PROSTATES - що стоїть попереду
Якщо алегорично представити переклад анатомічного терміна з грецької, то, дійсно, передміхурова заліза по поширеності захворювання і комплексу проблем, що виникають при цьому, займає провідне місце серед урологічної патології. Як відомо, від цього захворювання не вмирають, але нерідко жити з ним важко, так як симптоми тяжкі та пов'язані з тією або іншою мірою порушення статевої функції, чому чоловіки в будь-якому віці надають великого значення.
Діагностика та лікування хронічного простатиту є нелегким завданням для лікаря, вимагають значних знань і досвіду, а від хворого - терпіння і організованості. На жаль, в урологічній практиці превалює легке ставлення до проблем простатиту, йдуть штамповані курси лікування (без урахування індивідуальних особливостей), а звідси і існуюче невіра пацієнтів в успіх лікування. То чи можна вилікувати хронічний простатит? Ми вважаємо, що можна. В умілих руках і при правильній поведінкової реакції пацієнта клінічне одужання не тільки можливо, але і неминуче.
Існує безліч класифікацій простатиту, звідси вельми своєрідна термінологія. У 1990 р. Stamey написав, що простатит є "Кошика для клінічного неуцтва" через різноманітність використовуваних термінів, методів діагностики та лікування. У той же час кілька простих і клініко-лабораторних тестів дають можливість правильно поставити діагноз, що дозволяє розпочати проведення відповідної терапії.
Про кваліфікацію
Доцільно виділити кілька основних клініко-анатомічних · гострий бактеріальний простатит;
· Хронічний бактеріальний простатит;
· Небактерійний простатит:
· Застійний (конгестивний) простатит
· Атонія передміхурової залози (невроз, простаторея);
· Атипові форми хронічного простатиту;
· Склероз передміхурової залози;
· Простатодінія, або нейровегетативная простатопатія.
У діагностиці тієї чи іншої форми простатиту дуже важливий обсяг інформації, яким володіє уролог про даної патології. Сучасна періодична література віддає перевагу в етіології простатитів соціальним (набутим) факторів; вираз "простатит - соціальна хвороба" всім знайоме. Це справедливо, але таким чином знеособлює хворої людини.
Простата починає формуватися на 3-му місяці внутрішньоутробного життя і досягає фізіологічної зрілості до 16-17 років. Незнання можливих варіантів розвитку призводить до неправильної оцінки ситуації.
Передумови
До природжених, що привертає до виникнення простатиту патогенетичним особливостей слід віднести наступні моменти:
1. Особливості будови ацинусів і, в першу чергу, вивідних проток, що мають кріптообразное будову. Просвіт проток покритий слизовою оболонкою, що утворює безліч бухт і вигинів. До того ж у стінці проток відсутня м'язова тканина. У зв'язку з цим відтік з простати її секрету від природи утруднений і можливий в основному при оргазмі і еякуляції, коли одночасно скорочуються м'язи передньої черевної стінки, промежини, передміхурової залози і задньої частини уретри. Ступінь евакуації секрету залежить від висоти оргазму, який може бути фізіологічним і психічним або тільки фізіологічним, коли в сексуальних відносинах відсутній емоційність. Неповне спорожнення вивідних проток ацинусів веде до затримки і застою секрету, що є умовою для виникнення запального процесу.
2. Відсутність м'язових жомов в отворах вивідних проток ацинусів. У зв'язку з цим за наявності уретриту патогенні мікроби та інші збудники легко проникають через зяючі вихідні відділи протоки в передміхурову залозу. Це може наступити і при необережних лікувальних маніпуляціях, коли при гострому уретриті намагаються провести промивання сечовипускального каналу.
3. Особливість кровопостачання простати, коли артеріоли закінчуються не в залізистої тканини, а в сполучно-тканинних прошарках між ацинусами (стромі). Тому будь-яке збільшення передміхурової залози внаслідок почався запалення здавлює ці артеріоли і призводить до ішемії. Звідси неефективність протизапальної терапії. У зв'язку з цим для імпрегнації виникає необхідність у застосуванні фізичних методів (електростимуляція, ультразвук, лазер, масаж і т.д.), що розширюють просвіт судин, або електрофорезу.
4. Наявність рясних анастомозів між венами тазу і передміхурової залози. Відня тазу є сексуальним "барометром" людини. Будь-яке сексуальне збудження призводить до застою крові у венах таза, поширюється по анастомозу на простату. В застійній залозі виникає конгестивний простатит, а при наявності активної мікрофлори в організмі може розвинутися і неспецифічний інфекційний простатит.
5. У зв'язку з близьким розташуванням вивідних проток передміхурової залози і сім'явивідних проток інфекція може поширюватися в насінні бульбашки, а по сім'явиносній протоці ретроградно в яєчка і їхні придатки.
