Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ГОСТРІ ЛЕЙКОЗИ. (ОЛ)
ОЛ - це захворювання з групи гемобластозів, злоякісна пухлина кровотворної тканини, яка виходить із кісткового мозку, патоморфологическим субстратом якої є лейкозні бластні клітини, що відповідають родоначальних елементів одного з паростків кровотворення.
Діагноз ОЛ вперше був поставлений російською та німецькою лікарями Слов'янським (1867) і Freidveich 1857, які повідомили про швидко прогресуючому перебігу лейкозного процесу. Однак вони трактували швидкий результат захворювання як важку гостру форму хронічного лейкозу. Лише в 1889 після аналізу 17 спостережень Epstein ОЛ був визнаний самостійною нозологічною формою. Надалі відповідно до розвитку морфологічних методів дослідження терміни «ГОСТРИЙ» І «ХРОНІЧНИЙ» лейкоз стали відображати не тимчасові а цитоморфологічних відмінності. Здатність лейкозної бластної клітини при хронічному лейкозі до проліферації і диференціювання до зрілої клітини, а при гострому лейкозі - здатність клітини до швидкого поділу без дозрівання до зрілої клітини, іноді з частковою диференціюванням до проміжних форм.
За останнє десятиріччя сформувалися поняття про пухлинної природі лейкозів, але до 1948 р були відсутні дієві методи лікування, терапія складалася з симптоматичних заходів, тривалість життя хворих гострим лейкозом не перевищувала 2 міс.
З 1948 р. - відкрилася цитостатична ера. Сучасний етап розвитку проблеми характеризується численними дослідженням досягнень фармакології (використовується програми з новітніми цитостатиками, які дозволили досягати повних ремісій у 80% дорослих), вірусології, цитології, імунології.
У 1975 р гематологами Франції, США та Англії була створена ФАБ - класифікація ОЛ.
Нелімфобластние міелогенние (мієлоїдний) лейкози, що підрозділяються на 6 основних типів
лімфобластні - 3 типу.
міелопоетіческіе дисплазії або мієлодиспластичний синдром (МДС) - 4 Типу.
Нелімфобластние ОЛ включають:
М 1 - гострий мієлобластний лейкоз без ознак дозрівання клітин (бластні клітини пероксідазопозітівние).
М 2 - гострий мієлобластний лейкоз з ознаками визрівання клітин (морфологічні та цитохімічні характеристики бластних клітин такі ж, має місце дозрівання до промиелоцитов і більш зрілих форм, типова цитогенетична аномалія t (8,21).
М 3 - гострий промієлоцитарний лейкоз (бластні клітини з багатою базофільною зернистістю, реакція на пероксидазу різко (+), типова цитогенетична аномалія t (15,17).
М 4 - гострий мієломонобластний лейкоз (бластні клітини мають морфоцітохіміческіе характеристики як мієло-так і монобластов, аберація inv16.
М 5 - гострий монобластов лейкоз (бластні клітини беззерністи, мають моноцітоідние ядра, пероксидаза відсутня, міститься фторідінгібіруемая неспецифічна естераза, різні хромосомні аберації в II парі).
М 6 - гострий ерітролейкоз (еритромієлоз), бластні клітини представлені молодими формами еритроїдного ряду.
В останні роки автори ФАБ - класифікації виділили ще два варіанти ОЛ:
М 0 - гострий недиференційований лейкоз
М 7 - гострий мегакаріобластний лейкоз.
З усіх згаданих підваріантів ОЛ найбільш чисто зустрічається М 2 і М 4.
Гострі лімфобластні лейкози діляться на 3 типи в залежності від цитологічної характеристики бластів:
Л 1 - гострий лейкоз мікролімфобластний, переважають малі лімфоїдні клітини, іноді без ядерця і без імунологічних маркерів. Ця форма виявляється у 65% дітей і у 5-10% дорослих хворих.
Л 2 - гострий лімфобластний лейкоз з типовий лімфобластів, частіше у дорослих.
Л 3 - гострий макро-або пролімфобластний лейкоз, переважають досить великі клітини.
