Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Тема: Диференційна діагностика випоту в плевральну порожнину.
Випіт в плевральну порожнину щорічно діагностується приблизно в 1 млн. хворих. Але справжню частоту плевральних випотів встановити важко, так як патологічні процеси в плеврі мають вторинний характер. Не дивлячись на вторинний характер накопичення рідини в плевральній порожнині, часто визначається тяжкість перебігу основного захворювання, а в ряді випадків вимагає спеціальних лікувальних заходів. Диференціальна діагностика будується за принципом: від встановлення факту наявності плеврального випоту через його характеристику (транссудат або ексудат) до виявлення етіології цього випоту. Такий підхід забезпечить можливість раннього розпізнавання захворювання і раннього його лікування.
Нормальна та патологічна фізіологія.
У нормі між листками парієтальної і вісцеральної плеври є 1-2 мл рідини, що дозволяє вісцеральній плеврі ковзати вздовж парієтальної під час дихальних рухів. Крім того, така невелика кількість рідини здійснює силу зчеплення двох поверхонь. У нормі в парієтальної плеври більше лімфатичних судин, у вісцеральній - більше кровоносних. Діаметр кровоносних капілярів у вісцеральній плеврі більше діаметра капілярів парієтальної плеври. Рух рідини в парієтальної плеври здійснюється відповідно закону транскапиллярного обміну Старлинга. Суть цього закону полягає в тому, що рух рідини здійснюється в силу різниці абсолютного градієнта гідростатичного і онкотичного тиску. Відповідно до цього закону в нормі плевральна рідина з парієтальної плеври направляється в плевральну порожнину, звідки адсорбується вісцеральної плеврою. Вважається, що в парієтальної плеври утворюється 100 мл рідини в годину, всмоктується ж 300 мл, тому в плевральній порожнині рідини практично немає. Інші способи пересування рідини: виведення рідини з плевральної порожнини може відбуватися по лімфатичних судинах парієтальної плеври. У здорових осіб дренаж рідини через лімфатичні судини становить 20 мл / годину, тобто по 500 мл на добу.
Механізми накопичення рідини в плевральній порожнині при плевритах.
Підвищується проникність судин парієтальної плеври, що призводить до підвищення капілярного гідростатичного тиску у вісцеральній і парієтальної плеври.
Збільшення кількості білка в плевральній порожнині,
Зниження онкотичного тиску плазми крові.
Зниження внутріплеврального тиску (при ателектаз внаслідок бронхогенного раку легені, саркоїдозі).
Порушення відтоку плевральної рідини по лімфатичних судинах.
При карціноматозних плевритах можливе поєднання декількох механізмів.
Діагностичний пошук при диференціальній діагностиці включає наступні 3 етапи:
Перший етап - встановлення факту наявності рідини в плевральній порожнині.
Встановлення характеру плеврального випоту - транссудат або ексудат. Якщо це транссудат - то необхідно лікувати основне захворювання і тоді транссудат розсмоктується. Якщо ви встановили що це ексудат (ураження плеври), то необхідно встановити причину появи ексудату.
Встановлення причини ексудату.
План обстеження хворого з випотом в плевральній порожнині:
Клінічне обстеження: скарги, анамнез, фізикальні дані.
Рентгенологічне обстеження: рентгенографія грудної клітки, томографія грудної клітини, бронхографія, КТ.
Торакоцентез - плевральна пункція.
Дослідження плевральної рідини: зовнішній вигляд, наявність білка, рівень лактатдегідрогенази, рівень глюкози, амілази.
Цитологічне дослідження плеврального випоту.
Інвазивні методи дослідження - відкрита біопсія плеври, сканування легень, ангіографія судин легенів.
При осумкованних плевритах має велике значення УЗД.
Скарги хворого:
на болі в грудній клітці (біль завжди говорить про поразку парієтальної плеври, і частіше за все при ексудативних плевритах)
сухий непродуктивний кашель. Вважається, що накопичення рідини призводить до зближення бронхів, здавлення їх і природно до подразнення, тобто до кашлю. Сухий кашель може бути проявом основного захворювання.
Задишка - основний симптом випоту в плевральну порожнину. Накопичення рідини в плевральній порожнині веде до зменшення ЖЄЛ і розвитку дихальної недостатності, основним проявом якої є задишка.
