в декількох зразках крові, отриманих через різні проміжки часу після введення барвника, будують криву. Визначивши площа під кривою концентрації барвника-індикатора, можна виміряти серцевий викид. Методичні труднощі включають рециркуляцію індикатора, необхідність отримання зразків артеріальної крові і потреба в спеціальному обладнанні.
В. Ехокардіографія. Черезстравохідна ехокардіографія з датчиком, що містить п'єзоелектричні кристали, дозволяє отримати двомірне зображення серця. У немовлят і маленьких дітей можливо здавлення аорти великим датчиком. Черезстравохідна ехокардіографія дозволяє виміряти заповнення лівого шлуночка (кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний об'єм), фракцію вигнання, оцінити глобальну скоротність та виявити порушення локальної скоротливості. Оскільки під час систоли амплітуда рухів і ступінь потовщення ішемізованого міокарда значно знижені, то Черезстравохідна ехокардіографія є надзвичайно чутливим індикатором інтраопераційної ішемії міокарда. Крім того, Черезстравохідна ехокардіографія дозволяє легко виявити бульбашки повітря при повітряному емболії (у тому числі при парадоксальною повітряної емболії). Обмеженнями у використанні черезстравохідної ехокардіографії є: необхідність проводити її під загальною анестезією (таким чином, виключено застосування в період індукції та інтубації), складність в розмежуванні ішемії міокарда та високої післянавантаження, а також варіабельність в інтерпретації результатів.
Імпульсна допплер-ехокардіографія - надійний спосіб вимірювання лінійної швидкості кровотоку в аорті. У комбінації з черезстравохідною ехокардіографія (за допомогою якої можна виміряти площу поперечного перерізу аорти) імпульсна допплер-ехокардіографія дозволяє визначити ударний об'єм і серцевий викид. Щодо недавнє досягнення ехокардіографічної техніки - чреспищеводном кольорове доплерівське сканування, яке дозволяє виявити недостатність і стенози клапанів, а також внутрисердечное шунти. Колір вказує на напрям кровотоку (від датчика або до датчика), а інтенсивність кольору - на лінійну швидкість. Висока вартість обмежує застосування цих методик.
Постійно-хвильова супрастернальная допплер-ехокардіографія також дозволяє визначити лінійну швидкість кровотоку в аорті. Площа поперечного перерізу аорти не вимірюють за допомогою черезстравохідної ехокардіографії, а розраховують за номограми в залежності від віку, маси тіла і статі хворого. Ці розрахункові дані в поєднанні з виміряною лінійною швидкістю кровотоку в аорті дозволяють визначити серцевий викид. Хоча ис-користування номограми значно здешевлює дослідження, воно тягне за собою ризик помилки, особливо при захворюваннях аорти.
При чрестрахеальной допплер-ехокардіогра фії датчик прикріплюють до дистальному кінця ендотрахеальної трубки. Серцевий викид розраховують на підставі діаметра і лінійної швидкості кровотоку висхідного відділу аорти. Точність результатів залежить від правильності розміщення датчика.
Г. Біоімпеданс грудної клітини. Величина опору грудної клітини (біоімпеданс) залежить від її обсягу. Вимірювання біоімпеданса грудної клітини в точці серцевого циклу, що відповідає завершенню деполяризації шлуночків, дозволяє визначити ударний об'єм. Для подачі мікроструми та визначення біоімпеданса з обох сторін грудної клітини необхідно використовувати чотири пари електрокардіографічних електродів. До недоліків методу можна віднести високу чутливість до електричної інтерференції і значну залежність від правильності накладання електродів. Подібно супрастернальной або чрестрахеальной допплер-ехокардіографії, точність цієї методики в деяких груп хворих, наприклад у хворих з пороком аортального клапана або після кардіо-хірургічних операцій, сумнівна.
Д. Принцип Фіка. Споживання кисню (VO 2) одно артеріовенозної різниці вмісту кисню (А / V), помноженої на серцевий викид (CB). Отже:
CB = Споживання кисню / артеріовенозна різниця по кисню = VO 2 / (CaO 2 - CvO 2).
Утримувати кисню в змішаній венозній крові і в артеріальній крові легко визначити за допомогою, відповідно, плаваючого катетера в легеневій артерії і звичайного внутрішньоартеріального катетера (наприклад, встановленого в променевій артерії). Споживання кисню можна обчислити за різницею вмісту кисню у вдихається і видихається суміші. Всі варіанти методики розведення барвника-індикатора, що дозволяють виміряти серцевий викид, засновані на принципі Фіка.
