Метод секторального ультразвукового сканування мозку - нейросонографія (НСГ), запропонований в 1979 р R Cooke і модифікований в 1980р A. Ben-Ora, озброїв неонатальну неврологію високоінформативної діагностичної технологією, що дозволила за життя визначати у новонароджених внутрішньочерепні ушкодження і аномалії анатомічної будови мозку. Завдяки його широкому впровадженню в клініку стало зрозумілим, що провідне місце серед перинатальної патології ЦНС займають судинні, інфекційні ушкодження мозку та аномалії його будови. Питання про механізми їхнього розвитку, критерії ранньої діагностики та принципи патологічної терапії перетворив проблему перинатальної неврології в одну з найактуальніших проблем медицини. Усвідомлення факту провідної ролі перинатального ураження нервової системи в патогенезі більшості хронічних захворювань людини трансформувало дану проблему з медичної в соціальну. Це зажадало введення скринінгового нейросонографічного обстеження новонароджених, як у пологових будинках, так і у відділеннях патології новонароджених.
Клініка перинатального ураження нервової системи не відрізняється різноманіттям. Оцінка клінічних даних не дозволяє сформулювати діагноз, що відображає справжню ступінь тяжкості судинного ураження головного мозку. Тому роль основного діагностичного скринінгу набуває нейросонографія в поєднанні з даними інших параклінічних методів обстеження (результатів спинно - мозкової пункції, дослідження очного дна та ін.)
СТРУКТУРА ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ УШКОДЖЕНЬ У НОВОНАРОДЖЕНИХ.
Внутрішньочерепні. пошкодження у новонароджених прийнято ділити на чотири великі групи:
I - судинні пошкодження;
II - запальні ураження;
III - аномалії анатомічної будови;
IV - пухлини мозку.
Судинні пошкодження головного мозку можуть бути гострими і хронічними. Гострі включають:
- Гіпоксично-ішемічні ушкодження різного ступеня вираженості;
- Внутрішньочерепні крововиливи;.
а) оболонкові (епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні),
б) внутрішньошлуночкові (симетричні, асиметричні з переважним ураженням правого або лівого бічних шлуночків, масивні з проникненням крові в III і IV шлуночки)
в) паренхіматозні (з переважним ураженням правої або-лівої півкулі, крововиливу у мозок, базальні ганглії, зоровий бугор, стовбур і т.д.)
г) субепендімальние;
д) змішані.
- Поєднані (ішемічні та геморагічні)
Хронічні об'єднують:
-Кістозні ураження;
-Атрофічні процеси (вторинну локальну і генералізовану атрофію мозку);
- Змішану перивентрикулярна лейкомаляція;
- Дилатацію шлуночків;
- Гідроцефалія (оклюзійну і сполучається).
Запальні захворювання у дітей раннього віку можливо візуалізувати на НСГ у випадках виражених некротичних поразок нейронального пулу і його набряку. Вони об'єднують некротичний енцефаліт і гнійний менінгоенцефаліт.
Аномалії структур головного мозку, згідно з класифікацією JJVolpe (1987), включають:
- Голопрозенцефалію (відсутність поділу мозку на дві півкулі з агенезією мозолистого виникненням загального шлуночка);
- Вроджену гідроцефалію;
- Агенезія мозолистого тіла;
- Шізенцефалію (повна агенезія частини стінки з масивної дилатацією шлуночків і епендімальних рубців);
- Аневризми та мальформації мозкових судин.
Пухлини головного мозку становлять особливу групу. Їх НСГ характеристика має прямі • непрямі ознаки і залежить від локалізації об'ємного процесу (супра - або субтенторіально).
Ехографіческое зображення структур зумовлена їх різним акустичним поглинанням ультразвукових хвиль (опором). Більш щільні тканини виглядають «світлими»-ехопозітівнимі, менш щільні - «темними»-ехонегатівнимі утвореннями. Пульсація мозку і великих судин відзначається завжди.
Техніка нейросонографії проста. Дослідження проводиться через природне акустичне вікно - великий чи малий джерельце, займає 5-10 хвилин, не вимагаючи спеціальної підготовки та переміщення дитини в ліжечку.
Деталізації змін екстрацеребральних просторах (епідуральних, субдуральних гематом і субарахноїдальних крововиливів) показано додаткове трансчерепное сканування через вінцевий шов або верхньо-передню частину скроневих кісток із застосуванням водної прошарку між датчиком і головою дитини.
При візуалізації оцінюються:
- Шлуночкова система головного мозку;
- Перивентрикулярні структури;
- Освіти задньої черепної ями;
- Великі церебральні судини й сплетіння.
У доношених новонароджених без пошкодження структур головного мозку ширина лобових рогів на зазначеному рівні і висота тел бічних шлуночків повинна бути менше 0,3 см (у середньому 0,1 -0,2 см).
У недоношених дітей в періоді новонародженості кількість ліквору в бічних шлуночках більше і воно назад пропорційно їх гестації (перевищує 0,3 см в обох перших вимірах).
