Література - Терапія Плеврити

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Цей файл узятий з колекції Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru


У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.


Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!


ЛЕКЦІЯ № 8

ТЕМА: плевриту.

Щорічно плевральний випіт реєструється приблизно в 1 млн населення. Частоти захворюваності плевритом немає, так як плеврит не є самостійним захворюванням. Плеврит є патологічним станом, який ускладнює той чи інший процес у легенях, в грудної клітки, середостінні, діафрагму, або є проявом системних захворювань.

За даними деяких авторів плевральні зрощення, які є свідченням перенесеного плевриту виявляються при розтин у 48% осіб загиблих від нещасних випадків і 80% померлих від різних захворювань.

Плеврит - це запалення плевральних листків, що супроводжується випотіванням в плевральну порожнину ексудату того чи іншого характеру.


ЕТІОЛОГІЯ.

  1. Інфекційні

  • туберкульоз (20-50%)

  • бактеріальний

  • пневмокок. Паралельно з пневмонією можуть розвиватися парапневмонічний (розвиваються разом з пневмонією) і метапневмоніческіе (після пневмонії) плеврити.

  • стафілокок. В основному є причиною емпієма плеври.

  • мікоплазми

  • паличка Фрідлендера

  • синьогнійна паличка, кишкова паличка

  • грибкові

  • аспергільоз

  • кандидомікоз

  • бластомікоз

  • паразитарні

  1. Асептичні:


ПАТОГЕНЕЗ.

Патогенез плевриту різний у залежності від етіології. При інфекційному плевриті патогенез залежить від шляху проникнення мікроорганізмів у плевральну порожнину. Шляхи проникнення:

  • безпосереднє інфікування плеври з субплеврально розташованих легеневих вогнищ. Наприклад, гостра пневмонія, інфільтративний туберкульоз, каверна, периферичні абсцеси.

  • лімфогенне інфікування. Характерний для раку легені, внаслідок ретроградного відтоку тканинної рідини з глибини легень по лімфатичних судинах до плеври.

  • гематогенний шлях. При гнійних вогнищах розташованих субплеврально. Наприклад периферичний абсцес.

  • інфікування плеври внаслідок поранень грудної клітини, оперативних втручань.

  • інфекційно-алергійний шлях. При туберкульозних плевритах відбувається сенсибілізація організму, під впливом попереднього специфічного процесу і досить повторного потрапляння невеликої кількості мікобактерій, що веде до гіперергічної реакції організму з швидким накопиченням ексудату в плеврі.


Патогенез асептичних плевритів.

Вивчено в меншій мірі і різний у залежності від причин. При карціноматозних плевритах пов'язаний з впливом на плевру продуктів патологічного пухлинного обміну, а також з порушенням циркуляції лімфи в результаті блокади шляхи її відтоку елементами новоутворення. При мезотеліомою спостерігається безпосереднє пошкодження плеври.

При панкреатитах випіт відбувається в результаті лімфогенної або безпосередньої інвазії ферментів підшлункової залози через діафрагму.

Патогенез плевритів при колагенозах і системних васкулітах пов'язаний з ураженням судин. При лікарських плевритах відбувається алергічне запалення.

Патогенез ексудативних плевритів включає в себе також механізм утворення і еволюції плеврального ексудату.

Плевра - серозна оболонка, має два листки - тім'яний і вісцеральний. Між листками є 1-2 мл рідини. При фізичного навантаження кількість рідини може збільшитися до 20 мл. Плевральна рідина дозволяє ковзати вісцеральній плеврі вздовж парієтальної під час дихальних рухів. У парієтальної плеври більше лімфатичних судин, а у вісцеральній плеврі більше кровоносних судин, при чому діаметр капілярів у вісцеральній плеврі перевищує в деяких випадках в 20 разів діаметр капілярів інших тканин. Рух рідини в плевральній порожнині відбувається відповідно до закону транскапиллярного обміну Старлинга: рух рідини відбувається в силу різниці абсолютних градієнтів (гідростатичного і онкотичного тиску). У парієтальної плеври в силу різниці гідростатичного тиску між парієтальної і плевральної порожниною становить 350, рідина йде з області високого тиску в плевральну порожнину.