Клінічні особливості
Визначення серцевого викиду дозволяє розрахувати багато індекси, що відображають повну картину функціонування системи кровообігу. Результати вимірювання тиску в легеневій артерії складно інтерпретувати без інформації про серцевий викид. Наприклад, у хворого з нормальним артеріальним тиском і нормальним тиском заклинювання легеневої артерії перфузія життєво важливих органів може бути недостатньою внаслідок низького серцевого викиду і високого загального периферичного судинного опору. Ефективне фармакологічний вплив на переднавантаження, післянавантаження і скоротність неможливо без точного вимірювання серцевого викиду.
2. МОНІТОРИНГ ДИХАННЯ
Прекордіальние і стравохідні стетоскопи
Показання
Більшість анестезіологів вважають, що під час анестезії у всіх хворих слід використовувати для моніторингу прекордіальний або стравохідний стетоскоп.
Протипоказання
До протипоказань відносяться стриктури і варикоз вен стравоходу.
Методика і ускладнення
Важку металеву колоколообразную головку (резонансну камеру) прекордіального стетоскопа накладають на грудну клітку або в область яремної вирізки. Масивна резонансна камера утримується на поверхні тіла за рахунок сили тяжіння, але двосторонній клейкий диск забезпечує щільний звукопроводящий контакт з шкірою, ізольований від сторонніх шумів. Існують різні конструктивні варіанти резонансної камери, але при цьому для більшості хворих цілком придатні камери дитячих розмірів. Від резонансної камери відходить гнучка звукопровідна трубка. Моноаурікулярний наконечник, що вставляється у вухо анестезіолога, дозволяє одночасно проводити аускультацію і стежити за обстановкою в операційній. Ускладнення від застосування прекордіального стетоскопа малоймовірні, хоча можливі місцеві алергічні реакції, садна на шкірі і болючість при швидкому видаленні клейкого диска.
Стравохідний стетоскоп - це гнучкий пластиковий катетер (розміру від 8 F до 24 F), на дистальному кінці якого є отвори, прикриті балоном. Хоча якість проведення дихальних і серцевих шумів через стравохідний стетоскоп значно краще, ніж через прекордіальний, його можна використовувати тільки в інтубірованних хворих. Існують модифікації стравохідного стетоскопа з вбудованим температурним датчиком, електродом для ЕКГ і навіть з електродом для передсердної електрокардіостимуляції. Введення стетоскопа через рот або ніс може супроводжуватися ушкодженням слизової оболонки і кровотечею. Рідше зустрічається ускладнення, яке полягає в наступному: стетоскоп зісковзує в трахею, що супроводжується витоками газової суміші навколо манжетки ендотрахеальної трубки.
Клінічні особливості
За допомогою прекордіального і стравохідного стетоскопа можна підтвердити факт надходження дихальної суміші в легені, оцінити характер дихальних шумів (наприклад, стридор), ритмічність серцевих скорочень, характер серцевих тонів (приглушення тонів обумовлене зниженням серцевого викиду). Разом з тим оцінку проведення дихальних шумів над обома сторонами грудної клітини після інтубації трахеї рекомендується здійснювати за допомогою більш чутливого біаурікулярного стетоскопа.
Пульсоксиметрія
Показання та протипоказання
Пульсоксиметрія входить в стандарт обов'язкового інтраопераційного моніторингу. Пульсоксиметрія особливо корисна в тих випадках, коли необхідно часто контролювати оксигенацію: при супутній легеневої патології (наприклад, при легеневому фіброзі, обумовленому дією блеомицина), при специфічному характері оперативного втручання (наприклад, пластику грижі стравохідного отвору діафрагми), при деяких видах анестезіологічної допомоги ( наприклад, однолегочная ШВЛ). Пульсоксиметрія показана для моніторингу у новонароджених з ризиком ретинопатії недоношеності. Протипоказань до пульсоксиметрії немає.
Методика і ускладнення
В основі пульсоксиметрії лежать принципи оксиметрії і плетизмографии. Вона призначена для неінвазивного вимірювання насичення артеріальної крові киснем. Датчик складається з джерела світла (два светоеміссіонних діода) і приймача світла (фотодіода). Датчик розміщують на пальці руки або ноги, на мочці вуха - тобто там, де можлива трансіллюмінація (просвічування наскрізь) перфузіруемих тканин.