Ширина медіальної частини шлуночків у доношених новонароджених у середньому 10,5 мм при овальної її формі; у недоношених - до 9,0 мм при еліпсоїдної її формі.
Перше дослідження слід проводити протягом 48 годин життя, друге - на 6-7 дет. життя, потім щотижня.
Кратність досліджень залежить від характеру патології, її вираженості та динаміки змін.
Міжпівкульна щілину, інші мозкові щілини і борозни візуалізуються як високоехогенние структури. Деякі з них містять Пиляємо пульсуючі судини.
Зупиняючись докладніше на структурах мозку, що візуалізуються в кожному коронарному перерізі, слід вказати, що в коронарному перерізі:
- Через передню черепну яму визначаються:
- Передні роги бокових шлуночків (вони візуалізуються у вигляді ехонегатівних, симетричних, елліпсовідних контурів);
- Головка хвостатого ядра (як округле ехопозітівное освіту, що розташоване у проекції латеральної стінки бічних шлуночків);
- Паренхіма лобової частки (представлена ехопозітівним комплексом, розділена ехонегатівнимі ділянками борозен мозку)
- Через середню черепну яму вдається візуалізувати:
- III і тіла бічних шлуночків у вигляді ехонегатівних утворень, які виглядають в даній комбінації як «контур крил метелика»;
- Сильвиеву борозну у вигляді ехопозітівного контуру букви «Y»;
- Підкіркові освіти і гіпоталамічні структури (хвостаті ядра візуалізуються у вигляді гіперехогенних утворень, що оздоблюють III і бічні шлуночки);
- Острівець і паренхіма скронево-тім'яній області контурируется ехопозітівним комплексом, який поділяється між собою іншими ехопозітівнимі контурами - Сільвієвій борозною і межполушарной щілиною, що займає центральне положення. Під межполушарной щілиною розташовується ехопозітівіий контур мозолистого тіла.
- Через задню черепну яму візуалізуються:
- Контури задніх рогів бокових шлуночків (у вигляді ехонегатівних смуг, що мають радіальне відходження від центру);
- Ехопозітівние контури судинного сплетіння бокових шлуночків (у проекції задніх рогів);
- Паренхіма потиличної частки (виглядає у вигляді ехопозітівних структур, також розділених ехонегатівнимі ділянками борозен мозку);
- Намет мозочка (представлений ехопозітівним, «блискучим» сектором).
Парасагітальное сканування досягається зсувом ультразвукового датчика в латеральному напрямку від середньої лінії.
На цих сканограмах візуалізується велика частина бічного шлуночка. Добре видно судинні сплетення, як правило, майже заповнюють порожнину бічного шлуночка, і у виїмці між зоровим бугром і хвостатим ядром проходять в дах III шлуночка через отвір Монро. Ця виїмка перетворюється на важливу діагностичну мітку, оскільки крововилив у субепендімальний гермінативних матрикс спостерігається в хвостатому ядрі відразу наперед від неї. Причому, в гестаційному періоді до 28 тижнів, його ложе виявляється на рівні тіла хвостатого ядра; В28 - 32 тижнів - у головки цього утворення, а пізніше 32 тижнів - лінії, у зоні внутрішньошлуночкового судинного сплетення. І тоді дуже важливо суворо отдіффсренціровать, субепендімальное крововилив від нормального судинного сплетення, яке теж високоехогенно, але на відміну від крововиливу примикає до дна бічного шлуночка в його середній частині, а не нижче і не латеральніше дна лобового роги і тіла бокового шлуночка. Підвищення ехогенності кпереди від отвору Монро також має свідчити про субепендімальном крововиливі, так як воно не може бути обумовлено звужується до каудоталаміческой виїмці судинним сплетенням.
При скануванні в сагітальній площині візуалізуються наступні анатомічні утворення головного мозку:
- III і IV шлуночки, з'єднані між собою тонким ехонегатівним ділянкою - сильвиева водопроводом мозку;
- Межжелудочковое отвір (отвір Монро), що з'єднує III і бічні шлуночки;
- Порожнина прозорої перегородки і Cavum Vergae, розташовані відповідно кілька кпереди і вкінці над проекцією III шлуночка (у 80% випадків у недоношених дітей);
- Субарахноїдальні простору (вони візуалізуються у вигляді ехонегатівних утворень: велика потилична цистерна розташована під контуром мозочка і над лускою потиличної кістки, цистерна мосту лоціруегся допереду від моста і відповідно ззаду від ската:
- Мозочок (представлений у вигляді округлого ехопозітівного освіти, розташованого в задній черепній ямі);
- Стовбур мозку (розташований кпереди від IV шлуночка, його базальні відділи беруть участь у формуванні дна IV шлуночка).
Помірні і великі геморагічні пошкодження головного мозку швидко викликають дилатацію шлуночків і тоді можна виявить »збільшення III шлуночка, який стане візуалізуватися у вигляді ехогенних стрічки, розташованої вертикально між двома зоровими буграми і перевищує в поперечнику 5 мм.
