РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
МАСТОПАТІЯ.ЕТІОЛОГІЯ, КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА.
МАСТОПАТІЯ
Згідно з визначенням ВООЗ (1984), мастопатія (mastos - молочна залоза, pathos - хвороба) - це фіброзно-кістозна хвороба (ФКХ), що характеризується порушенням співвідношень епітеліального і сполучнотканинного компонентів, широким спектром проліферативних і регресивних змін тканин молочної залози. Проліферативні зміни включають гіперплазію, проліферацію часточок, проток, сполучної тканини, а регресивні процеси - атрофію, фіброз, утворення кіст. Фактично мастопатія - це результат ненормального співвідношення епітеліальної і сполучної тканин.
«Мастопатія» - поняття, що об'єднує в собі тлумачення ряду дисгормональних доброякісних патологічних процесів у молочній залозі, що характеризуються появою вузлуватих або дифузних ущільнень, болем у молочних залозах (мастодинія), іноді виділеннями із соска. Термін «дисгормональних» свідчить про те, що процес виникає на фоні гормональних порушень.
Мастопатія була описана ще в 1838 році. Оскільки вона проявляється численними ознаками (з кістами або без, з переважанням локальних ущільнень або дифузних), а також різними змінами тканин, то виникло безліч її синонімів, багато з яких вже не використовуються на практиці («хронічна індурація», хвороба Шиммельбуша, «хронічний кістозний мастит »,« серозно-кістозна пухлина молочної залози »,« кістозна аденома »та ін.) В даний час для позначення мастопатії використовуються наступні терміни: «фіброаденоматоз», «фіброзно-кістозна хвороба молочної залози». Перший термін використовується при відсутності кіст (порожнин, заповнених рідиною), другий - при їх наявності. Разом з тим можливо застосовувати і такі позначення, як «фіброаденоматоз з кістами» або «фіброаденоматоз без кіст».
У цілому мастопатія - це характерні зміни тканини молочних залоз. Ці зміни виявляються під мікроскопом при гістологічному дослідженні і виражаються появою сполучної тканини, кіст, збільшенням клітин проток і часточок (там, де при вагітності утворюється молоко) молочної залози. Від переваги того чи іншого патологічного компонента і залежить остаточний діагноз.
Мастопатією найчастіше хворіють жінки, зайняті інтелектуальною працею, пов'язаних з психологічними навантаженнями, стресами. Якщо спробувати намалювати збірний портрет жінок, які страждають мастопатією, вийде, що всі вони дітородного віку, ведуть активне соціальне життя, активне статеве життя, мають сім'ю, в анамнезі у них відзначається кілька вагітностей, що закінчуються найчастіше абортом, мало пологів, годування дітей грудьми. Ця група жінок, як правило, страждає патологією гінекологічних органів, ендокринними порушеннями, має захворювання печінки або жовчовивідних шляхів, мало звертають увагу на свої проблеми. Можна зробити висновок, що стан молочних залоз є дзеркало соціального, психічного та фізичного здоров'я жінки.
Статистика
Мастопатія - поширене захворювання молочних залоз у жінок. Різні її форми (а їх близько 50) зустрічаються, за даними ряду дослідників, у 20-60% жінок старше 30 років (пік захворюваності - 45 років). Мастопатія зустрічається частіше, ніж рак молочної залози, приблизно в 200 разів. Мастопатія - хвороба, характерна для жінок репродуктивного віку (від 25 до 45 років). У більшості випадків після настання менопаузи всі ознаки захворювання зникають. Зрідка хвороба вражає і чоловіків, і тоді вона називається гінекомастія. Однак такі випадки можна назвати одиничними. У США, наприклад, на рік гинекомастией захворює близько 850-900 чоловіків. За даними гістологічних досліджень молочних залоз жінок у віці 20-40 років, які померли з різних причин, дисгормональні зміни виявлялися в 60-80% випадків. У 30-40% випадків мастопатія (дисгормональна гіперплазія молочної залози) виявляється при пальпації молочних залоз. Мастопатії далеко не завжди призводить до незворотних змін. Тим не менш, на фоні доброякісних захворювань молочних залоз рак молочної залози зустрічається в 3-5 разів частіше, а при деяких формах мастопатії навіть в 25-30 разів. Це пояснюється тим, що механізми розвитку зазначених захворювань багато в чому подібні.
Етіологія
ФКБ - доброякісне захворювання. Проте у ряді випадків дана патологія може з'явитися проміжною стадією в розвитку злоякісного процесу. Оскільки етіологічні чинники та патогенетичні механізми доброякісних захворювань і раку молочних залоз багато в чому схожі, то й фактори ризику їх розвитку також багато в чому ідентичні. На сьогоднішній день не виявлено жодного чинника ризику, специфічного для мастопатії. Це мультифакторне захворювання, пов'язане як з генетичними факторами, так і з факторами навколишнього середовища. У виникненні і розвитку дисгормональних захворювань молочних залоз величезну роль відіграє стан гіпоталамо-гіпофізарної системи. Порушення нейрогуморальної складової репродуктивного циклу веде до активації проліферативних процесів у гормональнозавісімих органах, в тому числі і в тканинах молочних залоз, які є мішенню для стероїдних гормонів яєчників, пролактину, плацентарних гормонів і опосередковано - гормонів інших ендокринних залоз організму. Естрогени більшою мірою впливають на проліферацію епітелію ацинусів, дольковий і міжчасточкових проток, тоді як андрогени в більшій мірі впливають на ступінь вираженості фіброзу. Визначальна причина розвитку мастопатії - нейро-гуморальний чинник. Приставка «нейро» означає, що пускові механізми хвороби можуть спрацювати при захворюваннях нервової системи - при стресі, депресії, неврозі. Слова «гуморальний фактор» вказують на внутрішнє середовище організму, стан якої визначається роботою біологічно активних речовин, наприклад, гормонів. Більшість жінок не надають мастопатії великого значення, тому що це захворювання не здається їм досить серйозним. Насправді дисгормональна гіперплазія здатна завдати здоров'ю жінки значних втрат, в багатьох випадках за відсутності належного лікування фіброзні вузли можуть стати злоякісними.
Важливість атипові гіперплазії як біологічного маркера підвищеного ризику розвитку інвазивного раку грудей була підтверджена в багатоцентровому дослідженні за участю більше 280 000 жінок. Хоча мастопатія - це збірний термін, що охоплює всі патологічні зміни в молочній залозі, розглянемо головним чином дисгормональну гіперплазію молочної залози (фіброкістозние зміни). Це одне з найбільш поширених доброякісних захворювань: приблизно у 50% жінок при пальпації можна виявити неоднорідність грудей, циклічні болю і болючість при пальпації
Менструальний цикл регулюється двома типами репродуктивних (стероїдних) гормонів, що виробляються яєчником: з першого дня до середини циклу виробляються гормони, звані естрогенами, а з середини циклу, коли відбувається овуляція, - гестагени (прогестерон), рівень яких в організмі досягає максимуму перед менструацією. Крім того, на молочну залозу постійно впливають гормони надниркових залоз, щитовидної залози і гіпофіза, находящіeся під контролем кори головного мозку.
Таким чином, в нормі в молочній залозі під дією гормонів відбуваються щомісячні циклічні зміни у вигляді нагрубання перед менструацією і інволюції (зворотного розвитку) нагрубання в постменструальной період. Якщо ж під впливом якихось несприятливих чинників гормональний баланс порушується, виробляється недостатня або, навпаки, надмірна кількість гормонів провокує патологічне розростання проток, сполучної (фіброзної) і залозистої тканин грудей. При цьому ущільнення в молочній залозі, характерні для передменструального періоду, зберігаються і після менструації. Частина дослідників пов'язують патологічні зміни в тканинах грудей з надлишком в організмі жінки естрогенів, рівень яких при несприятливих умовах не знижується майже до нуля до кінця циклу, а залишається підвищеним. Причиною захворювання може бути також надлишок вироблюваного гіпофізом гормону пролактину, який стимулює розвиток молочних залоз, утворення молока і формування материнського інстинкту.
Роль пролактину особливо важлива під час вагітності, коли молочна залоза готується до лактогенезу. У цей період відбувається фізіологічна проліферація (розростання) тканин залози. Пролактин забезпечує синтез протеїнів, вуглеводів і ліпідів молока. Після закінчення лактації інтенсивність вироблення його знижується до базового рівня. Патологічне підвищення вмісту цього гормону поза вагітності і лактації може стати причиною розвитку мастопатії. Часто має місце не постійне, а так зване латентне, приховане, підвищення рівня пролактину, що відбувається зазвичай у нічний час або короткочасно, у зв'язку з чим може не фіксуватися при стандартному гормональному обстеженні. Такі нерегулярні сплески секреції гормону часто викликають в молочних залозах нагрубання, набряк, болючість (особливо в другу фазу менструального циклу або безпосередньо перед менструацією), а також вегетативні розлади, запаморочення, головні болі, набряки кінцівок, болі в животі, метеоризм. Даний комплекс позначають як передменструальний синдром. З початком менструальної кровотечі всі ці симптоми зазвичай зникають. Секреція підвищеної кількості пролактину є хронічним стимулятором молочних залоз, чинником, що обумовлює хворобливі прояви мастопатії.
Анатомія молочної залози
Молочна залоза (glandula mammaria s. mamma) є парним органом, що належать до типу апокрінний залоз шкіри. Вона здебільшого свого заснування залягає на великій грудної м'яза (m. pectoralis major), частково на передній зубчастої (m. serratus anterior) і, переходячи через вільний край грудної м'язи, що зло лежить невеликим своєю ділянкою до бічної поверхні грудної стінки. Медиально підставу залози доходить до зовнішнього краю грудини. Протяг залози від III до VII ребра. Між обома молочними залозами є поглиблення, що носить назву пазухи (sinus mammarum).
Молочна залоза поза періодом лактації в поперечнику в середньому 10-12 см, в товщину 2-3 см. Вага залози у дівчат коливається в межах від 150 до 200 г, в період лактації - від 300 до 900 г. У більшості молодих здорових жінок заліза пружна, у формі півкулі. Приблизно посередині її найбільш опуклій частині, що відповідає рівню V ребра, є пігментованої ділянки шкіри - поле соска (areola mammae) діаметром 3-5 см, в центрі якого виступає сосок молочної залози (papilla mammae).
Молочна залоза покрита ніжною шкірою. Шкіра, що покриває сосок і його полі, відрізняється особливою ніжністю і має велику кількість дрібних складок, з вигляду нагадують зморшки. Колір шкіри різний: він може бути рожевим або коричневим, що залежить від загальної її пігментації. Під час вагітності інтенсивність пігментації поля соска і самого соска молочної залози посилюється. Після закінчення періоду лактації заліза зменшується в об'ємі внаслідок зворотного розвитку складових елементів її залозистої частини, але не настільки, як це було до вагітності.
Власне залозиста частина молочної залози, яка називається тілом молочної залози (corpus mammae), має вигляд опуклого диска і розташовується в її підставі. Задня поверхня тіла гладка, ніжною сполучною тканиною з'єднується з фасциями великого грудного (m. pectoralis major) і переднього зубчастого м'язів (m. serratus anterior).
Тіло молочної залози складається з 15-20 часток (lobi mammae), звернених верхівкою до соска і розділених між собою прошарками сполучної тканини. Останні проходять також між передньою поверхнею тіла залози і глибокими шарами шкіри, а також над апоневрозом грудної м'язи, утворюючи щільні сполучнотканинні тяжі (lig. suspensorium Cooperi) у вигляді сітки (retinaculum), що прикріпляються до ключиці. Нижче, розщеплюючись по всій довжині, сполучнотканинні тяжі утворюють капсулу, в яку включена молочна залоза. Якщо підшкірний жировий шар розвинений не дуже сильно, то при пальпації залози виявляється зернистість, оскільки залозиста тканина дає в основу lig. suspensorium Cooperi невеликі відростки, що пальпаторно і сприймається як зернистість. Від міцності і пружності капсули в значній мірі залежить та чи інша форма молочної залози («стояча груди», «відвисла груди»).
