Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Тема: пухлини ендометрію, яєчників, трофобластичних хвороба.
Особливістю ендометрія є те, що ця тканина дуже чутлива до дії гормонів, і кожен місяць ендометрій оновлюється.
Початок вивчення пухлин матки було покладено ще в 1922 році Шредером, коли він вказав на можливу роль гіперестрогенії в етіології раку тіла матки, і порушення функції гіпофіза. Основний з причин гіперестрогенії є ановуляція. Можна виділити три основні механізму гіперестрогенії:
ановуляція (насамперед у репродуктивному періоді)
гіперплазія тека (ТК)-тканини яєчників - фолікулярні кісти в перед-і постменопаузу
ожиріння. в підшкірно жирової клітковині йде підвищена продукція естрогенів за рахунок метаболізму андростендіону в естрон. Подібний механізм має місце при синдромі Штейна-Левенталя (йде підвищена продукція андрогенів в яєчниках, але тим не менш йде відносна гіперестрогенія, і процеси в матці носять гіперпластичний характер. Перехід андрогенів в естрон в даному випадку йде якраз саме за рахунок подкожножировой клітковини. Тому синдром Штейна - Левенталя входить до групи ризику по виникненню раку ендометрію.
Види порушень, що ведуть до гіперестрогенії (групи ризику).
Функціональні зміни в яєчниках: персістенація фолікула, атрезія фолікула (йде хвилеподібна підвищена секреція естрогенів при відсутності жовтого тіла, ці процеси ведуть до дисфункціональним маткових кровотеч.
Органічні зміни в яєчниках:
фоллікуллярние кісти - йде гіперсекреція естрогенів епітелієм фолікулярної кісти,
гіперплазія ТК - тканини яєчників,
синдром Штейна - Левенталя (кількість жінок, які страждають цією патологією наростає, лікувати цей синдром треба не тільки як безпліддя, але також показанням є профілактика розвитку раку ендометрія).
Фемінізірующая гормонопродуцирующего пухлина яєчника.
Зміна метаболізму гормонів:
цироз печінки й інша патологія печінки - порушення зв'язування і руйнування (нейтралізації) естрогенів
гіпотиреоз - опосередковано веде до процесів ановуляції
вкрай рідко патологія надниркових залоз (гіперплазія надниркових залоз).
неадекватна гормонотерапія
Поєднання гіперестрогенії і обмінно - ендокринних порушень:
ожиріння
гіперхолестеринемія
гіпертонічна хвороба (вплив опосередковано, так як гіпертонічна хвороба поєднується з ожирінням, цукровим діабетом).
Група ризику вимагає ретельного спостереження.
Було виділено 2 етіопатогенетичних варіанту раку ендометрія (За Я. В. Бохману):
гормонозалежний - спостерігається у 60-70% хворих гіперпластичними процесами або рак ендометрія, і перш за все характеризується різноманіттям різних проявів гіперестрогенії в поєднанні з обмінно-ендокринними порушеннями. Клінічний симптомокомплекс: ановуляторні маткові кровотечі, безпліддя, пізнє настання менопаузи (після 50 років); гіперпластичні процеси ендометрія, синдром Штейна - Левенталя, обмінно-ендокринні порушення. Спостерігається у жінок більш молодого віку.
автономний або гормононезалежний зустрічається у 30-40%. Всі зазначені обмінно-ендокринні порушення будуть мало виражені або відсутні. Рак ендометрію розвивається на тлі фіброзу та атрофії ендометрію. На тлі такої атрофії можуть розвиватися поліпи ендометрію. Як правило, такий варіант зустрічається у жінок в постменопаузі. У яєчниках може спостерігатися фіброз строми яєчників.
Щоб віднести той чи інший випадок до якої-небудь групи необхідно мати в наявності два або три ознаки.
Необхідність виділення таких варіантів обумовлена не тільки вивченням патогенезу, але і плануванням лікування та прогнозування захворювання. При першому типі прогноз більш сприятливий, тому що в 80-90% випадках розвивається високодиференційована пухлина. Пухлинна тканина при цьому зберігає при цьому певні властивості, тобто чутлива до гормонів, таким чином в лікуванні можна застосовувати гормонотерапію. Високодиференційовані аденокарциноми мають більш сприятливим перебігом, за рахунок того що глибина інвазії міометрія не велика, отже менше возмножность і ймовірність розвитку метастазів, а отже і більш сприятливий прогноз.
Первинна множинна пухлина: може розвиватися у хворих з першим варіантом патогенезу пухлини. Ця пухлина розвивається гормонозалежна з локалізацією - рак ендометрія, пухлини яєчників, молочна залоза, і опосередковано рак товстої кишки. Первинно множинні пухлини можуть виникнути синхронно, або послідовно (метахронность).
