Санкт-Петербурзька державна медична академія імені І.І. Мечникова.
Кафедра травматології та військово-польової хірургії.
Реферат на тему: Принципи етапного лікування постраждалих з ушкодженнями черепа і головного мозку.
Принципи етапного лікування постраждалих з ушкодженнями черепа і головного мозку
Лікування постраждалих з відкритими і закритими ушкодженнями черепа і головного мозку має багато спільного, бо за них майже завжди відзначається струс або забій головного мозку, що вимагає охоронної терапії, спокою, застосування седативних засобів, ретельного спостереження за хворими, починаючи з передових етапів евакуації. Надання першої допомоги полягає, перш за все у попередженні потрапляння крові, спинномозкової рідини чи блювотних мас у дихальні шляхи, для чого пораненого або його голову повертають на бік. На рану накладають асептичну пов'язку. На етапі першої лікарської допомоги при необхідності виправляють пов'язку і внутрішньом'язово вводять антибіотик, правцевий анатоксин. За показаннями застосовують засоби, що стимулюють серцево-судинну і дихальну діяльність, - камфору, кофеїн, ефедрин, цитітон. Бажано поставити в первинній медичній картці орієнтовний діагноз з відміткою про збереження або втрати свідомості, мови, зору, ковтання, про можливість самостійного пересування.
При евакуації голову потерпілого кладуть на подушку або складену шинель, але фіксують шинами лише при поєднаних пошкодженнях черепа або шийного відділу хребта, а також при парабазальних пораненнях, коли можливі пошкодження судин шиї. На етапі кваліфікованої хірургічної допомоги при закритих пошкодженнях голови в першу чергу виділяють уражених із триваючим внутрічерепним кровотечею (гематомою). Цих хворих з компресією мозку екстрено оперують за життєвими показаннями на даному етапі. Показаннями до невідкладної операції служать явища наростаючого внутрішньочерепного здавлення. При гострому травматичному набряку мозку виникає картина, подібна до симптомокомплексом внутрішньочерепної гематоми. Однак розвиток гіпертензійного синдрому в цих випадках відбувається м'якше, немає наростання осередкових симптомів і, що дуже важливо, вдається отримати виразний терапевтичний ефект від застосування дегідратуючого терапії (внутрішньовенно 50-60 мл 40% розчину глюкози, 10 мл 15% розчину натрію хлориду, внутрішньовенно крапельно 15% розчину манітолу або 15% розчину уроглюка на глюкозі з розрахунку 1 г сухої речовини на 1 кг маси хворого, внутрішньом'язово 2 мл розчину фуросеміду або 0,04 мл всередину, меркузал й інші сечогінні).
Проведення діагностичних заходів не повинно відсунути першочерговість лікувальних заходів при порушенні дихання у постраждалих. У подібних випадках життєво показані аспірація з порожнини рота, гортані і трахеї слизу або крові, штучна вентиляція легень, вставляння воздуховода, інтубаційної трубки і, як крайній захід, трахеостомія. Всі уражені із закритою травмою мозку підлягають евакуації в госпітальну базу. Постраждалі зі струсом мозку з незначними клінічними проявами можуть бути направлені до ВПГЛР; постраждалих із струсом мозку з вираженими клінічними проявами, а також з ударом мозку евакуюють у неврологічний госпіталь. Найбільш важко постраждалих з підозрою на переломи черепа, які мають лікворі з носа або вуха, направляють в госпіталь для поранених у голову, шию і хребет
Мета сортування поранених в череп і мозок на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги - розділити потік поранених за трьома напрямками: а) у перев'язувальний або операційну направляють поранених, у яких підозрюють триваюче внутрішньочерепний крововилив або поранення шлуночка з багатою лікворея, а також постраждалих з триваючим зовнішнім кровотечею; a) a noaoeiia? iai? aaey? o? aiaiuo ai? aaaiiaeuiii стані або в стані агонії. Вони потребують лише симптоматичної терапії, в) в спеціалізований госпіталь направляють всіх інших поранених в череп. До евакуації їм слід ввести внутрішньом'язово антибіотик (канаміцин, ампіціл-лин, цепорин та ін), а також за наявності показань - розчин манітолу, уроглюка, лазиксу та інші дегідратірующіе кошти. На даному етапі необхідно виправити або замінити погано накладені чи промоклі пов'язки, особливо у тяжкопоранених. Оперативні у поразці.