Загальний огляд:
Ознаки ураження інших органів і систем: чи немає: периферичних набряків, печінкових знаків, збільшення щитовидної залози, ураження суглобів, збільшення лімфатичних вузлів, збільшення розмірів серця, збільшення селезінки, асциту та ін
Обстеження за системи: звернути огляд грудної клітини - сглаженість реберних проміжків, відставання ураженої половини клітини, ослаблення голосового тремтіння, перкуторного звуку, відсутність дихання в місцях укорочення перкуторного звуку. Якщо кількість рідини в плевральній порожнині невелика, то можна не одержати укорочення перкуторного звуку. Треба змінити положення хворого і ще раз проперкутировать.
Рентгенологічні ознаки:
Якщо рідини небагато (до 1000 мл), то можна нічого не побачити. Можна побачити скупчення рідини в синусах.
Якщо рідини більше 1000 мл, то з'являється гомогенне затемнення в плевральній порожнині, з косим верхнім рівнем. Так буває не завжди.
Дифузне поширення рідини
Контралатеральное зміщення органів середостіння
Найбільш важким для діагностики є лівобічний випіт. Тут потрібно звертати увагу (особливо при базальному плевриті) на відстань між нижньою межею легкого і повітряним міхуром (в нормі не більше 2 см, при накопиченні рідини це відстань помітно збільшується). При междолевих плевритах або випотах - то це двоопуклою тінь, при цих станах потрібно бічний знімок.
Якщо з'являється в плевральній порожнині повітря, то утворюється горизонтальний рівень рідини. Діагностика важче, коли рідина заповнює всю плевральну порожнину. Затемнення всієї порожнини буває: при тотальних пневмоніях, облітерації половини грудної порожнини, при ателектаз внаслідок новоутворень. При рідини в одній половині грудної клітини, то органи зміщуються контралатерально, а якщо це ателектази, то органи зміщуються в бік ураження.
При тотальних пневмоніях - повного затемнення немає, обов'язково необхідно виконати знімки в динаміці.
Якщо ці обстеження не допомогли, то треба обов'язково звернутися до КТ, при осумкованних плевритах допомагає УЗД.
Якщо встановлено факт наявності рідини, то переходять до наступного етапу - етапу встановлення характеру плевральної рідини, для чого проводиться плевральна пункція.
Алгоритм диференціальної діагностики транссудату та ексудату:
| Ознаки | Ексудат | Транссудат |
| Кількість білка | Більше 36 г / л | Менш 3г / л |
| ЛДГ | Більше 175 ммоль / л | Менше 1.3 ммоль / л |
| Проба Рівольта | Позитивна | Негативна |
| Коефіцієнти (у сумнівних випадках) | ||
| Відношення білка випоту до білка сироватки крові | Більше 0.5 | Менш 0.5 |
| Ставлення ЛДГ випоту до ЛДГ сироватки | Більше 0.6 | Менш 0.6 |
Якщо встановлений транссудат, то не важко уявити причини:
Застійна серцева недостатність
Нефротичний синдром: гломерулонефрити,
Цироз печінки
Мікседема
Емболії легеневої артерії, з формуванням інфаркт-пневмонії і випоту
Необхідно лікувати основне захворювання.
Якщо встановлений ексудат, то етіологія ексудату більш різноманітна.
Перше місце - новоутворення: метастатичне ураження плеври, первинні пухлини плеври - мезотеліома.
Інфекційні захворювання:
Анаеробна флора
Туберкульоз (20-50%)
бактеріальний
пневмокок. Паралельно з пневмонією можуть розвиватися парапневмонічний (розвиваються разом з пневмонією) і метапневмоніческіе (після пневмонії) плеврити.
стафілокок. В основному є причиною емпієма плеври.
мікоплазми
паличка Фрідлендера
синьогнійна паличка, кишкова паличка
грибкові
аспергільоз
кандидомікоз
бластомікоз
паразитарні
Емболії легеневої артерії
Захворювання шлунково-кишкового тракту: гострі та хронічні панкреатити, пухлини підшлункової залози, поддіафрагмальние абсцеси, перфорація стравоходу
Системні захворювання сполучної тканини: ВКВ, ревматоїдний артрит.
Системні васкуліти: вузликовий періартеріїт
Алергічні захворювання: постінфарктний алергічний синдром, лікарська алергія
Інші захворювання та стани: азбестоз, саркоїдоз, уремія, променева терапія, хілоторакс, гемоторакс, електроопіки та ін
Третій етап - встановлення етіології плевриту.
Склад нормальної плевральної рідини:
Нормальний склад плевральної рідини.
Питома вага 1015
Колір - солом'яно-жовтий
Прозорість - повна
Невязка
Не має запаху
Клітинний склад:
загальна кількість еритроцитів 2000-5000 в мм 3
загальна кількість лейкоцитів 800-900 мм 3
нейтрофіли до 10%
еозинофіли до 1%
базофіли до 1%
лімфоцити до 23%
ендотелій до 1%
плазматичні клітини до 5%
білок 1.5 - 2 г на 100 мл (15-25 г / л).
ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль / л
глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль / л)
рН 7.2
Алгоритм оцінки зовнішнього вигляду плевральної рідини:
Якщо рідина кровянистая, то обов'язково треба визначити гематокрит -
якщо гематокрит більше 1% - то потрібно подумати про пухлину, травмі, емболії легеневої артерії.
понад 50% - це явний гемоторакс, що вимагає негайного дренування.
Прозорість
Повна прозорість - то треба приступити до біохімічного дослідження - рівень глюкози та амілази:
Якщо рівень глюкози знижується, то найбільш імовірною причиною є злоякісне утворення або туберкульоз.
Якщо підвищується рівень амілази - швидше патологія підшлункової залози або захворювання стравоходу (рак).
Якщо рівень амілази та глюкози нормальний, то переходять до цитологічному дослідженню плевральної рідини.
Каламутна - хілоторакс або псевдохілоторакс - треба досліджувати ліпіди
Якщо виявили кристали холестерину - псевдохілоторакс
Якщо виявили кристали тригліцеридів - хілоторакс, який завжди наслідком поразкою головних лімфатичних шляхів пухлиною
Цитологічне дослідження:
При плоскоклітинному раку - позитивний результат зустрічається рідко
Позитивна відповідь частіше при лімфомах - 75%, особливо при гістіоцитарної лімфомах, в 20% - лімфогранулематозі.
Визначення клітинного складу:
Переважання лейкоцитів - гострий плеврит, при пневмонії - парапневмонічний плеврит. Якщо немає пневмонії - то треба виконати КТ, торакоскопію, сканування легень, біопсія плеври.
Переважання мононуклеарів - це тривале накопичення рідини. Подальший пошук - це обов'язково біопсія плеври (дворазова) - з метою визначення злоякісного освіти або туберкульозу. Якщо діагноз не встановлений після двосторонньої дворазової біопсії плеври, то тоді вдаються до КТ, сканування легень, при сумнівних відповідях ангіографія. При скануванні легень можна виявити емболію.
Характеристика транссудату при застійній серцевій недостатності.
Транссудат частіше зустрічається при застійної серцевої недостатності: скарги хворого, ознаки недостатності кровообігу. Рентгенологічно: двостороннє накопичення однакового обсягу рідини в обох порожнинах. При односторонньому накопиченні, або неоднакових рівнях - обов'язково зробити плевральну пункцію, тому що причиною може бути плеврит. Діагноз застійна серцева недостатність не виключає діагноз рак легені.
Якщо довго транссудат знаходиться в плевральних порожнинах, то кількість білка в ній може, збільшується до такого, як при ексудативних випотах!
Характеристика транссудату при цирозах печінки. При цирозах рідина в плевральній порожнині частіше зустрічається при асциті. На відміну від випоту при застійної серцевої недостатності випіт може бути одно-або двостороннім.
Механізм утворення плеврального випоту при цирозах печінки:
Зниження онкотичного тиску плазми крові.
Найбільш вірогідне - потрапляння асцитичної рідини з черевної порожнини в грудну по лімфатичних судинах або через дефекти в діафрагмі. При напруженому асциті підвищується внутрішньочеревний тиск, діафрагма розтягується, а розтягування діафрагми призводить до утворення мікродефектів, через які рідина і потрапляє в грудну порожнину.
Діагностика складна: необхідно провести торакоцентез і лапароцентез одночасно. При цьому в тій і іншій рідини буде низький вміст білка, низький рівень ЛДГ. Рідина у плевральній порожнині при асцитах може бути кров'янистої, що пов'язано з порушенням вироблення основних факторів згортання, внаслідок ураження печінки.
Характеристика найбільш часто зустрічаються ексудатів:
Ексудат при новоутвореннях:
Причини метастазування:
Найбільш часто метастазує периферичний рак легені, рак молочної залози, лімфоми. Первинна пухлина не встановлюється у 14%.
Механізм утворення плеврального випоту при злоякісних новоутвореннях.
Прямий вплив пухлини:
Метастази пухлини в плевру (збільшується проникність судин плеври і відбувається обструкція лімфатичних судин).
ураження лімфовузлів середостіння (зниження лімфатичного відтоку з плеври).
Закупорка грудної протоки (з частим розвитком хілотораксу).
Обструкція бронха (знижується внутріплеврального тиску).
Поразка перикарда.