6. Двостороння гіпоплазія та гіпоандрогенія. На тлі гормональних порушень простатит (як конгестивний, так і інфекційний) може розвинутися у молодої людини, не ведучого статеве життя і навіть не мастурбує. При наявності вогнища інфекції внеуріногенного вельми вірогідний розвиток інфекційного неспецифічного запалення передміхурової залози.
Таким чином, є анатомо-фізіологічні передумови для завзятої і тривалого проникаючого хронічного простатиту, які необхідно враховувати при призначенні лікування.
Слід пам'ятати, що крім убогого кровообігу передміхурова залоза має потужну іннервацію, чим і пояснюються виражені болі при її захворюваннях. Чутливі симпатичні і парасимпатичні волокна потрапляють до неї з подчревного нервового сплетення. Поверхня залози обплутана передміхурової нервовим сплетінням і нервовими вузлами, від яких нервові імпульси йдуть в нижні крижові вузли симпатичних стовбурів. Парасимпатичні волокна починаються в крижовому відділі спинного мозку. Простата також отримує гілки від ниркового, аортального та брижових нервових сплетінь. Ці особливості пояснюють різноманіття клінічних проявів, відповідно і можливості опосередкованого лікувального впливу.
Діагностика
Сучасний арсенал діагностики захворювань передміхурової залози надзвичайно широкий. Але існує той необхідний мінімум, без якого правильний діагноз поставлений бути не може:
1. Пальцеве обстеження передміхурової залози. Дуже інформативний спосіб. Той факт, що 80% раку ПЖ виявляється за допомогою ректального дослідження, говорить сам за себе. Можна сміливо сказати, що цей метод дослідження буде використовуватися завжди.
2. Мікроскопічне дослідження секрету ПЖ. Слід пам'ятати, що збільшення числа лейкоцитів у секреті не завжди свідчить про простатит, тому що методики отримання секрету при масажі не гарантують, що в нього не потрапить вміст сечівника і насінних бульбашок. У той же час при явних ознаках простатиту секрет ПЖ може бути нормальним. Це пояснюється очаговостью запалення, наявністю частини облітерірованних, або що закрилися, вивідних проток.
3. Бактеріологічні дослідження порцій сечі і секрету ПЖ.
4. УЗД ПЖ - виявляються негомогенні помірні ехопозітівние освіти в інфільтративної стадії захворювання та виражені при склерозуючому процесі. Каменів в передміхуровій залозі при хронічному простатиті не буває; за них приймають білкові освіти в ацинусах.
5. Імунологічний і гормональний профіль (за показаннями).
6. Інші спеціальні методи обстеження (рентгенологічні, комп'ютерна томографія, КТ магнітно-ядерного резонансу, дослідження ферментів ПЖ, ендоскопічні дослідження тощо) необхідні при проведенні диференціальної діагностики і досить широко використовуються урологами в діагностично складних випадках.
Хочеться акцентувати увагу на визначенні простати антигену сироватки крові (ПСА). Американський Фонд по урологічним хвороб рекомендує, щоб всі чоловіки у віці старше 50 років щорічно проходили ректальне обстеження на ПЖ, а також обстеження на ПСА через можливе збільшення його концентрації в сироватці крові. До цих пір йде дискусія з приводу отримання ПСА після пальцевого дослідження ПЖ per rectum. Останні дослідження не могли підтвердити наявність істотного збільшення вмісту ПСА після пальцевого обстеження. Таким чином, рівень ПСА може бути визначений з отриманням достовірних результатів і після обстеження ПЖ.
Терапія
Актуальною є проблема лікування ускладнених форм простатиту. Кожен практичний уролог знає, як непросто вилікувати хворого з хронічним простатитом, ускладненим больовими відчуттями, сексуальними і психічними розладами. Набила оскому жартом стало подання про уролога, як про лікарів, які маніпулюють тільки одним пальцем. А якщо серйозно? Що може запропонувати сучасна медицина в лікуванні простатиту?
За останні 15 років крім лікарської терапії, пальцевого масажу ПЖ набули поширення і довели свою ефективність наступні способи впливу на передміхурову залозу:
· Електростимуляція ПЖ модульованими струмами нашкірними або ректальними електродами;
· Термотерапія в різних варіантах (в т.ч. високочастотна термотерапія);
· Магнітотерапія;
· Мікрохвильова НВЧ-терапія;
· ІФЛ інфрачервона лазерна терапія.
Інші варіанти, відомі в урологічній практиці, відрізняються способом доставки фізичного впливу, зокрема ендоуретральної метод. Деякі урологи активно пропагують уретральний доступ для проведення електростимуляції насінного горбка і передміхурової залози, а також вакуум-аспірації вмісту ПЖ.