У перивентрикулярної зоні звичайно розвиваються змішані судинні пошкодження (ішемічно-геморагічні). Тому оцінка її ехогенності вимагає обліку своєї специфіки та спостереження за хворим в динаміці.
ВИМІР ШЛУНОЧКОВОЮ СИСТЕМИ.
Для визначення змін розмірів шлуночкової системи мозку необхідно знати їх величини в нормі. До теперішнього часу існує багато методик для її вимірювання, що дозволяють досить вірогідно судити про ступінь гідроцефалії або розвитку атрофічних змін у мозку. Однак найбільш оптимальним варіантом для дослідження шлуночкової системи мозку є вимірювання її площі (М. Д. Благодатскій, Ю. А. Александров, С. М. Ларіонов та ін, 1995). З цією метою слід вимірювати:
• площа бічних шлуночків в коронарному і Парасагітальний перерізі, так як вимірювання окремих ділянок контурів бічних шлуночків, зважаючи на їх полігональної форми, не завжди дає повне уявлення про ступінь їх розширення. Обчислення шлуночкового індексу дозволяє оцінити співвідношення шлуночкової системи до паренхімі мозку. Даний показник обчислюється як процентне співвідношення ширини тіла передні роги до товщини тім'яно-скроневої області в коронарному перерізі через середню черепну яму. І нормі він дорівнює 34%.
• Інформативною є величина мозкового плаща (мантії). Вимірювання її також проводиться н коронарному перерізі, де слід вимірювати весь ділянку мозку від конвекситальной поверхні до тіл бічних шлуночків вздовж проекції межполушарной щілини.
• Найбільш інформативним критерієм оцінки заднього мозку є вимірювання площі великий потиличної цистерни, що дозволяє судити про наявність структурних змін в задній черепній ямі.
III шлуночок вимірюється обчисленням його ширини в коронарному перерізі через середню черепну яму.
Класифікації.
За останні 20 років не з'явилося жодної класифікації судинних ушкоджень головного мозку у новонароджених, яка могла б повністю задовольнити вимогам сучасної діагностики. Це пов'язано не тільки з особливістю топографії структур головного мозку в різному гестаційному віці, але і з тим; що тільки в перші дві-три доби життя новонародженої дитини внутрішньочерепні судинні пошкодження не зазнають значних змін. Надалі ті з них, які обмежені, можуть повністю зникнути або трансформуватися в субепендімальную кісту або прорватися в порожнину шлуночків і паренхіму.
Тому оцінки даної патології вимагає не стільки обліку локалізації та часу дослідження скільки ступеня її тяжкості. Остання включає »себе:
• топічної розташування пошкодження;
• виразність його;
* Поширеність пошкодження;
* Реактивність шлуночкової системи.
Між фахівцями досить велика узгодженість щодо виділення серед судинної патології головного мозку новонародженого трьох основних видів порушень:
- Геморагічних,
- Гіпоксично-ішемічних і
- Змішаних.
Що стосується кожного з них, то слід підкреслити різноманітність запропонованих класифікацій геморагічних поразок За останні роки найбільшу популярність придбали три з них.
В їх основі лежить виділення трьох ступенів тяжкості геморагічних ушкоджень мозку (V. Dubowitz, F. Cirant 1984):
I - геморагії в область гермінативного матриксу і хвостатого ядра;
II-геморагії з проривом до шлуночки мозку без їх дилатації, але з поширенням вище дна шлуночків в область базальних гангліїв;
III - геморагії з масивним розповсюдженням в паренхіму.
Облік строків розвитку судинного пошкодження головного мозку особливу увагу змусив приділити реактивності шлуночкової системи. Тому в класифікації L. Papile (I978) було виділено чотири ступені тяжкості крововиливів:
I - відбивала ізольовану субепендімальную геморагії;
II - субепендімальное крововилив з проривом в порожнину шлуночків, але без їх дилатації.
III - субепендімальное крововилив з проривом в шлуночки і розвитком вентрікуломегаліі;
IV - прорив внутрішньошлуночкових крововиливів у паренхіму.
W. Allan, A. Philip (1985), уточнюючи цю класифікацію, запропонували II ступінь розділити на два етапи:
до I ступеня вони віднесли крововиливу тільки в зону гермінативного матриксу (тобто субепелдімальние), до II ступеня:
а) крововиливи в гермінативних матрикс, що поєднуються з внутрішньошлуночкових геморагіями без дилатації їх порожнин (при цьому внутрішньошлуночкових гематома займає менше 50% площі шлуночків);
б) крововиливи в гермінативних матрикс з проривом в шлуночки, коли порожнину бокових шлуночків більш ніж на 50% заповнена кров'ю, а тіло його в сагітальній площині розширено до 0,1-I см;
до III ступеня - випадки із супутнім паренхіматозних крововиливом у перивентрикулярна область;
до IV ступеня - поєднані субепендімальние і внутрішньошлуночкові крововиливу з вираженою вентрікуломегаліей (розширенням тіла бічних шлуночків більш ніж на 1,5 см) зі зміщенням серединних структур головного мозку.