При першому патогенетическом варіанті аденокарциноми мають рецептори до гормонів і ми можемо діяти гормонотерапією. При другому варіанті розвивається в основному низькодиференційованих аденокарцинома, яка не містить рецепторів, соотвественно пухлина гормоннечувствітельна. Нізкодіференцірованние пухлини мають глибокої інвазією, відповідно потенції до метастазування більше, швидко йде прогресія пухлинного процесу. Для другого варіанту не характерно первинно-множинне поява пухлини.
Прогноз при цих варіантах різний: 5-річна виживаність у хворих, які страждають на рак ендометрія з 1 типу - 95 -97%. При другому варіанті - в 10-40% випадках вже визначають метастази.
Стан імунітету при першому варіанті не страждає, а при другому варіанті спостерігається імунодепресія (гіпокортицизм веде до придушення імунітету).
Морфологічна класифікація (етапність процесу). До фоновим процесів відносять:
залозиста гіперплазія ендометрію
залізисто-кістозна гіперплазія ендометрію
поліпи ендометрія
Передракові захворювання:
Розвивається в 90% випадків аденокарциноми;
Залозиста гіперплазія є проявом гіперестрогенії, і з'являється у жінок страждають ановуляторними матковими кровотечами. При залозисто-кістозної гіперплазії на тлі залізистої тканини визначаються кісти, а внутрішня вистилання - залозистим епітелієм. Чіткої різниці між залозистої та залозисто-кістозної гіперплазією по суті немає. Не треба плутати залізисту гіперплазію з аденоміозом.
Поліпи ендометрія, як правило розвиваються внаслідок проліферації базального шару ендометрію і мають ніжку. Як правило, ростуть з дна матки і трубних кутів (бо там є перехід ендометріального епітелію в циліндричний епітелій труб - місце, де часто йде процес проліферації). Поліпи бувають:
залозистими
залізисто-фіброзними
фіброзними
Строма фіброзних поліпів представлена фіброзної тканиною, і вони не чутливі до дії гормонів, тому особливість лікування - не треба призначати гормональну терапію, в той час як при залізистих поліпах необхідно призначення гормональних препаратів. Необхідно ретельне видалення таких поліпів.
Атипова гіперплазія. Аденоматозний поліп - у структурі поліпа знаходять елементи атипії. Залізисті гіперплазії в 0.4 - 1% випадків переходять в атипові гіперплазію та рак ендометрія. Атипова гіперплазія в 40% випадків переходить в рак ендометрія.
Атипова гіперплазія буває структурна та клітинна. Структурна гіперплазія більш сприятлива за течією і прогнозом - атипія виражена тільки в характері розташування клітин. Клітинна гіперплазія - є клітинна атипія - що має на увазі carcinoma in situ. Атипова гіперплазія може бути локальна і дифузна. Виділяють також слабо, помірно і важку ступінь гіперплазії. За тривалістю цей процес триває протягом 12-13 років. Як правило, при першому патогенетическом варіанті спостерігається послідовність переходу залозистої гіперплазії в атипові гіперплазію і в рак.
При другому патогенетичному варіанті відразу розвиваються низькодиференційовані аденокарциноми, рідко спостерігаються етапи прогресування пухлини.
Рак ендометрію. Форми росту:
в 90% випадків це екзофітні пухлини в трубних кутах і дні матки, у 5% - ендофітні пухлини.
Існують ендокринні клітини, які знаходяться в ендометрії - апудоціти. Ці клітини виробляють біогенні аміни, відображаючи гормональний рівень в організмі. У нормальному ендометрії їх міститься невелика кількість, при залізистої гіперплазії зміст цих клітин зростає до 25% в високодіфферцінцірованних аденокарцинома їх до 50%, в низькодиференційованих аденокарцинома - 10%.
Клініка: вказівка хворий на ациклічні маткові кровотечі (у той час як міома матки характеризується циклічними матковими кровотечами; скарги на водянстие виділення, вказують на те, що розвивається інвазія пухлини (лімфорея). Нерідко жінки у віці 50-60 років скаржаться не на кров'янисті виділення , а на водянисті, що говорить те тому, що розвинувся інвазивний процес, і по всій видимості це другий патогенетичний варіант.
Діагностика.
План діагностики єдиний для гіперпластичних процесів та раку ендометрія.
анамнез, скарги
УЗД. Краще почати саме з цього дослідження, так як можна побачити товщину ендометрію. Особливо у жінок в постменопаузі ендометрій повинен бути атрофич, а при раку він навпаки розширено (10-20 мм). Також можна швидко діагностувати пухлину яєчника.