На щастя, ці інвазивні методи не знайшли широкого застосування і відкидаються у світовій урології, тому що навіть при скрупульозному дотриманні правил асептики і антисептики виникає механічне подразнення уретри і її інфікування механічним перенесенням мікрофлори від зовнішнього отвору углиб каналу, що призводить до частих ускладнень. Ми вважаємо, що, по можливості, необхідно дотримуватися одне з "золотих правил урології" - маніпуляції в уретрі повинні проводитися тільки за суворими медичними показаннями. Виходячи з анатомо-фізіологічних особливостей, не можна вважати виправданим відмова деяких лікарів від масажу ПШ і заміну його вакуум-аспірацією вмісту ПЖ.
Всі відомі фізичні методи впливу на передміхурову залозу припускають:
· Стимуляцію скоротливої здатності м'язових елементів передміхурової залози і м'язів тазового дна, що приводить до відновлення тонусу і сприяє адекватної евакуації секрету;
· Поліпшення мікроциркуляції крові в зоні передміхурової залози, що є одним з найважливіших етіопатогенетичних факторів у лікуванні хронічних простатитів;
· Нормалізацію клінічного імунітету та обмінних процесів у тканині передміхурової залози.
Електростимуляція. При виборі режиму електростимуляції міоневрального апарату передміхурової залози необхідно враховувати, що гладкі м'язи вісцеральні відповідають на одиночні електричні імпульси будь-якої тривалості тільки місцевої дії, а розповсюджується збудження і скорочувальна реакція поступово розвиваються у відповідь на ритмічну стимуляцію. Для більшості гладких і тонічних м'язів гранична частота електричного подразнення - 1-2 Гц. При її збільшенні до 5-6 Гц спостерігається приріст сили скорочення, а частота понад 10 Гц гладкою м'язом в повній мірі не сприймається. Таким чином, змінюючи силу струму і його частоту, можна підбирати режим електростимуляції. Практично цей режим визначається граничним відчуттям пацієнта між вираженою вібрацією (скороченням) і больовими відчуттями. Тим самим активується або відновлюється фізіологічний дренаж органу і ліквідується застій шляхом звільнення тубулоальвеолярних залоз і клітин двошарового дворядного епітелію від їх секрету. Не менш важливе відновлення нормального складу позаклітинної рідини за рахунок посилення пасивної перистальтики лімфокапілляров передміхурової залози і всіх навколишніх цю залозу тканин органів, розташованих в малому тазу.
Лазеротерапія. Найчастіше використовується низькоінтенсивне інфрачервоне лазерне опромінення, яке має високу проникаючу здатність і дозволяє опромінювати простату як через шкіру промежини, так і через стінку прямої кишки. При контакті інфрачервоного лазера з біологічною тканиною досягається:
· Активізація обмінних процесів, збільшення енерговиробництва в мітохондріях клітин і, як наслідок, прискорення процесів регенерації;
· Стимуляція більш швидкої зміни фази набряку фазою проліферації з утворенням рубця у вогнищі запалення;
· Пролонгування та потенціювання дії медикаментів, що дозволяє істотно зменшити їх дози;
· Посилення тканинного імунітету;
· Забезпечення аналгетичну, а в ряді випадків знеболюючого ефекту.
Магнітотерапія. Експериментально доведено, що локальне вплив ЕМП призводить в тій чи іншій мірі до зміни діяльності центральної нервової системи. Основу сучасних уявлень про вплив ЕМП на живу біооб'єкти становить концепція дії його як подразника нервової тканини. Магнітне поле створює умови для самоорганізації функціональних комплексів, активізує адаптаційні механізми і тим самим сприяє позитивному лікувальному ефекту.
Роздільне застосування перелічених та інших методів фізіотерапевтичного впливу подовжує процес лікування, при використанні ректальних електродів призводить до перераздражения прямої кишки і не забезпечує строго індивідуального підбору параметрів.
Недоліки існуючих фізіотерапевтичних приладів подолані у вітчизняному апараті "Андрогін", створеному фірмою "Янінвест", в якому на базі програмного забезпечення здійснена ідея одночасного комплексного впливу фізичних методів на передміхурову залозу.
Принцип дії заснований на комплексній дії локального магнітного поля, електричної стимуляції органів малого тазу, нейростімуляціі рефлексогенних зон шкіри, низькоінтенсивного лазерного і світлодіодного випромінювання, а також цветоімпульсная біоритмів-терапії. На додаток до раніше використовуваної в медичній практиці електростимуляції апарат дозволяє формувати "пачки" імпульсів різної форми, що чергуються з фазами релаксації, що створює можливість скорочення м'язових волокон передміхурової залози на всю глибину, при цьому в значній мірі стимулюються лімфодренаж та мікроциркуляція крові в тканинах простати.