Поранені з проникаючими пораненнями черепа після операції нетранспортабельними щонайменше 3 тижні. Евакуація вертольотом можлива раніше цього строку за умови дуже дбайливого доставки від місця посадки до госпіталю. Решта поранені (90-94% всіх поранених в череп) підлягають евакуації в госпітальну базу. Виняток можуть становити лише дуже легко поранені в м'які тканини черепа, з поверхневими (не проникаючими глибше апоневрозу) ранами, майже не втрачає свідомості при пораненні та відсутність у них скарг на головний біль або які-небудь неврологічні порушення; їх можна залишити в команді видужуючих зі термінами лікування, не перевищують 7-10 днів. Спеціалізована допомога при закритих пошкодженнях черепа і мозку будується при тісній взаємодії трьох шпиталів - госпіталю для поранених, де концентруються всі нужденні в оперативних втручаннях, неврологічного госпіталю і ВПГЛР. У госпіталі для поранених у голову оперують в першу чергу постраждалих з компресією мозку, викликаної тривалим внутрічерепним крововиливом. Крім того, після рентгенологічного дослідження в операційну направляють в порядку черги постраждалих із закритими переломами черепа. У них показанням до втручання служить зсув (особливо вдавление) кісткових фрагментів. Після трепанації черепа і видалення вдавлених кісткових відламків можлива первинна краніопластики швидко твердне пластмасою (норакріл, Протакрил та ін.) Переломи без зміщення (тріщини) склепіння або основи черепа лікують консервативно. При цих травмах часто зустрічаються субарахноїдальні крововиливи, які виявляються при люмбальної пункції. Для профілактики арахноідітів та епілепсії необхідно при крововиливі вводити в субарахноїдальний простір 15-20 мл кисню. Для профілактики менінгіту, крім кисню, під час люмбальної пункції слід вводити 25 000 ОД канаміцину або іншого антибіотика широкого спектру дії. Спеціалізовану допомогу постраждалим, які отримали вогнепальні черепно-мозкові поранення, надають в госпітальної базі в спеціалізованих госпіталях для поранених у голову, шию і хребет.
Для цієї мети госпіталі загальнохірургічного типу доповнюються групами спеціалізованої допомоги - нейрохірургічної, офтальмологічній, щелепно-лицевої і отоларингологічної. Прибувають в госпіталь поранених направляють в діагностичне відділення. Для уточнення характеру поранення можуть бути зроблені рентгенологічне дослідження, люмбальна пункція, лабораторні аналізи, а також здійснено спостереження за динамікою процесу. Всіх поранених з пошкодженням м'яких тканин черепа направляють в перев'язочну, де поряд з уточненням діагнозу проводять первинну хірургічну обробку рани (частіше спеціально інструктовані загальним хірургом). Втручання неодмінно включає ревізію кістки. Якщо остання не пошкоджена, то після операції пораненого можна направити в ВПГЛР, за умови, що у нього немає осередкових і оболонкових симптомів ураження нервової системи. Поранених з пошкодженням кісток черепа (непроникаючі і проникаючі поранення) після рентгенологічного дослідження направляють в операційну. Всі вогнепальні рани черепа і мозку незалежно від давності поранення підлягають одномоментної радикальної первинної хірургічної обробки, яка передбачає видалення з ранового каналу інфікованих або нежиттєздатних тканин. Протипоказання до первинної обробки черепно-мозкової рани: несумісні з життям поранення, що супроводжуються великими руйнуваннями черепа і мозку (особливо базальних і глибинно-стовбурових його відділів); виражені порушення дихання, серцево-судинної діяльності та ковтання; кома або преагональное стан. Операцію на черепно-мозкової рани при наявності у пораненого гострого менінгіту, пневмонії, важкого поєднаного поранення - грудей, живота та інших органів чи тяжкого супутнього захворювання можна проводити лише після енергійної терапії, коли його стан покращає. Під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну з до кістки. Дефект черепа може виявитися дуже маленьким, округлої форми (від сталевої кульки) або мати хрестоподібну форму (від стрілки), в який не увійдуть бранші кусачок при трепанації. У таких випадках необхідно поблизу від дефекту накласти фрезові отвір і з нього зробити резекцію кістки, включаючи ділянку її з травматичним дефектом.
