Лікування стабільної стенокардії

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

ЛІКУВАННЯ

СТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ


МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ


ТЮМЕНЬ 1998


Введення

Стабільна стенокардія є часто зустрічається захворюванням, що призводить нерідко до втрати працездатності. В останні роки знання про патофізіологію, діагностику та лікування стенокардії істотно розширилися. Однак немає єдиної точки зору щодо оптимальної стратегії обстеження та лікування хворих на стабільну стенокардію. Крім того, терапія стабільної стенокардії не піддавалася аналізу в міжнародних проспективних дослідженнях в тій мірі, як це було проведено, наприклад, при нестабільній стенокардії та інфаркті міокарда. Хоча є дані порівняльних досліджень з оцінки впливу різних фармакотерапевтичних підходів на симптоми захворювання, явно недостатня наявна інформації про вплив тих, або інших втручань на прогноз стенокардії.

У рекомендаціях розглянуті думки багатьох експертів і зроблено спробу досягнення консенсусу з сучасним підходам до лікування хворих на стабільну стенокардію. При цьому бралися до уваги не лише ефективність і безпеку лікування, але і його вартість.

Визначення стенокардії та її патофізіологія

Heberden [1] ввів термін "стенокардія" в 1772 році для характеристики синдрому з наявністю стискаючих болю в грудній клітці, що супроводжуються почуттям страху, пов'язаних, як правило, з фізичним навантаженням. Він не визначив зв'язок подібних відчуттів з серцем, але через кілька років інші дослідники [2] показали їх зв'язок з ураженням коронарних артерій на аутопсійної матеріалі. Зараз прийнято пов'язувати синдром з наявністю ішемії міокарда, хоча практично подібні симптоми можуть відзначатися при захворюваннях стравоходу, легенів, грудної клітки і т.д. У справжніх рекомендаціях термін «стенокардія» використовується для позначення дискомфорту в грудній клітці внаслідок ішемії міокарда, обумовленого ураженням коронарних судин, хоча є інші важливі причини для виникнення стенокардії, такі як аортальний стеноз і гіпертрофічна кардіоміопатія.

Стенокардія вважається стабільною, якщо вона має місце протягом кількох тижнів без ознак погіршення. Зазвичай напад стенокардії виникає при збільшенні потреби міокарда в кисні. Навіть при стабільній стенокардії симптоми зазвичай варіюють час від часу; це залежить від таких факторів, як температура навколишнього середовища, емоційний стрес і т.д.

Стенокардія вважається нестабільною, якщо протягом стабільної стенокардії раптово погіршується з незрозумілих причин, або має місце вперше виникла стенокардія з відносно низькою толерантністю до фізичного навантаження і приступами в спокої. Це форма стенокардії пов'язана з наявністю розриву атероскле-ротіческой бляшки і подальшим внутрікоронарного утворенням тромбу. У ряді випадків збільшення тонусу коронарних артерій або спазм також є важливими чинниками.

У багатьох пацієнтів клінічні прояви стенокардії не цілком відповідають зазначеному опису. Наприклад, у випадках, якщо симптоми стенокардії з'явилися нещодавно, але при цьому не відзначається ознак їх прогресування. З точки зору патофізіології вони мають ознаки як стабільної, так і нестабільної стенокардії, при цьому прогноз є проміжним між цими двома станами.

Варіантна стенокардія Prinzmetal розвивається спонтанно з елевацією сегмента ST на ЕКГ. Її генез пов'язаний зі збільшенням тонусу коронарних судин або спазмом. Отже, подібну стенокардію можна назвати вазоспастичну.

При синдромі Х напади стенокардії супроводжуються об'єктивними ознаками ішемії міокарда (депресія сегмента ST на ЕКГ), але при цьому відсутні прояви коронарного атеросклерозу або інших органічних захворювань епі-кардіальних коронарних артерій. Ймовірно, при даному синдромі є поразка більш дрібних гілок коронарних артерій.