Крім цитоморфологічної, існує імунологічна класифікація гострого лімфобластного лейкозу: Т - лімфобластний варіант, В - лімфобластний варіант і нуль-лімфобластний, або ні Т-ні В-гострий лімфобластний лейкоз.
Захворюваність на гострий лейкоз на території СНД залишається приблизно 1 випадок на 100.000 населення в рік.
ЕТІОЛОГІЯ.
ОЛ займають провідне місце в структурі захворюваності гемобластозами, складаючи приблизно 1 \ 3 їх загального числа. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. При цьому всіма дослідниками відзначається 2 піку захворюваності: у 3-4 і 60-69 років.
Дані епідеміологічних досліджень дозволяють стверджувати, що в сім'ях осіб, хворих ОЛ, ризик захворюваності підвищується майже в 3-4 рази. Про певному значенні генетичних факторів свідчить збільшення захворюваності при деяких генетичних порушеннях і аномаліях розвитку (хвороба Дауна, синдром Клайнфельтера та ін). При наявності ОЛ в одного з монозиготних близнюків ймовірність захворювання іншого складає 25%. Вважається, що роль генетичних факторів обмежується формуванням схильності до лейкозу, а потім реалізується під впливом променевих, хімічних факторів. Підвищення мутабельності може бути викликано спадкової нестабільністю генетичного апарату під впливом онкогенних факторів.
В якості можливої причини мутації кровотворної клітини розглядається вплив іонізуючої радіації. Наприклад, доведене збільшення числа ОЛ після атомного вибуху в Японії, причому частота гострого лімфобластного лейкозу серед осіб, що знаходяться на відстані до 1,5 км від епіцентру вибуху майже в 45 разів більше, ніж серед осіб перебували за межами цієї зони. Не викликає сумніву розвиток так званих вторинних лейкозів після променевої терапії. Обговорення ятрогенних онкогенних чинників призвело до розумного обмеження рентгенодіагностичних процедур, вилученням радіоактивного фосфору, обмеження застосування променевої терапії у неонкологічних хворих.
Ряд авторів вказують на причетність до розвитку ОЛ деяких лікарських препаратів (бутадіон, левоміцетин, цитостатики), а також контакт з деякими хімічними речовинами, лаками, фарбами, пестицидами, бензолом.
Широко обговорюється вірусна теорія. У деяких тварин вірусна теорія лейкозів доведена шляхом введення вірусу: вірус Гросса мишей, вірус Рауса у курей, які здатні викликати пухлинний процес і у мавп і трансформувати в культурі тканини гемопоетичної клітини людини.
У 1982 був виділений ретро-вірус від хворого на лейкоз - людський Т-клітинний вірус I-HTLV 1. Як і інші ретровіруси (I-HTLV 2 - волосатоклітинний лейкоз, I-HTLV 3 - вірус СНІД) вірус з допомогою реверсіонной транскриптази сприяє впровадженню вірусного гормону в ДНК клітини хазяїна, в результаті чого клітина отримує нову генетичну інформацію, безперервно проліферують без діфференціровакі (мутація ).
При ОЛ у більшості хворих при цитогенетичних дослідженнях виявляють зміни стану хромосомного апарату, які полягають не тільки в зміні кількості хромосом, а й у різних порушеннях цілісності хромосом. Ці порушення специфічні для кожного лейкозу, при нелімфобластного лейкозах аномалії каріотипу спостерігаються частіше в 8,21 парі, при гострому лимфобластном лейкозі частіше в 4,11 або 1,19 парах хромосом. В даний час немає підстав розглядати хромосомні аномалії як пряму причину захворювання. Швидше за все мова йде про нестабільність клітинного генетичного апарату при ОЛ.
Таким чином, один з лейкозогенних агентів (вірус, іонізуюча радіація, хім речовина) можливо, за умови спадкової нестабільності генетичного апарату, викликає мутацію гемопоетичної клітини 1,2 або 3 класу, родоначальниці пухлинного клону.
