Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ЛЕКЦІЯ З ПСИХІАТРІЇ.
ТЕМА: екзогенні ЗАХВОРЮВАННЯ.
На минулій лекції ми розглянули захворювання, зі спадковою схильністю - шизофренія і афективні психози. Це хвороби, які відрізняються один від одного головним чином прогнозом і прогредієнтності. Шизофренія починається, і в усьому перебігу шизофренії ми бачимо подальше погіршення, посилення негативної симптоматики - чим далі тим гірше. При манікально-депресивному психозі захворювання тече фазами, між якими людина залишається практично здоровий.
Сьогодні ми будемо говорити про захворювання про органічних захворюваннях, які в якійсь мірі є протилежністю ендогенних. Це захворювання які мають одну зі своїх причин - ендогенні фактори, причому ці фактори можуть найрізноманітніші - інтоксикації (алкоголь, наркотики, ліки, побутові та промислові інтоксикації), інфекції черепно-мозкові травми, соматогенні психози внаслідок соматичних захворювань (гіпертонічна хвороба, ендокринні захворювання , авітаміноз, кахексія і т.д.), психічна травма. Тобто група екзогенних захворювань найбільша група захворювань. Уявімо собі в якій ситуації ми живемо, чим ми дихаємо, яку воду ми п'ємо, не кажучи вже про інших напоях, як часто спостерігаються соматичні розлади і тоді стає зрозумілим, що група ендогенних захворювань це найбільша група. Ці захворювання зустрічаються не стільки в психіатричній клініці, скільки в соматичних стаціонарах. Протягом однієї лекції про інтоксикаційних, інфекційних, травматичних і т.д. екзогенних захворюваннях практично неможливо. У будь-якій книзі, керівництві з психіатрії ці захворювання займають половину обсягу.
Екзогенні захворювання. Не потрібно впадати в крайнощі і говорити, що екзогенна хвороба - це хвороба внаслідок якоїсь екзогенної причини. Такий етап в медицині був - Пастерівський період, коли володіла концепція, що є мікроб, в силу його дії є розлади в організмі, виникає хвороба. Не потрібно думати, що також можна пояснити: була травма, стала хвороба; була інфекція, з'явилися психічні розлади. Наприклад екстраполюємо на себе - всі люди переносять будь-які інфекційні захворювання, але психічні розлади виникають лише не у багатьох. Всі люди переносять черепномозкової травми, але психічні розлади бувають далеко не у всіх. У однієї людини важка черепно-мозкова травма, наприклад, по час бойових дій отримує наскрізне кульове поранення, після чого проходить курс лікування, і після цього не спостерігається ніяких психічних розладів. А в іншої людини легкий струс головного мозку після якого він залишається інвалідом на все життя. Пастер - розумна людина, зауважив, що причина і наслідок не завжди бувають тісно пов'язані (досвід з курми - він заражав курей - деякі при цьому захворювали, деякі не хворіли, тоді знадобилися інші фактори, щоб вони захворіли - він охолоджував їх і під впливом охолодження кури захворювали). Тут відбувається те ж саме - для того щоб виникло екзогенне психічний розлад потрібна не тільки зовнішня причина, але й дуже багато чинників - спадкова схильність (психічні розлади спостерігаються у 2-3% людей). Багато алкоголіків, але алкогольні психози розвиваються не у всіх, а частіше у людей із спадковою схильністю. Іншими факторами є - конституція людини, стан людини в той час коли розвивається захворювання (стомлення, реконвалесценція, кахексія і т.д.). Якісь космічні умови, біологічні, метеорологічні умови.
Якщо у людини є і чітко виражена спадкова схильність, хронічне захворювання, вади розвитку (заяча губа наприклад поєднується з церебральною недостатністю) то важко сказати, що це органічне ураження з шізоформнимі проявами, чиста шизофренія і т.п. наприклад.
Групи екзогенних захворювань можна розділити на вузькі підгрупи. Всі захворювання діляться на 2 групи: непсихотичні розлади та психотичні розлади.
Непсихотичні розлади - велика група. Це основна група, яка включає практично всіх людей потребують медичної допомоги. Непсихотичні розлади бувають при всіх соматичних, інфекційних захворюваннях. Чим би людина не хворів, у нього завжди буде спостерігатися неврозоподібних симптоматика в першу чергу, у вигляді астенічного синдрому. астенія буває на початку хвороби, протягом хвороби, після хвороби. У залежності від особистості людини, умов, ситуації це може проявитися неврастенічних синдромом, нав'язливими станами, істеричними розлади. Тут дуже велика проблема виступає - доктора, які спрямовані на лікувальну роботу, часто лікують не людину, а хвороба (що загалом - то досить банально), а що стосується розладів особистісних, то терапевти і невропатологи на них уваги не звертають. У той же час ці стани довгі, неприємні, витягають всю енергію з людини.