Гідростатичний тиск вісцеральної плеври одно гідростатичного тиску капілярів легкого (110 мм рт ст). Різниця гідстатіческого тиску буде становити 160 мм.рт.ст. Різниця тисків у парієтальної плеври буде складати 290, онкотическое тиск у плеврі +50.

Таким чином, рух рідини відбувається в силу різниці гідростатичного і онкотичного тиску крові з парієтальної плеври в плевральну порожнину. А тут в силу різниці градієнтів між онкотичного і гідростатичним (-130) тиском рідина піде в вісцеральну плевру.

У нормі щогодини у вісцеральній плеврі утворюється приблизно 100 мл рідини, а всмоктується вісцеральної плеврою приблизно 300 мл. Тому в нормі рідини в плевральній порожнині немає.


Механізми накопичення рідини в плевральній порожнині при плевритах.

  1. Підвищується проникність судин парієтальної плеври, що призводить до підвищення капілярного гідростатичного тиску у вісцеральній і парієтальної плеври.

  2. Збільшення кількості білка в плевральній порожнині,

  3. Зниження онкотичного тиску плазми крові.

  4. Зниження внутріплеврального тиску (при ателектаз внаслідок бронхогенного раку легені, саркоїдозі).

  5. Порушення відтоку плевральної рідини по лімфатичних судинах.

При карцінаматозних плевритах можливе поєднання декількох механізмів.

Механізм утворення плеврального випоту при злоякісних новоутвореннях.

  1. Метастази пухлини в плевру (збільшується проникність судин плеври і відбувається обструкція лімфатичних судин).

  2. ураження лімфовузлів середостіння (зниження лімфатичного відтоку з плеври).

  3. Закупорка грудної протоки (з частим розвитком хілотораксу).

  4. Обструкція бронха (знижується внутріплеврального тиску).

  5. Поразка перикарда.

  • Опосередкований вплив

  1. гіпопротеїнемія внаслідок метатстіческого ураження печінки

  2. емболія судин

Характер ексудату залежить від швидкості ексудації.

Якщо випіт в плевральну порожнину помірний, то рідка частина його встигає резорбувати і на поверхні плеври випадає фібрин, тобто формується фібринозний плеврит (сухий плеврит). Якщо швидкість ексудації перевищує швидкість відтоку, то рідка частина ексудату накопичується і формується серозно-фібринозний або серозний плеврит. При серозно-фібринозне і серозном плевриті під час зворотного розвитку процесу рідка частина випоту розсмоктується, а фібрин організується з утворенням сполучнотканинних спайок (швартується) аж до повної облітерації плевральної порожнини. Якщо ексудат інфікується то розвивається серозно-гнійний або гнійний плеврит (емпієма плеври).


КЛАСИФІКАЦІЯ плевритом.

  • по етіології:

  1. інфекційні

  2. неінфекційні

  1. фібринозні

  2. серозно-фібринозний

  3. серозні

  4. гнійні

  5. гнильні

  6. геморагічні

  7. еозинофільні

  8. холестеринові

  9. хільозний

  • за течією

  • гострий

  • підгострий

  • хронічний

  • за поширеністю

  • дифузний

  • осумкований

  • верхівковий

  • паракостальний

  • кістково-діафрагмальний

  • базальний

  • парамедіастенальний

  • междолевой


ПЛАН ОБСЛЕДОВНІЯ ХВОРОГО З випоту в плевральній порожнині.

  1. Клінічне обстеження (скарги, анамнез, фізикальні дані).