Цітопатогенез ОЛ-заклик:
за законами моноклонального зростання одна мутировавшая гемопоетичних клітина дає початок утворенню пухлинного клону в кістковому мозку. Лейкозні пухлинні клітини виявляють каратогенние властивості: зниження колонієутворюючих здібності, асинхронізм процесів проліферації і диференціювання, при цьому найчастіше блокада диференціювання. Відзначається подовження мітотичного циклу, тривалості життя клітин. У лейкозних бластних клоні виявляють наявність 2х клітинних популяцій «ростуть» і «дрімаючих» клітин (78-90%). Одна мутировавшая клітина дає після поділу величезна кількість клітин (за 3 міс жовтня 1912 клітин) масою 1 кг і починаються клінічні прояви. Процес цей складний, в основі його лежать конкурентні взаємини нормальних і пухлинних клітин. Злоякісні клітини вибірково пригнічують нормальні клітини, самі більш активно впливають на ростові фактори. При такій ситуації фракція проліферуючих нормальних клітин-попередників поступово виснажується. Гальмування нормального гемопоезу посилюється ін принципу зворотного зв'язку - через наростання величини загальної клітинної маси. Тому зовнішньою особливістю прогресування гемобластозів є пригнічення нормальних паростків кровотворення. У міру розвитку ОЛ клітини знаходять здатність рости поза органів кровотворення: у шкірі, нирках, мозкових оболонках.
Клініка ОЛ:
Клінічні прояви ОЛ є наслідком проліферації та накопичення злоякісних лейкозних бластних клітин. кількісно перевищують умовний кордон (понад 1000 млрд) за яким виснажуються компенсаторні можливості організму.
Основною клінічною симптоматикою \ ОЛ служать процеси гіперплазії пухлинної тканини (бластної трансформації кісткового мозку, збільшення лімфатичних вузлів, органів, поява пухлинних інфільтратів і т.д,) і ознаки пригнічення нормального кровотворення. Клінічна симптоматика розгорнутої стадії ОЛ складається з 5 основних синдромів:
гіперпластичного
геморагічного
анемічного
інтоксикаційного
інфекційний ускладнень
Гіперпластичний синдром проявляється помірним і безболісним збільшенням лімфовузлів, печінки, селезінки (30-50%), у 1 \ 4 хворих - збільшення мигдаликів, лімфовузлів середостіння з симптомами стискання. з'являються шкірні лейкозні інфільтрати (лейкеміди) у вигляді червонувато-синюватих бляшок.
Лейкозна гіперплазія і інфільтрація кісткового мозку призводять до пригнічення нормального кровотворення, в результаті чого розвивається анемія і тромбоцитопенія. важка анемія з гемоглобіном нижче 60 г \ л, еритроцити менш 1-1,3 х1012 відзначається у 30%. Глибока тромбоцитопенія (нижче 50х109 \ л) є основною причиною одного з найпідступніших клінічних синдромів - геморагічного, який спостерігається у 50-60% хворих. Геморагічні прояви дуже варіабельні: від мелкоточечних і мелкопятністих одиничних висипань на шкірі і слизових оболонках до великих крововиливів і профузних кровотеч - носових, маткових, шлунково-кишкових та ін
Крововиливи дуже часто супроводжуються неврологічними порушеннями, гострими розладами мозкового кровообігу.
інфекційні процеси., які спостерігаються у 80-85% хворих ОЛ, є грізним, труднокупіруемим ускладненням. Найбільш численна група інфекційних ускладнень бактеріального походження 70-80%, що включає пневмонії, сепсис, гнійні процеси. Важкі інфекційні ускладнення вірусного та грибкового генезу спостерігаються рідше у 4-18 і 18-30% хворих. Останнім часом зменшилася роль стафілококової інфекції і зросло значення грамнегативної флори. кількість грибкових інфекцій виявляє тенденцію до збільшення до20%. Вірусні інфекції стали протікати важче, почастішали випадки цитомегаловірусної інфекції, герпесу.
Клінічним проявом локалізації лейкозного процесу в оболонках і речовині головного мозку є синдром нейролейкоза. клінічна симптоматика нейролейкоза розвивається поступово і складається із симптомів підвищення внутрішньочерепного тиску та локальної симптоматики: менінгоенцефаліческій синдром, псевдотуморозний, розлади функцій черепно-мозкових нервів, ураження периферичних нервів.