Стенокардія виникає внаслідок дисбалансу між перфузією міокарда та рівнем його потреб. Патоморфологическим субстратом є атероскле-ротіческое звуження коронарних артерій. Зазвичай вважають, що діаметр коронарної судини повинен бути звужений до 50-70%, перш ніж коронарний кровотік стає неадекватним і не відповідає метаболічним потребам серця, особливо при навантаженнях і стресі. Однак гемодинамічна значимість стенозів залежить не тільки від ступеня зменшення діаметра судини, але і від протяжності стенозів і їх числа. Крім того, діаметр стенозів, особливо ексцентричних, не є фіксованим і може змінюватися в залежності від тонусу коронарних артерій при локальній вазоконстрикції або дилатації. Це може відбуватися при вивільненні різних гормонів і нейрогенних стимулах. Дуже рідко спазм відбувається в нормальних коронарних артеріях, але навіть у цьому випадку, як правило, є невелика атеросклеротична бляшка або пошкодження ендотелію.

Початковий стимул викликає напад стенокардії в результаті збільшення потреби міокарда в кисні або зменшення коронарного кровотоку за рахунок вазоконстрикції в місці атеросклеротичного звуження судин; в подальшому відбувається локальна або сегментарна дисфункція і (або) дилатація лівого шлуночка. Зменшення часу діастолічного наповнення за рахунок тахікардії і різні гормональні порушення можуть також призводити до коронарної вазоконстрикції. Крім того, збільшення ЧСС та АТ, що нерідко є наслідком ішемії міокарда, призводить до подальшого збільшення потреби міокарда в кисні. Хронічна ішемія або її повторювані епізоди можуть призводити до адаптивним процесам в метаболізмі міокарда - "глибокого сну", що визначається як хронічна, але оборотна ішемічна дисфункція лівого шлуночка.

Пацієнти з атеросклеротичним ураженням коронарних судин мають [ризик розвитку розриву атеросклеротичної бляшки. У місці розриву бляшки в подальшому відбувається агрегація тромбоцитів, що в подальшому веде до ще [більшого порушення коронарного кровотоку або навіть до тромботичної оклюзії судини. Крім того, активовані тромбоцити в області розриву бляшки виділяють ряд вазоактивних речовин, що призводить до збільшення тонусу судин або бпазму. Клінічні синдроми, пов'язані з цими подіями, відносяться або до нестабільної стенокардії, або до развивающемуся інфаркту міокарда.

Епідеміологія стенокардії.

Діагноз стенокардії в недавній час визначався в основному характеристикою больового нападу. Реальну оцінку поширеності стенокардії важко проводити, грунтуючись лише на даних анамнезу.

Опитувальник Rose і Blackburn [3] широко використовувався в дослідженнях з вивчення поширеності ІХС в популяціях. Разом з тим при використанні даного опитувальника, як показало одне з досліджень, проведене у Фінляндії [4], має місце переоцінка поширеності захворювання в порівнянні з клінічними обстеженнями, особливо за рахунок великого числа хибнопозитивних результатів у молодих жінок,. Подібні дані, або навіть ще з великою кількістю хибнопозитивних результатів були отримані в інших роботах [5,6]. Популяційні дослідження різними методами в країнах з високою або відносно високою поширеністю ІХС показали, що серед людей середнього віку поширеність стенокардії серед чоловіків більш ніж в 2 рази вище в порівнянні з жінками [4,7-10]. Вона різко зростає з віком: у чоловіків від 2-5% у віці 45-54 року до 11-20% у віковій групі 65-74 року; серед жінок від 0,5-1% до 10-14% відповідно. Після 75 років поширеність стенокардії серед чоловіків і жінок практично однакова. На підставі цих досліджень встановлено, що в країнах з високою або відносно високою частотою ІХС поширеність стенокардії становить 30 000-40 000 на 1 мільйон всього населення. Більш ніж у половини хворих на стенокардію тяжкість клінічного перебігу захворювання серйозно обмежує щоденну активність, ведучи до передчасної втрати працездатності [4,11].

