Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ЛЕКЦІЯ № 7
ТЕМА: геморагічним синдромом.
Геморагічні діатези - захворювання, що характеризуються підвищеною кровоточивістю без вираженого ушкодження судинної стінки або незначної її травматизацією.
Виразність кровоточивості різна: від незначної кровоточивості ясен до важких станів, що призводять до смерті хворого.
Система гомеостазу - підтримує рідкий стан крові і перешкоджає виходу з судинного русла (згортання крові).
У згортанні крові беруть участь:
тромбоцитарної ланки
плазмові фактори згортання крові
судинна стінка
Тромбоцитарної ланки. Тромбоцити мають функції:
адгезії (прилипають до базальної мембрани судинної стінки),
харчування ендотелію судинної стінки
збільшує проникність судинної стінки для еритроцитів при зниженні кількості тромбоцитів
Аггрегацію і адгезія: аденозинтрифосфат запускає агрегацію за десяті частки секунд з дискоїдний форми тромбоцити перетворюються на сферичну форму з численними відростками).
Згортання крові - комплекс послідовних реакцій, що залучає тромбоцити, фактори плазми і тканин і призводять до утворення згустку фібрину в місці пошкодження судини. Пошкодження судини тягне за собою ряд процесів: 1 - скорочення пошкодженої судини; 2 - накопичення тромбоцитів у місці пошкодження; 3 - активацію факторів згортання; 4 - активацію реакції фібринолізу.
Власне згортання крові складається з трьох основних етапів:
1. освіта ферменту, що активує протромбін;
2. перетворення протромбіну в тромбін під впливом ферменту, що активує протромбін;
3. перетворення фібриногену у фібрин під впливом тромбіну.
Згортання крові може відбуватися як усередині судини і тому воно називається внутрішнім згортанням, так і поза судини. Згортання поза судини називається зовнішнім згортанням, а активні фактори згортання, виділяються головним чином з пошкоджених тканин. Розглянемо особливості внутрішнього і зовнішнього згортання.
Як ми вже відзначили, внутрішнє згортання відбувається без впливу факторів ушкодження тканин і як не здасться дивним, кров, яка згортається на поверхні скла або всередині пробірки по механізму згортання належить до внутрішнього згортання. Внутрішнє згортання настає тоді, коли кров контактує з негативно зарядженими поверхнями. Тепер стає зрозумілим згортання на склі. В умовах неушкодженого судини згортання настає при контакті крові з негативно зарядженими поверхнями ендотелію, а також з колагеном або фосфоліпідами. Негативні заряди, колаген або фосфоліпіди активують фактор XII (фактор Хагемана), який у свою чергу активує XI фактор. Потім активований фактор XI в присутності іонів Са і фосфоліпідів робить активним IX фактор (фактор Крістмаса). IX фактор утворює комплекс з VIII фактором (антигемофілічні фактором), іонами Са і активує X фактор (фактор Стюарта). Активоване Х фактор взаємодіє з активованими V чинником, іонами Са і фосфоліпідами і в результаті утворюється фермент, який активує протромбін. Далі реакція протікає аналогічно як при внутрішньому, так і при зовнішньому згортання.
Зовнішнє згортання, як ми вже вказували настає під впливом факторів, що виділяються з пошкоджених тканин. Початковим моментом зовнішнього згортання є взаємодія фактора III (тканинної фактор) в присутності іонів Са і фосфоліпідів з фактором VIII (проконвертин), що призводить до активації Х фактора (чинника Стюарта). Далі реакція йде аналогічно реакції, що протікає при внутрішньому згортання.
Порівнюючи перший стадія процесу згортання в умовах внутрішнього і зовнішнього згортання відзначимо, що біологічно організм як би прискорив її час при пошкодженні судин і зовнішнє згортання протікає більш швидко в першу стадію ніж внутрішнє.
Друга стадія згортання протікає аналогічно як при внутрішньому, так і при зовнішньому згортанні і полягає в тому, що фактор II (протромбін) вступає у взаємодію з V і Х факторами і призводить до утворення тромбіну.