Другий варіант - якщо людина з неврозоподібних станом, неврастенічної симптоматикою потрапляє до фахівця, то часто і невропатолог і психіатр бачить не неврозоподібні, а невротичні розлади, і лікує його як невротика, і таким чином не діагностується, наприклад пневмонія, хронічний гепатит і т.д . Тому завжди треба проводити диференціальну діагностику і дивитися, це справжні невротичні справи, або ж це неврозоподібних симптоматики, але залежить від інших причин. Тому направляти лікування треба на людину, на особистість, і її реакції на хворобу. Сімейні лікарі тому обов'язково займаються прикордонними розладами, психотерапією, лікуванням неврозоподібних станів.
При тривалому перебігу захворювання (хронічний гепатит, туберкульоз тощо) можуть виникати зміни особистості, що називається псіхопатізація особистості. Виникають розлади, які схожі на викривлену особистість. У даному випадку виникає не психопатія, і психопатоподібні розлад. Це було відмічено дуже давно: люди, які страждають туберкульозною інфекцією, змінюються в одному напрямку, і дуже часто у них з'являються крім астенічних рис - риси демонстративності, вони намагаються заявити про себе, бути в центрі уваги, привертати до себе увагу. Люди, які довго лежать в гіпсі при кістковому туберкульозі - може бути те ж саме, плюс може бути затримка психічного розвитку. Відомо як змінюється особистість у гіпертоніків - гіпертоніки стають нестриманими запальними, емоційно лабільними. Особистість виразку шлунка - не дарма говорять, виразковий характер - від слова виразка. Про хворих із захворюваннями печінки кажуть: "жовчний". Існує тип - апоплектиформное (схильний до інсультів), гемороїдальний тип характер. Псіхопатізація заважає лікування основного захворювання, ускладнює перебіг основного захворювання і т.д. і її треба мати на увазі і проводити психокорекцію. Як проводити, психокорекцію - розмова довгий - певні методики, навички, і т.д. У нашій країні до цього тільки приступають.
При тривалому впливі фактора відбувається виникнення психоорганічного синдрому. психоорганічний синдром - це самий початок недоумства. Не можна сказати, що людина недоумкуватий, але якісь зачатки є. Наприклад, хронічна пневмонія призводить до гіпоксії органів, в тому числі і головного мозку, порушується трофіка, гинуть клітини. Працює людина, наприклад, у забруднених умовах, постійно виникає інтоксикація - знову ж таки веде до розвитку психоорганічного синдрому. Вібраційна хвороба - це постійні мікротравми головного мозку, людина після 10-15 років роботи на таких підприємствах стає глибоким інвалідом, і ніяке молоко, яке йому дають за шкідливість не допоможе. Або інший приклад - професійні боксери, борці - Мухамед Алі - боксер екстракласу - хворіє на хворобу Паркінсона (кожен нокдаун - це струс головного мозку). Такі люди до 40 років розвалюються як особистості до 40-50 років.
Психоорганічний синдром - знижується пам'ять, мислення стає більш конкретним, людина не здатна абстрагуватися, не здатний до узагальнення, порушується емоційна сфера - з'являється емоційна лабільність, дратівливість, людина стає афективно-ригідним - він застряє на образах, стає злопам'ятним. Кругозір особистості знижується, про тих сферах великого світу, в якому він жив раніше забуває. Відбувається емоційний зубожіння, коли вищі моральні, моральні емоції поступово відмирають і більше він замикається в повсякденності, ипохондричности. Причому в людей втрачається критика, вони не розуміють, що вони самі змінюються, вони стають важкими у побуті. Це ті самі люди, які постійно говорять, що раніше було краще. Ну а раз слабоумство почалося, то постійно буде прогресувати. Далі відбувається деменція. Це основний шлях непсихотичних симптоматики. Крім цього, у зв'язку з локальними ушкодженнями головного мозку, можуть виникати осередки, які приведуть потім пароксизмальних розладів, може виникнути травматична епілепсія. Слабоумство може різна - атеросклеротичне, епілептичний і т.д. Може розвиватися Корсаковський синдром.
Для терапії непсихотичних розладів є різні методики дегідратації, розсмоктуючих коштів, є ноотропи, вітаміни і т.д.
