Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Жовтяницею називається синдром, що розвивається внаслідок накопичення в крові надлишкової кількості білірубіну. У клініці він діагностується з фарбування шкіри і слизової в різні відтінки жовтого кольору.
Інтенсивність жовтяниці залежить від кровопостачання органа або тканини. На початку виявляється жовте забарвлення склер, трохи пізніше - шкірних покривів. Накопичуючись в шкірі та слизовій, білірубін у поєднанні з іншими пігментами профарбовують їх у світло-жовтий колір з червонуватим відтінком. Надалі відбувається окислення білірубіну в білівердін, і жовтяниця набуває зеленуватий відтінок. При тривалому існуванні жовтяниці шкірні покрови набувають червонувато-бронзове забарвлення. Таким чином, огляд хворого дозволяє вирішити питання про тривалість жовтяниці, що має велике диференційно-діагностичне значення.
Для того, щоб классіфікаціроать різні форми жовтяниці, необхідно знати основні дані фізіології білірубіну.
Еритроцити руйнуються в селезінці або ретикуло-ендотеліальної системи. При цьому гемоглобін розщеплюється на глобін, залізовмісний гемосидерин і не містить заліза гематоїдин. Глобин розпадається на амінокислоти і знову йде на побудову білків організму. Залізо піддається окисленню і знову іспользется організмом у вигляді феритину. Гематоїдин (порфириновой кільце) перетворюється через стадію биливердина в білірубін. Вільний білірубін захоплюється плазмою крові. Він абсолютно не розчинний у воді і з'єднується з білками плазми. У цьому стані він затримується печінкою, де під впливом ферменту глюкоруноілтрансферази переходить в білірубін - глюкуронової кислоти. На відміну від вільного білірубіну ця кислота розчинна у воді. Таким чином в печінці утворюється прямий білірубін, який розчинний у воді і в подальшому виділяється з жовчю в кишечник. У кишечнику частина прямого білірубіну перетворюється в уробіліноген, який, реабсорбіруясь, частково повертається в пеень, а частково виділяється з сечею у вигляді уробіліну (близько 4 мг на добу). Інша частина прямого білірубіну, що потрапив в кишечник, під дією кишкової флори, перетворюється на стеркобілін, який виділяється з калом (60-80 мг на добу).
Підвищення в крові рівня непрямого білірубіну може бути наслідком підвищеного гемолізу, при зниженні здатності гепатоцитів захоплювати білірубін з плазми крові, обумовленого недостатністю трансферазной активності клітин печінки (синдроми Жильбера і Криглера - Найара - спадкова недостатність глюкуронілтрансферази). Підвищення в крові рівня прямого білірубіну, як правило, зумовлене порушенням відтоку жовчі по позапечінкових жовчних протоках (підпечінкова або механічна жовтяниця) або холангіоліт (внутріпечечний холестаз).
Розрізняють три основних види жовтяниць:
Гемолітична жовтяниця (надпечінкова).
Паренхіматозна жовтяниця.
Обтураційна (механічна жовтяниця).
Гемолітичні жовтяниці.
Розглянемо механізми розвитку гемолітичної жовтяниці. Для цього необхідно коротко згадати визначення гемолізу і його механізми. Гемолізом називається посилене руйнування еритроцитів. У нормі еритроцити циркулюють в крові протягом 120 днів. При гемолітичних станах тривалість життя еритроцитів значно коротшає, іноді до декількох годин.
Гемоліз буває внутрішньосудинним, коли ерітроцітоц лізуються в крові, і позасудинним - еритроцити піддаються деструкції і перетравлюються системою макрофагів. Внутрішньосудинний гемоліз зустрічається відносно рідко. Він може виникнути внаслідок механічного руйнування еритроцитів при травмуванні в малих кровоносних судинах (маршова гемоглобінурія), турбулентному кров'яному потоці (дисфункція протезувати клапанів серця), при проходженні через депозити фібрину в артеріолах (тромботическая тромбоцитопенічна пурпура, гемолітико-уремічний синдром, ДВЗ-синдром), в результаті несумісності еритроцитів по системі АВ0, резус або який-небудь іншій системі (гостра посттрансфузійних реакція), під впливом комплементу (пароксизмальна нічна гемоглобінурія, пароксизмальна холодова гемоглобінурія), внаслідок прямого токсичного впливу (отрута змії кобри, інфекції), при тепловому ударі.