Гіпоксично-ішемічні ушкодження головного мозку, згідно A. Hill з співавт (1982), M-Levene з співавт. (1983) та ін, іменуютперівентрікулярной лейкомаляція (ПВЛ) і класифікують її гостру і хронічну фазу.
Гостра ПВЛ рідко виникає ізольовано і як правило, поєднується з внутрішньошлуночкових геморагіями і паренхіматозними гематомами.
Хронічна ПВЛ іменується кістозної і має більш чіткі діагностичні критерії.
Патологічну основу внутрішньочерепних судинних ушкоджень складають у доношених дітей:
- Гіпоксично-ішемічні зміни мозкових структур;
- Некроз стовбурових ядер;
-Субарахноїдальні або паренхіматозні крововиливи;
у недоношених:
- Перивентрикулярні геморагічний інфаркт;
- Перивентрикулярної - інтравентрікулярное крововилив;
- Перивентрикулярна лейкомаляція.
Характеристика факторів ризику внутрішньочерепних судинних ушкоджень доношених і недоношених новонароджених.
Частота реєстрації патологічних синдромів у недоношених і доношених новонароджених у гострому періоді внутрішньочерепних судинних пошкодженні.
Як випливає з таблиць, складності клінічної діагностики внутрішньочерепних судинних ушкоджень прямо пропорційні тяжкості ураження і обернено пропорційні терміну гестації.
Впровадження в клінічну практику нейросонографії через велике джерельце або розійшовся вінцевий шов дозволило візуалізувати у ранньому дитячому віці пухлини головного мозку. Ультразвукові ознаки даної патології прийнято розділяти на прямі і непрямі.
Прямі характеризують структуру самої пухлини і представлені наступними ознаками:
1. виявленням гіперехогенних освіти з чіткими контурами, яка не має типового малюнка мозку;
2. виявлення в цьому утворенні ділянок або ділянки підвищеної ехоплотності (симптому «снігу»), що свідчить про зони з високим вмістом білка;
3. наявністю гіперехогенний структури неправильної форми в проекції шлуночкової системи (свідчить про проростання пухлини в порожнину шлуночків).
З Непрямі ультразвукові ознаки об'ємного lecca головного мозку представлені змінами з боку шлуночкової системи і дислокацією тих чи інших відділів головного мозку. Ці ознаки можуть мати свої особливості залежно від суб-або супратенторіальної локалізації пухлини.
ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ МОЗКУ В НОВОНАРОДЖЕНИХ
У гострому періоді він має свої характерні ультразвукові ознаки при секторальному скануванні:
• візуалізується гіперехогенна паренхіма мозкової тканини (симптом «світиться мозку»);
• неможливо віддиференціювати окремі анатомічні освіти (підкіркові вузли, таламус, контури мозкових борозен і звивини);
• субарахноїдальні простору різко зменшені в розмірах;
• пульсація мозку і мозкових судин погано візуалізується.
Відмітною ознакою на цьому етапі є поєднання гіперехогенность паренхіми мозку з різними за своєю конфігурацією до ехонегатівнимі утвореннями в проекції острівця або інших відділів скроневої області.
Гнійний менінгіт (менінгоенцефаліт)
При гнійних запальних захворюваннях спостерігається картина набряку головного мозку, а іноді вдається візуалізувати абсцсдірошшіе мозку Абсцес на НСГ виявляється у вигляді гіперехогенних освіти, що має неправильний контур і тонку ехопозітівную капсулу. Але рівню зхоплотності ліквору можна виділити ультразвукової симптом «снігу», що відображає гіперальбуміноз (вище 1,5 г / л). У ряді випадків можливе відзначити гіперехогенность епендими бічних і 11I шлуночків. При всіх запальних захворюваннях відзначається асиметрична, різного ступеня вираженості, вентрікуломегалія
Диференціація показників НСГ вірусного (серозного) менінгіту з енцефалітом не. Є неможливою, тому що при обох патологіях ехопрізнакі практично ідентичні і включають:
- Симптом «світиться мозку»;
- Посилення ехоплотності епендими шлуночкової системи;
- Наявність вентрікуломегіліі;
- Відсутність блоку ліккоропроводящіх шляхів;
- Гіперплазію судинних сплетень бічних шлуночків.
При динамічному скануванні протягом 6-7 місяців після гострого періоду нейроінфекції можливо візуалізувати:
- Помірно-виражену симетричну сполучається вентрікуломегалію;
- Прогресуючу оклюзійну вентрікуломегалію;
- Розширення субарахноїдальних просторів;
- Асиметричну сполучається вентрікуломегалію;
- Поєднання поренцефаліческіх кіст в різних відділах півкуль головного мозку з вентрікуломегаліей;
- Нормальний стан паренхіми і шлуночкової системи мозку.