Режими роботи, закладені у керованих параметрах приладу, створюють умови для вибору найбільш фізіологічно ефективного впливу на тканини передміхурової залози в залежності від наявної специфіки патології (конгестивний простатит, бактеріальний простатит, хронічний простатит з ДГП і т.д.). В апараті вдало вирішена проблема сполучення електромагнітної та лазерної стимуляції в одному ректальному електроді. Електростимуляція проводиться як через ректальний, так і внутрівагінальний датчики. Слід відзначити включення в структуру апаратно-комп'ютерного комплексу нейростімуляціі і цветорітмотерапіі, які дозволяють значно розширити діапазон фізичної комплексного впливу на уражений орган. Закладені можливості зміни параметрів дозволяють не тільки активно лікувати хворих, а й продовжувати дослідницьку діяльність по вивченню фізіологічних особливостей передміхурової залози. У цій статті ми не ставимо собі за мету докладно описувати технічні характеристики нового приладу і весь спектр його терапевтичних можливостей.
Більший інтерес представляють перші результати проведеної апробації лікування приладом у провідних медичних установах Москви.
Апаратно-програмний комплекс "Андрогін" застосовано в лікуванні 64 хворих на хронічний бактеріальним (неспецифічним) простатитом, ускладненим порушенням статевої функції. У 47 (75%) з них у фазі загострення комплекс був застосований у поєднанні з антибактеріальною та протизапальною терапією. У 13 хворих з хронічним абактеріальним простатитом (у фазі ремісії) комплекс використаний в якості єдиного фізіотерапевтичного лікування. Вік пацієнтів - від 21 до 57 років.
Комплекс застосовувався за розробленою методикою з використанням урологічного ректального зонда з електродом для електростимуляції, вбудованим випромінювачем інфрачервоного лазера і постійним кільцеподібним магнітом. Пластинчастий електрод із струмопровідної гуми містився в надлобковій зоні або в зоні промежини. Встановлювався режим внутрішньопорожнинної електростимуляції м'язових структур малого тазу і промежини з тривалістю фаз скорочення 1-2 секунди і розслаблення 2-6 секунд при частоті проходження біполярному асиметричних стимуляційних імпульсів 25-40 Гц. Найчастіше використовувався протифазний режим внутрішньопорожнинної електростимуляції та інфрачервоній обробки області передміхурової залози.
Одночасно здійснювалася нейростімуляція асиметричними біполярними імпульсами в області крижів, лонного зчленування, передньо-внутрішніх поверхневих стегон. Силу струмів регулювали по відчуттях пацієнтів. Режим стимуляції, що викликає приємні відчуття скорочення м'язів пацієнта, підбирався легко. Для досягнення кращого психологічного стану під час сеансу використовувався блок імпульсної цветорітмотерапіі використовуваного комплексу за розробленою схемою. Курс лікування складається з 10-12 сеансів, що проводяться через день (3-4 рази на тиждень). Після проведення повного курсу лікування отримані наступні результати.
У 38 чоловік (60%) з групи з загостренням хронічного простатиту - клінічне одужання (зняття больового синдрому, нормалізація показників секрету передміхурової залози, позитивна динаміка сексуальних відхилень), у 10 (15%) - значне поліпшення. При ректальному огляді після лікування передміхурова заліза звичайних розмірів, еластична, безболісна. Показники секрету передміхурової залози у 38 хворих в нормі, у 10 - від 20 до 60 лейкоцитів у полі зору (цій групі продовжено антибактеріальне лікування). Практично всі пацієнти відзначали поліпшення ерекції, відновилася тривалість статевого акту в адекватних параметрах. У 2 осіб ефекту не було (виявлено гіпоандрогенний синдром, призначена замісна гормонотерапія). При ректальному дослідженні у 8 випадках передміхурова заліза зберегла змішаний тонус. Як видно з наведених даних, ефективність комплексу дуже висока. Апарат простий в управлінні, комп'ютерне забезпечення доступне будь-якому користувачеві. Комісія МОЗ РФ по новій техніці реконмендовала його до серійного виробництва і впровадження у медичну практику.
На закінчення хотілося б підкреслити, що хронічний простатит необхідно лікувати, виходячи з глибокого розуміння етіопатогенезу, з урахуванням психології та індивідуальних особливостей пацієнта. Процес лікування довгий, вимагає терпіння від лікаря і пацієнта, але одержувані результати виправдовують прикладаються зусилля.
Список літератури
Володимир Голубчик, Олександр Кондаков. Лікування хронічного простатиту: нові підходи