Медичне страхування 2 лютого

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ЗМІСТ

ВСТУП

1. ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ В РОСІЇ

1.1 Зародження медичного страхування в Росії

1.2 Розвиток добровільного медичного страхування в Росії

1.3 Добровільне медичне страхування в Росії

2. ДОБРОВІЛЬНЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

2.1 Сутність та особливості добровільного медичного страхування

2.2 Договір і страховий поліс добровільного медичного страхування

2.3 Програми добровільного медичного страхування

3. ДЕРЖАВНЕ РЕГУЛЮВАННЯ ДІЯЛЬНОСТІ СУБ'ЄКТІВ СТРАХУВАННЯ

3.1 Державний нагляд за діяльністю суб'єктів страхової справи

3.2 Ліцензування діяльності суб'єктів страхової справи

4. ПЕРСПЕКТИВИ РОЗВИТКУ ДОБРОВІЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ В РОСІЇ

ВИСНОВОК

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

ВСТУП

Страхування визнано суспільством як найбільш оптимальний механізм захисту від несприятливих наслідків різних непередбачених явищ.

Страхування являє собою систему економічних відносин, що включає утворення спеціального фонду засобів (страхового фонду) та його використання (розподіл і перерозподіл) для подолання і відшкодування різного роду втрат, збитку, викликаних несприятливими подіями (страховими випадками) шляхом виплати страхового відшкодування і страхових сум.

Медичне страхування - це сукупність видів страхування, які передбачають обов'язки страховика по здійсненню страхових виплат у розмірі часткової або повної компенсації додаткових витрат застрахованої, викликаного зверненням застрахованого до медичного закладу за медичними послугами, включеними в програму медичного страхування.

У Росії на даний момент існує два основних види медичного страхування: обов'язкове і добровільне страхування.

Добровільне медичне страхування - один з найбільш суперечливих видів страхової діяльності. З одного боку, воно відноситься до особистого страхування, і його часто порівнюють зі страхуванням життя, де обсяг зобов'язань страховика заздалегідь визначений у договорі страхування. З іншого боку, фахівці справедливо відносять його до ризикових видах страхування і порівнюють зі страхуванням майна. Навіть у зарубіжній практиці медичного страхування відводять проміжне місце між страхуванням життя і ризиковим страхуванням, точніше, "іншим, ніж страхування життя". У російській практиці на уявлення про суть добровільного медичного страхування значний вплив робить існуюча система обов'язкового медичного страхування.

Метою даної роботи є вивчення добровільного медичного страхування як одного з видів медичного страхування, а також вивчення різних аспектів і особливостей добровільного медичного страхування на відміну від обов'язкового страхування.

Основними завданнями даної роботи є:

- Визначення сутності та призначення добровільного медичного страхування;

- Розгляд етапів історичного розвитку добровільного медичного страхування починаючи з моменту його зародження і закінчуючи сучасним станом;

- Визначення особливостей добровільного медичного страхування в порівнянні з обов'язковим страхуванням;

- Вивчення законодавчої бази, що регламентує діяльність в області добровільного медичного страхування;

- Порядок ліцензування діяльності суб'єктів страхової справи;

- Перспективи розвитку добровільного медичного страхування в Росії.

Необхідність вивчення питань добровільного медичного страхування зумовлена ​​його актуальністю в сучасному світі.

Обмеженість базової програми обов'язкового медичного страхування, відсутність мотивації у медичних працівників, недоступність сучасної клінічної та лабораторної бази в умовах погіршення фінансування охорони здоров'я призвели до загострення проблем, пов'язаних з отриманням кваліфікованої медичної допомоги.

У зв'язку з цим єдино можливою системою надання медичних послуг на якісному рівні є система добровільного медичного страхування.

  1. ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ В РОСІЇ

Страхування - це економічна категорія, система економічних відносин, які включають сукупність форм і методів формування цільових фондів грошових коштів та їх використання на відшкодування збитку, обумовленого різними непередбаченими несприятливими явищами (ризиками).

Страхування - це спосіб відшкодування збитків, які зазнала фізична або юридична особа. Відшкодування збитків здійснюється з коштів страхового фонду, який знаходиться у віданні страхової організації (страховика).

Страхування виконує ряд функцій, серед яких можна виділити наступні:

- Формування спеціалізованого страхового фонду грошових коштів як плати за ризики, які беруть на свою відповідальність страхові компанії. Цей фонд може формуватися як в обов'язковому, так і в добровільному порядку. Держава, виходячи з економічної і соціальної обстановки, регулює розвиток страхової справи в країні.

- Відшкодування збитків та особисте матеріальне забезпечення громадян. Порядок відшкодування збитку визначається страховими компаніями виходячи з умов договорів страхування і регулюється державою (ліцензування страхової діяльності).

- Попередження страхового випадку і мінімізація збитку - передбачає широкий комплекс заходів, у тому числі фінансування заходів щодо недопущення або зменшення негативних наслідків нещасних випадків.

Медичне страхування - особлива організаційна форма страхової діяльності. У Російській Федерації є формою соціального захисту інтересів населення в охороні здоров'я. Головна мета медичного страхування - гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів (у тому числі в державній і муніципальної системах охорони здоров'я) і фінансувати профілактичні заходи (диспансеризацію, вакцинацію та ін.) Як суб'єктів соціального страхування виступають громадянин, страхувальник, страхова медична організація (страховик), медичний заклад (поліклініка, лікарня та ін.)

Перш ніж перейти до більш детального розгляду медичного страхування хотілося б простежити історію його виникнення та етапи розвитку в Росії.