Клініка перинатального ураження нервової системи не відрізняється різноманіттям. Оцінка клінічних даних не дозволяє сформулювати діагноз, що відображає справжню ступінь тяжкості судинного ураження головного мозку. Тому роль основного діагностичного скринінгу набуває нейросонографія в поєднанні з даними інших параклінічних методів обстеження (результатів спинно - мозкової пункції, дослідження очного дна та ін.)
СТРУКТУРА ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ УШКОДЖЕНЬ У НОВОНАРОДЖЕНИХ.
Внутрішньочерепні. пошкодження у новонароджених прийнято ділити на чотири великі групи:
I - судинні пошкодження;
II - запальні ураження;
III - аномалії анатомічної будови;
IV - пухлини мозку.
Судинні пошкодження головного мозку можуть бути гострими і хронічними. Гострі включають:
- Гіпоксично-ішемічні ушкодження різного ступеня вираженості;
- Внутрішньочерепні крововиливи;.
а) оболонкові (епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні),
б) внутрішньошлуночкові (симетричні, асиметричні з переважним ураженням правого або лівого бічних шлуночків, масивні з проникненням крові в III і IV шлуночки)
в) паренхіматозні (з переважним ураженням правої або-лівої півкулі, крововиливу у мозок, базальні ганглії, зоровий бугор, стовбур і т.д.)
г) субепендімальние;
д) змішані.
- Поєднані (ішемічні та геморагічні)
Хронічні об'єднують:
-Кістозні ураження;
-Атрофічні процеси (вторинну локальну і генералізовану атрофію мозку);
- Змішану перивентрикулярна лейкомаляція;
- Дилатацію шлуночків;
- Гідроцефалія (оклюзійну і сполучається).
Запальні захворювання у дітей раннього віку можливо візуалізувати на НСГ у випадках виражених некротичних поразок нейронального пулу і його набряку. Вони об'єднують некротичний енцефаліт і гнійний менінгоенцефаліт.
Аномалії структур головного мозку, згідно з класифікацією JJVolpe (1987), включають:
- Голопрозенцефалію (відсутність поділу мозку на дві півкулі з агенезією мозолистого виникненням загального шлуночка);
- Вроджену гідроцефалію;
- Агенезія мозолистого тіла;
- Шізенцефалію (повна агенезія частини стінки з масивної дилатацією шлуночків і епендімальних рубців);
- Аневризми та мальформації мозкових судин.
Пухлини головного мозку становлять особливу групу. Їх НСГ характеристика має прямі • непрямі ознаки і залежить від локалізації об'ємного процесу (супра - або субтенторіально).
Ехографіческое зображення структур зумовлена їх різним акустичним поглинанням ультразвукових хвиль (опором). Більш щільні тканини виглядають «світлими»-ехопозітівнимі, менш щільні - «темними»-ехонегатівнимі утвореннями. Пульсація мозку і великих судин відзначається завжди.
Техніка нейросонографії проста. Дослідження проводиться через природне акустичне вікно - великий чи малий джерельце, займає 5-10 хвилин, не вимагаючи спеціальної підготовки та переміщення дитини в ліжечку.
Деталізації змін екстрацеребральних просторах (епідуральних, субдуральних гематом і субарахноїдальних крововиливів) показано додаткове трансчерепное сканування через вінцевий шов або верхньо-передню частину скроневих кісток із застосуванням водної прошарку між датчиком і головою дитини.
При візуалізації оцінюються:
- Шлуночкова система головного мозку;
- Перивентрикулярні структури;
- Освіти задньої черепної ями;
- Великі церебральні судини й сплетіння.
У доношених новонароджених без пошкодження структур головного мозку ширина лобових рогів на зазначеному рівні і висота тел бічних шлуночків повинна бути менше 0,3 см (у середньому 0,1 -0,2 см).
У недоношених дітей в періоді новонародженості кількість ліквору в бічних шлуночках більше і воно назад пропорційно їх гестації (перевищує 0,3 см в обох перших вимірах).
Ширина медіальної частини шлуночків у доношених новонароджених у середньому 10,5 мм при овальної її формі; у недоношених - до 9,0 мм при еліпсоїдної її формі.
Перше дослідження слід проводити протягом 48 годин життя, друге - на 6-7 дет. життя, потім щотижня.
Кратність досліджень залежить від характеру патології, її вираженості та динаміки змін.
Міжпівкульна щілину, інші мозкові щілини і борозни візуалізуються як високоехогенние структури. Деякі з них містять Пиляємо пульсуючі судини.