Третя стадія згортання полягає в перекладі фібриногену у фібрин під впливом тромбіну. Тромбін розщеплює фібрин; утворився мономер фібрин у присутності іонів Са і фактора ХІІІ (фібринстабілізуючого фактора) утворює щільні нитки у формі нерозчинного згустку. Утворився згусток (тромб) стискається (ущільнюється), виділяючи рідина - сироватку. У процесі ущільнення, званого ретракцией велику роль відіграють тромбоцити. Підкреслимо, що в умовах дефіциту тромбоцитів процес ретракції не відбувається. Справа в тому, що тромбоцити містять скорочувальної білок - тромбостенина, який скорочується при взаємодії з АТФ.
Кров'яний згусток не постійний і через деякий час він розчиняється або лізується. У процесі лізису відбувається перетворення інактивність попередника профібринолізину (плазміногену) в активну форму - фібринолізин (плазмін) під впливом фактору XII (фактора Хагемана). Цікаво, що виникли перші порції фибринолизина за принципом зворотного зв'язку посилюють вплив ХII чинника на процес утворення розщеплює ферменту
Фібринолізин руйнує мережу з ниток фібрину і призводить до розпаду згустку. В організмі підтримується баланс між процесом утворення тромбів і їх лізисом. Так, у відповідь на введення природного чинника, який перешкоджає згортанню - гепарину, в крові відбувається підвищення концентрації профібринолізину. Найімовірніше, що цей процес відповідає за підтримку нормального кровотоку в капілярах, запобігаючи утворенню мікротромбів.
У нашому організмі містяться чинники, які контролюють, а точніше гальмують процес утворення тромбів. У крові містяться такі фактори, як антітромбопластін, антитромбін та гепарин, які можуть контролювати згортання на різних стадіях. Так якщо їх тканин виділяється невелика кількість тромбопластину то і його може бути досить, щоб запустити процес згортання і активувати Х фактор. Однак у цьому випадку коагуляція може бути відвернута під впливом гепарину. Гепарин - полісахарид, що виробляється в опасистих клітинах. Його дія спрямована на порушення процесу перетворення протромбіну в тромбін.
Антитромбін, являє собою комплекс речовин, що запобігає перехід фібриногену в фібрин.
Антітромбопластін (активоване С-білок) гальмує активацію V і VIII факторів згортання крові.
Уповільнення процесу згортання може спостерігатися:
1. при зниженні вітаміну К в їжі, що знижує рівень протромбіну
2. при зменшенні кількості тромбоцитів, що знижує рівень активують згортання факторів
3. при хворобах печінки, призводять до зменшення вмісту білків, що беруть участь у згортанні і факторів активації згортання
4. при захворюваннях генетичного характеру, коли в організмі відсутні деякі фактори згортання (наприклад, VIII - антигемофилический)
5. при підвищенні змісту Фібринолізин в крові
Підвищення згортання може спостерігатися:
1. при локальному придушенні активності антитромбіну і тромбопластину (С-активованого білка) в дрібних судинах. Найчастіше цей процес виникає в дрібних венозних судинах і призводить до утворення тромбів.
2. при хворих хірургічних втручаннях, що викликають значне пошкодження тканин
3. при вираженому склерозі судин, за рахунок підвищення зарядів в стінці ендотелію та накопичення іонів Са на ньому.
Роль ендотелію та тромбоцитів у гемостазі.
Гемостаз або згортання крові являє собою комплекс реакцій, які залучають тромбоцити як у процес згортання крові, так і в процеси відновлення тканини після пошкодження. Ендотелій відіграє значну роль у процесі внутрішнього згортання за рахунок негативних зарядів, що активують фактори згортання. При пошкодженнях судини з ендотелію можуть виділятися тканинні фактори згортання, які приймає участь у зовнішньому згортання.
Нагадаємо, що пошкодження судини тягне за собою низки відповідних реакцій.
1. скорочення пошкодженої судини (звуження просвіту) виникає відразу після пошкодження і є дією пошкодження на гладком'язові клітини і наслідком виділення серотоніну.
2. на боці пошкодженого посудини відбувається накопичення тромбоцитів
3. запускається процес згортання (активація факторів згортання аж до утворення тромбіну) аж до утворення тромбу
4. активація процесів фібринолізу.