Кожна частка молочної залози ділиться на дольки (lobuli mammae), відокремлені одна від іншої сполучною тканиною. Кожна часточка складається з альвеол.
Між залозистим тілом залози та її зовнішнім покривом знаходиться жирова тканина, що заповнює всі проміжки, розділена на окремі ділянки сполучнотканинної сіткою.
Кожна частка молочної залози має вивідний молочний проток (ductus lactiferus), який прямує від верхівки частки до соска і перед впаданням у нього веретеноподібно розширюється, утворюючи молочний мішечок, або молочний пазуху (sinus lactiferus). Звужуючись знову, кожен протока пронизує сосок, відкриваючись на верхівці його молочним отвором (porus lactiferus). Число молочних отворів завжди менше числа молочних проток, тому що деякі з останніх перед впаданням в молочне отвір зливаються між собою. Молочні отвори в кількості від 8 до 15 відкриваються на верхівці соска між складками шкірного покриву. У глибині молочних залоз молочний проток спочатку дихотомічно, а потім древовидно розгалужується, переходячи в альвеолярні ходи з численними випинаннями і бульбашками (альвеолами) діаметром 0,05-0,07 мм. Таким чином, молочні протоки не одноманітні в анатомічному відношенні елементи молочної залози, що і спонукало ряд авторів класифікувати їх. Зокрема класифікація Д. П. Федоровича дозволяє певною мірою пояснити причини поширення запального процесу в залозі. Відповідно до цієї класифікації розрізняють чотири основні варіанти будови молочних проток: 1) крупнопетлістое; 2) мелкопетлістое (ці два варіанти зустрічаються найчастіше); 3) протоки рясно анастомозируют між собою, створюючи враження єдиної петлистой мережі; 4) магістральний і розсипне будову (зустрічається порівняно рідко, відрізняється дуже малим числом анастомозів, створює враження ізольованих мереж).
Вивідні протоки проходять через сосок, вистелений плоским епітелієм, який на верхівці соска переходить в епітелій, що покриває сосок зовні. У протилежному напрямку - до часточками протоки вистелені дворядні високим циліндричним епітелієм, а в міру наближення до альвеол - однорядним низьким, таким же, як і самі альвеоли.
У залежності від функціонального стану молочної залози епітелій альвеол набуває деякі особливості. У спокійному стані, тобто при відсутності вагітності і лактації, епітелій альвеол має кубічну форму, в період лактації він енергійно розмножується і стає високим, в ньому утворюється жир. Слід зазначити, що не всі часточки однаково функціонують в будь-який проміжок часу. Підтвердженням тому є результати спостережень, які свідчать, що нагрубання молочної залози, пов'язане з накопиченням молока, при відсутності запального процесу ніколи або майже ніколи не захоплює відразу всю залозу, а наростає поступово. Навіть на висоті лактації нерідко прощупуються окремі частини залози, абсолютно м'які, як би вільні від молока.
В області поля соска є деяка кількість невеликих рудиментарних молочних залоз, званих залозами гуртка (glandulae alveolares s. Montgomery); вони утворюють навколо соска невеликі піднесення. У центрі кожного з цих підвищень відкривається вивідний проток. У свій час їх вважали сальними залозами. Г. Є. Рейн вперше встановив справжню природу цих підвищень і відніс їх до рудиментарним органам. У шкірі самого соска і в його полі залягають великі сальні залози. В останньому, крім того, локалізуються і потові залози.
Тон у більшості випадків має у дівчат конусоподібну форму, у народжуючих жінок - циліндричну.
У шкірі соска знаходяться пучки гладких м'язових волокон, які йдуть у круговому і радіальному напрямках, поширюючись на область поля соска. Внутрішня мускулатура соска має вигляд взаємно перехрещуються тяжів. По осі соска розташовується ряд гладком'язових і сполучно-тканинних волокон, що складають як би опору для радіальних м'язів.
Здатність соска до ерекції перш пов'язували з будовою його численних кровоносних судин, ніби побудованих також, як запалі тіла клітора. Виявилося, однак, що ці судини нічим не відрізняються від звичайних периферичних судин. Було висловлено припущення, що ерекція соска залежить від скорочень його м'язових волокон, порушуваних смоктальні рухи дитини. Згодом це припущення було повністю підтверджено.
Є підстави стверджувати, що ерекція соска є рефлекторним актом центрального походження, що йде від кори головного мозку і направляються, регульованим нейро-гуморальної системою. На користь цього говорять не викликають сумнівів факти виникнення у здорових молодих жінок ерекції соска психогенним шляхом, наприклад при статевому збудженні. На це також вказує підвищення еректильної соска і його чутливості у фазі овуляції. МАСТОПАТІЯ.ЕТІОЛОГІЯ, КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА.
МАСТОПАТІЯ
Згідно з визначенням ВООЗ (1984), мастопатія (mastos - молочна залоза, pathos - хвороба) - це фіброзно-кістозна хвороба (ФКХ), що характеризується порушенням співвідношень епітеліального і сполучнотканинного компонентів, широким спектром проліферативних і регресивних змін тканин молочної залози. Проліферативні зміни включають гіперплазію, проліферацію часточок, проток, сполучної тканини, а регресивні процеси - атрофію, фіброз, утворення кіст. Фактично мастопатія - це результат ненормального співвідношення епітеліальної і сполучної тканин.
«Мастопатія» - поняття, що об'єднує в собі тлумачення ряду дисгормональних доброякісних патологічних процесів у молочній залозі, що характеризуються появою вузлуватих або дифузних ущільнень, болем у молочних залозах (мастодинія), іноді виділеннями із соска. Термін «дисгормональних» свідчить про те, що процес виникає на фоні гормональних порушень.
Мастопатія була описана ще в 1838 році. Оскільки вона проявляється численними ознаками (з кістами або без, з переважанням локальних ущільнень або дифузних), а також різними змінами тканин, то виникло безліч її синонімів, багато з яких вже не використовуються на практиці («хронічна індурація», хвороба Шиммельбуша, «хронічний кістозний мастит »,« серозно-кістозна пухлина молочної залози »,« кістозна аденома »та ін.) В даний час для позначення мастопатії використовуються наступні терміни: «фіброаденоматоз», «фіброзно-кістозна хвороба молочної залози». Перший термін використовується при відсутності кіст (порожнин, заповнених рідиною), другий - при їх наявності. Разом з тим можливо застосовувати і такі позначення, як «фіброаденоматоз з кістами» або «фіброаденоматоз без кіст».
У цілому мастопатія - це характерні зміни тканини молочних залоз. Ці зміни виявляються під мікроскопом при гістологічному дослідженні і виражаються появою сполучної тканини, кіст, збільшенням клітин проток і часточок (там, де при вагітності утворюється молоко) молочної залози. Від переваги того чи іншого патологічного компонента і залежить остаточний діагноз.
Мастопатією найчастіше хворіють жінки, зайняті інтелектуальною працею, пов'язаних з психологічними навантаженнями, стресами. Якщо спробувати намалювати збірний портрет жінок, які страждають мастопатією, вийде, що всі вони дітородного віку, ведуть активне соціальне життя, активне статеве життя, мають сім'ю, в анамнезі у них відзначається кілька вагітностей, що закінчуються найчастіше абортом, мало пологів, годування дітей грудьми. Ця група жінок, як правило, страждає патологією гінекологічних органів, ендокринними порушеннями, має захворювання печінки або жовчовивідних шляхів, мало звертають увагу на свої проблеми. Можна зробити висновок, що стан молочних залоз є дзеркало соціального, психічного та фізичного здоров'я жінки.
Статистика
Мастопатія - поширене захворювання молочних залоз у жінок. Різні її форми (а їх близько 50) зустрічаються, за даними ряду дослідників, у 20-60% жінок старше 30 років (пік захворюваності - 45 років). Мастопатія зустрічається частіше, ніж рак молочної залози, приблизно в 200 разів. Мастопатія - хвороба, характерна для жінок репродуктивного віку (від 25 до 45 років). У більшості випадків після настання менопаузи всі ознаки захворювання зникають. Зрідка хвороба вражає і чоловіків, і тоді вона називається гінекомастія. Однак такі випадки можна назвати одиничними. У США, наприклад, на рік гинекомастией захворює близько 850-900 чоловіків. За даними гістологічних досліджень молочних залоз жінок у віці 20-40 років, які померли з різних причин, дисгормональні зміни виявлялися в 60-80% випадків. У 30-40% випадків мастопатія (дисгормональна гіперплазія молочної залози) виявляється при пальпації молочних залоз. Мастопатії далеко не завжди призводить до незворотних змін. Тим не менш, на фоні доброякісних захворювань молочних залоз рак молочної залози зустрічається в 3-5 разів частіше, а при деяких формах мастопатії навіть в 25-30 разів. Це пояснюється тим, що механізми розвитку зазначених захворювань багато в чому подібні.
Етіологія
ФКБ - доброякісне захворювання. Проте у ряді випадків дана патологія може з'явитися проміжною стадією в розвитку злоякісного процесу. Оскільки етіологічні чинники та патогенетичні механізми доброякісних захворювань і раку молочних залоз багато в чому схожі, то й фактори ризику їх розвитку також багато в чому ідентичні. На сьогоднішній день не виявлено жодного чинника ризику, специфічного для мастопатії. Це мультифакторне захворювання, пов'язане як з генетичними факторами, так і з факторами навколишнього середовища. У виникненні і розвитку дисгормональних захворювань молочних залоз величезну роль відіграє стан гіпоталамо-гіпофізарної системи. Порушення нейрогуморальної складової репродуктивного циклу веде до активації проліферативних процесів у гормональнозавісімих органах, в тому числі і в тканинах молочних залоз, які є мішенню для стероїдних гормонів яєчників, пролактину, плацентарних гормонів і опосередковано - гормонів інших ендокринних залоз організму. Естрогени більшою мірою впливають на проліферацію епітелію ацинусів, дольковий і міжчасточкових проток, тоді як андрогени в більшій мірі впливають на ступінь вираженості фіброзу. Визначальна причина розвитку мастопатії - нейро-гуморальний чинник. Приставка «нейро» означає, що пускові механізми хвороби можуть спрацювати при захворюваннях нервової системи - при стресі, депресії, неврозі. Слова «гуморальний фактор» вказують на внутрішнє середовище організму, стан якої визначається роботою біологічно активних речовин, наприклад, гормонів. Більшість жінок не надають мастопатії великого значення, тому що це захворювання не здається їм досить серйозним. Насправді дисгормональна гіперплазія здатна завдати здоров'ю жінки значних втрат, в багатьох випадках за відсутності належного лікування фіброзні вузли можуть стати злоякісними.
Важливість атипові гіперплазії як біологічного маркера підвищеного ризику розвитку інвазивного раку грудей була підтверджена в багатоцентровому дослідженні за участю більше 280 000 жінок. Хоча мастопатія - це збірний термін, що охоплює всі патологічні зміни в молочній залозі, розглянемо головним чином дисгормональну гіперплазію молочної залози (фіброкістозние зміни). Це одне з найбільш поширених доброякісних захворювань: приблизно у 50% жінок при пальпації можна виявити неоднорідність грудей, циклічні болю і болючість при пальпації
Менструальний цикл регулюється двома типами репродуктивних (стероїдних) гормонів, що виробляються яєчником: з першого дня до середини циклу виробляються гормони, звані естрогенами, а з середини циклу, коли відбувається овуляція, - гестагени (прогестерон), рівень яких в організмі досягає максимуму перед менструацією. Крім того, на молочну залозу постійно впливають гормони надниркових залоз, щитовидної залози і гіпофіза, находящіeся під контролем кори головного мозку.