Зупиняючись докладніше на структурах мозку, що візуалізуються в кожному коронарному перерізі, слід вказати, що в коронарному перерізі:
- Через передню черепну яму визначаються:
- Передні роги бокових шлуночків (вони візуалізуються у вигляді ехонегатівних, симетричних, елліпсовідних контурів);
- Головка хвостатого ядра (як округле ехопозітівное освіту, що розташоване у проекції латеральної стінки бічних шлуночків);
- Паренхіма лобової частки (представлена ехопозітівним комплексом, розділена ехонегатівнимі ділянками борозен мозку)
- Через середню черепну яму вдається візуалізувати:
- III і тіла бічних шлуночків у вигляді ехонегатівних утворень, які виглядають в даній комбінації як «контур крил метелика»;
- Сильвиеву борозну у вигляді ехопозітівного контуру букви «Y»;
- Підкіркові освіти і гіпоталамічні структури (хвостаті ядра візуалізуються у вигляді гіперехогенних утворень, що оздоблюють III і бічні шлуночки);
- Острівець і паренхіма скронево-тім'яній області контурируется ехопозітівним комплексом, який поділяється між собою іншими ехопозітівнимі контурами - Сільвієвій борозною і межполушарной щілиною, що займає центральне положення. Під межполушарной щілиною розташовується ехопозітівіий контур мозолистого тіла.
- Через задню черепну яму візуалізуються:
- Контури задніх рогів бокових шлуночків (у вигляді ехонегатівних смуг, що мають радіальне відходження від центру);
- Ехопозітівние контури судинного сплетіння бокових шлуночків (у проекції задніх рогів);
- Паренхіма потиличної частки (виглядає у вигляді ехопозітівних структур, також розділених ехонегатівнимі ділянками борозен мозку);
- Намет мозочка (представлений ехопозітівним, «блискучим» сектором).
Парасагітальное сканування досягається зсувом ультразвукового датчика в латеральному напрямку від середньої лінії.
На цих сканограмах візуалізується велика частина бічного шлуночка. Добре видно судинні сплетення, як правило, майже заповнюють порожнину бічного шлуночка, і у виїмці між зоровим бугром і хвостатим ядром проходять в дах III шлуночка через отвір Монро. Ця виїмка перетворюється на важливу діагностичну мітку, оскільки крововилив у субепендімальний гермінативних матрикс спостерігається в хвостатому ядрі відразу наперед від неї. Причому, в гестаційному періоді до 28 тижнів, його ложе виявляється на рівні тіла хвостатого ядра; В28 - 32 тижнів - у головки цього утворення, а пізніше 32 тижнів - лінії, у зоні внутрішньошлуночкового судинного сплетення. І тоді дуже важливо суворо отдіффсренціровать, субепендімальное крововилив від нормального судинного сплетення, яке теж високоехогенно, але на відміну від крововиливу примикає до дна бічного шлуночка в його середній частині, а не нижче і не латеральніше дна лобового роги і тіла бокового шлуночка. Підвищення ехогенності кпереди від отвору Монро також має свідчити про субепендімальном крововиливі, так як воно не може бути обумовлено звужується до каудоталаміческой виїмці судинним сплетенням.
При скануванні в сагітальній площині візуалізуються наступні анатомічні утворення головного мозку:
- III і IV шлуночки, з'єднані між собою тонким ехонегатівним ділянкою - сильвиева водопроводом мозку;
- Межжелудочковое отвір (отвір Монро), що з'єднує III і бічні шлуночки;
- Порожнина прозорої перегородки і Cavum Vergae, розташовані відповідно кілька кпереди і вкінці над проекцією III шлуночка (у 80% випадків у недоношених дітей);
- Субарахноїдальні простору (вони візуалізуються у вигляді ехонегатівних утворень: велика потилична цистерна розташована під контуром мозочка і над лускою потиличної кістки, цистерна мосту лоціруегся допереду від моста і відповідно ззаду від ската:
- Мозочок (представлений у вигляді округлого ехопозітівного освіти, розташованого в задній черепній ямі);
- Стовбур мозку (розташований кпереди від IV шлуночка, його базальні відділи беруть участь у формуванні дна IV шлуночка).
Помірні і великі геморагічні пошкодження головного мозку швидко викликають дилатацію шлуночків і тоді можна виявить »збільшення III шлуночка, який стане візуалізуватися у вигляді ехогенних стрічки, розташованої вертикально між двома зоровими буграми і перевищує в поперечнику 5 мм.
У перивентрикулярної зоні звичайно розвиваються змішані судинні пошкодження (ішемічно-геморагічні). Тому оцінка її ехогенності вимагає обліку своєї специфіки та спостереження за хворим в динаміці.
ВИМІР ШЛУНОЧКОВОЮ СИСТЕМИ.
Для визначення змін розмірів шлуночкової системи мозку необхідно знати їх величини в нормі. До теперішнього часу існує багато методик для її вимірювання, що дозволяють досить вірогідно судити про ступінь гідроцефалії або розвитку атрофічних змін у мозку. Однак найбільш оптимальним варіантом для дослідження шлуночкової системи мозку є вимірювання її площі (М. Д. Благодатскій, Ю. А. Александров, С. М. Ларіонов та ін, 1995). З цією метою слід вимірювати:
• площа бічних шлуночків в коронарному і Парасагітальний перерізі, так як вимірювання окремих ділянок контурів бічних шлуночків, зважаючи на їх полігональної форми, не завжди дає повне уявлення про ступінь їх розширення. Обчислення шлуночкового індексу дозволяє оцінити співвідношення шлуночкової системи до паренхімі мозку. Даний показник обчислюється як процентне співвідношення ширини тіла передні роги до товщини тім'яно-скроневої області в коронарному перерізі через середню черепну яму. І нормі він дорівнює 34%.