    1. Зародження медичного страхування в Росії

Зародження медичного страхування в Росії почалося в кінці XVIII початку XIX століття. У цей час на підприємствах вперше з'явилися так звані каси взаємодопомоги. Працівники своїми силами, без участі роботодавців створювали товариства взаємодопомоги, які були попередниками лікарняних кас.

Лікарняні каси створювалися за професійним і територіальним принципам і були призначені для компенсації втрат заробітної плати у разі хвороби та надання медичної допомоги працівникам та членам їх сімей. Лікарняні каси виконували наступні функції:

1. Надання безкоштовної медичної допомоги працівникам та членам їх сімей;

2. Виплата грошової допомоги у наступних випадках:

- При приміщенні працівника в лікарню;

- У разі отримання працівником інвалідності;

- У разі смерті працівника;

- По вагітності та пологах.

У російській практиці для лікарняних кас було характерно місцеве самоврядування, а також створення власних касових лікарень. Лікарняні каси акумулювали значні грошові кошти, за рахунок яких створювалися амбулаторії, поліклініки та лікарні.

Існували чотири системи організації лікарської допомоги через лікарняні каси:

1. Необмеженого вільного вибору - тут медична допомога могла бути надана застрахованому в будь-якому медичному закладі, але за рахунок коштів лікарняної каси.

2. Службовців лікарів - у цій системі полягав письмовий договір з лікарями, що передбачає права і обов'язки лікарів; застраховані не мали свободи вибору лікаря.

3. Обмеженого вільного вибору - при даній схемі полягав письмовий договір з лікарями і хворим надавався вільний вибір лікаря в медичних установах даної лікарняної каси.

4. Організаційно вільного вибору - для даної системи був характерний колективний договір лікарів з лікарняною касою і вільний вибір лікаря хворими в медичних установах даної лікарняної каси.

У 1919 році декретом з'їзду народних комісарів РРФСР вся лікувальна частина колишніх лікарняних кас була передана Народному комісаріату охорони здоров'я. З цього моменту страхова медицина в Росії не розвивалася. 1

    1. Розвиток добровільного медичного страхування в Росії

Система страхової медицини була відновлена ​​в Росії в 1991 році. Однією з основних причин відновлення медичного страхування в Росії є зниження обсягів і якості медичних послуг, що надаються в бюджетних лікувальних установах. Це було пов'язано зі зменшенням фінансування, погіршенням матеріально-технічної та лабораторної бази, а також зниженням кваліфікації медичних працівників.

Крім того, зміни точки зору на порядок організації медичного обслуговування в Російській Федерації сприяла несприятлива динаміка медико-демографічних показників.

У червні 1991 р. був прийнятий Закон РФ "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" від 28.06.91 № 1499-1, який змінив діяв порядок організації та фінансування охорони здоров'я. З моменту введення в дію даного закону в Російській Федерації стала формуватися система охорони здоров'я, що включає в себе:

- Державну систему обов'язкового медичного страхування;

- Державну і муніципальну системи медичного обслуговування;

- Недержавні медичні установи;

- Приватнопрактикуючих лікарів.

Важлива роль у цій системі була відведена медичного страхування. Відповідно до Умов ліцензування страхової діяльності на території Російської Федерації, медичне страхування є сукупністю видів страхування, які передбачають обов'язки страховика по здійсненню страхових виплат (виплат страхового забезпечення) у розмірі часткової або повної компенсації додаткових витрат застрахованої, викликаних зверненням застрахованої в медичні установи за медичними послугами , включеними в програму медичного страхування.

Таким чином, об'єктом медичного страхування є страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку. 1

Обсяг страхового покриття в медичному страхуванні визначено Програмою медичного страхування, яка передбачає перелік послуг, гарантований застрахованій особі. У Російській Федерації складу програм медичного страхування залежить від форми проведення даного виду страхування. Згідно зі ст. 1 Закону РФ "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" медичне страхування здійснюється у двох формах: обов'язкової і добровільної. Обов'язкове і добровільне медичне страхування мають однакове соціальне призначення - гарантувати надання громадянам медичної допомоги за допомогою страхування. При цьому добровільне медичне страхування (ДМС) забезпечує отримання додаткових медичних та інших послуг понад того переліку, який заявлений у програмі обов'язкового медичного страхування (ОМС).

Добровільне медичне страхування - один з нових «нетрадиційних» для Росії видів страхування. Він з'явився на російському ринку страхових послуг в 1991 році. За такий нетривалий час цей вид страхування досяг великої популярності. До справжнього моменту добровільне медичне страхування займає міцні позиції в переліку видів особистого страхування, поряд із страхуванням життя та страхуванням від нещасних випадків.

Пропозиція на ринку страхових послуг нового страхового продукту у вигляді добровільного медичного страхування стало відповіддю на виникнення відповідного попиту в різних категорій фізичних та юридичних осіб - суб'єктів ринку. У свою чергу попит на специфічну страхову послугу породили наступні обставини.

По-перше, погіршення якості безкоштовних медичних послуг, що надаються в рамках бюджетної охорони здоров'я, і поява платної медичної допомоги, що надається госпрозрахунковими лікувальними установами (відділеннями).

По-друге, прийняття у червні 1991 року Закону РФ "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації", в результаті якого було змінено порядок фінансування охорони здоров'я.

По-третє, обмеженість базової (територіальної) програми обов'язкового медичного страхування, що визначає обсяг і умови надання медичної допомоги громадянам Росії.