Цитологічне дослідження ендометрію при взятті аспірату з порожнини матки. Це дослідження не дає право поставити діагноз рак ендометрія (необхідно роздільне діагностичне вишкрібання - гістологічне дослідження - верифікація діагнозу.
Гістероскопія - ідеальний метод - тому що можна побачити пухлину і взяти біопсію.
Для уточнення діагнозу: знаходження локалізації метастазів. УЗД з вагінальним датчиком, томографія ЯМРТ, лімфографія.
Гістеросальпінграфія використовується рідше, але допомагає уточнити локалізацію онкологічного процесу.
Будь-яку хвору з підозрою на гіперпластичний процес і рак ендометрія для виключення первинно-множинної пухлини необхідно дослідити молочні залози.
Лікування.
Лікування гіперпластичних процесів ендометрію (тобто залізистої гіперплазія). Враховуючи в патогенезі основні чинники - гіперестрогенія, то підбирають гормони. Етапи лікування у жінок репродуктивного віку - зупинка кровотечі і формування правильного менструального циклу. Залозиста гіперплазія вимагає призначення синтетичних естрогенних і гестагенних препаратів (за аналогією з дисфункціональними матковими кровотечами - 6, 5, 4 таблетки, і далі з 1 по 25 день циклу). З метою лікування гіперплазії ендометрію можна призначати монофазні (силест, Овосепту), двофазні (антавін) і трифазні (тріквілор, трізістон) препарати. Якщо є протипоказів до призначення естрогенів (серцево-судинна патологія, тромбофлебіти, патологія печінки) то призначають тільки гестагенні препарати (норкалут з 5 по 26 день циклу, Турена, депо-провера, 17-ОПК). Лікування йде не менше 8 місяців, до року.
У 45 - 50 років призначають гестаген-естрогенні препарати в постійному режимі протягом 4-6 місяців. Після 50 років рекомендується призначення тільки гестагенних препаратів - норкалут, Турена та 17-ОПК (внутрішньом'язово 250 мг 2 рази тиждень). Депо-провера (10 мг в таблетках, в ін'єкціях - 1 ін'єкція на тиждень). Те ж саме лікування при залізистих поліпах.
Атипова гіперплазія ендометрію вимагає більш активного лікування. У репродуктивному періоді призначають на 2 місяці 500 мг 17-ОПК три рази на тиждень. Контроль - зішкребок ендометрію. Потім 2 місяці 500 мг 17-ОПК 2 рази на тиждень. Потім 2 місяці - 500 мг 1 раз на тиждень. Якщо є ефект, то треба робити операцію екстирпацію матки.
Депо-провера по 400 мг 1 раз на тиждень. На тлі лікування 17-ОПК і гестагенів морфологічні перетворення ендометрію будуть виражатися в усуненні залозистої гіперплазії, і формуванні секреторної трансформації ендометрія, а згодом і атрофії. На тлі лікування гестаген-естрогенними препаратами буде розвиватися залозиста регресія, а потім і атрофія.
Як правило неефективність гормональної терапії при гіперплазії ендометрія обумовлена міомою матки, органічними причинами (пухлини яєчників, гіперплазія ТК тканини, міома матки). При неефективність лікування атипові гіперплазії треба більш детально шукати аденокарциному.
На другому етапі у жінок репродуктивного віку призначають синтетичні естроген-гестагенні препарати, але бажано монофазні. Якщо жінка молода, зацікавлена у вагітності, то після закінчення півроку можна вагітність дозволити.
Курс лікування при атипові гіперплазії 24 -28 г 17-ОПК. Єдине показання для призначення андрогенів жінкам - атипова гіперплазія у жінок в постменопаузальному періоді, як другий етап. Норкалут володіє вірілізующім дією (краще молодим не призначати).
Рак ендометрію.
1 стадія:
А - процес обмежений ендометрієм
Б - у процес втягується міометрій
2 стадія: пухлина вражає тіло і шийку матки,
3 стадія - пухлина виходить за межі малого таза. Йде інфільтрація в параметрий.
4 стадія - віддалені метастази.
Регіонарні метастази розташовуються в області зовнішніх клубових артерій, тобто по ходу кровоносних судин.
Обсяг операції - розширена екстирпація матки з придатками (розробив Бохман). Розширена передбачає тазову лімфаденектомію. Виконується така операція при 1 стадії. При 2 стадії - виконують операцію Вергейма - з видаленням шийки і частини піхви.
Лікування повинне бути комплексним - дистанційна променева терапія, внутрішньопорожнинна променева терапія, гормонотерапія у хворих з високо і среднедіфференцірованной аденокарциномою.