  2. Рентгенографія органів грудної клітки, томографія, бронхоскопія, бронхографія, комп'ютерна томографія

  3. Торакоцентез (плевральна пункція).

  4. Дослідження плевральної рідини

  • зовнішній вигляд, кількість білка, рівень ЛДГ, глюкози, амілоїду

  • цитологічне дослідження плеврального випоту

  1. Інвазивні методи дослідження: торакоскопія, біопсія плеври, сканування легень, ангіографія.


КЛІНІКА.

Розрізняють 4 синдрому:

  • синдром сухого плевриту

  • синдром випітного плевриту

  • синдром емпієми плеври

  • синдром основного захворювання


Клініка фібринозного плевриту:

скарги на болі при диханні, кашлі, при нахилі в протилежну сторону. Тривала субфебрильна лихоманка особливо вечорами; пітливість. Об'єктивно: дихання поверхневе, прискорене, положення хворих вимушене (хворий лежить на хворому боці, щоб зменшити біль). При фізикальному дослідженні поряд з симптомами основного захворювання буде прослуховуватися локалізований або великий шум тертя плеври.

При ексудативному плевриті больові відчуття можуть слабшати, але у хворого з'являється відчуття тяжкості в тій чи іншій половині грудної клітини, задишка, сухий або з мізерною мокротою кашель (рефлекторний характер). Хворий приймає вимушене положення. При огляді виявляється ціаноз, акроціаноз, набряклі вени шиї. При огляді грудної клітки: вибухне межреберий, уражена половина відстає при диханні. При пальпації обмежена екскурсія, голосове тремтіння не проводиться. При перкусії стегнова тупість легеневого звуку. При аскультации дихання не проводиться (якщо кількість рідини невелике, то дихання може проводитися, за наявності гною дихання може стати жорстким або бронхіальним. При горизонтальному положенні буде ослаблення везикулярного дихання).

Клініка емпієми плеври - гектический характер лихоманки, виражені ознаки інтоксикації, зміни аскультатівних даних.

Вірогідним ознакою діагностики плевриту є рентгенографія органів грудної клітини: класичні ознаки випітного плевриту - гомогенне затемнення легеневої тканини з косим верхнім рівнем рідини. Класичні ознаки з'являються у разі дифузного плевриту, якщо кількість рідини перевищує 1 літр. Якщо рідини менше літра, то рідина накопичується в синусах, і згладжує нижнебоковой синус. Складно буває поставити діагноз, якщо є тотальне затемнення тієї чи іншої половини грудної клітини (тотальна гостра пневмонія, ателектази легкого пряме протипоказання в торакоцентез). Якщо це рідина, то спостерігається контралатеральное зміщення органів середостіння. При гідропневмоторакс рівень рідини горизонтальний. При междолевой плевриті то зазвичай, це представляється у вигляді двоопуклої лінзи.

У діагностиці плевритів велике значення надають плевральної пункції. Торакоцентез проводиться в 7-8 міжребер'ї по заднеакссілярной або лопатки лінії. Отриману рідину оглядають, визначають її колір, консистенцію. Необхідно визначити транссудат або ексудат: потрібно визначити кількості білка, зробити пробу Рівольта, досліджувати ЛДГ. Транссудат: кількість білка менше 32 г / л, рівень ЛДГ менше 1.3 ммоль / л, проба Рівольта негативна.

Ексудат: білка більше 36 г / л, рівень ЛДГ 1.75 ммоль / л, проба Рівольта позитивна. Для чіткого визначення транссудат або ексудату необхідно визначати коефіцієнти - рівень білка випоту / рівень білка сироватки крові, рівень загальної ЛДГ випоту / рівень ЛДГ сироватки. Якщо ці коефіцієнти відповідно менше 0.5 і 0.6 то це транссудат. Транссудат в основному з'являється при трьох станах: недостатність кровообігу, цирози печінки, нефротичному синдромі. Якщо коефіцієнти більше 0.5 і 0.6 то це ексудат, і подальші пошуки повинні бути спрямовані на пошук причини.