Розглянемо докладніше процес накопичення тромбоцитів у місці пошкодження судини. Чому ж тромбоцити нагромаджуються біля стінки пошкодженої судини? Пошкодження судини і, перш за все, ендотелію розкриває тканини знаходяться під ендотелієм. Контакт тромбоцитів з подендотеліальной тканиною призводить до того, що вони приклеюються до неї і активуються нею.
Що означає активація тромбоцитів? Активовані тромбоцити змінюють форму, у них значно зростає здатність прилипати один до одного (спайковий), на їх поверхні виділяються ряд речовин, що впливають на згортання. Особливу роль в активації тромбоцитів грає колаген. І так, тромбоцити приклеюються до колагену і починається швидке прилипання одного тромбоцита до іншого. Утворюється зростаюча компактна маса - тромбоцитарна гемостатична пробка. Частина тромбоцитів із пробки з'єднується з мережею з ниток фібрину і таки чином тромбоцити беруть участь в утворенні гемостатичного згустку (тромбу). Що ж стримує зростання тромбоцитарної пробки? Зростання числа приклеюються один до одного тромбоцитів і фібринового згустку зупиняється виділенням спеціальних речовин з клітин, що знаходяться на кордоні з пошкодженими клітинами. Речовинами зупиняють агрегацію тромбоцитів є простациклін і плазмовий антитромбін.
Активовані тромбоцити як беруть участь у гемостазі, але і сприяють загоєнню тканин. Виявляється тромбоцити виділяють фактор росту, який підсилює проліферацію гладком'язових клітин і фібробластів.
Фактори, що підвищують і знижують згортання крові.
Порушення функції згортання і фібринолізу спостерігаються:
1. при вродженій недостатності деяких факторів згортання (наприклад, фактора VIII - антигемофілічні)
2. при порушенні обміну вітаміну К, що приводить до порушення синтезу VII, IX, і протромбіну.
3. при відсутності в дієті вітаміну К або надмірне застосування антибіотиків
4. при порушенні всмоктування вітаміну К при захворюваннях товстої кишки
5. при застосуванні антикоагулянтів оральним способом, що може викликати пригнічення синтезу ряду факторів згортання
6. при багатьох захворюваннях печінки - рак, цироз, та ін
Підвищення згортання крові може спостерігатися:
1. при локальному придушенні активності антитромбіну і С - активованого білка в дрібних венозних судинах
2. при великих хірургічних втручаннях, що викликають значне пошкодження тканин і відповідно виділення великої кількості активаторів згортання
3. при розвитку атеросклерозу, що порушує структуру стінки, підвищує число зарядів на ендотелії
4. при гормональних порушеннях, які призводять до підвищення вмісту кальцію в крові
ОСНОВНІ ТИПИ кровоточивість.
Гематомний тип: масивні підшкірні крововиливи, під апоневрози, гемартрози. Тривало, трудноостанавліваемое кровотеча під час операції, може бути при незначних травмах.
петехиальной-плямистий. Симетричний характер, на кінцівках, в місцях більшої травматизації.
Змішаний тип (сінячково-Гематомний). Ступінь крововиливів більше петехіальний, але гематоми не такі великі (немає гемартрозів). Вражені тромбоцити та плазмові фактори.
Васкулітно-пурпурний тип кровоточивості (судинний компонент), мелкоточечние крововиливи, які виступають над поверхнею шкіри (в основі лежить васкуліт). Приклад - хвороба Шенлейн-Геноха.
Ангіоматозний тип. При патології стінки - є дефект субендотеліальних структур, колагенових структур стінки судини. Виникають масивні кровотечі при дефекті судинної стінки. Носові кровотечі, кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту. При цьому майже немає змін у плазмоцитарна і тромбоцитарном ланці (в гуморальній ланці майже немає патології).
КЛАСИФІКАЦІЯ Геморагічний діатез.
ПОРУШЕННЯ тромбоцитарної ланки.
тромбоцитопенія (спадкова і придбана)
тромбоцитопатія (спадкова і придбана)
Коагулопатії (ПОРУШЕННЯ ПЛАЗМОВИХ ФАКТОРІВ).