У результаті перерахованих причин з'явилася потреба в отриманні медичних послуг, не надаються в рамках бюджетної охорони здоров'я (а потім на базі обов'язкового медичного страхування) або послуг, що на низькому рівні. Реалізувати таку потребу стало можливе або шляхом безпосередньої оплати отриманої медичної допомоги чи послуги, або шляхом придбання договору добровільного медичного страхування.

Медичне страхування здійснюється у формі договору, що укладається між суб'єктами медичного страхування. Суб'єкти медичного страхування виконують зобов'язання за укладеним договором відповідно до законодавства Російської Федерації. Договір медичного страхування є угодою між страхувальником і страховою медичною організацією, відповідно до якого остання зобов'язується організувати і фінансувати надання застрахованому контингенту медичної допомоги певного обсягу і якості або інших послуг за програмами добровільного медичного страхування. 1

Укладення договору ДМС дозволяє потенційному клієнтові лікувально-профілактичного закладу пом'якшити тягар разових (нерідко досить високих) витрат на оплату медичної допомоги. Крім того, договір ДМС зазвичай передбачає контроль страховиком якості надаваних застрахованому медичних послуг, їх відповідності переліку, гарантованого програмою добровільного медичного страхування.

Нетривала історія розвитку добровільного медичного страхування в Росії може бути охарактеризована кількома етапами.

Перший етап обмежений 1991 - 1993 рр.. У цей період основу ДМС становили види і варіанти, що передбачають прикріплення застрахованого контингенту до обраного ним (або страхувальником) лікувальній установі (або декільком лікувальним установам), оплату фактично наданих у рамках програми, передбаченої договором, послуг та повернення страхувальникові (застрахованим) невитраченого на оплату лікування страхового внеску.

Другий етап (1993 - 1994 рр..) Характеризується появою на ринку (на додаток до діяло раніше) видів добровільного медичного страхування, що передбачають межа відповідальності страховика щодо оплати наданих застрахованим медичних послуг у розмірі страхової суми, що відповідає вартості програми ДМС і перевищує величину страхового внеску. Ці види договорів з'явилися і в силу розвитку страхової культури суб'єктів страхування, і в силу посилення вимог щодо дотримання принципів страхування, що відображаються в істотних пунктах договору страхування, з боку органів державного регулювання страхової діяльності, зокрема, Федеральної службою Росії з нагляду за страховою діяльністю . Дані види страхування повернення страхових внесків не передбачають.

Третій етап розвитку добровільного медичного страхування почався в 1995 році, коли страховикам було заборонено проводити операції ДМС за договорами, які передбачають повернення страхувальнику невитраченої на оплату лікування частини страхового внеску по закінченні терміну страхування.

Правовою основою проведення на першому етапі поворотного медичного страхування з'явилися ст. 6 і ст. 15 Закону РФ "Про медичне страхування громадян у РФ", що декларували право громадян на отримання і обов'язок страхової медичної організації на здійснення повернення частини страхового внеску з добровільного медичного страхування, якщо це передбачено договором. Однак з'явився пізніше Закон РФ "Про страхування" визначив умови повернення частини страхового внеску, пов'язані тільки з достроковим припиненням договору страхування. Порядок повернення частини страхового внеску при достроковому розірванні договору ДМС, а також заборона на повернення невикористаного страхового внеску по закінченні терміну дії договору добровільного медичного страхування, були визначені низкою розпоряджень Росстрахнадзора 1.

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового (соціальному) медичному страхуванню. У його рамках проводяться операції за договорами, які передбачають оплату послуг, що надаються понад програму обов'язкового медичного страхування. В якості мети його проведення можна назвати забезпечення страхувальникові гарантії повної або часткової компенсації страховиком тих додаткових витрат, які виникають у зв'язку зі зверненням застрахованої до лікувального закладу за медичною допомогою, що надається відповідно до програми, передбаченої договором ДМС.

    1. Добровільне медичне страхування на сучасному етапі

В даний час в Росії задіяна система організації медичного страхування, в якій обов'язкове і добровільне медичне страхування існують паралельно, дублюючи один одного.

Незважаючи на те, що все населення застраховане по програмі обов'язкового медичного страхування, на ринку страхових послуг з'являється добровільне медичне страхування як реакція на виникнення попиту населення на додаткові або більш якісні послуги.

Наявність у страхувальника поліса добровільного медичного страхування не накладає обмежень на доступ до послуг за програмою обов'язкового страхування. Програми обов'язкового і добровільного медичного страхування не конфліктують між собою, у зв'язку з тим, що обов'язкове медичне страхування надає громадянам гарантується мінімум безкоштовних медичних послуг, а добровільне страхування - понад цього мінімуму, що дозволяє значно розширити спектр пропонованих медичних послуг.

  1. ДОБРОВІЛЬНЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ

2.1 Сутність та особливості добровільного медичного страхування

Добровільне медичне страхування здійснюється на основі програм добровільного медичного страхування і забезпечує громадянам отримання додаткових медичних та інших послуг понад встановлених програм обов'язкового медичного страхування.

Добровільне медичне страхування здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Правила добровільного медичного страхування, що визначають загальні умови і порядок його проведення, встановлюються страховиком самостійно відповідно до положень Закону РФ від 27.11.92 р. № 4015-1 «Про страхування». Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування.

В якості суб'єктів добровільного медичного страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медичний заклад.

Страхувальниками при добровільному медичному страхуванні виступають окремі громадяни, які мають цивільну дієздатністю, або (і) підприємства, що представляють інтереси громадян.

Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, які здійснюють добровільне медичне страхування і мають державний дозвіл (ліцензію) на право займатися добровільним медичним страхуванням.

Медичними установами в системі добровільного медичного страхування є мають ліцензії лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні медичні інститути, інші установи, які надають медичну допомогу, а також особи, які здійснюють медичну діяльність як індивідуально, так і колективно.

Об'єктом добровільного медичного страхування є страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання медичної допомоги при виникненні страхового випадку. Страховим ризиком є певна подія, на випадок настання якої проводиться страхування. Подія, що розглядається в якості страхового ризику, повинно мати ознаки ймовірності та випадковості його настання.

Страхувальник і страхові медичні організації мають певні права та обов'язки. Згідно зі ст. 9 Закону РФ "Про медичне страхування громадян у РФ" страхувальник має право на:

- Участь у всіх видах медичного страхування;

- Вільний вибір страхової організації;

- Здійснення контролю за виконанням умов договору медичного страхування;

- Зворотність частини страхових внесків від страхової медичної організації при добровільному медичному страхуванні відповідно до умов договору.

Страхувальник зобов'язаний:

- Укладати договір обов'язкового медичного страхування зі страховою медичною організацією;

- Вносити страхові внески в порядку, встановленому договором медичного страхування і Закону України "Про медичне страхування громадян у РФ";

- В межах своєї компетенції вживати заходів щодо усунення несприятливих чинників впливу на здоров'я громадян і т.д.

Згідно зі ст. 15 Закону РФ "Про медичне страхування громадян у РФ" страхова медична організація має право:

- Вільно обирати медичні заклади для надання медичної допомоги та послуг за договорами медичного страхування;

- Брати участь в акредитації медичних установ;

- Встановлювати розмір страхових внесків по добровільному медичному страхуванню;

- Приймати участь у визначенні тарифів на медичні послуги;

- Пред'являти в судовому порядку позов медичному закладу або (і) медичному працівникові на матеріальне відшкодування фізичної або (і) моральної шкоди, заподіяної застрахованому з їх вини.

Страхова медична організація зобов'язана:

- Здійснювати діяльність з обов'язкового медичного страхування на некомерційній основі;

- Укладати договори з медичними установами на надання медичної допомоги застрахованим по обов'язковому медичному страхуванню;

- Укладати договори на надання медичних, оздоровчих та соціальних послуг громадянам з добровільного медичного страхування з будь-якими медичними та іншими установами;

- З моменту укладення договору медичного страхування видавати страхувальникові або застрахованій страхові медичні поліси;

- Здійснювати зворотність частини страхових внесків страхувальнику або застрахованій, якщо це передбачено договором медичного страхування;

- Контролювати обсяг, терміни і якість медичної допомоги відповідно до умов договору;

- Захищати інтереси застрахованих.

Страхові медичні організації для забезпечення стійкості страхової діяльності створюють резервні фонди.

Добровільне медичне страхування здійснюється за рахунок прибутку (доходів) підприємств і особистих коштів громадян шляхом укладання договору. Розміри страхових внесків на добровільне медичне страхування встановлюються за згодою сторін. Страховим внеском є плата за страхування, яку страхувальник зобов'язаний внести страховику відповідно до договору добровільного медичного страхування. Тарифи на медичні та інші послуги при добровільному медичному страхуванні встановлюються за угодою між страховою медичною організацією і підприємством, організацією, установою або особою, яка надає ці послуги. Страховий тариф є ставку страхового внеску з одиниці страхової суми або об'єкта страхування. Тарифи повинні забезпечувати рентабельність медичних установ і сучасний рівень медичної допомоги.

Особливості ДМС полягають в його відмінності по ряду ознак від обов'язкового медичного страхування. Серед основних відмінностей можна виділити наступні:

  1. Головна відмінність між ОМС і ДМС лежить у сфері відносин, що виникають між їх суб'єктами при наданні медичної допомоги за рахунок страхових коштів. Якщо ОМС здійснюється з метою забезпечення соціальних інтересів громадян, роботодавців та інтересів держави, то ДМС реалізується лише в цілях забезпечення соціальних інтересів громадян (індивідуальних чи колективних) і роботодавців.

  2. З попереднього відмінності випливає, зокрема, і відмінність у тому, хто є страхувальниками при ОМС і ДМС: при ОМС - це органи виконавчої влади і роботодавці, при ДМС - громадяни та роботодавці.

  3. ОМС і ДМС істотно розрізняються по суб'єктах страхування - у них різні не тільки страхувальники, але і страховики. У ДМС - це недержавні організації, що мають будь-яку організаційно-правову форму, у ОМС - державні організації.

  4. ОМС і ДМС також відрізняються за джерелами надходження коштів. У ДМС - особисті доходи громадян або доходи організацій, у ОМС - податки і збори.

2.2 Договір і страховий поліс ДМС

Згідно зі ст. 4 Закону РФ "Про медичне страхування громадян у РФ" медичне страхування здійснюється у формі договору, що укладається між суб'єктами медичного страхування. Суб'єкти медичного страхування виконують зобов'язання за укладеним договором відповідно до законодавства Російської Федерації.

Договір медичного страхування повинен містити:

- Найменування сторін;

- Терміни дії договору;

- Чисельність застрахованих;

- Розмір, строки і порядок внесення страхових внесків;

- Перелік медичних послуг, відповідних програмам обов'язкового чи добровільного медичного страхування;

- Права, обов'язки, відповідальність сторін та інші не суперечать законодавству Російської Федерації умови.