• Інформативною є величина мозкового плаща (мантії). Вимірювання її також проводиться н коронарному перерізі, де слід вимірювати весь ділянку мозку від конвекситальной поверхні до тіл бічних шлуночків вздовж проекції межполушарной щілини.
• Найбільш інформативним критерієм оцінки заднього мозку є вимірювання площі великий потиличної цистерни, що дозволяє судити про наявність структурних змін в задній черепній ямі.
III шлуночок вимірюється обчисленням його ширини в коронарному перерізі через середню черепну яму.
Класифікації.
За останні 20 років не з'явилося жодної класифікації судинних ушкоджень головного мозку у новонароджених, яка могла б повністю задовольнити вимогам сучасної діагностики. Це пов'язано не тільки з особливістю топографії структур головного мозку в різному гестаційному віці, але і з тим; що тільки в перші дві-три доби життя новонародженої дитини внутрішньочерепні судинні пошкодження не зазнають значних змін. Надалі ті з них, які обмежені, можуть повністю зникнути або трансформуватися в субепендімальную кісту або прорватися в порожнину шлуночків і паренхіму.
Тому оцінки даної патології вимагає не стільки обліку локалізації та часу дослідження скільки ступеня її тяжкості. Остання включає »себе:
• топічної розташування пошкодження;
• виразність його;
* Поширеність пошкодження;
* Реактивність шлуночкової системи.
Між фахівцями досить велика узгодженість щодо виділення серед судинної патології головного мозку новонародженого трьох основних видів порушень:
- Геморагічних,
- Гіпоксично-ішемічних і
- Змішаних.
Що стосується кожного з них, то слід підкреслити різноманітність запропонованих класифікацій геморагічних поразок За останні роки найбільшу популярність придбали три з них.
В їх основі лежить виділення трьох ступенів тяжкості геморагічних ушкоджень мозку (V. Dubowitz, F. Cirant 1984):
I - геморагії в область гермінативного матриксу і хвостатого ядра;
II-геморагії з проривом до шлуночки мозку без їх дилатації, але з поширенням вище дна шлуночків в область базальних гангліїв;
III - геморагії з масивним розповсюдженням в паренхіму.
Облік строків розвитку судинного пошкодження головного мозку особливу увагу змусив приділити реактивності шлуночкової системи. Тому в класифікації L. Papile (I978) було виділено чотири ступені тяжкості крововиливів:
I - відбивала ізольовану субепендімальную геморагії;
II - субепендімальное крововилив з проривом в порожнину шлуночків, але без їх дилатації.
III - субепендімальное крововилив з проривом в шлуночки і розвитком вентрікуломегаліі;
IV - прорив внутрішньошлуночкових крововиливів у паренхіму.
W. Allan, A. Philip (1985), уточнюючи цю класифікацію, запропонували II ступінь розділити на два етапи:
до I ступеня вони віднесли крововиливу тільки в зону гермінативного матриксу (тобто субепелдімальние), до II ступеня:
а) крововиливи в гермінативних матрикс, що поєднуються з внутрішньошлуночкових геморагіями без дилатації їх порожнин (при цьому внутрішньошлуночкових гематома займає менше 50% площі шлуночків);
б) крововиливи в гермінативних матрикс з проривом в шлуночки, коли порожнину бокових шлуночків більш ніж на 50% заповнена кров'ю, а тіло його в сагітальній площині розширено до 0,1-I см;
до III ступеня - випадки із супутнім паренхіматозних крововиливом у перивентрикулярна область;
до IV ступеня - поєднані субепендімальние і внутрішньошлуночкові крововиливу з вираженою вентрікуломегаліей (розширенням тіла бічних шлуночків більш ніж на 1,5 см) зі зміщенням серединних структур головного мозку.
Гіпоксично-ішемічні ушкодження головного мозку, згідно A. Hill з співавт (1982), M-Levene з співавт. (1983) та ін, іменуютперівентрікулярной лейкомаляція (ПВЛ) і класифікують її гостру і хронічну фазу.
Гостра ПВЛ рідко виникає ізольовано і як правило, поєднується з внутрішньошлуночкових геморагіями і паренхіматозними гематомами.
Хронічна ПВЛ іменується кістозної і має більш чіткі діагностичні критерії.
Патологічну основу внутрішньочерепних судинних ушкоджень складають у доношених дітей:
- Гіпоксично-ішемічні зміни мозкових структур;
- Некроз стовбурових ядер;
-Субарахноїдальні або паренхіматозні крововиливи;
у недоношених:
- Перивентрикулярні геморагічний інфаркт;
- Перивентрикулярної - інтравентрікулярное крововилив;
- Перивентрикулярна лейкомаляція.