Таким чином, в нормі в молочній залозі під дією гормонів відбуваються щомісячні циклічні зміни у вигляді нагрубання перед менструацією і інволюції (зворотного розвитку) нагрубання в постменструальной період. Якщо ж під впливом якихось несприятливих чинників гормональний баланс порушується, виробляється недостатня або, навпаки, надмірна кількість гормонів провокує патологічне розростання проток, сполучної (фіброзної) і залозистої тканин грудей. При цьому ущільнення в молочній залозі, характерні для передменструального періоду, зберігаються і після менструації. Частина дослідників пов'язують патологічні зміни в тканинах грудей з надлишком в організмі жінки естрогенів, рівень яких при несприятливих умовах не знижується майже до нуля до кінця циклу, а залишається підвищеним. Причиною захворювання може бути також надлишок вироблюваного гіпофізом гормону пролактину, який стимулює розвиток молочних залоз, утворення молока і формування материнського інстинкту.
Роль пролактину особливо важлива під час вагітності, коли молочна залоза готується до лактогенезу. У цей період відбувається фізіологічна проліферація (розростання) тканин залози. Пролактин забезпечує синтез протеїнів, вуглеводів і ліпідів молока. Після закінчення лактації інтенсивність вироблення його знижується до базового рівня. Патологічне підвищення вмісту цього гормону поза вагітності і лактації може стати причиною розвитку мастопатії. Часто має місце не постійне, а так зване латентне, приховане, підвищення рівня пролактину, що відбувається зазвичай у нічний час або короткочасно, у зв'язку з чим може не фіксуватися при стандартному гормональному обстеженні. Такі нерегулярні сплески секреції гормону часто викликають в молочних залозах нагрубання, набряк, болючість (особливо в другу фазу менструального циклу або безпосередньо перед менструацією), а також вегетативні розлади, запаморочення, головні болі, набряки кінцівок, болі в животі, метеоризм. Даний комплекс позначають як передменструальний синдром. З початком менструальної кровотечі всі ці симптоми зазвичай зникають. Секреція підвищеної кількості пролактину є хронічним стимулятором молочних залоз, чинником, що обумовлює хворобливі прояви мастопатії.
Анатомія молочної залози
Молочна залоза (glandula mammaria s. mamma) є парним органом, що належать до типу апокрінний залоз шкіри. Вона здебільшого свого заснування залягає на великій грудної м'яза (m. pectoralis major), частково на передній зубчастої (m. serratus anterior) і, переходячи через вільний край грудної м'язи, що зло лежить невеликим своєю ділянкою до бічної поверхні грудної стінки. Медиально підставу залози доходить до зовнішнього краю грудини. Протяг залози від III до VII ребра. Між обома молочними залозами є поглиблення, що носить назву пазухи (sinus mammarum).
Молочна залоза поза періодом лактації в поперечнику в середньому 10-12 см, в товщину 2-3 см. Вага залози у дівчат коливається в межах від 150 до 200 г, в період лактації - від 300 до 900 г. У більшості молодих здорових жінок заліза пружна, у формі півкулі. Приблизно посередині її найбільш опуклій частині, що відповідає рівню V ребра, є пігментованої ділянки шкіри - поле соска (areola mammae) діаметром 3-5 см, в центрі якого виступає сосок молочної залози (papilla mammae).
Молочна залоза покрита ніжною шкірою. Шкіра, що покриває сосок і його полі, відрізняється особливою ніжністю і має велику кількість дрібних складок, з вигляду нагадують зморшки. Колір шкіри різний: він може бути рожевим або коричневим, що залежить від загальної її пігментації. Під час вагітності інтенсивність пігментації поля соска і самого соска молочної залози посилюється. Після закінчення періоду лактації заліза зменшується в об'ємі внаслідок зворотного розвитку складових елементів її залозистої частини, але не настільки, як це було до вагітності.
Власне залозиста частина молочної залози, яка називається тілом молочної залози (corpus mammae), має вигляд опуклого диска і розташовується в її підставі. Задня поверхня тіла гладка, ніжною сполучною тканиною з'єднується з фасциями великого грудного (m. pectoralis major) і переднього зубчастого м'язів (m. serratus anterior).
Тіло молочної залози складається з 15-20 часток (lobi mammae), звернених верхівкою до соска і розділених між собою прошарками сполучної тканини. Останні проходять також між передньою поверхнею тіла залози і глибокими шарами шкіри, а також над апоневрозом грудної м'язи, утворюючи щільні сполучнотканинні тяжі (lig. suspensorium Cooperi) у вигляді сітки (retinaculum), що прикріпляються до ключиці. Нижче, розщеплюючись по всій довжині, сполучнотканинні тяжі утворюють капсулу, в яку включена молочна залоза. Якщо підшкірний жировий шар розвинений не дуже сильно, то при пальпації залози виявляється зернистість, оскільки залозиста тканина дає в основу lig. suspensorium Cooperi невеликі відростки, що пальпаторно і сприймається як зернистість. Від міцності і пружності капсули в значній мірі залежить та чи інша форма молочної залози («стояча груди», «відвисла груди»).
Кожна частка молочної залози ділиться на дольки (lobuli mammae), відокремлені одна від іншої сполучною тканиною. Кожна часточка складається з альвеол.
Між залозистим тілом залози та її зовнішнім покривом знаходиться жирова тканина, що заповнює всі проміжки, розділена на окремі ділянки сполучнотканинної сіткою.
Кожна частка молочної залози має вивідний молочний проток (ductus lactiferus), який прямує від верхівки частки до соска і перед впаданням у нього веретеноподібно розширюється, утворюючи молочний мішечок, або молочний пазуху (sinus lactiferus). Звужуючись знову, кожен протока пронизує сосок, відкриваючись на верхівці його молочним отвором (porus lactiferus). Число молочних отворів завжди менше числа молочних проток, тому що деякі з останніх перед впаданням в молочне отвір зливаються між собою. Молочні отвори в кількості від 8 до 15 відкриваються на верхівці соска між складками шкірного покриву. У глибині молочних залоз молочний проток спочатку дихотомічно, а потім древовидно розгалужується, переходячи в альвеолярні ходи з численними випинаннями і бульбашками (альвеолами) діаметром 0,05-0,07 мм. Таким чином, молочні протоки не одноманітні в анатомічному відношенні елементи молочної залози, що і спонукало ряд авторів класифікувати їх. Зокрема класифікація Д. П. Федоровича дозволяє певною мірою пояснити причини поширення запального процесу в залозі. Відповідно до цієї класифікації розрізняють чотири основні варіанти будови молочних проток: 1) крупнопетлістое; 2) мелкопетлістое (ці два варіанти зустрічаються найчастіше); 3) протоки рясно анастомозируют між собою, створюючи враження єдиної петлистой мережі; 4) магістральний і розсипне будову (зустрічається порівняно рідко, відрізняється дуже малим числом анастомозів, створює враження ізольованих мереж).
Вивідні протоки проходять через сосок, вистелений плоским епітелієм, який на верхівці соска переходить в епітелій, що покриває сосок зовні. У протилежному напрямку - до часточками протоки вистелені дворядні високим циліндричним епітелієм, а в міру наближення до альвеол - однорядним низьким, таким же, як і самі альвеоли.
У залежності від функціонального стану молочної залози епітелій альвеол набуває деякі особливості. У спокійному стані, тобто при відсутності вагітності і лактації, епітелій альвеол має кубічну форму, в період лактації він енергійно розмножується і стає високим, в ньому утворюється жир. Слід зазначити, що не всі часточки однаково функціонують в будь-який проміжок часу. Підтвердженням тому є результати спостережень, які свідчать, що нагрубання молочної залози, пов'язане з накопиченням молока, при відсутності запального процесу ніколи або майже ніколи не захоплює відразу всю залозу, а наростає поступово. Навіть на висоті лактації нерідко прощупуються окремі частини залози, абсолютно м'які, як би вільні від молока.
В області поля соска є деяка кількість невеликих рудиментарних молочних залоз, званих залозами гуртка (glandulae alveolares s. Montgomery); вони утворюють навколо соска невеликі піднесення. У центрі кожного з цих підвищень відкривається вивідний проток. У свій час їх вважали сальними залозами. Г. Є. Рейн вперше встановив справжню природу цих підвищень і відніс їх до рудиментарним органам. У шкірі самого соска і в його полі залягають великі сальні залози. В останньому, крім того, локалізуються і потові залози.
Тон у більшості випадків має у дівчат конусоподібну форму, у народжуючих жінок - циліндричну.
У шкірі соска знаходяться пучки гладких м'язових волокон, які йдуть у круговому і радіальному напрямках, поширюючись на область поля соска. Внутрішня мускулатура соска має вигляд взаємно перехрещуються тяжів. По осі соска розташовується ряд гладком'язових і сполучно-тканинних волокон, що складають як би опору для радіальних м'язів.
Здатність соска до ерекції перш пов'язували з будовою його численних кровоносних судин, ніби побудованих також, як запалі тіла клітора. Виявилося, однак, що ці судини нічим не відрізняються від звичайних периферичних судин. Було висловлено припущення, що ерекція соска залежить від скорочень його м'язових волокон, порушуваних смоктальні рухи дитини. Згодом це припущення було повністю підтверджено.
Молочна залоза піддається циклічним змінам, особливо різко вираженим при вагітності. Подібні зміни мають місце також у дорослих здорових жінок і поза вагітності під час менструального періоду.
У передменструальному періоді характерні набряклість і розпушення внутридольковой тканини; вона шірокопетлістая, містить помірну кількість клітинних елементів; число залізистих ходів збільшено; просвіт їх широкий; місцями виявляються слущівшіеся клітини; міоепітеліальние шар набряклий, вакуолізований.
Під час менструації відбувається клітинна інфільтрація внутридольковой тканини; набряклість ще зберігається внаслідок рясного скупчення лімфоцитів, плазматичних клітин; інфільтрація особливо сильна навколо більш великих ходів; в просвіті залозистих ходів містяться жирові краплі, слущівшійся епітелій, а в більш великих ходах - безліч еритроцитів.
У послеменструальном періоді розпушення внутридольковой сполучної тканини припиняється і тому залізисті поля дуже різко відмежовуються від навколишньої тканини; клітинна інфільтрація ще зберігається в залізистих полях, але зникає навколо великих ходів; залізисті просвіти в часточці різко звужуються; оболонка альвеол (membrana propria) широка, гомогенна.
У середині менструального періоду процес ущільнення прогресує; деякі волоконця внутридольковой сполучної тканини набувають вигляду щільних колагенових волокон і слабо відрізняються від волокон строми; деякі з останніх як би входять всередину залізистих полів і тому їх різке відмежування, що мало місце в попередньому періоді, зникає.
Кровопостачання молочних залоз здійснюється в основному внутрішньою грудної (a. mammaria interna) і бічний грудної (a. thoracalis lateralis) артеріями. Перша особливо її зовнішня гілка (a. mammaria externa), підходячи з медіальної сторони, постачає кров'ю часточки залози (паренхіму), околососковие поле, сосок і шкіру залози (її медіальну сторону). Друга живить своїми гілками (rami mammarii externi) ті ж освіти, але з латеральної сторони. Задня поверхня залози забезпечується кров'ю від проникаючих в неї тонких гілок міжреберних артерій (rami aa. Intercostales). Всі зазначені артерії утворюють дві анатомічні мережі (поверхневу і глибоку), від яких відходять тонкі гілки, що прямують до соска. Глибокі вени супроводжують артерії, поверхневі - утворюють підшкірну мережу, пов'язану з пахвовій веною.
Лімфовідтікання здійснюється декількома мережами лімфатичних судин. Останні в області соска і його поля утворюють густу мережу, широко анастомозирующие з лімфатичними судинами протилежній молочної залози і з такою ж мережею, що розташовується більш глибоко, між часточками залози. Крім того, є кілька шляхів, відвідних лімфу від молочних залоз і грають велику роль у поширенні патологічних процесів (гнійного, бластоматозного). Головний шлях лімфи йде від латеральної частини залози до пахвових лімфатичних вузлів. Додаткові шляхи анастомозируют один з одним і з лімфатичними шляхами плеври, поддиафрагмального простору і печінки. При цьому, одна частина лімфатичних судин прямує через товщу великого грудного м'яза до глибоких пахвових лімфатичних вузлів, котрі лежать під малої грудним м'язом. Інша частина судин (між великою і малою грудної м'язами) направляється до підключичних вузлів, і деякі з них потрапляють в надключичні область, минаючи підключичну, чим і пояснюються поразки на рак глибоких шийних вузлів при відсутності метастазів у підключичних. Лімфатичні судини, що відходять від залози з медіальної сторони, впадають в грудинно вузли вздовж внутрішньої грудної артерії (a. мammalia interna), а також в пахвові вузли протилежної сторони. Є також лімфатичні судини, що прямують до надчревную область і анастомозирующие з судинами плеври, поддиафрагмального простору і печінки.