Опосередкований вплив
гіпопротеїнемія внаслідок метастатичного ураження печінки
емболія судин
Склад плевральної рідини при злоякісних новоутвореннях:
збільшення еритроцитів в 50%, загальна кількість перевищує 100 тис.
не характерна еозинофілія
різко знижується рівень глюкози - нижче 60 мг на 100 мл рідини
може підвищуватися рівень амілази при первинної пухлини підшлункової залози.
У діагностиці допомагає цитологічне дослідження ексудату. При метастатичних пухлинах метастази локалізуються у вісцеральній плеврі, а на біопсію беруть париетальную плевру.
Обов'язково проводиться КТ, бронхоскопія, бронхографія після двократної відкритої біопсії плеври.
Первинне ураження плеври спостерігається при мезотелімах. Мезотеліома розвивається частіше в осіб, що мали контакт з азбестом. Період між контактом і виникненням пухлини становить 20-40 років. Ці пухлини можуть розвинутися у дітей, батьки яких мали контакт з азбестом.
Існують доброякісні та злоякісні мезотеліоми. Злоякісна мезотеліома одночасно вражає плевру, перикард, печінка, часто з'являються зміни в легенях. Хворіють в основному чоловіки від 40 до 70 років. Першою скаргою є задишка, напади кашлю, рідко - болі в грудній клітці. Найбільше значення має рентгенографія: великі (часто тотальні) випоти в плевральну порожнину, в 50% рідина кровянистая, з різким зниженням рівня глюкози. Рідина в'язка, тягуча, за рахунок великого вмісту гіалуронової кислоти. Найкращий метод діагностики - відкрита біопсія плеври і КТ. Велике значення має цитологічне дослідження рідини - злоякісні мезотеліальні клітини, кількість яких перевищує 5-15%. Прогноз несприятливий, хворі гинуть через 7-10 місяців після появи плеврального випоту. Якщо захворювання діагностовано в перші 2 стадії, то хіміотерапевтичне дослідження подовжує життя і якість її.
Доброякісна мезотеліома - пухлина складається із сполучної тканини, але дає випоти, часто геморагічні. Лікування - хірургічне, прогноз сприятливий.
Ексудат при парапневмонічний плевриті. Найбільш частою причиною парапневмонічних плевриту є анаеробна флора, рідше пневмококи і грамнегативна флора. При парапневмонічних ексудатах протягом плевриту має 3 стадії:
1 стадія - стадія стерильної рідини
2 стадія - фібринозно-гнійна
3 стадія - стадія організація випоту з утворенням плевральних нашарувань (швартується), які можуть повністю облітеріровать плевральну порожнину і легке перестає функціонувати.
Парапневмонічний плеврити вимагають раціонального призначення антибіотиків. В іншому випадку розвивається емпієма.
Ознаки переходу в емпіему плеври:
Рідина стає каламутною з гнильним запахом.
Підвищується питома вага плевральної рідини.
При мікроскопії збільшується кількості білка і лейкоцитів.
При посіві плевральної рідини - зростання бактерій.
Починає знижуватися рівень глюкози, і якщо він нижче 60 мг на 100 мл, то процес явно переходить в емпіему.
Знижується рН рідини.
Різко підвищується рівень ЛДГ (понад 1000 од.).
Туберкульозний плеврит.
Якщо не встановлена причина, то не треба проводити терапію ex juvantibus, а краще відразу провести торакоскопію і біопсію плеври і встановити діагноз.
Плеврити при панкреатитах. Зустрічаються в 17-20% випадків. Накопичення рідини йде чинності 3 механізмів:
Транссудація через діафрагму, коли запальний ексудат з ураженої підшлункової залози проникає через діафрагму.
По лімфатичних шляхах.
Освіта свищів між підшлунковою залозою і плевральної порожниною - найбільш часто.
Найбільш часто плеврити бувають при хронічних панкреатитах.
Клінічна картина залежить від характеру процесу: при гострому панкреатиті приєднуються болі в грудній клітки, задишка, на рентгенограмах - невелика кількість рідини в лівій половині грудної клітки, що виявляється у вигляді опуклості (піднесеності) та інертності купола діафрагми при її русі. При хронічному панкреатиті превалюють частіше симптоми з боку грудної клітини (частіше формуються панкреатоплевральние свищі), ексудату накопичується велика кількість - великі або тотальні плеврити. При дослідженні плевральної рідини відзначається підвищений рівень амілази - понад 100 тис. од., Великий вміст білка, ЛДГ, підвищення кількості лейкоцитів до 50 тис. в 1 мм куб.