Нормальний склад плевральної рідини.

Питома вага 1015

Колір - солом'яно-жовтий

Прозорість - повна

Невязка

Не має запаху

Клітинний склад:

загальна кількість еритроцитів 2000-5000 в мм 3

загальна кількість лейкоцитів 800-900 мм 3

нейтрофіли до 10%

еозинофіли до 1%

базофіли до 1%

лімфоцити до 23%

ендотелій до 1%

плазматичні клітини до 5%

білок 1.5 - 2 г на 100 мл (15-25 г / л).

ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль / л

глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль / л)

рН 7.2


Якщо плевральна рідина прозора, то значить приступають до біохімічного дослідження (ЛДГ, амілаза, глюкоза). Зниження рівня глюкози спостерігається при туберкульозних плевритах, різке зниження глюкози при мезотеліома. Незначне зниження глюкози при гострих пневмоніях, особливо при мікоплазмових.

Якщо рідина каламутна - треба подумати про хілотораксу або псевдохілотораксе. Визначаються в рідині ліпіди - якщо випадають кристали холестерину, то це псевдохілоторакс або холестериновий ексудативний плеврит. Якщо випадають кристали тригліцеридів, то це хілоторакс (ураження грудної протоки, найбільш часто при злоякісних пухлинах).

Якщо рідина кровянистая, потрібно визначити гематокрит. Якщо більше 1% - треба подумати про пухлину, травми, і емболії легеневої артерії з розвитком інфаркту легені. Якщо гематокрит більше 50% - це гемоторакс, який вимагає хірургічного втручання.


Далі приступають до цитологічному дослідженню плевральної рідини. Якщо виявляються клітини злоякісної пухлини, то визначають джерело пухлини. Якщо переважають лейкоцити - це гостроплинна плеврит, якщо інфільтрат пневмонічний, то найчастіше це парапневмонічний плеврит. Якщо це пневмонія, то необхідно зробити томографію, бронхоскопію, компьтерной томографію. Якщо переважають мононуклеари - це хронічний плеврит, при якому необхідна дворазова біопсія плеври, при якій можна встановити етіологію. При дворазовою біопсії плеври не встановлено діагноз, то вдаються до сканування легень, ангіографії, комп'ютерної томографії, УЗД органів черевної порожнини.

Формулювання діагнозу: не перше місце виставляється основне захворювання, потім ускладнення - сухий плеврит, дифузной або осумкований (із зазначенням локалізації).


ЛІКУВАННЯ.

План лікування:

  1. Етіологічне лікування - лікування основного захворювання.

  2. Патогенетичне лікування спрямоване на зменшення ексудації рідини в плевральну порожнину:

  • протизапальна терапія

  • десенсибілізуюча терапія

  • дезінтоксикаційна

  • відновлення нормального онкотичного тиску - призначення альбуміну, нативної плазми, білкових гідролізатів

  • зниження проникності капілярів

Патогенетичне лікування залежить від основного патогенетичного механізму або їх поєднання накопичення рідини в плевральній порожнині.

  1. Симптоматична терапія: знеболювання при сухому плевриті.

  2. Лікувальні торакоцентез, дренування плевральної порожнини.

Хірургічне лікування: дренування плевральної порожнини при гнійних плевритах, декортикація легень при хронічній емпіємі плеври.


ПРОГНОЗ.

Залежить від основного захворювання.


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
33.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Література - Терапія Пневмонії
Література - Терапія ШОК
Література - Терапія анемія
Література - Терапія Перикардити
Література - Терапія геморагічному синдромі
Література - Терапія работа по кардіограф
Література - Терапія ВАДИ СЕРЦЯ
Література - Терапія гемобластозів і ЛЕЙКОЗИ
Література - Терапія Хронічний ліфолейкоз
© Усі права захищені
написати до нас