Іннервація молочних залоз відбувається від шийного сплетення через надключние нерви (nn. supraclaviculares) і з плечового сплетення через передні грудні нерви (nn. thoracales anteriores), а також від 4-го до 6-го міжреберних нервів (nn. intercostales). Волокна симпатичних нервів досягають залози по кровоносних судинах. Нерви молочної залози відносяться як до М'якотний, так і до безмякотного. Останні побудовані за типом ремаковскіх ядерні нервових волокон і в основному іннервують молочні протоки. М'якотний ж волокна інервіруют судини. Обидва види волокон утворюють навколо часточок залози крупнопетлістую нервову мережу, від якої окремі гілки йдуть до судин, молочним протоках і до гладеньких. Частина цих гілок утворює междолевой нервове сплетіння, а відходять від нього нервові волокна формують межальвеолярной сплетіння, гілочки якого, проникаючи через оболонки альвеол, утворюють в них густу мережу. При цьому вони досягають зовнішньої поверхні залозистого епітелію, обумовлюючи його секрецію. Всередину клітин кінцеві нервові апарати не проникають.
У соску є різноманітні інкапсульовані і неінкапсулірованние нервові закінчення: тільця Гольджі-Маццоні, тільця Фатер-Пачіно, генітальні тільця. Мабуть, інкапсульованими закінчення є рецепторами тиску. Тиск передається з навколишнього тканини на поверхню капсули і далі, через інкапсульовані рідина, на внутрішню колбу і укладену в ній нервове волокно, збуджуючи останнє. У соску тиску передається через ряд капсул, розташованих по довжині нервового волокна, ніж обумовлюється висока чутливість рецептора соска під час смоктання. Існує припущення, що вільні деревоподібні нервові закінчення, що лежать глибоко в паренхімі залози, будучи монорецепторамі, сигналізують про стан і ступеня наповнення самих залізистих клітин. Бескапсулярние клубочки, які містять велику кількість різних клітин і розташовуються в міжчасточкових сполучної тканини, є хеморецепторами - вони сигналізують про зміни хімізму тканин.
М.М. Миронов і Л.М. Воскресенський (1978) встановили наявність зв'язку нервів молочної залози зі спинним і головним мозком. Зв'язок цей носить рефлекторний характер.
Фактори ризику
Як вже зазначалося, мастопатія - багатопричинне захворювання, обумовлене генетичними і етіологічними чинниками, а також умовами життя пацієнток. В даний час виявлено умови, що сприяють виникненню і розвитку захворювань молочних залоз (ЗМЖ), що дозволяє виділити контингент жінок з підвищеним ризиком захворювання. Оскільки особливості розвитку доброякісних захворювань і раку молочних залоз багато в чому збігаються, етіологічні фактори і патогенетичні механізми, фактори ризику їх розвитку також багато в чому ідентичні. Причому фактори, що провокують появу підступної хвороби, викликаної незбалансованістю гормональних компонентів, різноманітні. Їх умовно можна розділити на дві групи факторів: зовнішнього і внутрішнього впливу.
До першої групи належать фактори зовнішнього впливу, всі вони без винятку, носять екологічний характер. Зокрема, підвищують ризик розвитку ЗМЖ несприятливі фактори навколишнього середовища, в першу чергу іонізуюча радіація (прикладом може служити факт значного зростання ЗМЖ в тих регіонах Японії, які зазнали атомного бомбардування в кінці другої світової війни), міські умови. Отримано достовірні статистичні дані, що ЗМЖ зустрічаються в 2-2,5 рази частіше у мешканок міст, ніж у жінок, що проживають у сільській місцевості.
Другу групу складають фактори внутрішнього впливу, що безпосередньо впливають на гормональний баланс. Основними з них є наступні.
Мастопатію без перебільшень можна назвати розплатою за емансипацію. Зростання чисельності захворювань молочної залози безпосередньо пов'язаний зі зниженням народжуваності, пізніми пологами, абортами. Жінкам у віці після 40 років потрібно бути особливо уважними, оскільки саме в цей час в їх організмі відбуваються гормональні зміни, що знижують стійкість ендокринної системи.
Порушення гормональної рівноваги в жіночому організмі викликаються також нерегулярної статевим життям. Жіноча самотність, відсутність стійких сімейних відносин - все це сприяє розвитку патологічних процесів у грудях. Доведено, що мастопатією і раком грудей найчастіше страждають жінки з ненормальним, з точки зору природи, способом життя. В Італії, наприклад, спеціально провели масове обстеження у жіночих монастирях. І виявилося, що у ніколи не народжували і не ведуть нормальне статеве життя їх затворниць ризик розвитку раку грудей у багато разів вище, ніж у «мирських» ровесниць. Звідси і зворотна залежність: регулярне статеве життя, благополучна вагітність, тривале годування грудьми - краща профілактика захворювань молочної залози. І не тільки профілактика, а й найкращі ліки при початкових формах мастопатії: тканини грудей омолоджуються і дрібні освіти безслідно розсмоктуються природним чином.
Внаслідок штучного переривання вагітності теж значно підвищується ризик розвитку патології молочних залоз. У жінок, яким вироблено 3 медичних аборту і більше, ризик розвитку мастопатій в 7,2 рази вище. Аборт перериває проліферативні процеси в молочних залозах, і тканина піддається зворотному розвитку. Дані регресивні зміни відбуваються нерівномірно, тому розвиток залоз може придбати патологічний характер.
Як не дивно, з підвищеним ризиком розвитку захворювань молочних залоз асоціюється високий соціально-економічний рівень (дієта, екологія мегаполісів, пізніше народження першої дитини і т. д.).
Підвищується ризик виникнення мастопатій і раку молочних залоз під впливом таких несприятливих факторів, як відсутність вагітності або пізня перша вагітність, відсутність грудного вигодовування або короткий період його.
Майже всі дослідники акцентують увагу на віці, в якому відбулися перші і наступні пологи. Зокрема, у жінок, які народили двох дітей до 25 років, втричі менший ризик розвитку захворювань молочних залоз проти які мали тільки одну дитину.
Мастопатія частіше зустрічається у жінок з нестійкою психікою. Нерідко лікарі називають мастопатію істеричної пухлиною. Її поява в чому провокується сильними стресами, оскільки часте і хронічне підвищення кількості адреналіну в організмі активізує зростання числа клітин в молочній залозі. Більшому ризику захворіти жінка піддається при стресі, неврозі, депресії. Тривалий психічний стрес є одним з провідних причинних факторів виникнення мастопатії.
Одна з гіпотез підкріплена статистикою. Встановлено залежність появи мастопатії від якості харчування. Звичайно, їжа повинна бути смачною і різноманітною, але не варто захоплюватися жирами тваринного походження, смаженими і копченими продуктами, концентрованими бульйонами, кавою та солодощами. Надмірне споживання цих продуктів сприяє порушенню обміну речовин, а це одна з причин серйозного дисбалансу в організмі. У щоденний раціон необхідно включати продукти, екологічно чисті, багаті вітамінами, зокрема, бета-каротином і вітаміном С.
Зайва вага також може сприяти розвитку пухлин грудної залози. Адже жирові тканини здатні затримувати і накопичувати різні токсичні сполуки, які надходять в організм разом з повітрям, водою, їжею. Встановлено також, що в жирових тканинах зміщується гормональна рівновага в бік посилення процесу утворення естрогенів, специфічно діють на тканини молочної залози.
З внутрішніх факторів ризику певну роль може грати ожиріння, особливо поєднується з діабетом і артеріальною гіпертензією. Відомо, що при наявності всієї цієї тріади ризик розвитку мастопатії, а також раку молочних залоз підвищується втричі.
Першорядне значення в розвитку ЗМЖ має спадковий фактор, головним чином наявність доброякісних і злоякісних захворювань у родичок по материнській лінії.
Одним з найбільш частих несприятливих факторів, які обумовлюють розвиток ЗМЖ, є запалення придатків матки, так як в результаті запалення дезорганизуется процес вироблення статевих гормонів.
У більшості пацієнток з різними формами мастопатії виявлена патологія щитовидної залози. При гіпофункції цієї залози підвищується ризик виникнення мастопатій в 3,8 рази.
Важливою причиною, що сприяє виникненню мастопатії, є різні захворювання печінки, жовчовивідних проток і жовчного міхура. Печінка відіграє дуже важливу роль у руйнуванні надлишку виробляються естрогенів. При її захворюваннях ця здатність знижується і навіть втрачається, в результаті чого вміст гормонів збільшується.
Ще одним фактором ризику розвитку дисгормональних змін у молочних залозах є йодна недостатність, що сприяє порушенням у системі гіпоталамус - молочна залоза.
Непрямі фактори ризику розвитку ЗМЖ, пристрасть до алкоголю і куріння.
Серйозними наслідками загрожують травми молочної залози, небезпечні навіть мікротравми (в метро, в автобусі притиснули, здавили, випадково вдарили в груди ліктем або сумкою).
Виявлено зв'язок підвищення ризику розвитку захворювання з раннім настанням менструацій і пізнім їх припиненням.
До чинників, який захисний ефект, належать ранні пологи (20-25 років), годування груддю, кількість пологів (більше двох) з повноцінною лактацією.
Вік також є важливим чинником ризику. Як правило, частота виникнення раку молочних залоз прогрессирующе підвищується з віком і складає 30-50% до 75 років.
Таким чином, ризик розвитку у жінки ЗМЖ більше в тих випадках, якщо вона:
- Не народжувала або має тільки одну дитину;
- Має обтяжену спадковість по материнській лінії;
- Не годувала або недовго годувала дитину грудьми;
- Зробила багато абортів;
- Не веде регулярне статеве життя;
- Схильна до стресів;
- Живе в погану екологічну обстановку;
- Страждає ожирінням, діабетом, захворюваннями придатків, щитоподібної залози, печінки;
- Вживає алкоголь, курить;
- Перенесла навіть незначні травми грудей.
Часто причинні фактори, перебуваючи в складному взаємозв'язку, утворюють загальний несприятливий фон. Складність оцінки сукупності причинних факторів диктує необхідність регулярного проведення комплексного обстеження (самоогляд молочних залоз, мамографія, консультація мамолога) практично для кожної жінки.
Класифікація
Одна з відмінних особливостей молочної залози полягає в тому, що її нормальну будову характеризується великою варіабельністю в залежності від віку, стану репродуктивної системи та періоду менструального циклу. У зв'язку з цим навіть лікарям деколи складно відрізнити фізіологічні зміни тканини від патологічних, а також визначити тип патології.
Мастопатія багатолика. Фактично, можна говорити швидше про групу захворювань (дисгормональних дисплазій молочної залози), які мають складну клінічну і гістологічну картину і об'єднаних загальним терміном «мастопатія».
На сьогоднішній день існує велика кількість класифікацій дисгормональних дисплазій, кожна з яких більш-менш повно відображає прогресуючі і регресує зміни. Якщо з приводу класифікацій вузлових утворень значних розбіжностей у фахівців не виникає, то у відношенні дифузних форм є певні складності, не дозволяють ввести досить широкий спектр змін у жорсткі класифікаційні рамки.
В останні роки все більшого поширення набуває клініко-рентгенологічна класифікація, яка поділяє дифузну форму мастопатії на чотири наступні підвиди:
- Дифузна мастопатія з переважанням кістозного компонента;
- Дифузна мастопатія з переважанням фіброзного компонента;
- Змішана форма дифузійної мастопатії;
- Склерозуючий аденоз.