Оксіметр заснована на тому, що оксигемоглобін (оксигенований гемоглобін) і дезоксигемоглобин (відновлений гемоглобін) відрізняються за здатністю абсорбувати промені червоного та інфрачервоного спектру (закон Ламберта-Бера). Оксигемоглобіну (HbO 2) сильніше абсорбує інфрачервоні промені (з довжиною хвилі 990 нм), тоді як дезоксигемоглобин інтенсивніше абсорбує червоне світло (з довжиною хвилі 660 нм), тому деоксігенірованная кров додає шкірі і слизових оболонок синюватий колір (ціаноз). Отже, в основі оксиметрії лежить зміна абсорбції світла при пульсації артерії. Співвідношення абсорбції червоних і абсорбції інфрачервоних хвиль аналізується мікропроцесором, в результаті розраховується насичення пульсуючого потоку артеріальної крові киснем - SpO 2 (S - від англ, saturation - насичення, р - від англ, pulse - пульс). Пульсація артерії ідентифікується шляхом плетизмографии, що дозволяє враховувати світлову абсорбцію непульсуюча потоком венозної крові і тканинами і проводити відповідну корекцію. Якщо періодично не міняти положення датчика, то тепло від джерела світла або механічне здавлення фіксує частиною може викликати пошкодження тканин. Пульс-оксиметр не потребує калібруванні.
Клінічні особливості
Пульсоксиметрія, крім насичення киснем, оцінює перфузію тканин (за амплітудою пульсу) і вимірює частоту серцевих скорочень. Оскільки в нормі насичення крові киснем становить приблизно 100%, то в більшості випадків відхилення від цього показника свідчить про серйозну патологію. У залежності від індивідуальних особливостей кривої дисоціації оксигемоглобіну SpO лютого 1990% може відповідати PaO 2 <65мм рт. ст. Ці дані можна порівняти з можливостями фізикального дослідження: ціаноз виникає при концентрації дезоксигемоглобина> 5 г / л, що відповідає SpO 2 <80%. Пульсоксиметрія зазвичай не дозволяє діагностувати ендобронхіал'ную інтубацію (тобто ненавмисну інтубацію бронха), якщо тільки це ускладнення не поєднується із супутнім захворюванням легенів або низької фракційної концентрацією кисню у вдихається суміші.
Так як карбоксигемоглобін (COHb) і оксиген-моглобін однаково абсорбують хвилі довжиною 660 нм, то на пул'соксіметрах тих моделей, які порівнюють лише дві довжини світлових хвиль, показники насичення киснем при отруєнні чадним газом будуть помилково завищені. Метгемоглобін має однаковий коефіцієнт абсорбції як для червоного, так і для інфрачервоного світла. Виникає співвідношення абсорбції 1:1 відповідає насиченню 85%. Таким чином, метгемоглобінемія призводить до ложнозаніженним результатами, якщо дійсне SaO 2> 85%, і ложнозавишенним результатами, якщо дійсне SaO 2 <85%.
Більшість моделей пульсоксиметрів неточні при низькому насиченні кисню і для всіх з них характерно відставання у реагуванні на зміни SaO 2 і SpO 2. Датчики, прикріплені до мочки вуха, реагують на зміни насичення швидше пальцевих, тому що кров від легень надходить до вуха раніше, ніж до пальців. Втрату сигналу внаслідок периферичної вазоконстрикції можна попередити, виконавши блокаду пальцевих нервів розчинами місцевих анестетиків (не містять адреналіну!). Причиною появи артефактів при пульсоксиметрії можуть бути такі стани, як надлишкова зовнішня освітленість; руху; ін'єкція метиленового синього; пульсація вен в кінцівки, опущеною нижче рівня тіла; низька перфузія (наприклад, при низькому серцевому викиді, вираженої анемії, гіпотермії, високому загальному периферичному опорі ); зсув датчика; надходження світла від светоемітірующего діода до фотодіода, минаючи артеріальний ложе (оптичне шунтування). Тим не менш, пульсоксиметр - це воістину безцінний метод для швидкої діагностики катастрофічною гіпоксії (наприклад, при нерозпізнаною інтубації стравоходу), а також для спостереження за доставкою кисню до життєво важливих органів. У палаті пробудження пульсоксиметрія допомагає виявити такі дихальні розлади, як виражена гіповентиляція, бронхоспазм і ателектаз.