спадкові
придбані
Вазопатії
хвороба рандом Ослера
гемангіоми
геморагічний васкуліт
Тромбоцитопенія.
Домінуючими є придбані тромбоцитопенії, в той час як спадкові зустрічаються рідко.
Найбільш часто зустрічаються імунні форми, при яких зустрічаються антитіла, які можуть бути направлені як проти антигенів тромбоцитів, так і проти антигенів мегакаріоцитів, проти антигену загального попередника тромбоцитів, еритроцитів, лейкоцитів - стовбурової клітці.
Імунний механізм, один з найбільш частих, і його можна розглядати як ідіопатичний, якщо не вдається виявити причину процесу, і симптоматичний, якщо він є наслідком іншого захворювання.
Тромбоцитопенії, обумовлені механічною травмою тромбоцитів.
Механічна травма тромбоцитів має місце при операціях, пухлинних процесах та ін
Пригнічення проліферації кісткового мозку.
При апластична анемія (ураження клітини-попередниці, коли зацікавлені всі три паростка); хімічна та радіаційні ушкодження кісткового мозку.
Підвищене споживання тромбоцитів.
Найчастіше такі стани виникають при тромбозах, ДВЗ-синдромі при якому йде активне тромбоутворення, на яке витрачається велика кількість тромбоцитів.
Заміщення пухлинної тканиною кісткового мозку.
Соматичні мутації. (Хвороба Маркіафавве-Мікеллі).
Розглянемо імунні тромбоцитопенії, тому що ця група представляє найбільш важливу (з точки зору підходу до терапії і частоти захворювання) роль. Найяскравішим представником цієї групи є хвороба Верльгофа (ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура).
Частота зустрічальності 4.5 на 100000 населення у чоловіків, і 7.5 на 100000 населення у жінок.
ПАТОГЕНЕЗ. У патогенезу захворювання лежить скорочення тривалості життя тромбоцитів. Нормальна тривалість життя тромбоцитів досягає 7-10 днів, а при хворобі Верльгофа кілька годин. У результаті руйнування тромбоцитів (руйнування йде як за рахунок дії аутоантитіл, так і за рахунок руйнування в селезінці) відбувається різка активізація тромбоцітопоеза. Освіта тромбоцитів збільшується в 2-6 разів, збільшується кількість мегакаріоцитів, різко прискорюється відщеплення тромбоцитів від мегакаріоцитів. Все це створює помилкове враження що порушена відшнуруванням тромбоцитів, хоча насправді відшнуруванням відбувається набагато швидше.
Аутоімунна тромбоцитопенія може вторинної, на тлі низки захворювань: лімфопроліферативні захворювання, мієломна хвороба, ВКВ, хронічний агресивний гепатит. При цих захворюваннях тромбоцитопенія носить симптоматичний характер.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ.
Клініка характеризується проявами геморагічного синдрому: крововиливи в шкіру, кровотечі із слизових оболонок. Характер геморагічних проявів носить найчастіше петехиальной-плямистий тип або сінячковий тип - крововиливи за типом екхімозів, частіше на кінцівках, на передній поверхні тулуба. Дуже часто в місцях ін'єкцій. Крововиливи на передній поверхні обумовлені більшою травматизацією цієї поверхні. Іноді відзначаються крововиливи на обличчі, коньюктіве, слизовій оболонці ротової порожнини. Ці крововиливи прогностично несприятливі, так як вони передують вираженим крововиливів в головний мозок. Рідше відзначаються кровотечі в ШКТ, гематурія. Кровотеча при видаленні зубів починається не завжди відразу після видалення. Якщо виникає те триває кілька годин, після зупинки не поновлюється, чим і відрізняється від кровотечі при гемофілії. Різко позитивні проби на ламкість капіляра - баночна проба, проба з джгутом і т.д.
Може спостерігатися помірне збільшення селезінки, хоча це не є типовим для хвороби Верльгофа. Збільшення печінки не типово.
При лабораторному дослідженні звертає на себе увагу зниження рівня тромбоцитів у периферичній крові. У кістковому мозку збільшений вміст мегакаріоцитів. Час кровотечі за Дюке часто буває видовжене. Згортання крові в переважній кількості випадків нормальна, ретракція кров'яного згустку зменшена.