Договір медичного страхування вважається укладеним з моменту сплати першого страхового внеску, якщо умовами договору не встановлено інше.

У період дії договору добровільного медичного страхування при визнанні судом страхувальника недієздатним або обмеженим у дієздатності його права та обов'язки переходять до опікуна чи піклувальника, що діє в інтересах застрахованого.

Відповідно до ст. 5 Закону РФ "Про медичне страхування громадян у РФ" кожен громадянин, у відношенні якого укладено договір медичного страхування або який уклав такий договір самостійно, отримує страховий медичний поліс. Страховий медичний поліс знаходиться на руках у застрахованого.

Страховий медичний поліс має силу на всій території Російської Федерації, а також на територіях інших держав, з якими Російська Федерація має угоди про медичне страхування громадян.

З часу прийняття закону "Про страхування" страхові програми вітчизняних страховиків або страхові продукти отримали суттєвий розвиток.

Першими страховими продуктами стали так звані "поліси прикріплення". Основою появи такої послуги стала історично існуюча різниця в якості і оснащеності медичних установ, що має коріння в системі привілеїв. "Поліс прикріплення" на платній основі виконував 4 функції: пропускну, контрольну, розрахункову і ощадну. Він забезпечував доступ, як правило, в одне з елітних лікувальних установ, дозволяв клієнтові перекласти на страховика попередній відбір та аналіз послуг лікувальних установ, отримання знижок на тарифи, контроль за обгрунтованістю виставляються до оплати рахунків за медпослуги і частково міг допомогти зберегти кошти від інфляції на базі механізму передоплати лікувальному закладу за майбутні послуги.

Наступним етапом розвитку послуг ДМС після "поліса прикріплення" стали комплексні програми на базі декількох медустанов. "Комплексний поліс" дає право страхувальникові або застрахованій вибирати поліклініку для отримання тієї чи іншої послуги зі списку, передбаченого страховиком. Це дозволяє значно розширити спектр медичних послуг, число доступних кваліфікованих фахівців, наблизити послугу до місця роботи або проживання застрахованого. Застрахований, маючи право вибору, не тільки отримує додаткові зручності, але й реально управляє якістю одержуваної допомоги та сервісу.

Стандартний поліс ДМС включає в себе три набору послуг: амбулаторне обслуговування, стаціонари і "швидку допомогу". З полісом на амбулаторне обслуговування застрахований, як правило, має можливість вибору поліклініки із запропонованого переліку. Іноді страхові компанії пропонують поліси на амбулаторне обслуговування з прикріпленням застрахованого до конкретної поліклініці.

Амбулаторні програми можуть змінюватись по набору медичних послуг та переліку доступних медичних установ. Аналогічним чином організована робота по полісах, що передбачає медичне обслуговування в стаціонарах.

2.3 Програми добровільного медичного страхування

За полісом добровільного медичного страхування страховики мають можливість отримувати висококласне медичне обслуговування в поліклініках з сучасним обладнанням, кваліфікованим персоналом, де не доведеться стояти в довгих чергах на прийом до конкретного фахівця.

Існують наступні основні програми добровільного медичного страхування:

1. Амбулаторно-поліклінічне обслуговування - це надання медичної допомоги в поліклініках, розташованих у різних районах міста. Дана програма передбачає отримання наступних медичних послуг:

- Виклик лікаря та медична допомога вдома;

- Оформлення листків непрацездатності (лікарняних листків);

- Оформлення рецептів на придбання лікарських препаратів;

- Комплексне амбулаторно-поліклінічне обслуговування при загостренні та лікуванні хронічних захворювань з використанням сучасних клінічних методів;

- Прийом лікарями терапевтами та провідними спеціалістами в різних галузях медицини і т.д.;

2. Стаціонарне лікування - дана програма добровільного медичного страхування являє екстрену та планову госпіталізацію з метою отримання хірургічного, консервативного та симптоматичного лікування. Програма включає наступний набір послуг:

- Організація та оплата медичної допомоги в умовах стаціонару в плановому порядку (планова госпіталізація);

- Організація та оплата медичної допомоги в умовах стаціонару за екстреними показаннями (екстрена госпіталізація);

- Послуги бригади швидкої (невідкладної) медичної допомоги при загрозливих життю станах, з наданням усіх необхідних дій.

3. Послуги швидкої та невідкладної медичної допомоги - надання медичної допомоги за екстреними показаннями до місця проживання або роботи застрахованої в межах адміністративної території міста. Програма передбачає надання наступних послуг:

- Цілодобового необмеженої кількості викликів бригади швидкої (невідкладної) медичної допомоги;

- Виїзд бригади швидкої (невідкладної) медичної допомоги за межі міста у межах області або краю;

- Екстрена госпіталізація в стаціонари, передбачені договором страхування, без оплати госпіталізації.

4. Програма "Особистий лікар" - прикріплення лікаря-терапевта до всієї сім'ї, який буде знати історію хвороби кожного члена сім'ї та розгляне кожен випадок захворювання більш ретельно, враховуючи індивідуальні особливості кожного пацієнта. Відповідно до даної програми страхувальник має право в будь-який час дня і ночі викликати лікаря додому або отримати у нього консультацію по телефону.

5. Стоматологічна допомога - отримання стоматологічних послуг європейського рівня якості, як у спеціалізованих стоматологічних клініках та центрах, так і в стоматологічних відділеннях амбулаторно-поліклінічних установ, з використанням сучасного устаткування, високоякісного матеріалу і кваліфікованого медичного персоналу. Відповідно до даної програми надається наступний перелік послуг:

- Консультації, діагностика і рекомендації з лікування;

- Послуги екстреної стоматології (цілодобова допомога);

- Видалення зуба з використанням найефективніших засобів знеболювання;

- Хірургічна стоматологічна допомога;

- Гарантії на проведене лікування і т.д.