Інформація щодо захворюваності на стенокардію в основному заснована на даних епідеміологічних досліджень і на підставі повторних спостережень обстежуваних груп. За результатами 10-річного проспективного дослідження Seven Countries Studies середня щорічна захворюваність стенокардією у чоловіків 40-59 років становить 0.1% в Японії, Греції і Хорватії, 0.2-0.4% в Італії, Сербії, Нідерландах і США, і 0.6-1.1% у Фінляндії [12]. Ці дані позитивно корелюють з показниками рівнів смертності від ІХС в групах спостереження. Протягом 20-річного періоду Фремінгемского дослідження щорічна захворюваність стенокардією серед чоловіків у віці 45-54 року становила 0.3%, у віці 55-64 року - 0.8% і у віковій групі 65-74 року - 0.6% [13]. Серед жінок відповідно віку рівні захворюваності склали 0.2%, 0.6% і 0.6%. Внаслідок переважання маніфестних форм ІХС у чоловіків відзначалася різниця в поширеності ІХС між чоловіками і жінками (37% і 65% відповідно) після 65 років [12]. Половина з пацієнтів з першим інфарктом міокарда в подальшому страждає нападами стенокардії, в той час як тільки 1 / 4 з них мала попередні інфаркту міокарда ангінозні напади [14]. У 5-річному про-перспективних дослідженні Israel Ischaemic Heart Disease Study в групі чоловіків у віці понад 40 років середня щорічна захворюваність неускладненій стенокардією склала 0.7% [15]. Дослідження, засноване на досвіді практикуючих лікарів у Лондоні протягом 25 років [16], показує результати, близькі до Фремінгемского і Ізраїлевого дослідженням. Захворюваність ІХС становить 0.5% у осіб у віці старше 40 років, частіше у чоловіків, збільшується з віком, різниця між чоловіками і жінками в частоті захворюваності з віком зменшується.

Смертність від ІХС зменшилася в багатьох розвинених індустріальних країнах у Європі. Це особливо виражено у групах молодих людей і пацієнтів середнього віку, пояснюється реальним падінням захворюваності на ІХС і, частково, поліпшенням прогнозу тих, хто захворів. Ці сприятливі зрушення, однак, супроводжуються збільшенням захворюваності на ІХС в більш старших групах [17] і в країнах з подібними тенденціями обумовлюють необхідність профілактичних заходів у цих групах пацієнтів. Нещодавно це було документовано статистикою смертності в Англії і Велсі за даними Royal College of General Practioners в 1981-1982 роках і 1991-1992 роках [10]. За 10-річний період частота ІХС зросла в групі 67-74 років на 63% у чоловіків і на 69% у жінок, в групі старше 75 років на 79% у чоловіків і на 92% у жінок.

Природний перебіг і прогноз

Стабільна стенокардія має відносно сприятливий прогноз у більшості хворих. У декількох роботах показано, що при стабільній стенокардії смертність в середньому складає 2-3% щорічно, частота нефатального інфаркту міокарда становить 2-3% щорічно [18-20]. Існують групи високого ризику: пацієнти з вираженим ураженням функції лівого шлуночка, наявністю стенозу стовбура лівої коронарної артерії за даними ангіографії, проксимальним стенозом передньої низхідної артерії [21]. Дуже важливо визначення ступеня ризику у пацієнта для проведення відповідної терапії, що має мету поліпшення прогнозу.

Внаслідок комплексного та динамічного впливу антиангінальної, антитромботичної, гіпотензивної і гіполіпідемічної терапії, а також реву-скулярізаціі в даний час навряд чи можна говорити про «природною" еволюції стабільної стенокардії, швидше правильно обговорювати протягом «лікування» захворювання. Інтенсивна модифікація факторів ризику ІХС може радикально змінити прогноз захворювання. Показано, що зменшення рівня ліпідів на тлі дієти, застосування статинів та інших препаратів, оперативного лікування (ідеальне шунтування) зменшує кількість "коронарних подій" і потреба в реву-скулярізаціі. При стабільній стенокардії коронарний атеросклероз прогресує повільно. Атеросклеротичні стенози " ускладнені "і без ознак розриву мають різну здатність до прогресування." Ускладнені "стенози коронарних артерій більшою мірою схильні до швидких змін. Подальший розвиток атеросклерозу може бути повільним і постійним або епізодичним і швидким, можливо також поєднання цих варіантів перебігу захворювання [22]. У пацієнтів зі стабільною стенокардією і проведеною операцією коронарної ан-гіопластікі за даними коронарної ангіографії через 73 місяці мало місце про-прогресування однакової кількості стенозів, як підданих, так і не підданих раніше втручанню (9% і 8% відповідно), що однаково часто виявлялося відновленням клінічних симптомів хвороби [23]. Ці спостереження також свідчать про те, що у хворих стабільною стенокардією прогрес-сірованіе захворювання, що веде до поява нових клінічних симптомів, не обов'язково співвідноситься зі ступенем вираженості стенозів коронарних артерій.