Критерієм визначення підвиду є співвідношення мас сполучнотканинного і залозистого компонентів а також жирової тканини.
Фіброкістозние зміни можуть бути у вигляді трьох різних форм.
1. Гіперплазія проток і формування кіст.
2. Аденоз (часточкової гіперплазія) і склерозуючий аденоз.
3. Фіброз.
Відповідно до зазначених структурними змінами дисгормональну гіперплазію молочних залоз класифікують наступним чином.
I. Вузлувата форма.
1. Аденофіброма.
2. Фіброаденоми.
II. Дифузна форма.
1. Аденозом.
2. Аденофіброматози.
3. Фіброаденоматоз:
а) дольковий,
б) протоковий,
в) фіброзний,
г) кістозний,
д) проліферативний:
- Аденоматозний;
- Папілярний;
- Солідний.
Клінічні форми локалізованої мастопатії
Фіброаденома - доброякісна пухлина молочної залози. Зустрічається в більш молодому віці, ніж мастопатія, частіше у жінок молодше 30 років, іноді у молодих дівчат. Фіброаденоми можуть бути поодинокими або множинними (в 10% спостережень), розташовуватися в одній або в обох залозах. Симптоми фіброаденоми виявляються головним чином при пальпації молочної залози. Виявляються вони щільним округлим вузлом, що мають чіткі межі, гладку поверхню. Такий вузол легкоподвіжен, не спаяний з навколишніми тканинами, безболісний. Шкіра над фіброаденоми не змінена. Рідко фіброаденоми мають крупногорбиста поверхню. У положенні хворого лежачи фіброаденома не зникає.
Розміри фіброаденом можуть варіювати від дуже маленьких, іноді виявляються лише при мікроскопічних дослідженнях, до великих, що досягають у діаметрі декількох сантиметрів. У деяких випадках вони швидко ростуть, займаючи більшу частину молочної залози, деформуючи її і проявляючись у вигляді виступаючого пухлинного вузла. Клінічно і рентгенологічно діагноз фіброаденоми в переважній більшості випадків не викликає сумнівів.
Виникає фіброаденома в основному при статевому дозріванні і є наслідком впливу надлишку гормонів і збільшення темпів росту тканин. На відміну від фіброаденоматозу, фіброаденома не вражає всю молочну залозу (точніше, фіброаденоми, що вражають всю молочну залозу, зустрічаються вкрай рідко). Після видалення фіброаденоми, вона, як правило, не з'являється знову. Фіброаденоми не перероджується в рак, однак при деяких обставинах можуть бути схожі на нього. У зв'язку з цим їх необхідно видаляти.
Листоподібна (філлоідная) фіброаденома на розрізі нагадує листя капусти або листи складеної книги. Для даної пухлини характерні швидке зростання, нерідко - горбиста поверхня, іноді - збільшення до дуже великих розмірів, і тоді видно витончення і синюшність шкіри над нею. Пухлина не має власної капсули. Імовірність злоякісного переродження її велика. Морфологічно розрізняють три види листоподібної фіброаденоми: доброякісну, прикордонну і злоякісну. Лікування їх здійснюють хірургічним шляхом: секторальна резекція або видалення молочної залози (виконується термінове гістологічне дослідження і при злоякісному переродженні - радикальна мастектомія, по Пейті).
Аденома зустрічається рідко. Клінічно її важко відрізнити від фіброаденоми.
Ліпома - пухлина м'якої консистенції, часточкової будови. Зустрічається частіше у людей. Лікується шляхом хірургічного втручання (видалення пухлини).
Внутрішньопротокова папілома в літературі зустрічається також під назвою кровоточить молочна залоза (Blutende mammae), хвороба Шімельбуша, хвороба Мінца. Для неї характерно розростання епітелію усередині розширеного у вигляді кісти вивідної протоки молочної залози. Розташована вона у великому протоці, безпосередньо під соском або під ареолою. При пальпації іноді виявляється у вигляді округлого м'якуватої-еластичного утворення або довгастого тяжа. Виділення з соска пацієнтки виявляють, як правило, в тих випадках, коли на нижній білизні залишаються забарвлені плями. Іноді хворі звертають увагу на появу скоринки на соску, що утворюється від згортання відокремлюваного.
Якщо папіломи розташовані в великих протоках, безпосередньо за соском або за ареолою, то при ретельної пальпації молочних залоз у сфері ареоли можна виявити ущільнення, при натисканні на які з'являються кров'янисті крапельки тільки з одного гирла вивідної протоки на соску. Коли папіломи розвиваються в кістах і протоках, що розташовуються в більш глибоких відділах залози, єдиним клінічним проявом захворювання служать кров'янисті виділення з соска. Навіть при ретельній послідовної пальпації і мамографії не завжди можна виявити патологічний ділянку. Для уточнення його локалізації використовують дуктографії. При цитологічному дослідженні виділень з соска виявляються еритроцити. Папіломи можуть бути одиничними і множинними. Поодинокі папіломи розташовуються головним чином у субареолярной зоні, частіше не виявляють тенденції до переродження в рак, проте іноді такі випадки зустрічаються. Множинні папіломи зазвичай локалізуються в периферичних відділах молочної залози і частіше малігнізуються.
Внутрішньопротокова папілома вважається факультативним передраком.
Клініка
Прийнято виділяти три фази розвитку мастопатії.
Перша фаза зазвичай має місце у віці жінки 20-30 років, і тоді за тиждень до менструації з'являються нагрубання, болючість молочних залоз, їх тканина ущільнюється і стає чутливою при найменшому торканні, при різких рухах. Після менструації ці явища, як правило, проходять.
Друга фаза наступає у віці жінки 30-40 років, проявляється болем у молочних залозах, яка носить постійний характер і посилюється за 2-3 тижні до менструації. У таких випадках при обмацуванні молочних залоз виявляються окремі хворобливі ущільнені дольки.
Третя фаза формується до віку жінки 40-45 років і старше. Проявляється вона болем у молочних залозах, яка стає порівняно менш інтенсивною і непостійною. При обмацуванні таких залоз виявляються дрібні множинні пензлика; деякі з них досягають у діаметрі 1-3 см і містять коричнево-зелений секрет, що з'являється з соска при натискання на нього.
Типовими симптомами дифузної форми мастопатії є хворобливі відчуття в молочних залозах, які зазвичай підсилюються за кілька днів до початку менструації. Це так звана предменструальная масталгія, або мастодинія.
Передменструальний синдром (ПМС), що з'являється при ньому біль в грудній залозі свідчить про збільшення в 2-2,5 рази ризику розвитку доброякісних і злоякісних змін в клітинах її тканини. Причиною розвитку даного синдрому є циклічне нагрубання залоз, обумовлене венозним застоєм і набряком строми перед менструацією; в цей час молочна залоза збільшується в обсязі більш ніж на 15%. Спочатку вказані болю дуже схожі на звичайні передменструальні відчуття в молочних залозах. Однак поступово вони посилюються, можуть «віддавати» в плече, лопатку, в пахвову область і тоді навіть при легкому натисканні на груди пальцями ще більше посилюються. При цьому відчувається незначне ущільнення тканин у вигляді тяжів чи дрібної зернистості, що не має чітких кордонів. При натисканні на соски з них можуть сочитися прозорі або зеленуваті виділення, що нагадують молозиво. З початком менструації ці відчуття проходять. Така форма мастопатії частіше зустрічається у жінок у віці до 35 років. Її розвиток обумовлюється підвищенням рівня гормону пролактину.
Виділення молока з молочних залоз у родили або у жінок, які закінчили годування грудьми, часто спостерігається при гіперпролактинемії (підвищення рівня пролактину, наприклад, при аденомі передньої долі гіпофіза), при захворюваннях щитоподібної залози на тлі зниження її функції. Це явище називається галактореєю. У багатьох випадках причину її розвитку встановити не вдається (ідіопатична галакторея). Слід зазначити, що ступінь галактореї значно варіює:
- (+/-) - Непостійна галакторея;
- (+) - Виділення одиничних крапель при сильному натисненні на сосок;
- (+ +) - Рясне виділення при натисканні на сосок;
- (+++) - Спонтанне відділення молока.
Гінекологи рекомендують кожній жінці старше 20 років регулярно оглядати молочні залози. Самообстеження краще проводити через 7-10 днів після початку менструації, коли проходить хворобливість і груди трохи зменшується в розмірах. Після настання менопаузи огляд необхідно проводити щомісяця в один і той же календарний день. Ця процедура досить проста і не займає багато часу. Найкраще обстежити груди після душу або прийняття ванни.
Як не парадоксально, але раннє виявлення змін у молочних залозах - це турбота самих жінок. У них повинен бути високий рівень санітарної культури, а для цього необхідно в достатній мірі освоїти методику самообстеження молочних залоз, яку зобов'язані пропагувати гінекологи.
Cамообследованіе молочних залоз
З 10 виявлених у молочній залозі змін дев'ять виявляють самі жінки, оскільки ніхто інший не знає стан власних молочних залоз краще за них самих. Зрозуміло, мова йде про жінок, які опанували методикою самообстеження - простим і доступним способом вчасно виявити неполадки в грудях.
Відповідно до рекомендацій Американського інституту акушерства і гінекології, а також Організації з охорони здоров'я Альберта Ейнштейна, переважна більшість мешканок США та інших промислово розвинених країн проводять самоогляд молочних залоз систематично, сприймаючи процедуру як звичайну і необхідну частину контролю за станом свого здоров'я.
Обстежити молочні залози треба щомісяця, краще в один і той самий день менструального циклу, тому що протягом місяця розмір і структура грудей змінюються. Причому, обстежити потрібно не частіше одного разу на місяць, інакше можна не вловити занадто незначні відхилення. При обстеженні має бути хороше освітлення. Приступаючи до самообстеження, жінка повинна заспокоїтись, розслабитися і ставиться до нього, як до звичайної гігієнічної процедури, пам'ятаючи, що більшість виявлених у молочній залозі змін доброякісні. Кожне обстеження проводиться в 6 етапів, і при правильній, послідовній організації його займає небагато часу.
Перший етап - огляд білизни. Незначні виділення із соска можуть залишатися непоміченими на його поверхні, але залишають сліди на бюстгальтері. Тому необхідно ретельно оглянути ліфчик і уточнити, чи немає на ньому слідів виділення у вигляді кров'яних, бурих, зеленуватих або жовтуватих плям, корок.
Другий етап - огляд загального вигляду залоз. Спочатку треба роздягнутися до пояса, стати перед дзеркалом, вільно опустити руки і уважно оглянути в дзеркалі кожну груди. При цьому слід перевірити, чи немає якихось змін величини, форми, контурів грудей (одна груди можуть бути трохи більше - це нормально), звернути увагу на ступінь симетричності обох залоз, визначити, чи розташовані вони на одному рівні, рівномірно чи переміщуються при піднятті і закладі рук за голову, при нахилах, поворотах праворуч, ліворуч, чи немає фіксації або зміщення однієї із залоз у бік.
Потім потрібно підняти руки перед дзеркалом вгору, знову оглянути по черзі молочні залози, звертаючи увагу на зміщення їх догори, в сторони або донизу; на зміну форми з утворенням піднесення, западання, втягування шкіри або соска. Після цього з'ясовують, чи не з'являються краплі рідини з соска при вказаних діях.
Третій етап - оцінка стану шкіри. З цією метою уточнюють, еластична чи шкіра, чи добре вона збирається в складку, чи мають місце зміни її кольору, почервоніння поверхні (всієї або окремих ділянок), а також висип, попрілість, зміни, що нагадують «лимонну кірку». Разом з тим перевіряють, чи немає ущільнень, набухання, ямочок або горбків, утягнутості, виразок і зморщеності шкіри. При цьому не слід брати тканину молочної залози в складку між пальцями, так як з-за її часточкової будови може створитися помилкове враження про наявність пухлинного ущільнення.