6. Комплексне медичне обслуговування - отримання комплексного набору медичних послуг у повному обсязі, рішення проблем захисту здоров'я та профілактики захворювань. Дана програма являє собою сукупність амбулаторно-поліклінічного та стаціонарного лікування у вибраних страхувальником медичних установах.

7. Програми з ведення вагітності та пологах - передбачають отримання страхувальником як комплексного набору з ведення вагітності, так і отримання медичних послуг в будь-якій його частині. У рамках даної програми надаються послуги:

- Спостереження у висококваліфікованого лікаря акушера-гінеколога;

- Заняття лікувальною фізкультурою;

- Психологічна підготовка до пологів;

- Діагностика можливих порушень у розвитку плоду;

- Екстрена госпіталізація (при початку родових сутичок);

- Спостереження особистого лікаря до і після пологів;

- Різноманітні види знеболювання пологів;

- Надання палат з поліпшеними умовами;

- Можливість присутності чоловіка при пологах і відвідування родичами після пологів і т.д.

8. Дитячі програми - передбачають обслуговування на дому та в амбулаторних умовах висококваліфікованими лікарями-педіатрами. Дана програма передбачає надання наступних видів послуг:

- Планові візити особистого лікаря (профілактичний огляд, консультації на дому);

- Виклик лікаря додому з видачею лікарняного листа особі, яка здійснює догляд;

- Послуги середнього медичного персоналу (взяття аналізів вдома за медичними показаннями; виконання призначень особистого лікаря);

- Амбулаторно-поліклінічне обслуговування в обраному страхувальником медичному закладі;

- Можливість проведення планових і екстрених щеплень та вакцинації;

- Можливість отримання якісної стоматологічної допомоги;

- Цілодобова екстрена і планова госпіталізація.

9. Програми реабілітації і санітарно-курортного лікування - представляють собою повний перелік медичних послуг на курортах і в санаторіях Росії, а також за кордоном за призначенням лікаря. Даний вид медичних послуг надається як окремим громадянам, так і підприємствам, які організовують дані програми для своїх співробітників. Тривалість даних програм від 7 до 24 днів, в залежності від місця розташування баз санітарно-курортного лікування.

Обсяг допомоги за програмою реабілітації та санітарно-курортного лікування:

- Доступність будь-яких видів медичних послуг в умовах санітарно-курортного комплексу;

- Дозвіл конфліктних або спірних ситуацій з санаторними установами і т.д.;

Відмінною особливістю програм ДМС є їх виняткова гнучкість (лікувальні установи, обсяг і види медичних послуг, як правило підбираються індивідуально для кожного клієнта).

3. ДЕРЖАВНЕ РЕГУЛЮВАННЯ ДІЯЛЬНОСТІ СУБ'ЄКТІВ СТРАХУВАННЯ

3.1 Державний нагляд за діяльністю суб'єктів страхової справи

Державний нагляд за діяльністю суб'єктів страхового справи здійснюється з метою дотримання ними страхового законодавства, попередження та припинення порушень страхового законодавства, забезпечення захисту прав і законних інтересів страхувальників, інших зацікавлених осіб і держави, ефективного розвитку страхової справи.

Страховий нагляд здійснюється органом страхового нагляду та його територіальними органами. Страховий нагляд включає в себе:

- Контроль за дотриманням страхового законодавства, у тому числі шляхом проведення на місцях перевірок діяльності суб'єктів страхової справи, і достовірності представленої ними звітності, а також за забезпеченням страховиками їх фінансової стійкості та платоспроможності;

- Розробку та затвердження нормативних і методичних документів з питань діяльності суб'єктів страхової справи;

- Забезпечення в установленому порядку реалізації єдиної державної політики у сфері страхової справи і т.д.

Суб'єкти страхової справи зобов'язані:

- Представляти встановлену звітність про свою діяльність, інформацію про своє фінансове становище;

- Дотримуватися вимог страхового законодавства та виконувати приписи органу страхового нагляду про усунення порушень страхового законодавства;

- Представляти за запитами органу страхового нагляду інформацію, необхідну для здійснення їм страхового нагляду.

3.2 Ліцензування діяльності суб'єктів страхової справи 1.

Ліцензування діяльності суб'єктів страхової справи здійснюється на підставі їх заяв та документів.

Ліцензія на здійснення страхування, перестрахування, взаємного страхування, страхової брокерської діяльності видається суб'єктам страхової справи. Право на здійснення діяльності у сфері страхової справи надається тільки суб'єкту страхової справи, який отримав ліцензію.

Для отримання ліцензії на здійснення добровільного і (або) обов'язкового страхування, взаємного страхування здобувач ліцензії подає до органу страхового нагляду:

- Заява про надання ліцензії;

- Установчі документи претендента ліцензії;

- Документ про державну реєстрацію претендента ліцензії як юридичної особи;

- Документи, що підтверджують оплату статутного капіталу в повному розмірі;

- Правила страхування з видів страхування з додатком зразків використовуваних документів;

- Положення про формування страхових резервів;

- Розрахунки страхових тарифів з додатком використовуваної методики актуарних розрахунків та зазначенням джерела вихідних даних, а також структури тарифних ставок;

- Економічне обгрунтування здійснення видів страхування і т.д.