картина крові в розгорнутій стадії гострого лейкозу вельми характерна. Крім анемії і тромбоцитопенії відзначається зміна числа лейкоцитів у досить широких межах: від 0,1 х109 \ л До 100х109 \ л з переважанням форм з нормальним та зниженим лейкопенический (38%) або сублейкіміческім (44%) числом лейкоцитів. Лише у 18% хворих кількість лейкоцитів перевищує 50х109 \ л. У 30% хворих бластні клітини в гемограмі відсутні. У більшості хворих кількість бластних форм складає від кількох відсотків Дорошев80-90%. Клітинний склад гемограми часто буває мономорфних, представлений в основному бластних клеткамі.Зрелие гранулоцити виявляються у вигляді одиничних паличкоядерних і сегментоядерних нейтрофілів. Між бластних клітинами і зрілими гранулоцитами майже немає проміжних форм, що відображає провал у кровотворенні - лейкемічні зяяння (hiatus leukemicus). При нелімфобластних гострих лейкозах в гемограмі можуть виявлятися незрілі гранулоцити: проміелоціти, міелоціти, метамієлоцити, проте їх кількість невелика (Не більше 10%).
основне діагностичне значення має дослідження кісткового мозку. Основу діагностики ОЛ складає виявлення в пунктаті кісткового мозку більше 30% бластних клітин. На відміну від чітких критеріїв ОЛ в Мієлограма, зміни в аналізах периферичної крові (наявність бластних клітин, лейкоцитів або лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія) є частою але Нефьодов абсолютно обов'язковою і в різному ступені вираженої лабораторної знахідкою.
Стадії ОЛ:
1 стадія. Перша атака захворювання - це стадія розгорнутих клінічних проявів, перший гострий період, що охоплює час від перших клінічних симптомів, встановлення діагнозу, початку лікування до отримання ефекту від лікування. Початкова стадія при ОЛ не окреслено. Невеликі симптоми інтоксикації - підвищена стомлюваність, слабкість - невизначені, спостерігаються не у всіх хворих.
2 стадія. Ремісія. Повної клініко-гематологічної ремісії називається стан, характеризуються повною нормалізацією, клінічної симптоматики (не менше 1 міс), аналізів крові та кісткового мозку з наявністю в Мієлограма не більше 5% бластних клітин і не більше 30% лімфоцитів, м.б. незначна анемія (не нижче 100 г \ л), невелика тромбоцитопенія (не менше 100х10 9 \ л).
Не повна клініко-гематологічна ремісія - це стан, при якому нормалізується клінічне показники і гематограмма, але в пунктаті кісткового мозку зберігається не більше 20% бластних клітин.
3 стадія. Рецидив захворювання. обумовлений реверсією лейкозного процесу до колишніх показників в результаті виходу залишкової лейкозної клітинної популяцією з-під контролюючого дії цитостатичної терапії. Клініка більш виражена, ніж в 1 стадії і важче піддається терапії. У кістковому мозку наростає бластоз, в периферичному крові - цитопения.
У відповідності з числом ремісій м.б кілька рецидивів.
Повні клініко-гемотологіческіе ремісії більше 5 років (4 стадія) багато авторів розцінюють як одужання проте рецидиви лейкозу відмічені і після 5, 7 і навіть 10 років ремісії.
Термінальна стадія лейкозу може виділятися як завершальний етап пухлинної прогресії при повному виснаженні нормального кровотворення, резистентності до цитостатичної терапії.
ЛІКУВАННЯ ОЛ.
Сучасний етап хіміотерапії відрізняється застосуванням програм, складених в залежності від патоморфологічних форм, особливостей перебігу захворювання. Ці програми дозволили домогтися ремісії у 80-95% дітей і 60-80% дорослих. Основне в лікуванні - цитостатична терапія, спрямована на максимальне знищення пухлинних клітин.
Розробка програм цитостатичної терапії узгоджується з даними клітинної кінетики при ОЛ. Відомо, що проліферуючі клітини проходять фази мітотичного циклу: фаза мітозу М, найкоротша, характеризується утворенням 2 дочірніх клітин, постмітотіческая фаза G1 - відображає період стабілізації, відпочинку, фаза синтезу S - характеризується синтезом, подвоєнням ДНК, премітотіческая фаза G2, коли клітка готова до поділу.