Характеристика факторів ризику внутрішньочерепних судинних ушкоджень доношених і недоношених новонароджених.
| Фактор ризику | Частота реєстрації у відсотках | ||
У доношених | У недоношених них | ||
| Низький освітній ценз | 67,0 | 76,0 | |
| Кількість первородящих у віці старше 30 років | 23,7 | 19,2 | |
| Екстрагенітальні захворювання | 55,2 | 84,2 | |
| Обтяжений акушерський анамнез | 25,7 | 69,0 | |
| Соціальна незахищеність | 32,6 | 39,4 | |
| Патологія перебігу цієї вагітності | I | 32,0 | 48,0 |
| II | 16,0 | 37,0 | |
Аномалії пологових сил | 37,0 | 79,0 | |
| Застосування акушерських посібників | 9,8 | 19,1 | |
| Поєднані фактори | 12,6 | 76,0 | |
| Характеристика синдрому | Частота реєстрації у відсотках | |
| У доношених | У недоношених | |
| Кома | 3,0 | - |
| Загального гноблення | 7,0 | 33,2 |
| Підвищеним нервово-рефлекторної збудливості | 34,7 | 17,8 |
| Судомний | 10,0 | - |
| Гипертензионно-гідроцефальний | 13,0 | 49,0 |
| Рухових порушень. | 32,3 | - |
Впровадження в клінічну практику нейросонографії через велике джерельце або розійшовся вінцевий шов дозволило візуалізувати у ранньому дитячому віці пухлини головного мозку. Ультразвукові ознаки даної патології прийнято розділяти на прямі і непрямі.
Прямі характеризують структуру самої пухлини і представлені наступними ознаками:
1. виявленням гіперехогенних освіти з чіткими контурами, яка не має типового малюнка мозку;
2. виявлення в цьому утворенні ділянок або ділянки підвищеної ехоплотності (симптому «снігу»), що свідчить про зони з високим вмістом білка;
3. наявністю гіперехогенний структури неправильної форми в проекції шлуночкової системи (свідчить про проростання пухлини в порожнину шлуночків).
З Непрямі ультразвукові ознаки об'ємного lecca головного мозку представлені змінами з боку шлуночкової системи і дислокацією тих чи інших відділів головного мозку. Ці ознаки можуть мати свої особливості залежно від суб-або супратенторіальної локалізації пухлини.
ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ МОЗКУ В НОВОНАРОДЖЕНИХ
Некротичний енцефаліт
Діагностика запальних захворювань нервової системи є однією з складних проблем в дитячій неврології та неонатології. Причиною важкого стану у дітей раннього віку нерідко є некротичний менінгоенсефаліт.У гострому періоді він має свої характерні ультразвукові ознаки при секторальному скануванні:
• візуалізується гіперехогенна паренхіма мозкової тканини (симптом «світиться мозку»);
• неможливо віддиференціювати окремі анатомічні освіти (підкіркові вузли, таламус, контури мозкових борозен і звивини);
• субарахноїдальні простору різко зменшені в розмірах;
• пульсація мозку і мозкових судин погано візуалізується.
Відмітною ознакою на цьому етапі є поєднання гіперехогенность паренхіми мозку з різними за своєю конфігурацією до ехонегатівнимі утвореннями в проекції острівця або інших відділів скроневої області.
Гнійний менінгіт (менінгоенцефаліт)
При гнійних запальних захворюваннях спостерігається картина набряку головного мозку, а іноді вдається візуалізувати абсцсдірошшіе мозку Абсцес на НСГ виявляється у вигляді гіперехогенних освіти, що має неправильний контур і тонку ехопозітівную капсулу. Але рівню зхоплотності ліквору можна виділити ультразвукової симптом «снігу», що відображає гіперальбуміноз (вище 1,5 г / л). У ряді випадків можливе відзначити гіперехогенность епендими бічних і 11I шлуночків. При всіх запальних захворюваннях відзначається асиметрична, різного ступеня вираженості, вентрікуломегалія
Диференціація показників НСГ вірусного (серозного) менінгіту з енцефалітом не. Є неможливою, тому що при обох патологіях ехопрізнакі практично ідентичні і включають:
- Симптом «світиться мозку»;
- Посилення ехоплотності епендими шлуночкової системи;
- Наявність вентрікуломегіліі;
- Відсутність блоку ліккоропроводящіх шляхів;
- Гіперплазію судинних сплетень бічних шлуночків.
При динамічному скануванні протягом 6-7 місяців після гострого періоду нейроінфекції можливо візуалізувати:
- Помірно-виражену симетричну сполучається вентрікуломегалію;
- Прогресуючу оклюзійну вентрікуломегалію;
- Розширення субарахноїдальних просторів;
- Асиметричну сполучається вентрікуломегалію;
- Поєднання поренцефаліческіх кіст в різних відділах півкуль головного мозку з вентрікуломегаліей;
- Нормальний стан паренхіми і шлуночкової системи мозку.