Технологія пульсоксиметрії призвела до появи таких нових методів моніторингу, як вимірювання насичення змішаної венозної крові киснем і неінвазивна оксиметрії мозку. Вимірювання насичення змішаної венозної крові киснем вимагає введення в легеневу артерію спеціального катетера з волоконно-оптичними датчиками, які безперервно визначають насичення гемоглобіну киснем в легеневій артерії (SvO 2). Оскільки значення SvO 2 залежить від концентрації гемоглобіну, серцевого викиду, SaO 2 і споживання кисню організмом у цілому, то інтерпретація результатів досить складна. Існує варіант методики, при якій внутрішню яремну вену катетеризируют ретроградно і встановлюють волоконно-оптичний датчик таким чином, щоб він вимірював насичення гемоглобіну киснем в цибулині внутрішньої яремної вени; отримані дані дозволяють оцінити адекватність доставки кисню до мозку.
Неінвазивна оксиметрії головного мозку дозволяє визначати регіонарний насичення гемоглобіну киснем у мозку, rSO 2 (г - від англ. Regional - місцевий). Датчик, що розміщується на лобі, випромінює світло з певною довжиною хвилі і вимірює відбитий (оптична спектроскопія в параінфракрасном спектрі). На відміну від пульсоксиметрії, оксиметрії мозку визначає насичення гемоглобіну киснем не тільки в артеріальній, але також у венозній та капілярної крові. Таким чином, отриманий результат являє собою усереднене значення насичення гемоглобіну киснем у всіх мікросудинах досліджуваної ділянки головного мозку. Нормальне значення rSO 2 становить приблизно 70%. Зупинка кровообігу, емболія судин головного мозку, глибока гіпотермія або значна гіпоксія викликають виражене зниження rSO 2.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Моніторинг кровообігу і дихання»
Виконала: студентка V курсу --------------------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
1. Моніторинг кровообігу2. Моніторинг дихання
Література
1. МОНІТОРИНГ КРОВООБІГУ
Артеріальний тиск
Ритмічні скорочення лівого шлуночка викликають коливання артеріального тиску. Пік артеріального тиску, що генерується під час систолічного скорочення, називається систолічним артеріальним тиском (АДсіст.); желобообразное зниження артеріального тиску в період діастолічного розслаблення - це діастолічний артеріальний тиск (АДдіаст.). Пульсовий тиск представляє собою різницю між систолічним і діастолічним артеріальним тиском. Середньозважена в часі значення артеріального тиску протягом серцевого циклу називають середнім артеріальним тиском (АДср.). Середнє артеріальний тиск можна розрахувати за наступною формулою: АДср. = (АДсіст. + 2АДдіаст.) / 3.
Місце вимірювання надає виражений вплив на значення артеріального тиску. Коли пульсова хвиля поширюється від серця до периферії, то внаслідок феномена відображення її конфігурація спотворюється, приводячи до збільшення АДсіст. і пульсового тиску. Наприклад, АДсіст. в променевій артерії звичайно вище, ніж в аорті, бо променева артерія розташована дистальнее. На відміну від вищесказаного після гіпотермічного штучного кровообігу АДсіст. в променевій артерії нижче, ніж в аорті, внаслідок зниження судинного опору верхньої кінцівки. При використанні вазодилататорів (наприклад, изофлюрана, нітрогліцерину) ця різниця зростає. На значення артеріального тиску також впливає місце його вимірювання відносно рівня серця, що обумовлено дією сили тяжіння. При важких захворюваннях периферичних артерій можуть спостерігатися істотні відмінності при вимірюванні артеріального тиску на правій і лівій руці: в цьому випадку слід брати до уваги більшого значення. Оскільки неінвазивні (пальпація, доплерографія, аускультація, осціллометрія, плетизмографія, тонометрія) і інвазивні (катетеризація артерії) методи вимірювання артеріального тиску істотно різняться, вони будуть розглянуті окремо.
Серцевий викид
Показання
Показання до вимірювання серцевого викиду зазвичай збігаються зі свідченнями до визначення тиску в легеневій артерії. Повноцінне використання плаваючого катетера обов'язково включає і вимір серцевого викиду. Удосконалення неінвазивних методик врешті-решт призведе до широкого використання інтраопераційного моніторингу серцевого викиду.