В інших випадках можлива наявність в дефекті кістки застрягла металевої стрілки. Видалення такої стрілки за стабілізатор можливо після орієнтування лікаря в топографії операційного поля з тим щоб виключити пошкодження вістря стрілки сагітального або поперечного синуса або місця їх злиття. При підозрі на ушкодження синуса необхідно недалеко від стирчить з кістки стрілки накласти фрезові отвір і з нього зробити циркулярну резекцію кістки навколо стороннього тіла. В останню чергу видаляють стрілку і що виник Синусний кровотечу зупиняють у сприятливих умовах розширеного операційного поля. При цілості твердої мозкової оболонки показання до її розкриття повинні бути суворо обмежені, тому що при розтині оболонки ранова інфекція може проникнути в подоболочечное простору і викликати важкі ускладнення. Оболонку розкривають лише тоді, коли є підстави для діагнозу подоболочечное гематоми. За цих свідченнях тверду мозкову оболонку розкривають подковообразно або хрестоподібно. При проникаючому пораненні черепа і мозку, тобто при наявності дефекту у твердій мозковій оболонці, слідом за трепанацією кістки слід приступити до спорожнення вмісту ранового каналу в мозку. Спочатку пінцетом з необхідною обережністю видаляють відламки кістки, що заповнюють дефект у твердій мозковій оболонці або розташовані відразу під нею. Видалення цієї своєрідної "пробки" створює умови для більш вільного відтоку з ранового каналу. Потім рановий канал промивають теплим ізотонічним розчином натрію хлориду з м'якого гумового балона.
Ефективне застосування відсмоктування. Наступний етап операції - штучне підвищення внутрішньочерепного тиску у пораненого з тим, щоб кісткові уламки, залишки детриту і крові перемістилися з глибинних відділів ранового каналу в поверхневі, звідки їх легко видалити. Це досягається при покашлюванні або напруженні, якщо поранений у свідомості, або короткочасним здавленням яремних вен, якщо оперований знаходиться в несвідомому стані. Важливою задачею є витягання з мозку металевих сторонніх тіл - ранить снаряда. У військово-польових умовах не можна ставити завданням поголовно у всіх поранених витягувати з мозку чужорідне тіло. Сталеві кульки часто виробляють внутрішньочерепної рикошет ("більярдний ефект") і утворюють вельми химерний хід в мозку. Металеві стрілки, деформуючись під час проходження через кістку, можуть розташовуватися на відстані від основного ранового каналу.
Тому при строгій оцінці рентгенограм черепа (у двох проекціях) можна видаляти лише доступні сторонні тіла, тобто неглибоко розташовані - глибиною до 5-6 см. Особливо це відноситься до дрібних уламків металу або сталевим кулькам, так як знайти їх в мозку дуже важко. Великі сторонні тіла, розташовані в зяючому, великого діаметра раневом каналі, знайти і видалити значно легше. Для вилучення чужорідних тіл користуються зігнутим-носовою пінцетом, що має на кінці майданчик (з насічками) або, що бажано, - штифт-магнітами, що володіють великою притягальнішою силою. Показником радикальності обробки черепно-мозкової рани є повне видалення кісткових відламків і доступних металевих та інших сторонніх предметів. Після вилучення чужорідних тіл рану мозку ще раз промивають слабким антисептичним розчином і в рановий канал закладають на 2-3 хв марлевий кулька, змочений 3% розчином перекису водню для зупинки паренхіматозного кровотечі. Після видалення кульки стає помітна відновлюється пульсація мозку. На закінчення операції економно січуть краю твердої мозкової оболонки з тим, щоб не порушити ніжних склеювань її з поверхнею мозку (які утворилися вок тканинами оголену кістку.