У всіх випадках ідіопатичної тромбоцитопенічній пурпури необхідно виключати симптоматичні форми, пов'язані з хронічний лімфолейкоз, ВКВ, хронічним агресивним гепатитом і ін
ЛІКУВАННЯ.
Патогенетична терапія складається з трьох основних компонентів:
використання глюкокортикоїдів
спленектомія
лікування імунодепресантами
Також використання симптоматичних засобів, спрямованих на поліпшення згортання крові. Як правило терапію починають з призначення глюкокортикоїдів - преднізолону. У середньому дозування 1 мг / кг ваги тіла (60-100 мг на добу). Оцінка ефективності терапії проводиться через 3-4 місяці після призначення терапії. У тих випадках коли ефект не повний або нестабільний (відсутнє у 10-15% випадків), виникає показання до спленектомії. Ефективність спленектомії досягає 75%. Спленектомія виробляють як правило на тлі глюкокортикоїдної терапії. Зазвичай дозу глюкокортикоїдів підвищують за 4-5 днів до операції, потім за 2 дня операції дозу подвоюють. За відсутності ефекту або протипоказання до спленектомії виникає питання про терапію імунодепресантами.
Найбільш часто використовуються - имуран, азатіоприн (2-3 мг / кг ваги тіла, курс 3-5 міс), циклофосфан (200-400 мг на добу, парентеральне введення, на курс 6-8 г), вінкристин (1-2 мг / м 2 поверхні тіла, 1 раз на тиждень протягом 2-х місяців).
Досить перспективним є метод лікування тромбоцитами навантаженими вінкристином. За цією методикою тромбоцити навантажуються вінкристином і вводяться хворому, при цьому ці тромбоцити активно поглинати макрофагами, а макрофаги безпосередньо відповідальні за руйнування тромбоцитів.
Симптоматичне лікування:
місцеві та загальні гемостатичні засоби (епсилон-амінокапронова кислота, андроксон, гемостатична губка, кріотерапія і т.д.).
гемотрансфузії. Повторні гемотрансфузії в лікуванні таких хворих є малоефективними, більш того вони можуть погіршити тромбоцитопенію за рахунок надлишкового утворення антитіл.
ТРОМБОЦИТОПАТІЙ.
Це порушення гемостазу, обумовлене якісної неповноцінністю й дисфункцією тромбоцитів. Ця група в цілому, як правило, виявляється петехиальной-сінячковим типів геморагій. Близько 36% цієї групи є спадковими. Крім спадкових форм, досить часто зустрічаються набуті форми.
Спадкові форми:
Дізаггрегаціонная форма (тромбастенія Гланцмана). Порушена агрегаційна функція тромбоцитів.
З переважним порушенням адгезивних властивостей тромбоцитів - хвороба Віллебранда)
аномалії та дисфункції тромбоцитів, що сполучаються з іншими генетичними дефектами - дисплазія сполучної тканини, синдром Марфана, гіпереластоз шкіри, телеангіектазії. Це ситуації при яких зустрічається генералізований дефект сполучної тканини.
Придбані дефекти тромбоцитарного ланки:
гемобластози
мієлопроліферативні захворювання
У 12 - дефіцитна анемія
цирози печінки, пухлини печінки, паразитарні ураження печінки
ДВЗ-синдром
парапротеінози (мієломна хвороба, хвороба Вальденстрема)
цинга (порушення АДФ-агрегації)
гормональні порушення (гіпотиреоз, гіпоестрогенії)
ліки та токсичні речовини (аспірин, бета-блокатори, піразолонового похідні).
гемотрансфузії
великі тромбози
гігантські ангіоми
Основним сигналом до діагностичного пошуку в цій групі є невідповідність між вираженістю геморагічного синдрому і нормальним вмістом тромбоцитів, плазмових факторів згортання крові. У цьому випадку досліджують функції тромбоцитів - адгезія, аггрегацію і т.д.
КЛІНІКА.