Протипоказання
Протипоказання до вимірювання серцевого викиду методом термоділюціі збігаються з протипоказаннями до визначення тиску в легеневій артерії.
Методика і ускладнення
А. Термоділюція. Введення в праве передсердя певної кількості розчину (2,5, 5 або 10 мл), температура якого менше температури тіла хворого (зазвичай кімнатної температури або крижаний), змінює температуру крові, що контактує з термісторів в легеневій артерії. Ступінь зміни обернено пропорційна серцевого викиду. Зміна температури трохи при високому серцевому викиді і різко виражено, якщо серцевий викид низький. Графічне зображення залежності змін температури від часу представляє собою криву термоділюціі. Серцевий викид визначають за допомогою комп'ютерної програми, яка інтегрує площа під кривою термоділюціі. Щоб виміряти серцевий викид точно, необхідно швидко і з однаковою швидкістю ввести розчин, точно знати температуру і обсяг введеного розчину, правильно ввести в комп'ютер калібрувальні фактори (які різняться в залежності від температури та об'єму розчину і виду катетера), а також не вимірювати серцевий викид під час роботи електрокаутера. Недостатність тристулкового клапана і внутрішньосерцеву шунти значно знижують цінність отриманих результатів, так як реально вимірюється тільки викид правого шлуночка, який у цих випадках не відповідає викиду лівого шлуночка. У рідкісних випадках швидка інфузія крижаного розчину викликає аритмії. Можливі ускладнення при вимірюванні серцевого викиду збігаються з ускладненнями катетеризації центральних вен і легеневої артерії.
Модифікована методика термоділюціі дозволяє проводити безперервний моніторинг серцевого викиду, при цьому застосовують спеціальний катетер і монітор. Катетер містить термофіламент, який генерує низкоинтенсивние теплові імпульси в кров проксимальніше клапана легеневої артерії, і термістор, що вимірює зміни температури крові в легеневій артерії. Комп'ютер монітора визначає серцевий викид шляхом перехресної кореляції кількості поданого тепла і змін температури крові.
Б. Розведення барвника. Якщо ввести індоціанін зелений в центральну вену через катетер, то його концентрацію в артеріальній крові можна визначити при аналізі зразків крові за допомогою денситометра. Вимірявши концентрацію в декількох зразках крові, отриманих через різні проміжки часу після введення барвника, будують криву. Визначивши площа під кривою концентрації барвника-індикатора, можна виміряти серцевий викид. Методичні труднощі включають рециркуляцію індикатора, необхідність отримання зразків артеріальної крові і потреба в спеціальному обладнанні.
В. Ехокардіографія. Черезстравохідна ехокардіографія з датчиком, що містить п'єзоелектричні кристали, дозволяє отримати двомірне зображення серця. У немовлят і маленьких дітей можливо здавлення аорти великим датчиком. Черезстравохідна ехокардіографія дозволяє виміряти заповнення лівого шлуночка (кінцево-діастолічний і кінцево-систолічний об'єм), фракцію вигнання, оцінити глобальну скоротність та виявити порушення локальної скоротливості. Оскільки під час систоли амплітуда рухів і ступінь потовщення ішемізованого міокарда значно знижені, то Черезстравохідна ехокардіографія є надзвичайно чутливим індикатором інтраопераційної ішемії міокарда. Крім того, Черезстравохідна ехокардіографія дозволяє легко виявити бульбашки повітря при повітряному емболії (у тому числі при парадоксальною повітряної емболії). Обмеженнями у використанні черезстравохідної ехокардіографії є: необхідність проводити її під загальною анестезією (таким чином, виключено застосування в період індукції та інтубації), складність в розмежуванні ішемії міокарда та високої післянавантаження, а також варіабельність в інтерпретації результатів.
Імпульсна допплер-ехокардіографія - надійний спосіб вимірювання лінійної швидкості кровотоку в аорті. У комбінації з черезстравохідною ехокардіографія (за допомогою якої можна виміряти площу поперечного перерізу аорти) імпульсна допплер-ехокардіографія дозволяє визначити ударний об'єм і серцевий викид. Щодо недавнє досягнення ехокардіографічної техніки - чреспищеводном кольорове доплерівське сканування, яке дозволяє виявити недостатність і стенози клапанів, а також внутрисердечное шунти. Колір вказує на напрям кровотоку (від датчика або до датчика), а інтенсивність кольору - на лінійну швидкість. Висока вартість обмежує застосування цих методик.