4. ПЕРСПЕКТИВИ РОЗВИТКУ ДОБРОВІЛЬНОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ В РОСІЇ

Практика проведення ДМС в Росії показує, що існує ряд складнощів і проблем, які перешкоджають подальшому ефективному розвитку ДМС.

По-перше, відсутність податкових пільг на прибуток громадян в частині коштів, що спрямовуються на ДМС.

По-друге, прагнення більшості медичних установ компенсувати брак бюджетних асигнувань за рахунок надання медичних послуг в рамках ДМС часто на шкоду їх якості.

По-третє, відсутність у страхових компаній банку статистичних даних (статистика захворюваності, її розподіл за статтю, віком, професією, виду захворювань і т.п.), який є підставою для розрахунку страхових внесків.

По-четверте, в даний час програми обов'язкового і добровільного медичного страхування не конфліктують між собою, у зв'язку з тим що ОМС надає громадянам гарантується мінімум безкоштовних медичних послуг, а добровільне страхування - понад цього мінімуму, що дозволяє значно розширити спектр пропонованих медичних послуг.

Однак, незважаючи на видимі переваги такої системи, її істотним недоліком є те, що поліс ні обов'язкового, ні добровільного медичного страхування не забезпечує страхувальника покриттям на випадок виникнення смертельно небезпечного захворювання.

Програма ОМС не охоплює великі ризики в силу обмеженості фінансових ресурсів. А що стосується програм добровільного страхування, то включення подібних ризиків у загальне страхове покриття значно ускладнює методику розрахунку страхових тарифів. Якщо звичайне страхування витрат на лікування відноситься до групи ризикових видів страхування і розрахунок тарифів проводиться за методикою, прийнятою в майнових видах страхування, то страхування від критичних захворювань вимагає інших підходів до розрахунку платежів. Це пояснюється, по-перше, довгостроковим характером страхового покриття і, по-друге, тим, що такий вид страхування поєднує в собі риси ризикового і накопичувального страхування.

Тим не менш добровільне медичне страхування стає в нашій країні все більш популярним. Страховики пов'язують це з бажанням людей отримувати кваліфіковану медичну допомогу.

Поліс добровільного медичного страхування, включений у соціальний пакет, є додатковою принадою для залучення співробітників на роботу. Для VIP-персон, які з цілком зрозумілих причин не хочуть звертатися у звичайні лікарні, ДМС сьогодні - це вже щось само собою зрозуміле. Та й людям так званого середнього класу наявність поліса ДМС здається панацеєю від усіх хвороб.

Реформа обов'язкового медичного страхування (ОМС) віднесена до числа так званих національних проектів. Президент РФ В. В. Путін назвав цю реформу однією з ключових і попросив уряд не зволікати з її реалізацією, щоб населення, а особливо його найбідніші верстви, як можна швидше отримало доступ до якісної медобслуговування. Однак законопроект про реформу Міністерство економічного розвитку і торгівлі розробляє вже третій рік. Реформа повинна була стартувати вже у 2004 році, але із-за виниклих розбіжностей її початок перенесено на 2005 рік. За прогнозами деяких експертів, реально закон запрацює в 2008 або навіть в 2009 році 1.

Фонди ОМС повинні контролювати страховиків, які, у свою чергу, повинні контролювати медустанови. Зараз же регулювання часто має формальний характер. Крім того, необхідно розумне скорочення кінцевого фонду, неадекватних штатних розкладів і збільшення амбулаторно-поліклінічного фонду. Робити це треба на основі статистики конкретного регіону - структури захворюваності, статево-віковою та професійної структури населення. І нарешті, кожен конкретний виконавець повинен бути мотивований, але не просто високою фіксованою зарплатою, а змішаної оплатою, при якій за кількість і якість медичних послуг він буде отримувати більше.

Реформа ОМС, на думку представників страхових компаній, позитивно відіб'ється на ринку ДМС. Реформа допоможе розвитку ДМС, оскільки допоможе багатьом лікувально-профілактичним установам стати на «ринкові рейки» 1.

За останні два роки намітилися, безумовно, позитивні тенденції в системі ДМС. По-перше, все більше керівників підприємств стали звертати увагу на ДМС як на інструмент мотивації співробітників. При цьому частина витрат по ДМС можна списувати на собівартість. По-друге, з'явилися компанії, які проводять незалежні медико-економічні експертизи, що веде до оптимізації витрат страхових компаній, зниження вартості полісів ДМС і як наслідок, зростання обсягів продажів. Сьогодні на ринку ДМС про великі прибутки говорити поки не доводиться. Однак коли страхова компанія буде обслуговувати не одного корпоративного клієнта, а декількох, ось тоді від року до року і вона, і лікувальні установи будуть заробляти на ДМС все більше. Ринок ДМС повинен стати масовим 2.

ВИСНОВОК

Мета медичного страхування - гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи. Медичне страхування здійснюється у двох видах: обов'язковому і добровільному.

Доповненням до системи обов'язкового медичного страхування є добровільне медичне страхування (ДМС), яке дозволяє повністю або частково компенсувати витрати на платне медичне обслуговування.

Метою ДМС є компенсація застрахованій особі витрат, пов'язаних з настанням страхового випадку (витрат на отримання медичної допомоги, втрату доходу, викликану страховим випадком і його наслідками і пр.)

Страхувальниками за договором ДМС є юридичні особи (роботодавці) і фізичні особи.

Страховиком за операціями ДМС є страхова компанія будь-якої організаційно-правової форми, що має ліцензію на проведення конкретного виду страхування.