Позасудинний гемоліз здійснюється преімуещственно в селезінці і печінці. Селезінка здатна захоплювати і руйнувати малозмінені еритроцити, печінка розрізняє лише еритроцити з великими порушеннями, однак оскільки потік крові до печінки приблизно в 7 разів більше, ніж до селезінці, печінці може відігравати суттєву роль у гемолізі.
Видалення еритроцитів з крові макрофагами відбувається в основному двома шляхами. Перший механізм пов'язаний з розпізнаванням макрофагами еритроцитів, покритих IgG-АТ і С 3, до яких на поверхні макрофагів є специфічні рецептори - іммуногемолітіческіе анемії. Фагоцитоз еритроцитів супроводжується посиленою клітинної проліферації в селезінці (і в меншій мірі печінці) з гіперплазією органу, збільшенням потоку крові в ньому, підвищенням його функціонально активності.
Другий механізм обумовлений змінами фізичних властивостей еритроцитів, зниженням їх пластичності - здатності змінювати свою форму при прохожднеіі через вузьку фільтраційну мережа селезінки. Порушення пластичності відзначається при мембранних дефектах еритроцитів (спадковий мікросфероцітоз), зміні ліпідного складу мембран (при цирозі печінки), аномаліях гемоглобіну, що ведуть до підвищення в'язкості внутрішньоклітинного середовища еритроцита (серповидно-клітинна анемія), наявності включень у цитоплазмі еритроцитів (бета-таласемія, альфа -таласемія), преціптірованного гемоглобіну у вигляді тілець Гейнца (дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази). Накопичення еритроцитів у селезінкової пульпі, незалежно від його мхеанізма, викликає подальшу редукцію еритроцитарної поверхні - процес "кондиціонування", що ще більше погіршує умови просування клітин через синуси селезінки, призводить до необоротної затримці і деструкції еритроцитів шляхом їх фрагментації і фагоцитозу макрофагами.
Найбільш важливою ознакою в початковій діагностиці гемолізу є збільшення числа ретикулоцитів. ретикулоцитоз відображає активацію костномозговой продукції еритроцитів у відповідь на їх руйнування на периферії. Крім того, прискорений викид з кісткового мозку недостиглих еритроцитів, що містять РНК, обумовлює феномен поліхроматофілія еритроцитів у фіксованих забарвлених АЗУР-еозином мазках крові.
Рівень непрямого білірубіну в сироватці крові при гемолізі підвищений. Рівень його підвищення залежить від активності гемолізу і здатності гепатоцитів до утворення прямого білірубіну та його екскреції. Рівень прямого білірубіну (пов'язаного) в сироватці крові нормальний і білірубінурія відсутня, так як через неушкоджений нирковий фільтр проходить тільки прямий білірубін. У сечі та калі міститься збільшена кількість уробіліну і стеркобіліна.
Таким чином, підвищений гемоліз незалежно від його етіології завжди призводить до характерної клінічної тріади:
Анемія
Жовтуха з лимонним відтінком
Спленомегалія
Кілька практичних порад: як запам'ятати, що прямий білірубін - це пов'язаний, а непрямий - вільний.
Бути прямим і вільним одночасно неможливо отже прямий білірубін пов'язаний.
Не свій. Непрямий білірубін вільний.