З позицій клітинної кінетики всі хіміопрепарати діляться на 2 групи.
Перша група - це хімічні агенти, специфічно діють на клітинний цикл. Друга - речовини дії яких проявляється незалежно від циклу (ціклонеспеціфіческіе).
Основні групи протіволейкозних препаратів.
глюкокортикостероїди - неціклоспеціфіческіе, блок g1, s
антиметаболіти: 6-меркаптопурин, 6-тіогуанін, метотрексат - ціклоспеціфіческіе, вступають у конкурентні відносини з метаболітами, з предшествнікамі нуклеїнових кислот.
Цитозин - арабінозід (цітозар) - антікістаболіт, блокує синтез ДНК - ціклоспеціфічен.рослинні алкалоїди, атімітотіческіе кошти - вінкристин, вінбластин - неціклоспеціфічени, у великих дозах блок g2 \ т.
алкілуючі засоби - циклофосфан - неціклоспеціфічен, блок G фази.
похідні нітромочевіни - ціклоспеціфічни, лігібіруют зростання лейкозних клітин.
протипухлинні антибіотики (даунорубіцин, рубіноміцін, адренаміцін) - інгібують ріст лейкозних клітин, пригнічуючи синтез ДНК, РНК
ферменти (L-аспірагіназа, етапозід), L-аспірагіназа неціклоспеціфічна, блок в G1, S фазі (розкладає аспірин). Етапозід діє в G2 фазі.
анракіноіни (мітоксантрон, амсакрін) - фазовонеспеціфічни.
Необхідно враховувати наступні принципові положення:
поєднання цитостатичних препаратів чинить більший цитостатичну дію, причому комбінувати необхідно препарати різної фазово-і ціклоспеціфічності з неціклоспеціфіческімі препаратами, щоб охопити більшу кількість лейкозних клітин.
дотримання циклічності і уривчастості в застосуванні препаратів
тривалість, завзято, достатня активність терапії
У комбінованій цитостатичної терапії розрізняють наступні етапи:
індукція ремісії
консолідація ремісії
профілактика нейролейкемії
лікування в ремісію
постіндукціонная терапії
індукція ремісії полягає у проведенні курсової цитостатичної терапії за ефективним програмам за умови розвитку ремісії наступним етапом є консолідація (закріплення) ремісії. Припустимо повторне індукційної терапії або проведення більш агресивних схем.
Завданням лікування в період ремісії є подальша максимальна редукція бластних клітин. У цей період здійснюють безперервну нізкодозниє підтримуючу терапію та \ або періодичні курси реіндукціі.
Лікування нелімфобластних (гострих мієлоїдних) лейкозів:
сучасна терапія гострих міелодних лейкозів (ОМЛ) включає як хіміотерапію так і трансплантацію кісткового мозку.
Первинна доза лікування називається індукційної хіміотерапією. Найбільш ефективними препаратами є цитарабін (ара-Д.) і антрациклін (даунорубіцин). Базисна програма «7 +3» полягає у використанні ара-Д. У дозі 100 мг / м 2 \ добу протягом 7 днів і даунорубіцину в дозі 45 мг / м 2 \ добу протягом 3 днів при безперервної інфузії.
В останні 15 років з метою підвищення ефективності проводилася численні спроби модифікації основної програми терапії гострих нелімфобластних лейкозів. Однак збільшення доз тривалості курсу, додавання препаратів інших груп не привели до істотного поліпшення результатів індукційної терапії.
Схема лікування «5 +2» дає на 10% ремісій менше (цітозар 100мг \ м 2 5 днів, рубоміцін 60мг \ м 2 2 дні.
Схема ОАН - онковін 2мг \ день в \ в, цітозар 100 мг \ м 2 7дней, преднізолон 100 мг всередину 5 днів.