Четвертий етап - обмацування в положенні стоячи. Це зручно проводити під час миття у ванній кімнаті, оскільки обмацувати молочні залози легше намиленим пальцями рук. Якщо ж обстеження проводиться в інших умовах, рекомендується використовувати лосьйон або крем. Причому, правою рукою досліджують ліву груди, а лівою - праву. З цією метою пальпацію здійснюють подушечками, а не кінчиками пальців, - чотирма чи трьома зімкнутими пальцями, круговими проникаючими пружними рухами. Великий палець у пальпації участі не бере. При великих розмірах залози її треба підтримувати протилежною рукою. Спочатку проводиться так зване поверхнево-ознайомлювальне промацування: подушечки пальців не проникають у товщу залози, що дає можливість виявити невеликі утворення, розташовані безпосередньо під шкірою. Потім проводиться глибоке промацування: подушечки пальців послідовно поступово досягають ребер. Пальпацію слід проводити від ключиці до нижнього краю ребер і від грудини до пахвової лінії, включаючи пахвову область, де можливе виявлення збільшених лімфовузлів.
П'ятий етап - обмацування в положенні лежачи. Це найбільш важлива частина самоперевірки, бо тільки так можна добре промацати всі тканини. При цьому визначають, які молочні залози на дотик під пальцями і ці відчуття запам'ятовують.
Пальпацію проводять, лежачи на порівняно твердої, плоскій поверхні; під обследуемую залозу можна підкласти валик або жорстку подушку, руку треба витягнути уздовж тулуба або завести за голову. При цьому можна використовувати два методи пальпації.
1. Метод квадратів: всю поверхню передньої грудної стінки - від ключиці до реберного краю - і молочну залозу подумки розділяють на невеликі квадрати і кожен з них обмацують зверху вниз, як би по щаблях.
2. Метод спіралі: молочну залозу промацують по спіралі у вигляді концентрично сходяться окружностей, починаючи від пахви і закінчуючи соском. При цьому подушечками пальців роблять кругові рухи, переміщаючись в напрямку соска.
Шостий етап - обстеження сосків. При цьому визначають, чи не змінилися їх форма і колір, не втягнуті чи, не мокнуть, чи вони, чи немає на них виразок або тріщин. Разом з тим промацується кожна сосок і подсосковие області, так як під соском може бути пухлина. Ця зона в жінок досить чутлива й у деяких випадках буває схильна еротичним або неприємних відчуттів.
На закінчення великим і вказівним пальцями потрібно обережно узяти сосок і надавити на нього, щоб визначити, чи немає з нього виділень, а якщо вони є, то оцінюють їх характер.
Якщо жінка вважає, що з моменту останнього огляду відбулися помітні зміни, вона повинна негайно звернутися до лікаря і, зрозуміло, ніколи не повинна намагатися сама собі ставити діагноз, а тим більше призначати лікування. Навіть злоякісну пухлину можна перемогти, почавши лікування на ранньому етапі.
Огляд фахівця
Як повинна вести себе жінка при виявленні змін у молочних залозах? Намацавши невелике ущільнення в грудях, їй не варто чекати, коли воно розсмокчеться само собою. Потрібно терміново йти до лікаря! Краще дізнатися про помилковість своїх суджень, ніж згодом серйозно розплачуватися за легковажне ставлення до свого здоров'я. Це радять лікарі-мамологи всім жінкам, незалежно від їхнього віку. Відрізнити мастопатію від інших захворювань молочних залоз, а іноді і від раку під силу тільки фахівцеві.
Навіть якщо ніяких скарг немає, раз на рік жінці потрібно проходити огляд у лікаря-мамолога, особливо якщо її робота пов'язана з радіоактивним опроміненням. Своєчасна профілактика раку грудей може позбавити від операції.
Первинного огляду передує вивчення історії життя і історії цього захворювання. Важливе значення в розумінні причин виникнення мастопатії мають дані про перенесені захворювання, відомості про характер менструацій, числі пологів та абортів, про наявність чи відсутність генетичної схильності, про інші фактори ризику.
Далі уточнюють скарги пацієнтки, час появи змін, їх зв'язок з менструальним циклом, наявність або відсутність виділень з сосків, колір цих виділень, їх консистенцію, тривалість, сталість.
Клінічне обстеження включає в себе огляд і мануальне дослідження, при якому вивчають ступінь формування залоз, їх форму, розміри, стан шкірних покривів, соска. З цією метою проводять поверхневу і глибоку пальпацію залоз і лімфовузлів; вивчають стан залоз, у тому числі наявність (відсутність) у них ущільнень і їх характер. Особливу увагу приділяють наявними вузловим утворенням.
Об'єктивна оцінка стану залоз складається з даних огляду і пальпації, а також мамографічного, ультразвукового, пневмокістографіческого та інших спеціальних досліджень (скринінгу) тканин грудей. Обов'язковим компонентом комплексного обстеження є визначення індивідуального гормонального статусу жінки, в першу чергу рівня пролактину та естрогену.
Діагностика захворювання на сьогоднішній день здійснюється за допомогою основного методу об'єктивної оцінки стану молочних залоз - рентгеномаммографіі. Вона дозволяє своєчасно розпізнавати патологічні зміни в молочних залозах у 95-97% випадків, навіть якщо ущільнення ще не можна відчути пальцями. У всьому світі прийнято проводити мамографічне дослідження 2 рази на рік, починаючи з 35 років (при відсутності показань для більш частого обстеження), а після 50 років - 1 раз на рік. Виняток становлять годуючі і вагітні жінки - їм мамографія призначається тільки при гострій необхідності.
Останнім часом у літературі і особливо в ЗМІ з'явилися повідомлення про те, що мамографія може сприяти розвитку раку. Проте серйозні дослідження, в тому числі й вітчизняні, спростували це. Мамографія - рентгенологічний знімок молочних залоз. Виконується він на мамографічних апаратах або спеціальних приставках до рентгенологічних апаратів, які забезпечують високу якість знімків в прямій і бічній проекціях. Мамографія виконується в першій фазі менструального циклу (до 12-го дня). Якщо мова йде про підозру на рак молочної залози, дослідження проводиться, незалежно від дня циклу.
Всі інші способи діагностики використовуються в більшості випадків як допоміжні.
Ультразвукова діагностика (УЗД) доповнює і уточнює картину, отриману при використанні інших методів дослідження. УЗД почали широко застосовувати лише з 80-х років. Цей метод дозволяє з високою точністю розпізнавати вузлуваті освіти, оцінювати дифузні зміни. Однак його ефективність при діагностиці пухлин розміром менше 1 см складає всього 58%. До недоліків даного методу відносяться низька інформативність при оцінці дифузних змін, труднощі розпізнавання пухлин (особливо невеликих) на тлі жирової тканини.
Таким чином, мамографія і УЗД, є взаємодоповнюючими методами дослідження.
Комп'ютерна томографія та ядерно-магнітний резонанс недостатньо інформативні при патології м'яких тканин, та до того ж дуже дорогі, у зв'язку з чим їх застосовують обмежено.
Для діагностики змін, які локалізуються в молочних ходах, використовують метод дуктографії: контрастну речовину з доданою метиленової синькою за допомогою тонкої голки вводять у розширений молочний проток, після чого виконують мамографію в 2 проекціях з подальшим виявленням сектора, в якому знаходиться патологічне утворення.
Для виключення злоякісного процесу використовують пункційну біопсію з наступним цитологічним та морфологічним дослідженням біоптату. Гістологічне дослідження вважається одним з найбільш важливих методів оцінки патологічного процесу. Це найточніший, але і найскладніший, метод диференціальної діагностики
З метою визначення характеру патологічних процесів при кістозної патології молочної залози проводиться пневмокістографія. При цьому з кістозної порожнини евакуюється рідина, а потім в порожнину вводиться контрастна речовина. Пневмокістографія володіє високою роздільною здатністю і використовується для виявлення внутрікістозних утворень діаметром до 1-2 мм. Вона не тільки дозволяє оцінити внутрішній стан порожнини кісти, але й надає високий терапевтичний ефект (за даними ряду авторів, 75%).
При виявленні кров'янистих виділень із соска пацієнтці показані:
- Мамографія;
- Цитологічне дослідження мазка виділяється;
- Секторальна резекція (видалення ураженого протоки) - як лікувальна та діагностична процедура (для виключення злоякісної папілярної аденокарциноми).
Пухлини молочної залози також можуть бути причиною кров'янистих виділень із соска.
Матеріал для цитологічного дослідження отримують:
- Шляхом взяття мазка-відбитка, що виділяється із соска молочної залози;
- При проведенні пункційної-аспіраційної біопсії (ПАБ).
Пункція показана:
- Для встановлення остаточного діагнозу при ущільненнях неясної природи в молочній залозі;
- Підтвердження діагнозу і з'ясування структури пухлини при встановленому діагнозі раку;
- Для з'ясування ступеня морфологічних змін в пухлині після променевого або хіміотерапевтичного лікування.
Секторальна резекція (видалення ділянки молочної залози з підозрілим новоутворенням) застосовується для встановлення остаточного діагнозу у сумнівних випадках, а також як метод лікування вузлових доброякісних утворень в молочних залозах (фіброаденоми, локалізовані форми мастопатії, внутрішньопротокові папіломи).
Щодо ймовірності розвитку раку при мастопатії існують різні думки. Я.М. Брускін (1975) спостерігав 722 хворих на мастопатію. Протягом 6 років її перехід в рак був констатований у 1,8% випадків, за 17 років - майже в 6% спостережень. Юїнг (1958) встановив, що мастопатії в 50% випадків можуть переходити в рак; у 83% рак молочної залози поєднується з мастопатією. J. Potter (1968) обстежив 110 жінок, у яких 16-20 років тому була проведена біопсія з приводу різних форм фіброаденоматозу; у 10 з них розвинувся рак молочної залози.
Для уточнення груп підвищеного ризику, які потребують особливої уваги, багато лікарі намагалися оцінити ймовірність малігнізації при мастопатії. Я.М. Брускін (1975) прийшов до висновку, що частота малігнізації незначна при тіреотоксіческом мастопатії, підвищується при фіброзно-кістозної мастопатії. На його думку, рак найчастіше відзначається при кістозно-проліферативної мастопатії з поліпозний розростаннями, на тлі виділень з сосків.
Вузлові форми мастопатії можуть бути схожі на рак молочної залози. При обстеженні (огляд, обмацування молочних залоз, мамографія, УЗД, цитологічне дослідження клітин, отриманих при пункції голкою) виявлений вузол нерідко викликає підозри на рак. У таких ситуаціях необхідно видалити патологічний осередок (секторальна резекція молочної залози) і дослідити його під мікроскопом (гістологічно). При виявленні раку потрібне додаткове втручання - видалення молочної залози або її частини, що залежить від ступеня поширеності пухлини.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Бурдіна, Л. М. Сучасні аспекти вивчення гіперпластичних процесів репродуктивної системи жінки / Л. М. Бурдіна, А. І. Волобуєв, А. І. Баграмян. М., 1987. C. 123-131.
2. Іванов, О. А. Захворюваність і Виявлення раку молочної залози (деякі клінічні, епідеміологічні та статистичні аспекти) / О. А. Іванов / / Мамологія. 1994. № 3. С. 10-13.
3. Зайцев, В. Ф. Тактика хірурга при вузлових утвореннях молочних залоз
/ В. Ф. Зайцев, Т. А. Ніколаєнко, С. В. Сугак / / Актуальні проблеми клінічної медицини. Мн., 1999. С. 35-36.
4. Пріленская, В. Н. Обстеження жінок з порушеннями менструального циклу
/ В. М. Пріленская / / Фельдшер і акушерка. 1992. № 1. С. 22-28.
5. Путирскій, Л. А. Рак молочної залози / Л. А. Путирскій. Мн.: Вишейшая школа, 1998. 94 с.
6. Рожкова, М. І. Рентгенодіагностика захворювань молочних залоз / Н. І. Рожкова. М., 1993.
7. Сидоренко, Л. М. Молочна залоза. Як уберегти себе від раку / Л. М. Сидоренко. 1998.