При паренхіматозної жовтяниці підвищується рівень прямого білірубіну. У нормі прямий білірубін виділяється в жовчний капіляр і далі по біліарному дереву надходить у дванадцятипалу кишку. Цей шлях транспорту може порушуватися на внутрішньоклітинному ділянці. Таким чином, при паренхіматозної жовтяниці страждає сама печінкова клітина. Цей вид жовтяниці виникає, наприклад, при вірусних гепатитах. Вірус гепатиту А має прямим ушкоджує, на клітини печінки. Імунна реакція у відповідь на потрапляння вірусу зазвичай адекватна, що й обумовлює рідкість важких форм захворювання та відсутність переходу в хронічний гепатит. Вірус гепатиту В не володіє прямою Цитопатогенні дією, але інкорпоруванням вірусів або їх часток у мембрани печінкових клітин викликає розвиток клітинної цитотоксичної реакції, спрямованої проти клітинної оболонки, яка може призводити до некрозу печінкових клітин. Повний зрілий вірус гепатиту В має 3 антигенні системи. У зовнішній оболонці вірусу міститься поверхневий антиген (HbsAg), у внутрішній оболонці - 2 антигени, HBеAg локалізується в цитоплазмі гепатоцитів, але не проникає в ядро, HbcAg (від латинського соr - серцевина, ядро) проникає в ядро гепатоцита. Останній ніколи не виявляється в крові, де можна виявити лише антитіла до нього. HbsAg здатний утворювати з імунні комплекси, які можуть циркулювати в крові (ЦІКі). Саме наявність циркулюючих імунних комплексів при хронічному гепатиті обумовлює наявність цілого ряду системних проявів. Крім вірусних гепатитів, печінкові клітини пошкоджуються і при гепатитах іншої етіології (гострі токсичні, лікарські гепатити, алкогольні гепатити).
Обтураційна (механічна) жовтяниця. При цьому виді жовтяниці також збільшується рівень прямого білірубіну, що зумовлено порушенням відтоку жовчі по позапечінкових жовчних протоки. Таким чином обтураційна жовтяниця є наслідком закупорки жовчних проток. Це патологічний стан, який не має однорідних етіологічних факторів. У патогенезі ключовим моментом є порушення відтоку жовчі. Жовч не втікає в шлунково-кишковий тракт, отже не відбувається нормального всмоктування і перетравлення.
Обтурація відбувається за рахунок:
каменю
рубцевої стриктури проток
При пухлини спостерігається ахоліей, холемія. При закупорці каменів приєднується інфекція (холангіт), що обтяжує перебіг обтураційній жовтяниці. Спостерігається синдром Шарко або, інша назва тріада Шарко: жовтяниця, що супроводжується збільшенням печінки, біль, лихоманка. Це гострий стан, пов'язане із закупоркою. Застій жовчі, закупорка і інфекція є провідними моментами. У важких випадках може розвинутися сепсис, при якому з'явиться пентада Рейнольда: тріада Шарко + гіпотонія і сплутана свідомість. Таким чином, мова йде про біліарному септичному шоці. Чаї всього камені вентильні. У крові лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зсув формули вліво, анемія. У сечі - жовчні пігменти. Кал не пофарбований, але при вентильному камені кал то забарвлений, то ні. У біохімічному аналізі крові лужна фосфатаза не збільшена. Паренхіматозних поразок немає. Будуть гнійна інфекція та синдром холестазу.
При закупорці пухлиною клініка буде мізерна, відзначається симптом Курвуазьє - збільшений, безболісний жовчний міхур. Цей симптом пов'язаний із закупоркою дистальних відділів жовчних шляхів. Цей симптом зустрічається при раку головки підшлункової залози. Однак, якщо пухлина високої локалізації, то симптому Курвуазьє не буде. Висока локалізація: рак жовчного міхура, протоки міхура. При високій локалізації пухлини буде синдром блокади частки печінки: тривала час обтураційна жовтяниця, а білірубінемія не більше 170 (норма 17-20). Відбувається закупорка одного з печінкових проток (правого або лівого). Якщо рак головки підшлункової залози, то білірубінемія досягає 300-400-500 Од. У клінічному аналізі крові при пухлини може бути незначне збільшення ШОЕ. Підвищено прямий білірубін. Лужна фосфатаза і піровиноградна фосфатаза не змінені.