Схема ДАТ (схема 7 +3 + тіогуанін) 100мг / м 2 всередину щоденно
відразу після констатації повної ремісії проводять кілька (зазвичай 3) курсів консолідації за програмою індукції або близькою до неї. Але найбільш сучасним підходом до проблеми постіндукціонной терапії є проведення декількох курсів терапії, інтенсивність яких перевищує індукційну, для цієї мети використовується програми терапії, що включають так звані високі дози цітозара (до 3 г / м 2 кожні 12 годин)
При збереженні повної ремісії переходять до наступного етапу - підтримуючої терапії в ремісії: курси «5 +2» проводять з інтервалом 2,5-3 тижні протягом 5 років. Інший варіант терапії в ремісію: щомісячні введення Ара з 200мг \ м 2 5 днів у поєднанні з іншими протипухлинними препаратами: 1 міс 6-меркаптопурин 75 мг \ м2 кожні 12 годин 5 днів, 2 міс - циклофосфан 1000 мг \ м2 1 день курсу, 3 міс - похідні нітромочевіни 75 мг \ м2 1 день, 4 міс - рубоміцін 45 мг \ м2 1,2 день курсу, 5 міс - вінкристин 2 мг 1 день курсу. Потім препарати змінюються у відбитому порядку.
За даними багатьох авторів, ризик рецидиву після хіміотерапії від 60-90%, а п'ятирічне виживання 10-50% хворих на гострі нелімфобластний лейкозами. Проведення трансплантації кісткового мозку (ТКМ), особливо у молодих осіб (молодше 20) дає п'ятирічну виживаність після ТКМ спостерігається у 40-60% випадків. У хворих старше 30 років суворих переваг ТКМ не існує: тривала виживаність досягається в 30-40% випадків після ТКМ і в 20-40% випадків після хіміотерапії. Для підготовки хворих до ТКМ застосовують високі дози циклофосфану або цітозара і тотальне терапевтичне опромінення тіла. Нормальні кісткомозкові клітини повинні бути отримані від HLA-ідентичного донора - сиблингов. Для ТКМ потрібно кілька голок великого діаметра для аспірації кісткового мозку. Донору дають наркоз і поміщають в положення на животі. З обох задніх клубових остей роблять приблизно 200 аспірацій. Набирають приблизно 1 літр кісткового мозку, який потім фільтрують і вводять в \ в реципієнту. Інфузірованние клітини знаходять дорогу в кістковий мозок і на протязі 3-4 тижнів, відновлюють кровотворення. Після трансплантації кісткового мозку рецидиви наступають у небагатьох хворих, а основною причиною смерті є ускладнення трансплантації: відторгнення трансплантата, реакція трансплантат проти господаря, імунодефіцит.
Хіміотерапія хворих на гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ):
прогрес у розвитку протіволейкозной терапії особливо демонстративен при ГЛЛ. Кількість повних ремісії досягається до 90% дітей і 70-80% у дорослих.
Для індукції ремісії використовується наступні програми:
ВПР
вінкристин 1.5 мг \ м2 1 і 3-й дні
рубоміцін 60 мг \ м2 3-4-5-й дні
преднізолон 40 мг \ м2 щодня 8 днів
ЛА-ВРП
L-аспарагиназа 15000 ОД \ м 2 1-5
8-12
15-19
22-26 дні
VcR 2 мг в \ в 8,15,22 дні
RmC 30-60 мг \ м2 8,15.22 дні
преднізолон 40 мг \ м2 8-12
15-19
22-26 дні
АЦОП (СНОР)
адріабластін 50 мг \ м2 1 день
циклофосфан 750 мг \ м2 1 день
онковін 2 мг 1 день
преднізолон 100 мг \ м2 1 5 день
Етап консолідації ремісії здійснюється побудовою індукційних програм або інтенсифікація їх.
(СНОР, РОМР, Соар)
Соар
циклофосфан 50 мг \ м2 кожні 8 годин 4 дні
вінкристин 2 мг 1 день в \ в
(Онковір)
цітозар 50 мг \ м2 кожні 8 годин
преднізолон 60 мг \ м2 всередину 4 дні.
Підтримуюча терапія в ремісії ГЛЛ - визнаний і необхідний етап терапії (починається через 7-10 днів після консолідації)
6-меркаптопурин 75 мг \ м2 всередину щоденно 5 днів на тиждень
метотрексат 20 мг \ м2 1 раз на тиждень на 6 днів
циклофосфан 200 мг \ м2 1 раз на тиждень 7 днів.