- Склерозуючий аденоз.
Критерієм визначення підвиду є співвідношення мас сполучнотканинного і залозистого компонентів а також жирової тканини.
Фіброкістозние зміни можуть бути у вигляді трьох різних форм.
1. Гіперплазія проток і формування кіст.
2. Аденоз (часточкової гіперплазія) і склерозуючий аденоз.
3. Фіброз.
Відповідно до зазначених структурними змінами дисгормональну гіперплазію молочних залоз класифікують наступним чином.
I. Вузлувата форма.
1. Аденофіброма.
2. Фіброаденоми.
II. Дифузна форма.
1. Аденозом.
2. Аденофіброматози.
3. Фіброаденоматоз:
а) дольковий,
б) протоковий,
в) фіброзний,
г) кістозний,
д) проліферативний:
- Аденоматозний;
- Папілярний;
- Солідний.
Клінічні форми локалізованої мастопатії
Фіброаденома - доброякісна пухлина молочної залози. Зустрічається в більш молодому віці, ніж мастопатія, частіше у жінок молодше 30 років, іноді у молодих дівчат. Фіброаденоми можуть бути поодинокими або множинними (в 10% спостережень), розташовуватися в одній або в обох залозах. Симптоми фіброаденоми виявляються головним чином при пальпації молочної залози. Виявляються вони щільним округлим вузлом, що мають чіткі межі, гладку поверхню. Такий вузол легкоподвіжен, не спаяний з навколишніми тканинами, безболісний. Шкіра над фіброаденоми не змінена. Рідко фіброаденоми мають крупногорбиста поверхню. У положенні хворого лежачи фіброаденома не зникає.
Розміри фіброаденом можуть варіювати від дуже маленьких, іноді виявляються лише при мікроскопічних дослідженнях, до великих, що досягають у діаметрі декількох сантиметрів. У деяких випадках вони швидко ростуть, займаючи більшу частину молочної залози, деформуючи її і проявляючись у вигляді виступаючого пухлинного вузла. Клінічно і рентгенологічно діагноз фіброаденоми в переважній більшості випадків не викликає сумнівів.
Виникає фіброаденома в основному при статевому дозріванні і є наслідком впливу надлишку гормонів і збільшення темпів росту тканин. На відміну від фіброаденоматозу, фіброаденома не вражає всю молочну залозу (точніше, фіброаденоми, що вражають всю молочну залозу, зустрічаються вкрай рідко). Після видалення фіброаденоми, вона, як правило, не з'являється знову. Фіброаденоми не перероджується в рак, однак при деяких обставинах можуть бути схожі на нього. У зв'язку з цим їх необхідно видаляти.
Листоподібна (філлоідная) фіброаденома на розрізі нагадує листя капусти або листи складеної книги. Для даної пухлини характерні швидке зростання, нерідко - горбиста поверхня, іноді - збільшення до дуже великих розмірів, і тоді видно витончення і синюшність шкіри над нею. Пухлина не має власної капсули. Імовірність злоякісного переродження її велика. Морфологічно розрізняють три види листоподібної фіброаденоми: доброякісну, прикордонну і злоякісну. Лікування їх здійснюють хірургічним шляхом: секторальна резекція або видалення молочної залози (виконується термінове гістологічне дослідження і при злоякісному переродженні - радикальна мастектомія, по Пейті).
Аденома зустрічається рідко. Клінічно її важко відрізнити від фіброаденоми.
Ліпома - пухлина м'якої консистенції, часточкової будови. Зустрічається частіше у людей. Лікується шляхом хірургічного втручання (видалення пухлини).
Внутрішньопротокова папілома в літературі зустрічається також під назвою кровоточить молочна залоза (Blutende mammae), хвороба Шімельбуша, хвороба Мінца. Для неї характерно розростання епітелію усередині розширеного у вигляді кісти вивідної протоки молочної залози. Розташована вона у великому протоці, безпосередньо під соском або під ареолою. При пальпації іноді виявляється у вигляді округлого м'якуватої-еластичного утворення або довгастого тяжа. Виділення з соска пацієнтки виявляють, як правило, в тих випадках, коли на нижній білизні залишаються забарвлені плями. Іноді хворі звертають увагу на появу скоринки на соску, що утворюється від згортання відокремлюваного.
Якщо папіломи розташовані в великих протоках, безпосередньо за соском або за ареолою, то при ретельної пальпації молочних залоз у сфері ареоли можна виявити ущільнення, при натисканні на які з'являються кров'янисті крапельки тільки з одного гирла вивідної протоки на соску. Коли папіломи розвиваються в кістах і протоках, що розташовуються в більш глибоких відділах залози, єдиним клінічним проявом захворювання служать кров'янисті виділення з соска. Навіть при ретельній послідовної пальпації і мамографії не завжди можна виявити патологічний ділянку. Для уточнення його локалізації використовують дуктографії. При цитологічному дослідженні виділень з соска виявляються еритроцити. Папіломи можуть бути одиничними і множинними. Поодинокі папіломи розташовуються головним чином у субареолярной зоні, частіше не виявляють тенденції до переродження в рак, проте іноді такі випадки зустрічаються. Множинні папіломи зазвичай локалізуються в периферичних відділах молочної залози і частіше малігнізуються.
Внутрішньопротокова папілома вважається факультативним передраком.
Клініка
Прийнято виділяти три фази розвитку мастопатії.
Перша фаза зазвичай має місце у віці жінки 20-30 років, і тоді за тиждень до менструації з'являються нагрубання, болючість молочних залоз, їх тканина ущільнюється і стає чутливою при найменшому торканні, при різких рухах. Після менструації ці явища, як правило, проходять.
Друга фаза наступає у віці жінки 30-40 років, проявляється болем у молочних залозах, яка носить постійний характер і посилюється за 2-3 тижні до менструації. У таких випадках при обмацуванні молочних залоз виявляються окремі хворобливі ущільнені дольки.
Третя фаза формується до віку жінки 40-45 років і старше. Проявляється вона болем у молочних залозах, яка стає порівняно менш інтенсивною і непостійною. При обмацуванні таких залоз виявляються дрібні множинні пензлика; деякі з них досягають у діаметрі 1-3 см і містять коричнево-зелений секрет, що з'являється з соска при натискання на нього.
Типовими симптомами дифузної форми мастопатії є хворобливі відчуття в молочних залозах, які зазвичай підсилюються за кілька днів до початку менструації. Це так звана предменструальная масталгія, або мастодинія.
Передменструальний синдром (ПМС), що з'являється при ньому біль в грудній залозі свідчить про збільшення в 2-2,5 рази ризику розвитку доброякісних і злоякісних змін в клітинах її тканини. Причиною розвитку даного синдрому є циклічне нагрубання залоз, обумовлене венозним застоєм і набряком строми перед менструацією; в цей час молочна залоза збільшується в обсязі більш ніж на 15%. Спочатку вказані болю дуже схожі на звичайні передменструальні відчуття в молочних залозах. Однак поступово вони посилюються, можуть «віддавати» в плече, лопатку, в пахвову область і тоді навіть при легкому натисканні на груди пальцями ще більше посилюються. При цьому відчувається незначне ущільнення тканин у вигляді тяжів чи дрібної зернистості, що не має чітких кордонів. При натисканні на соски з них можуть сочитися прозорі або зеленуваті виділення, що нагадують молозиво. З початком менструації ці відчуття проходять. Така форма мастопатії частіше зустрічається у жінок у віці до 35 років. Її розвиток обумовлюється підвищенням рівня гормону пролактину.
Виділення молока з молочних залоз у родили або у жінок, які закінчили годування грудьми, часто спостерігається при гіперпролактинемії (підвищення рівня пролактину, наприклад, при аденомі передньої долі гіпофіза), при захворюваннях щитоподібної залози на тлі зниження її функції. Це явище називається галактореєю. У багатьох випадках причину її розвитку встановити не вдається (ідіопатична галакторея). Слід зазначити, що ступінь галактореї значно варіює:
- (+/-) - Непостійна галакторея;
- (+) - Виділення одиничних крапель при сильному натисненні на сосок;
- (+ +) - Рясне виділення при натисканні на сосок;
- (+++) - Спонтанне відділення молока.
Гінекологи рекомендують кожній жінці старше 20 років регулярно оглядати молочні залози. Самообстеження краще проводити через 7-10 днів після початку менструації, коли проходить хворобливість і груди трохи зменшується в розмірах. Після настання менопаузи огляд необхідно проводити щомісяця в один і той же календарний день. Ця процедура досить проста і не займає багато часу. Найкраще обстежити груди після душу або прийняття ванни.
Як не парадоксально, але раннє виявлення змін у молочних залозах - це турбота самих жінок. У них повинен бути високий рівень санітарної культури, а для цього необхідно в достатній мірі освоїти методику самообстеження молочних залоз, яку зобов'язані пропагувати гінекологи.
Cамообследованіе молочних залоз
З 10 виявлених у молочній залозі змін дев'ять виявляють самі жінки, оскільки ніхто інший не знає стан власних молочних залоз краще за них самих. Зрозуміло, мова йде про жінок, які опанували методикою самообстеження - простим і доступним способом вчасно виявити неполадки в грудях.
Відповідно до рекомендацій Американського інституту акушерства і гінекології, а також Організації з охорони здоров'я Альберта Ейнштейна, переважна більшість мешканок США та інших промислово розвинених країн проводять самоогляд молочних залоз систематично, сприймаючи процедуру як звичайну і необхідну частину контролю за станом свого здоров'я.
Обстежити молочні залози треба щомісяця, краще в один і той самий день менструального циклу, тому що протягом місяця розмір і структура грудей змінюються. Причому, обстежити потрібно не частіше одного разу на місяць, інакше можна не вловити занадто незначні відхилення. При обстеженні має бути хороше освітлення. Приступаючи до самообстеження, жінка повинна заспокоїтись, розслабитися і ставиться до нього, як до звичайної гігієнічної процедури, пам'ятаючи, що більшість виявлених у молочній залозі змін доброякісні. Кожне обстеження проводиться в 6 етапів, і при правильній, послідовній організації його займає небагато часу.
Перший етап - огляд білизни. Незначні виділення із соска можуть залишатися непоміченими на його поверхні, але залишають сліди на бюстгальтері. Тому необхідно ретельно оглянути ліфчик і уточнити, чи немає на ньому слідів виділення у вигляді кров'яних, бурих, зеленуватих або жовтуватих плям, корок.
Другий етап - огляд загального вигляду залоз. Спочатку треба роздягнутися до пояса, стати перед дзеркалом, вільно опустити руки і уважно оглянути в дзеркалі кожну груди. При цьому слід перевірити, чи немає якихось змін величини, форми, контурів грудей (одна груди можуть бути трохи більше - це нормально), звернути увагу на ступінь симетричності обох залоз, визначити, чи розташовані вони на одному рівні, рівномірно чи переміщуються при піднятті і закладі рук за голову, при нахилах, поворотах праворуч, ліворуч, чи немає фіксації або зміщення однієї із залоз у бік.
Потім потрібно підняти руки перед дзеркалом вгору, знову оглянути по черзі молочні залози, звертаючи увагу на зміщення їх догори, в сторони або донизу; на зміну форми з утворенням піднесення, западання, втягування шкіри або соска. Після цього з'ясовують, чи не з'являються краплі рідини з соска при вказаних діях.
Третій етап - оцінка стану шкіри. З цією метою уточнюють, еластична чи шкіра, чи добре вона збирається в складку, чи мають місце зміни її кольору, почервоніння поверхні (всієї або окремих ділянок), а також висип, попрілість, зміни, що нагадують «лимонну кірку». Разом з тим перевіряють, чи немає ущільнень, набухання, ямочок або горбків, утягнутості, виразок і зморщеності шкіри. При цьому не слід брати тканину молочної залози в складку між пальцями, так як з-за її часточкової будови може створитися помилкове враження про наявність пухлинного ущільнення.