Потім накладають довгострокову пов'язку Мікуліча. При поєднаних пошкодженнях черепа і внутрішнього вуха спочатку виробляють радикальну операцію на вусі з розкриттям антрума і видаленням звукопровідних кісточок, а потім обробляють рану мозку. Такі рани лікують під пов'язками з метою епідермізаціі завушній рани. Після закінчення первинної обробки черепно-мозкової рани показано застосування антибіотиків з профілактичною або лікувальною метою. Переважно застосування антибіотиків широкого спектру дії, які не є епілептогенного (канаміцин, олеандоміцин, цепорин та ін) або напівсинтетичних пеніцилінів, що вводяться внутрішньовенно (оксацилін, метицилін, карбеніцилін, ампіцилін). Показано також застосування сульфадиметоксину (по 0,5 г 2 рази на день). Тритижнева госпіталізація при неускладненому перебігу черепно-мозкової рани - той мінімальний строк, протягом якого встигають розвинутися захисний вал навколо ранового каналу в мозку і спайки між оболонками, що охороняє постраждалого від генералізації інфекції Нерідко в таких поранених розвивається пневмонія.
При порушенні психіки поранений може зірвати пов'язку, пошкодити оголене мозкову речовину, нанести собі поранення впасти з ліжка. Особливої уваги вимагають поранені з випали або вибухає в рані мозковою речовиною - з пролапсом або протрузією мозку. У таких випадках вибухаючої ділянку мозку повинен бути захищений від можливо: додаткової травми за допомогою ватно-марлевого "БУБ-лику". Поранених у череп, особливо що знаходяться в оглушеним стані, слід годувати висококалорійною їжею, часто, малими порціями, щоб не викликати блювоту. Принципи етапного лікування постраждалих із закритими ушкодженнями хребта і спинного мозку Перша допомога полягає переважно в дбайливому винесенні потерпілого і забезпечення йому по можливості щадить евакуації. На етапі першої лікарської допомоги головну увагу приділяють транспортної іммобілізації, що проводиться за тими ж принципами, що і при пораненнях хребта. За свідченнями здійснюють протишокову терапію. У разі асфіксії центрального походження пораненого интубируют або виробляють трахеостомії. При затримці сечовипускання вдаються до катетеризації сечового міхура.
На етапі кваліфікованої хірургічної допомоги, за наявності травматичного шоку проводять комплексну протишокову терапію. На етапі спеціалізованої допомоги постраждалих ділять на такі основні групи: 1) з явищами здавлення спинного мозку гематомою або кістковими осколками (підлягають операції), 2) в стані травматичного шоку (їх направляють в іротівошоковую палату для проведення відповідної терапії); 3) всі інші потерпілі зі струсом, забоєм або руйнуванням спинного мозку, а також з вивихами і важкими переломами хребта (при першій можливості їх евакуюють в госпіталі тилу країни). Пораненим із затримкою сечовипускання налагоджують дренаж по Монро або в дуже важких випадках накладають надлобковий свищ.
Принципи етапного лікування при пораненнях хребта Перша допомога зводиться до накладання асептичної пов'язки і дачі алкоголю (при розвитку шоку). Винесення inoществляют по можливості дбайливо. На етапі першої лікарської допомоги виправляють раніше накладені пов'язки і здійснюють транспортну іммобілізацію. При пораненні шийного відділу хребта застосовують фанерну або сходову шину. У разі пошкодження інших відділів потерпілого укладають на імпровізований щит. При порушеннях дихання центрального характеру интубируют пораненого або виробляють трахеостомії. Постраждалим у стані шоку вводять серцеві засоби, анальгетики, по можливості вливають протишокові рідини. Зігрівати таких поранених слід з обережністю, тому що нижче рівня поранення можливі опіки внаслідок втрати шкірної чутливості. При затримці сечовипускання пораненого катетеризируют Всім пораненим вводять антибіотики і правцевий анатоксин. На етапі кваліфікованої медичної допомоги за життєвими показаннями пр дефект фібрином плівкою або шматочком фасції. На закінчення операції в м'язи вводять 500 000 ОД пеніциліну або оксациліну, а також 500 000 ОД канаміцину і рану зашивають наглухо (залишаючи між швами на 1-2 дні випускники). У післяопераційному періоді особливе значення мають заходи щодо попередження пролежнів, поліпшують дихання і серцево-судинну діяльність. При тривалих розладах сечовипускання необхідно накласти надлобковий свищ або катетерізіровать міхур по Монро.