Кожні 2-3 міс проводять курси посилення (Соар, РОМР, СНОР).
Профілактика і лікування нейролейкемії:
Профілактика нейролейкоза повинна починатися рано - в періоді індукційної терапії. Багато закордонних гематологи воліють комбінований метод, що включає опромінення голови у сумарній дозі 18-24 Гр і ендолюбальное введення метотрексату 12,5 мг \ м2 4-6 разів інтервалом 3-5 днів, можливо поєднання метотрексату і цітозара (30 мг \ м2). Тестом, що підтверджує діагноз, є дослідження ліквору, очного дна, ЕЕГ, приєднання неврологічної симптоматики, для лікування - найбільш універсальним засобом є інтратекально введення метотрексату у дозі 12,5 мг \ м2 кожні 5 днів.
Крім метотрексату, можна вводити і інші цитостатичні препарати: цітозар (30 мг \ м2), циклофосфан (80-100 мг \ м2). У разі недостатнього ефекту доцільно використовувати променеву терапію в локальній разовій дозі 50-200 Гр через 1-2 дні, курс продовжують до клінічного ефекту. Лікування нейролейкоза слід продовжувати до повної санації ліквору.
Симптоматична (допоміжна) терапія ОЛ:
наявність прогресуючого злоякісного лейкозного процесу, проведення цитостатичної терапії, що супроводжується важким токсичною дією, глибоке порушення і депресія нормального гемопоезу на тлі самого процесу, підсилюємо цитостатичною терапією, ведуть до різного ступеня декомпенсації клінічного стану хворих. Це визначає необхідний обсяг лікувальних заходів, званих зарубіжними гематологами підтримуючої (допоміжною) терапією, терапією прикриття.
Допоміжна терапія включає трансфузійної замісну терапію, дезінтаксікаціонное лікування, імунотерапію, лікування інфекційних ускладнень, профілактика та лікування нейролейкемії.
Трансфузійна терапія припускає замісне лікування переливаннями відсутніх компонентів крові? При прогресуючому зниженні вмісту гемоглобіну (60 г \ л і менше) показані переливання еритроцитарної маси, трансфузії концентрату тромбоцитів показані хворим при зниженні тромбоцитів нижче 20х10 9 або при розвитку геморагічного синдрому. Трансфузія тромбоцитів забезпечують зупинку кровотеч і зниження тромбоцитів над критичним рівнем, летальність від геморагічного синдрому знижується майже в 3 рази. У боротьбі з геморагічним синдромом використовується Е-амінокапронова кислота, дицинон, адроксон, плазма. Причиною геморагічного синдрому може бути не тільки тромбоцитопенія, але і розвиток ДВС-синдрому, який частіше розвивається при гострому промієлоцитарному лейкозі (М3). Наявність в клітинах М3 великої кількості гранул, що містять кислі мукополісахариди, обумовлює розвиток ДВС-синдрому, клінічно виражається у важкій кровоточивості. До розробки сучасних методів лікування М3 основною причиною смерті були крововиливи в мозок. В даний час для купірування геморагічних ускладнень при М3 одночасно з хіміотерапією застосовується гепарин 1,503,0 мг \ кг м.т. / доб, великі дози тромбоцитів (1-2 Од \ 10 кг м.т.) і свіжозаморожена плазма.
Найбільш ефективними дезінтаксікаціоннимі засобами є гемодез, розчини альбуміну, реополіглюкін, сольові розчини, 20% розчин сорбіту або 15% розчин маніту.
Керована гемодилюція знижує концентрацію токсичних речовин у плазмі, а подальший форсований діурез забезпечує їх видалення їх організму. Ефективні екстракорпоральні методи: гемосорбція, плазмаферез, плазмосорбція, бластаферез.
Мета імунотерапії - зняття імунологічної протипухлинної толерантності, організація активного імунологічної відповіді.