Психотичні розлади. Психозів буває набагато менше, ніж розладів непсихотичних. Психози бувають різними, і їх можна розділити на групи:
гострі
хронічні
Гострі психози можуть наслідком, або виникнути в результаті інфекції, травми, соматогенні і т.д. У психіатрії прийнято називати ці психози симптоматичними психозами. Це не зовсім правильно, але зручно. Психози, як би є симптомом якого-небудь захворювання. Чим зручно? - Тим що можна на ходу конструювати визначення будь-якого симптоматичного психозу. Інфекційний психоз - це психоз виникає під час і в наслідок інфекційного захворювання. Інтоксикаційний психоз - це психоз, що виникає під час і в наслідок інтоксикації і т.д.
Клініка симптоматичних психозом. Питання цікаве і складне. Ізмаїл Федорович Случевскій описав дуже велика кількість психозів. І всі ці психози дуже схожі один на одного. Природно хороший клініцист, психіатр просто зобов'язаний на клінічній картині отдіференціровать травматичний психоз від інфекційного і т.д. Є різні, дрібні, патогномонічні симптоми, характерні для одних станів і не характерні для інших. Але це все дуже складно. Інший шлях - всі клінічні прояви психозів схожі один на інший, і тому можна зробити висновок, що існують деякі психічні розлади, синдроми, які характерні для всіх гострих станів. У 1914 році, німецький вчений Карл Бонвеффер звернув на це увагу, і став розробляти вчення про реакції екзогенного типу. Це був сучасник Крепелліна, дуже шановний ім. Бралися історії хвороби з гострими психозами, аналізувалися, формалізовані і потім порівнювалися: чим подібні психози. Він зазначив що психічні розлади проявляються кількома синдромами:
деліріозний синдром, як наслідок інтоксикації, травми, судинної патології ит.д.
аментивні потьмарення свідомості
сутінковий потьмарення свідомості
Ці чотири синдрому протікають з порушенням свідомості.
синдром вербального галлюциноза - протікає при ясній свідомості.
Були різні думки, але ці 5 синдромів є основними. Тут два практичних виходу: на питання чому проявляється травматичний (інтоксикаційний, і пр.) психоз треба відповісти ці 5 синдромів. Друге - наприклад привезли до вас людини з потьмарення свідомості, в оглушенні - можна сказати, що у людини відбулася якась неприємність, катастрофа, причину якої потрібно терміново шукати. Оглушення - це наслідок цукрового діабету, травми черепа? Реакції екзогенного типу це завжди дуже і дуже жорсткий дзвінок, що з пацієнтом сталося щось недобре, треба диференціювати з різними захворюваннями.
До речі вся наркологія входить в ці описані вище зміни особистості, всі гострі і хронічні психози бувають у алкоголіків.
Гострі інфекційні психози. Виникають внаслідок дії інфекційного агента. При інфекційних психозах безпосередньо сам мікроб не проникає в мозок, річ у тому, що інфекція живе в організмі і отруює продуктами своєї життєдіяльності організм. Тобто по суті це інтоксикаційні психози. За часом розвитку діляться на три групи:
ініціальні - виникають на самому початку захворювання
гарячковий марення - виникає на висоті інфекційного захворювання
постінфекційної захворювання
Клінічні прояви психозом залежать від статі, віку (у літніх, дітей - частіше бувають деліріозні розлади, у дорослих - постінфекційної психози). Гарячковий марення: свідомість дитини помрачняется, виникає страхітлива зорова галюцинація, що триває 20-30 хвилин. Раніше це проходило і важче, і триваліша. Описано важкі психози при крупозній пневмонії, при висипному і черевному тифі, але зараз таких важких захворювань немає, а з іншими навчилися справлятися. Інша справа постінфекційної психози - хвороба закінчується, організм витратив всі сили на боротьбу з хворобою. Хвороба закінчилася, а людина в прострації - виражена астенія, яка доходить до астенічної сплутаності, аментивні стану. Під час астенічної сплутаності можуть виникати розлади мислення по астенічному типу, уривчасті галюцинації, уривчасті маревні ідеї. Постінфекційний психоз триває місяцями, дуже легко втратити сили, а набрати заново дуже важко. Приклад: жінка, у якої важко протікала вагітність, пологи були ускладненими, після чого була одна вдома і захворіла вона пневмонію, й розпочався в неї потім постінфекційний психоз, з якого виводили місяців 6, застосовуючи хорошу терапію, харчування, вітаміни і т.п. Такі випадки не рідкість у наш час, в той час як у 70-80 роки ці психози зустрічалися значно рідше. Ці психози навіть називали психозами виснаження, вони в якійсь мірі відображають соціальне неблагополуччя.