Постійно-хвильова супрастернальная допплер-ехокардіографія також дозволяє визначити лінійну швидкість кровотоку в аорті. Площа поперечного перерізу аорти не вимірюють за допомогою черезстравохідної ехокардіографії, а розраховують за номограми в залежності від віку, маси тіла і статі хворого. Ці розрахункові дані в поєднанні з виміряною лінійною швидкістю кровотоку в аорті дозволяють визначити серцевий викид. Хоча ис-користування номограми значно здешевлює дослідження, воно тягне за собою ризик помилки, особливо при захворюваннях аорти.
При чрестрахеальной допплер-ехокардіогра фії датчик прикріплюють до дистальному кінця ендотрахеальної трубки. Серцевий викид розраховують на підставі діаметра і лінійної швидкості кровотоку висхідного відділу аорти. Точність результатів залежить від правильності розміщення датчика.
Г. Біоімпеданс грудної клітини. Величина опору грудної клітини (біоімпеданс) залежить від її обсягу. Вимірювання біоімпеданса грудної клітини в точці серцевого циклу, що відповідає завершенню деполяризації шлуночків, дозволяє визначити ударний об'єм. Для подачі мікроструми та визначення біоімпеданса з обох сторін грудної клітини необхідно використовувати чотири пари електрокардіографічних електродів. До недоліків методу можна віднести високу чутливість до електричної інтерференції і значну залежність від правильності накладання електродів. Подібно супрастернальной або чрестрахеальной допплер-ехокардіографії, точність цієї методики в деяких груп хворих, наприклад у хворих з пороком аортального клапана або після кардіо-хірургічних операцій, сумнівна.
Д. Принцип Фіка. Споживання кисню (VO 2) одно артеріовенозної різниці вмісту кисню (А / V), помноженої на серцевий викид (CB). Отже:
CB = Споживання кисню / артеріовенозна різниця по кисню = VO 2 / (CaO 2 - CvO 2).
Утримувати кисню в змішаній венозній крові і в артеріальній крові легко визначити за допомогою, відповідно, плаваючого катетера в легеневій артерії і звичайного внутрішньоартеріального катетера (наприклад, встановленого в променевій артерії). Споживання кисню можна обчислити за різницею вмісту кисню у вдихається і видихається суміші. Всі варіанти методики розведення барвника-індикатора, що дозволяють виміряти серцевий викид, засновані на принципі Фіка.
Клінічні особливості
Визначення серцевого викиду дозволяє розрахувати багато індекси, що відображають повну картину функціонування системи кровообігу. Результати вимірювання тиску в легеневій артерії складно інтерпретувати без інформації про серцевий викид. Наприклад, у хворого з нормальним артеріальним тиском і нормальним тиском заклинювання легеневої артерії перфузія життєво важливих органів може бути недостатньою внаслідок низького серцевого викиду і високого загального периферичного судинного опору. Ефективне фармакологічний вплив на переднавантаження, післянавантаження і скоротність неможливо без точного вимірювання серцевого викиду.
2. МОНІТОРИНГ ДИХАННЯ
Прекордіальние і стравохідні стетоскопи
Показання
Більшість анестезіологів вважають, що під час анестезії у всіх хворих слід використовувати для моніторингу прекордіальний або стравохідний стетоскоп.
Протипоказання
До протипоказань відносяться стриктури і варикоз вен стравоходу.
Методика і ускладнення
Важку металеву колоколообразную головку (резонансну камеру) прекордіального стетоскопа накладають на грудну клітку або в область яремної вирізки. Масивна резонансна камера утримується на поверхні тіла за рахунок сили тяжіння, але двосторонній клейкий диск забезпечує щільний звукопроводящий контакт з шкірою, ізольований від сторонніх шумів. Існують різні конструктивні варіанти резонансної камери, але при цьому для більшості хворих цілком придатні камери дитячих розмірів. Від резонансної камери відходить гнучка звукопровідна трубка. Моноаурікулярний наконечник, що вставляється у вухо анестезіолога, дозволяє одночасно проводити аускультацію і стежити за обстановкою в операційній. Ускладнення від застосування прекордіального стетоскопа малоймовірні, хоча можливі місцеві алергічні реакції, садна на шкірі і болючість при швидкому видаленні клейкого диска.