Існує активна імунотерапія, пасивна і адоптівная. Активна імунотерапія може бути специфічною і не специфічною. Специфічна - полягає в імунізації аутологічних або алогенними клітинами іншого хворого з аналогічним захворюванням. з метою неспецифічної активної імунологічної застосовується вакцина БЦЖ та ін Пасивна імунотерапія полягає в запровадженні сироваток, імуноглобулінів. Адаптивна терапія - це пересадка кісткового мозку, лімфоїдних органів, запровадження лейкоцитів.
Більш перспективним напрямом у імуномодулюючої терапії є застосування препаратів інтерферону. І лейкоцитарний інтерферон і рекомбінантний реаферон характеризуються великим діапазоном терапевтичної дії. На фоні введення реаферон зменшуються симптоми інтоксикації, скорочуються розміри лімфовузлів, печінки та селезінки, знижується кількість лейкозних клітин в крові.
Найбільш перспективним напрямком імунологічного плану, можна вважати використання моноклональних антитіл (МА) відповідно до фенотипом при різних формах ОЛ.
ЛІКУВАННЯ інфекційних ускладнень:
основним методом їх лікування є своєчасна і адекватна антибактеріальна терапія. Необхідно застосовувати антибіотики широкого спектру дії, доцільніше комбінувати антибіотики різних класів: пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини (з урахуванням чутливості мікрофлори). У тих випадках, коли гарячка продовжується більше 48 годин, схему антибіотикотерапії міняють. Для відновлення імунологічної захисту застосовуються стимулятори природного імунітету: продігіозан,-глобулін, лізоцим, інтерферон. У результаті появи антибіотиків нового покоління їх групи пеніцилінів, аміногліказідов і цефалоспоринів, а так само нового антибіотика бета-лактами, ефективність лікування бактеріальних інфекцій помітно підвищилася.
Лікування вірусних ускладнень відповідає загальним принципам лікування інфекцій, істотною антивірусною активністю особливо щодо герпетичних вірусних інфекцій мають ацикловір (зовіракс) і відарабін.
Грибкове ураження слизових оболонок піддаються лікуванню ністатином і леворин, протигрибковою дією володіє і 5-НОК. ПРИ ВАЖКИХ ГРИБКОВИХ генералізованих процесів З РОЗВИТКОМ сепсису, показано лікування амфотерицином при глибокій мієлодепресії зі зниженням кількості гранулоцитів нижче 0.2х10 9 \ л, коли різко зростає небезпека інфікування, доцільно ізоляція і полуізоляція хворих у стерильних блоках, асептичних палатах, з метою профілактики ендогенного інфікування застосовується стерилізація кишечника (антибіотиками, бактеріофагами).
ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ:
одним з найголовніших прогностичних критеріїв є ВІК хворого. У дорослих молодше 30 років вдається індукувати ремісії. Критичним віком для прогнозу є 30-60 років. Значимість підлоги для прогнозу менша, ніж віку. Проте, у жінок ремісії та індукуються достовірно частіше, ніж у чоловіків.
Несприятливими прогностичними чинниками є: висока лихоманка, інфекції, кровотечі, великі екстрамедулярні розростання, нейролейкоз.
Деякі гематологічні дані: лейкоз більше 20х10 9 \ л, бластоз більше 50х10 9 \ л, анемія менше 90 г \ л, тромбоцитопенія менше 30х10 12 \ л, - вважаються прогностично поганими.
Має погане прогностичне значення тип лейкозу М3, М4, Л3. Цитогенетичні дослідження показали, що нормальний каріотип корелює з більш високою частотою ремісій і виживання хворих. Вивчення функціонального стану лейкозних клітин дозволило виявити додаткові прогностичні фактори, збереження колонієутворюючих здібності, кінетичні параметри. Наявність багатьох несприятливих факторів призводить до резистентності до проведеної цитостатичної терапії.
За останніми даними безрецидивний ремісії більше 5 років - 30-40% у хворих з ГЛЛ, 15-20% у хворих ОМЛ.
Говорячи про перспективи наукових досліджень в галузі лікування ОЛ, слід назвати такі основні проблеми як створення і вивчення нових протіволейкозних препаратів, зокрема, що володіють дифференцирующим дією і вдосконалення методів трансплантації кісткового мозку, особливо аутологічної ТКМ.