Можна між поняттями гострі і хронічні психози ввести поняття рецидивуючі психози. Мікроорганізм у мозок людині не потрапляє, але тим не менше в мозку починаються патологічні процеси. Природа цих станів - інфекційно-алергічні захворювання. Включаються аутоімунні механізми. У нашому регіоні - це перш за все ревматичні захворювання. Стрептокок не проникає в головний мозку, але викликає алергічний васкуліт судин головного мозку, судинна стінка руйнується, відбувається підвищення проникності і з'являються вогнища запустеванія в корі головного мозку. При гострої ревматичної атаки спостерігається стан порушеної свідомості - делірій, частіше онейроид. Людини лікують, і здається зникає потьмарення, але ні, не видужує чоловік і онероід змінюється депресією, маніакальним розладом, а може бути з маренням. Відзначається психофізичний паралелізм - погіршення і соматичного, і психічного стану. Потім напад кінчається, але у нашого пацієнта помічаємо ознаки непсихотичних розладів - неврозоподібні стани, і т.д. Далі можуть бути психоорганічні порушення. При подальшому перебігу захворювання картина повторюється, а психоорганічний синдром може посилюватися. При манікально-депресивному синдромі особистість залишається збережена, а тут наростають інтелектуально-мнестичні порушення. Лікування повинне бути комплексним - лікування ревматизму, Відень, розсмоктуюча терапія за показаннями застосовують нейролептики, антидепресанти.
Хронічні інфекційні психози - енцефаліти. Енцефаліти можуть при будь-якому інфекції при несприятливих умовах. Наприклад, сифіліс, тому що сифілітичні психози були першими виділені за всіма канонами нозологічного підходу (етіологія, патогенез, патологічна анатомія, клінічна картина) - прогресивний параліч. Деякі до цих пір говорять, що це єдина окрема нозологічна одиниця. Це перше психічний розлад яке дуже добре лікується. Психічні розлади при сифілісі бувають двох типів: сифіліс мозку (lues cerebri) і прогресивний параліч. Захворювання ЦНС починається в третинному періоді. Спірохета проникає в мозок і вражає мезодермальні тканини - судини і оболонки головного мозку, відповідно патологоанатомічних можна виділити сифілітичний менінгіт, енцефаліт. Судин багато, вразитися можуть у будь-якому місці, також як і оболонки, також як і гума може вирости в будь-якому місці. Клінічні прояви - все що завгодно - астенія, галюцинації, напади, і т.д. (Студентський варіант відповіді). Не треба запитувати: "Ви хворіли на сифіліс?" , Тому в 100% випадків вам дадуть відповідь немає. Треба питати: "Коли ви хворіли на сифіліс?" - Хворий розгубиться і відповість. Реакція Вассермана не завжди правильна. Реакція Ланге - дуже специфічна реакція - береться ліквор і змішується в певних пропорціях, якщо є сифіліс то пробірки будуть змінювати свій колір, і при цьому кожному кольору відповідає цифра.
Прогресивний параліч - четвертинний період. З початку захворювання пройшло 10-12 років. Вражена паренхіма мозку, особливо лобові частки. Далі відбувається класичне протягом екзогенного захворювання - починається астенічний стан - перший період прогресивного паралічу називається неврастеническая стадія - стомлюваність, виснаженість, поганий сон. Нікому в голову не прийде, що це початок прогресивного паралічу. Далі астенічна симптоматика наростає, і справа доходить до псіхотізаціі особистості, особистість людини змінюється, стає зовсім інший - огрубіння особистості, емоційне збіднення. Грубий, нетактовний, егоцентричний чоловік, який своє ставить понад усе. У цьому періоді можуть сексуальні злочини, злочини проти особистості. Мопассан помер від сифілісу. Він був людиною світською, і як годиться у світ треба було бути у фраку. Трапився моторошний конфуз - Мопассан зняв фрак і залишився з жилеті (в психіатрії цей випадок називається "манишка Мопассана"). Незабаром Мопассан перетворився на "тварина". Далі це все йде неухильно. Найбільш характерна картина для прогресивного паралічу - психотичні розлади - у стадії розпалу хвороби - експансивна форма - виникає мегаломаніческій марення, паралітичний марення, марення величі. Він найбагатший, головний, командувач всесвіту, у нього вдома парк автомобілів і т.д. Такі хворі пишуть листи і запевнив: "Єльцин ....... до виконання". Балотуються форма розвивається швидко і призводить до смерті. Далі настає марантіческая стадія - повна деградація психічна і соматична. Залишаються тільки рефлекси. Людина не дивлячись ні на що швидко худне, і швидко гине від якого-небудь захворювання (масивні пролежні, застійна пневмонія).