Стравохідний стетоскоп - це гнучкий пластиковий катетер (розміру від 8 F до 24 F), на дистальному кінці якого є отвори, прикриті балоном. Хоча якість проведення дихальних і серцевих шумів через стравохідний стетоскоп значно краще, ніж через прекордіальний, його можна використовувати тільки в інтубірованних хворих. Існують модифікації стравохідного стетоскопа з вбудованим температурним датчиком, електродом для ЕКГ і навіть з електродом для передсердної електрокардіостимуляції. Введення стетоскопа через рот або ніс може супроводжуватися ушкодженням слизової оболонки і кровотечею. Рідше зустрічається ускладнення, яке полягає в наступному: стетоскоп зісковзує в трахею, що супроводжується витоками газової суміші навколо манжетки ендотрахеальної трубки.
Клінічні особливості
За допомогою прекордіального і стравохідного стетоскопа можна підтвердити факт надходження дихальної суміші в легені, оцінити характер дихальних шумів (наприклад, стридор), ритмічність серцевих скорочень, характер серцевих тонів (приглушення тонів обумовлене зниженням серцевого викиду). Разом з тим оцінку проведення дихальних шумів над обома сторонами грудної клітини після інтубації трахеї рекомендується здійснювати за допомогою більш чутливого біаурікулярного стетоскопа.
Пульсоксиметрія
Показання та протипоказання
Пульсоксиметрія входить в стандарт обов'язкового інтраопераційного моніторингу. Пульсоксиметрія особливо корисна в тих випадках, коли необхідно часто контролювати оксигенацію: при супутній легеневої патології (наприклад, при легеневому фіброзі, обумовленому дією блеомицина), при специфічному характері оперативного втручання (наприклад, пластику грижі стравохідного отвору діафрагми), при деяких видах анестезіологічної допомоги ( наприклад, однолегочная ШВЛ). Пульсоксиметрія показана для моніторингу у новонароджених з ризиком ретинопатії недоношеності. Протипоказань до пульсоксиметрії немає.
Методика і ускладнення
В основі пульсоксиметрії лежать принципи оксиметрії і плетизмографии. Вона призначена для неінвазивного вимірювання насичення артеріальної крові киснем. Датчик складається з джерела світла (два светоеміссіонних діода) і приймача світла (фотодіода). Датчик розміщують на пальці руки або ноги, на мочці вуха - тобто там, де можлива трансіллюмінація (просвічування наскрізь) перфузіруемих тканин.
Оксіметр заснована на тому, що оксигемоглобін (оксигенований гемоглобін) і дезоксигемоглобин (відновлений гемоглобін) відрізняються за здатністю абсорбувати промені червоного та інфрачервоного спектру (закон Ламберта-Бера). Оксигемоглобіну (HbO 2) сильніше абсорбує інфрачервоні промені (з довжиною хвилі 990 нм), тоді як дезоксигемоглобин інтенсивніше абсорбує червоне світло (з довжиною хвилі 660 нм), тому деоксігенірованная кров додає шкірі і слизових оболонок синюватий колір (ціаноз). Отже, в основі оксиметрії лежить зміна абсорбції світла при пульсації артерії. Співвідношення абсорбції червоних і абсорбції інфрачервоних хвиль аналізується мікропроцесором, в результаті розраховується насичення пульсуючого потоку артеріальної крові киснем - SpO 2 (S - від англ, saturation - насичення, р - від англ, pulse - пульс). Пульсація артерії ідентифікується шляхом плетизмографии, що дозволяє враховувати світлову абсорбцію непульсуюча потоком венозної крові і тканинами і проводити відповідну корекцію. Якщо періодично не міняти положення датчика, то тепло від джерела світла або механічне здавлення фіксує частиною може викликати пошкодження тканин. Пульс-оксиметр не потребує калібруванні.