Петехіальні-сінячковая кровоточивість. Можливо (особливо в молодому віці) раніше прояв геморагічного синдрому.
ЛІКУВАННЯ.
Перш за все необхідно виключити продукти, що містять консерванти (ацетилсаліцилову кислоту містять овочі, полуниця, цитрусові тощо).
Необхідно виключити препарати, які впливають на тромбоцити - нестероїдні протіповоспалітельние кошти.
Підходи до лікування спадкових тромбоцитопатій носять симптоматичний характер:
амінокапронова кислота (6-12 г на добу),
трамексамовая кислота і інші циклічні амінокислоти (мають антіфібрінолітіческіе дією).
Використовуються препарати, що володіють гормональною активністю - естрогени (местранола та інші синтетичні контрацептиви).
Використовують курси ін'єкцій АТФ по 2 мл 1% розчину внутрішньом'язово, особливо при порушенні аггрегаціонной фукнції тромбоцитів.
Використовуються рибоксин, дицинон - покращують якість тромбоцитів; антагоністи брадикініну - протектін, пармідін.
Використовують малі дози карбонату літію -0.1 - 0.15 г / добу.
Коагулопатії.
спадкові та набуті коагулопатії.
Спадкові:
гемофілія А (83 - 90%) - різко зменшений вміст антигемофильного глобуліну (VII). Успадковується зчеплений з підлогою з Х-хромосомою. Критичний рівень антигемофильного глобуліну становить 30% від норми. Захворювання проявляється масивними гемартроз, які є причиною інвалідизації хворих (ураження колінних, гомілковостопних суглобів).
хвороба Віллебранда. Необхідно переливати свежецітратную кров.
гемофілія С
недолік фактора Хагемана
Набуті:
інфекційні захворювання
механічна жовтяниця
захворювання печінки
важкі ентеропатії
ОПН
хвороби нирок
парапротеїнеміями
мієлопроліферативні захворювання
ДВЗ-синдром
амілоїдоз
будь-яке захворювання, яке може вторгнутися в обмін плазмових факторів може служити розвитком коагулопатії.
ЛІКУВАННЯ: вливання відсутнього фактору.
Вазопатії.
Представлені 3 основними захворюваннями - хвороба рандом Ослера, геморагічний васкуліт, гемангіоми.
Хвороба рандом Ослера пов'язана з патологією судинної стінки, в результаті чого утворюються гемангіоми. В основі лежить дефіцит стінки, зміна її субендтеліального шару. Стінка не тільки не бере участь в гемостазі, але і легко травмується. Як правило захворювання носить спадковий характер. Успадковується рецесивно. Частіше за все проявляється на слизовій рота, шлунково-кишкового тракту, шкіри обличчя, губах. Як правило, проходить три стадії у своєму розвитку - стадія плямочки, зірочки і гемангіоми. Особливість діагностики - при натисканні ці утворення бліднуть.
Клінічна картина характеризується ангіоматозним типів кровоточивості. Стан тромбоцитарної ланки нормальне, плазмові фактори нормальні.
Терапія симптоматична - в ряді випадків ці утворення можуть сікти.
Геморагічний васкуліт. Провідне ланка патогенезу - це порушення судинного гемостазу. Найбільш часто зустрічається хвороба Шенляйн-Геноха (геморагічний імунний мікротромбоваскуліт). В основі лежить множинні мікротромбоваскуліти. Уражаються судини шкіри і внутрішніх органів.
Найчастіше зустрічаються у дітей, 23-25 на 10000 населення. Може поразку кишечника (гострий живіт), нирок (гематурія). Імунокомплексне запалення абсолютно не специфічно, і може виникнути у відповідь на вплив будь-якого фактора - щеплення, інфекція, лікарські препарати. Тип кровоточивості - васкулітно-пурпуровий: піднімає на поверхнею шкіри геморагії; симетричне ураження шкіри кінцівок. Також уражаються внутрішні органи.
Лікування: гепарин (перешкоджає мікротромбообразованію) 300 - 400 од на кг ваги на добу через кожні 6 годин. Використовують преднізолон (малоефективний). Препарати що поліпшують реологічні властивості крові - трентал. Використовують лікувальний плазмоферез.