Четвертий етап - обмацування в положенні стоячи. Це зручно проводити під час миття у ванній кімнаті, оскільки обмацувати молочні залози легше намиленим пальцями рук. Якщо ж обстеження проводиться в інших умовах, рекомендується використовувати лосьйон або крем. Причому, правою рукою досліджують ліву груди, а лівою - праву. З цією метою пальпацію здійснюють подушечками, а не кінчиками пальців, - чотирма чи трьома зімкнутими пальцями, круговими проникаючими пружними рухами. Великий палець у пальпації участі не бере. При великих розмірах залози її треба підтримувати протилежною рукою. Спочатку проводиться так зване поверхнево-ознайомлювальне промацування: подушечки пальців не проникають у товщу залози, що дає можливість виявити невеликі утворення, розташовані безпосередньо під шкірою. Потім проводиться глибоке промацування: подушечки пальців послідовно поступово досягають ребер. Пальпацію слід проводити від ключиці до нижнього краю ребер і від грудини до пахвової лінії, включаючи пахвову область, де можливе виявлення збільшених лімфовузлів.
П'ятий етап - обмацування в положенні лежачи. Це найбільш важлива частина самоперевірки, бо тільки так можна добре промацати всі тканини. При цьому визначають, які молочні залози на дотик під пальцями і ці відчуття запам'ятовують.
Пальпацію проводять, лежачи на порівняно твердої, плоскій поверхні; під обследуемую залозу можна підкласти валик або жорстку подушку, руку треба витягнути уздовж тулуба або завести за голову. При цьому можна використовувати два методи пальпації.
1. Метод квадратів: всю поверхню передньої грудної стінки - від ключиці до реберного краю - і молочну залозу подумки розділяють на невеликі квадрати і кожен з них обмацують зверху вниз, як би по щаблях.
2. Метод спіралі: молочну залозу промацують по спіралі у вигляді концентрично сходяться окружностей, починаючи від пахви і закінчуючи соском. При цьому подушечками пальців роблять кругові рухи, переміщаючись в напрямку соска.
Шостий етап - обстеження сосків. При цьому визначають, чи не змінилися їх форма і колір, не втягнуті чи, не мокнуть, чи вони, чи немає на них виразок або тріщин. Разом з тим промацується кожна сосок і подсосковие області, так як під соском може бути пухлина. Ця зона в жінок досить чутлива й у деяких випадках буває схильна еротичним або неприємних відчуттів.
На закінчення великим і вказівним пальцями потрібно обережно узяти сосок і надавити на нього, щоб визначити, чи немає з нього виділень, а якщо вони є, то оцінюють їх характер.
Якщо жінка вважає, що з моменту останнього огляду відбулися помітні зміни, вона повинна негайно звернутися до лікаря і, зрозуміло, ніколи не повинна намагатися сама собі ставити діагноз, а тим більше призначати лікування. Навіть злоякісну пухлину можна перемогти, почавши лікування на ранньому етапі.
Огляд фахівця
Як повинна вести себе жінка при виявленні змін у молочних залозах? Намацавши невелике ущільнення в грудях, їй не варто чекати, коли воно розсмокчеться само собою. Потрібно терміново йти до лікаря! Краще дізнатися про помилковість своїх суджень, ніж згодом серйозно розплачуватися за легковажне ставлення до свого здоров'я. Це радять лікарі-мамологи всім жінкам, незалежно від їхнього віку. Відрізнити мастопатію від інших захворювань молочних залоз, а іноді і від раку під силу тільки фахівцеві.
Навіть якщо ніяких скарг немає, раз на рік жінці потрібно проходити огляд у лікаря-мамолога, особливо якщо її робота пов'язана з радіоактивним опроміненням. Своєчасна профілактика раку грудей може позбавити від операції.
Первинного огляду передує вивчення історії життя і історії цього захворювання. Важливе значення в розумінні причин виникнення мастопатії мають дані про перенесені захворювання, відомості про характер менструацій, числі пологів та абортів, про наявність чи відсутність генетичної схильності, про інші фактори ризику.
Далі уточнюють скарги пацієнтки, час появи змін, їх зв'язок з менструальним циклом, наявність або відсутність виділень з сосків, колір цих виділень, їх консистенцію, тривалість, сталість.
Клінічне обстеження включає в себе огляд і мануальне дослідження, при якому вивчають ступінь формування залоз, їх форму, розміри, стан шкірних покривів, соска. З цією метою проводять поверхневу і глибоку пальпацію залоз і лімфовузлів; вивчають стан залоз, у тому числі наявність (відсутність) у них ущільнень і їх характер. Особливу увагу приділяють наявними вузловим утворенням.
Об'єктивна оцінка стану залоз складається з даних огляду і пальпації, а також мамографічного, ультразвукового, пневмокістографіческого та інших спеціальних досліджень (скринінгу) тканин грудей. Обов'язковим компонентом комплексного обстеження є визначення індивідуального гормонального статусу жінки, в першу чергу рівня пролактину та естрогену.
Діагностика захворювання на сьогоднішній день здійснюється за допомогою основного методу об'єктивної оцінки стану молочних залоз - рентгеномаммографіі. Вона дозволяє своєчасно розпізнавати патологічні зміни в молочних залозах у 95-97% випадків, навіть якщо ущільнення ще не можна відчути пальцями. У всьому світі прийнято проводити мамографічне дослідження 2 рази на рік, починаючи з 35 років (при відсутності показань для більш частого обстеження), а після 50 років - 1 раз на рік. Виняток становлять годуючі і вагітні жінки - їм мамографія призначається тільки при гострій необхідності.
Останнім часом у літературі і особливо в ЗМІ з'явилися повідомлення про те, що мамографія може сприяти розвитку раку. Проте серйозні дослідження, в тому числі й вітчизняні, спростували це. Мамографія - рентгенологічний знімок молочних залоз. Виконується він на мамографічних апаратах або спеціальних приставках до рентгенологічних апаратів, які забезпечують високу якість знімків в прямій і бічній проекціях. Мамографія виконується в першій фазі менструального циклу (до 12-го дня). Якщо мова йде про підозру на рак молочної залози, дослідження проводиться, незалежно від дня циклу.
Всі інші способи діагностики використовуються в більшості випадків як допоміжні.
Ультразвукова діагностика (УЗД) доповнює і уточнює картину, отриману при використанні інших методів дослідження. УЗД почали широко застосовувати лише з 80-х років. Цей метод дозволяє з високою точністю розпізнавати вузлуваті освіти, оцінювати дифузні зміни. Однак його ефективність при діагностиці пухлин розміром менше 1 см складає всього 58%. До недоліків даного методу відносяться низька інформативність при оцінці дифузних змін, труднощі розпізнавання пухлин (особливо невеликих) на тлі жирової тканини.
Таким чином, мамографія і УЗД, є взаємодоповнюючими методами дослідження.
Комп'ютерна томографія та ядерно-магнітний резонанс недостатньо інформативні при патології м'яких тканин, та до того ж дуже дорогі, у зв'язку з чим їх застосовують обмежено.
Для діагностики змін, які локалізуються в молочних ходах, використовують метод дуктографії: контрастну речовину з доданою метиленової синькою за допомогою тонкої голки вводять у розширений молочний проток, після чого виконують мамографію в 2 проекціях з подальшим виявленням сектора, в якому знаходиться патологічне утворення.
Для виключення злоякісного процесу використовують пункційну біопсію з наступним цитологічним та морфологічним дослідженням біоптату. Гістологічне дослідження вважається одним з найбільш важливих методів оцінки патологічного процесу. Це найточніший, але і найскладніший, метод диференціальної діагностики
З метою визначення характеру патологічних процесів при кістозної патології молочної залози проводиться пневмокістографія. При цьому з кістозної порожнини евакуюється рідина, а потім в порожнину вводиться контрастна речовина. Пневмокістографія володіє високою роздільною здатністю і використовується для виявлення внутрікістозних утворень діаметром до 1-2 мм. Вона не тільки дозволяє оцінити внутрішній стан порожнини кісти, але й надає високий терапевтичний ефект (за даними ряду авторів, 75%).
При виявленні кров'янистих виділень із соска пацієнтці показані:
- Мамографія;
- Цитологічне дослідження мазка виділяється;
- Секторальна резекція (видалення ураженого протоки) - як лікувальна та діагностична процедура (для виключення злоякісної папілярної аденокарциноми).
Пухлини молочної залози також можуть бути причиною кров'янистих виділень із соска.
Матеріал для цитологічного дослідження отримують:
- Шляхом взяття мазка-відбитка, що виділяється із соска молочної залози;
- При проведенні пункційної-аспіраційної біопсії (ПАБ).
Пункція показана:
- Для встановлення остаточного діагнозу при ущільненнях неясної природи в молочній залозі;
- Підтвердження діагнозу і з'ясування структури пухлини при встановленому діагнозі раку;
- Для з'ясування ступеня морфологічних змін в пухлині після променевого або хіміотерапевтичного лікування.
Секторальна резекція (видалення ділянки молочної залози з підозрілим новоутворенням) застосовується для встановлення остаточного діагнозу у сумнівних випадках, а також як метод лікування вузлових доброякісних утворень в молочних залозах (фіброаденоми, локалізовані форми мастопатії, внутрішньопротокові папіломи).
Щодо ймовірності розвитку раку при мастопатії існують різні думки. Я.М. Брускін (1975) спостерігав 722 хворих на мастопатію. Протягом 6 років її перехід в рак був констатований у 1,8% випадків, за 17 років - майже в 6% спостережень. Юїнг (1958) встановив, що мастопатії в 50% випадків можуть переходити в рак; у 83% рак молочної залози поєднується з мастопатією. J. Potter (1968) обстежив 110 жінок, у яких 16-20 років тому була проведена біопсія з приводу різних форм фіброаденоматозу; у 10 з них розвинувся рак молочної залози.
Для уточнення груп підвищеного ризику, які потребують особливої уваги, багато лікарі намагалися оцінити ймовірність малігнізації при мастопатії. Я.М. Брускін (1975) прийшов до висновку, що частота малігнізації незначна при тіреотоксіческом мастопатії, підвищується при фіброзно-кістозної мастопатії. На його думку, рак найчастіше відзначається при кістозно-проліферативної мастопатії з поліпозний розростаннями, на тлі виділень з сосків.
Вузлові форми мастопатії можуть бути схожі на рак молочної залози. При обстеженні (огляд, обмацування молочних залоз, мамографія, УЗД, цитологічне дослідження клітин, отриманих при пункції голкою) виявлений вузол нерідко викликає підозри на рак. У таких ситуаціях необхідно видалити патологічний осередок (секторальна резекція молочної залози) і дослідити його під мікроскопом (гістологічно). При виявленні раку потрібне додаткове втручання - видалення молочної залози або її частини, що залежить від ступеня поширеності пухлини.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Бурдіна, Л. М. Сучасні аспекти вивчення гіперпластичних процесів репродуктивної системи жінки / Л. М. Бурдіна, А. І. Волобуєв, А. І. Баграмян. М., 1987. C. 123-131.
2. Іванов, О. А. Захворюваність і Виявлення раку молочної залози (деякі клінічні, епідеміологічні та статистичні аспекти) / О. А. Іванов / / Мамологія. 1994. № 3. С. 10-13.
3. Зайцев, В. Ф. Тактика хірурга при вузлових утвореннях молочних залоз
/ В. Ф. Зайцев, Т. А. Ніколаєнко, С. В. Сугак / / Актуальні проблеми клінічної медицини. Мн., 1999. С. 35-36.
4. Пріленская, В. Н. Обстеження жінок з порушеннями менструального циклу
/ В. М. Пріленская / / Фельдшер і акушерка. 1992. № 1. С. 22-28.
5. Путирскій, Л. А. Рак молочної залози / Л. А. Путирскій. Мн.: Вишейшая школа, 1998. 94 с.
6. Рожкова, М. І. Рентгенодіагностика захворювань молочних залоз / Н. І. Рожкова. М., 1993.
7. Сидоренко, Л. М. Молочна залоза. Як уберегти себе від раку / Л. М. Сидоренко. 1998.