Застрахованими є фізичні особи, на користь яких укладено договір добровільного медичного страхування.

Кожен застрахований отримує поліс добровільного медичного страхування. Договір ДМС, як правило, не укладається з інвалідами I групи, ВІЛ-інфікованими та ін

Вимоги до медичних установ, що надають послуги з ДМС, аналогічні вимогам до медичних установ, що функціонує в системі ОМС.

Правила проведення ДМС розробляються страховими компаніями самостійно. Загальним моментом є те, що страхувальник при укладанні договору визначає перелік послуг, а також у договорі фіксується перелік медичних установ, в яких надаються медичні послуги за даним договором.

Конкретний перелік медичних послуг визначається програмою ДМС, яка розробляється кожної медичної організацією самостійно. Програма ДМС є невід'ємною частиною договору страхування і конкретизує умови страхування.

У зв'язку з тим, що ДМС з'явилося в Росії відносно недавно, даний вид страхування ще не отримав належного поширення і розвитку. В даний час цей вид страхування популярний більше серед юридичних осіб, що бажають домогтися більшої привабливості для співробітників за допомогою надання їм соціального пакета з включенням в нього поліса ДМС.

Тим не менш ДМС в Росії продовжує розвиватися і отримує все більше нових клієнтів. Для того, щоб так тривало й далі, необхідний періодичний перегляд законодавчої бази в області ДМС, перегляд різних сторін даного виду страхування з метою розвитку та вдосконалення ДМС, а також підвищення його доступності для фізичних осіб шляхом зниження тарифів і т.д.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

  1. Закон РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» від 28.06.1991. № 1499-1 (зі змінами, внесеними Федеральним законом від 1.07.94 № 9-ФЗ)

  2. Закон РФ «Про організацію страхової справи в Російській Федерації» від 27.11.1992. № 4015-1 (в ред. Федерального закону від 10.12.2003 N 172-ФЗ)

  3. Лист Росстрахнадзора "Про порядок повернення частини страхових внесків за договорами добровільного медичного страхування" від 07.02.1995 № 09/1-3р/02

  4. Великий економічний словник / За ред. А. Н. Азріліяна. - М.: Інститут нової економіки, 1999. - 1248 с.

  5. Страхування в питаннях і відповідях / Під. ред. М. М. Ардатові, BC Балінова, А. Б. Кулешова, Р. З. Яблукова. - М.: ТК Велбі, Вид-во Проспект, 2004. - 296 с.

  6. Архипов А. П., Гомелля В. Б. Основи страхової справи. - М.: «Маркет ДС», 2002. - 413 с.

  7. Банев В. Страхова медицина / / Далекосхідний капітал. № 6, 2004.

  8. Дрошнев В. В. Обов'язкове медичне страхування в Росії. - М.: «Анкіл», 2004. - 160 с.

  9. Ермасов С. В., Ермасова Н. Б. Страхування. - М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2004. 462 с.

  10. Климова М. А. Страхування. - М.: Видавництво ПРІОР, 2004. - 137 с.

  11. Маренков Н. Л., Косаренко Н. Н. Страхова справа. - М.: "Фенікс", 2003. 608 с.

  12. Страхова справа / Під ред. Л. А. Орланюк-Малицької. - М.: Академія, 2003. - 208 с.

  13. Рожков А. Здоров'я не купиш, але його можна застрахувати / / Газета. 13.05.2004.

  14. Сербиновского Б.Ю., Гарькуша В.М. Страхова справа. - Ростов н / Д.: «Фенікс», 2003. - 384 с.

  15. Страхова справа: Підручник. У 2 т. (пер. з нім. О. І. Крюгер і Т. А. Федорової). - Т.2: Види страхування / під ред. Т. А. Федорової. - М.: Економіст, 2004. - 606 с.

  16. Страхування / За ред. Т. А. Федорової. - М.: «Економіст», 2003. - 875 с.

  17. Шахов В. В. Страхування. - М.: ЮНИТИ, 2003. - 311 с.

1 Страхова справа / Під ред. Л. А. Орланюк-Малицької. - М.: Академія, 2003. - С. 70

1 Закон РФ "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" від 28.06.1991. № 1499-1 (зі змінами, внесеними Федеральним законом від 1.07.94 № 9-ФЗ), ст. 3

1 Закон РФ "Про медичне страхування громадян у Російській Федерації" від 28.06.1991. № 1499-1 (зі змінами, внесеними Федеральним законом від 1.07.94 № 9-ФЗ), ст. 4

1 Лист Росстрахнадзора "Про порядок повернення частини страхових внесків за договорами добровільного медичного страхування" від 07.02.1995 № 09/1-3р/02

1 Закон РФ "Про організацію страхової справи в Російській Федерації" від 27.11.1992. № 4015-1 (в ред. Федерального закону від 10.12.2003 N 172-ФЗ), ст. 32

1 Рожков А. Здоров'я не купиш, але його можна застрахувати / / Газета. 13.05.2004. - С. 4

1 Рожков А. Здоров'я не купиш, але його можна застрахувати / / Газета. 13.05.2004. - С. 4

2 Банев В. Страхова медицина / / Далекосхідний капітал. № 6, 2004. - С. 9

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Банк | Курсова
147.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Медичне страхування 2 2
Медичне страхування 4
Медичне страхування 2
Медичне страхування
Медичне страхування
Добровільне медичне страхування
Медичне страхування в Росії
Медичне страхування в Російській Федерації
Обов язкове медичне страхування
© Усі права захищені
написати до нас