Клінічні особливості
Пульсоксиметрія, крім насичення киснем, оцінює перфузію тканин (за амплітудою пульсу) і вимірює частоту серцевих скорочень. Оскільки в нормі насичення крові киснем становить приблизно 100%, то в більшості випадків відхилення від цього показника свідчить про серйозну патологію. У залежності від індивідуальних особливостей кривої дисоціації оксигемоглобіну SpO лютого 1990% може відповідати PaO 2 <65мм рт. ст. Ці дані можна порівняти з можливостями фізикального дослідження: ціаноз виникає при концентрації дезоксигемоглобина> 5 г / л, що відповідає SpO 2 <80%. Пульсоксиметрія зазвичай не дозволяє діагностувати ендобронхіал'ную інтубацію (тобто ненавмисну інтубацію бронха), якщо тільки це ускладнення не поєднується із супутнім захворюванням легенів або низької фракційної концентрацією кисню у вдихається суміші.
Так як карбоксигемоглобін (COHb) і оксиген-моглобін однаково абсорбують хвилі довжиною 660 нм, то на пул'соксіметрах тих моделей, які порівнюють лише дві довжини світлових хвиль, показники насичення киснем при отруєнні чадним газом будуть помилково завищені. Метгемоглобін має однаковий коефіцієнт абсорбції як для червоного, так і для інфрачервоного світла. Виникає співвідношення абсорбції 1:1 відповідає насиченню 85%. Таким чином, метгемоглобінемія призводить до ложнозаніженним результатами, якщо дійсне SaO 2> 85%, і ложнозавишенним результатами, якщо дійсне SaO 2 <85%.
Більшість моделей пульсоксиметрів неточні при низькому насиченні кисню і для всіх з них характерно відставання у реагуванні на зміни SaO 2 і SpO 2. Датчики, прикріплені до мочки вуха, реагують на зміни насичення швидше пальцевих, тому що кров від легень надходить до вуха раніше, ніж до пальців. Втрату сигналу внаслідок периферичної вазоконстрикції можна попередити, виконавши блокаду пальцевих нервів розчинами місцевих анестетиків (не містять адреналіну!). Причиною появи артефактів при пульсоксиметрії можуть бути такі стани, як надлишкова зовнішня освітленість; руху; ін'єкція метиленового синього; пульсація вен в кінцівки, опущеною нижче рівня тіла; низька перфузія (наприклад, при низькому серцевому викиді, вираженої анемії, гіпотермії, високому загальному периферичному опорі ); зсув датчика; надходження світла від светоемітірующего діода до фотодіода, минаючи артеріальний ложе (оптичне шунтування). Тим не менш, пульсоксиметр - це воістину безцінний метод для швидкої діагностики катастрофічною гіпоксії (наприклад, при нерозпізнаною інтубації стравоходу), а також для спостереження за доставкою кисню до життєво важливих органів. У палаті пробудження пульсоксиметрія допомагає виявити такі дихальні розлади, як виражена гіповентиляція, бронхоспазм і ателектаз.
Технологія пульсоксиметрії призвела до появи таких нових методів моніторингу, як вимірювання насичення змішаної венозної крові киснем і неінвазивна оксиметрії мозку. Вимірювання насичення змішаної венозної крові киснем вимагає введення в легеневу артерію спеціального катетера з волоконно-оптичними датчиками, які безперервно визначають насичення гемоглобіну киснем в легеневій артерії (SvO 2). Оскільки значення SvO 2 залежить від концентрації гемоглобіну, серцевого викиду, SaO 2 і споживання кисню організмом у цілому, то інтерпретація результатів досить складна. Існує варіант методики, при якій внутрішню яремну вену катетеризируют ретроградно і встановлюють волоконно-оптичний датчик таким чином, щоб він вимірював насичення гемоглобіну киснем в цибулині внутрішньої яремної вени; отримані дані дозволяють оцінити адекватність доставки кисню до мозку.
Неінвазивна оксиметрії головного мозку дозволяє визначати регіонарний насичення гемоглобіну киснем у мозку, rSO 2 (г - від англ. Regional - місцевий). Датчик, що розміщується на лобі, випромінює світло з певною довжиною хвилі і вимірює відбитий (оптична спектроскопія в параінфракрасном спектрі). На відміну від пульсоксиметрії, оксиметрії мозку визначає насичення гемоглобіну киснем не тільки в артеріальній, але також у венозній та капілярної крові. Таким чином, отриманий результат являє собою усереднене значення насичення гемоглобіну киснем у всіх мікросудинах досліджуваної ділянки головного мозку. Нормальне значення rSO 2 становить приблизно 70%. Зупинка кровообігу, емболія судин головного мозку, глибока гіпотермія або значна гіпоксія викликають виражене зниження rSO 2.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х