Часто в коронарних артеріях є одночасно як гемодинамічно незначущі, так і значущі стенози. Імовірність розриву невеликих атероскле-ротіческіх бляшок перевищує ризик розривів у значущих бляшках [24]. Необов'язково інфаркт міокарда відбувається в області найбільш вираженого стенозу.

В оцінці пацієнтів зі стабільною стенокардією важливо визначити хворих високого ризику, чий прогноз може бути значно поліпшено проведенням реву-скулярізаціі міокарда. Інформація за довгостроковим прогнозом пацієнтів зі стабільною стенокардією може бути отримана з результатів багатоцентрових проспективних рандомізованих досліджень, що мають на меті оцінку ефективності реваскуляризації міокарда [25-27].

У цілому, прогноз захворювання несприятливий, а реваскуляризація дає найбільший ефект у пацієнтів зі зниженою функцією лівого шлуночка, многососудістим поразкою коронарних артерій, з проксимальної локалізацією стенозів, наявністю великої кількості гемодинамічно значущих стенозів, частими нападами стенокардії, низькою толерантністю до фізичного навантаження, а також у осіб похилого віку.

Епізоди ішемії у пацієнтів зі стенокардією часто бувають бессімптом-ними. У деяких роботах повідомлялося про те, що епізоди безбольової ішемії мають прогностичне значення, але ці дані не були підтверджені в інших роботах [28,29]. Є спірним положення про те, що терапія безбольової ішемії міокарда покращує прогноз хворих [30]. У цьому сенсі значення безбольової ішемії та її лікування відрізняється від нестабільної і постінфарктної стенокардії, де вже доведеним є той факт, що рецидивуюча ішемія співвідноситься з гіршим прогнозом [31].

Діагноз і ступінь важкості стенокардії.

Симптоми і ознаки захворювання.

Анамнез захворювання є суттєвим для діагностики і лікування стенокардії. У більшості випадків можливе з упевненістю поставити діагноз на підставі історії хвороби, хоча фізикальне обстеження і об'єктивні тести необхідні для того, щоб визначити причину і оцінити тяжкість захворювання.

Класичні симптоми стенокардії мають 4 основні особливості: локалізація, зв'язок з навантаженням, характер, тривалість. Більшість пацієнтів добре описує перші 2-е характеристики без утруднень, на відміну від останніх 2-х.

Локалізація. У найбільш типовому випадку біль локалізована за грудиною, може віддавати в обидві сторони грудної клітки і руки (особливо ліву), захоплюючи зап'ястя, а також в шию, щелепу. Рідше біль іррадіює в спину. Часто біль починається в якій-небудь галузі і пізніше поширюється в центр грудної клітини, іноді зовсім не зачіпаючи область грудини.

Ставлення до навантаження. У більшості випадків стенокардія провокується збільшенням споживання кисню під час навантаження (або іншого стресу) і швидко припиняється у спокої. У деяких пацієнтів відзначаються напади стенокардії у спокої, що передбачає зміни тонусу коронарних артерій, наявність порушень ритму або нестабільної стенокардії. У деяких випадках напад стенокардії провокується негативними емоціями.

Характер болю. Хоча стенокардія часто описується як больовий напад, деякі пацієнти відчувають дискомфорт або відчуття тиску, задухи. Інтенсивність цих симптомів варіює від невеликого локального дискомфорту до вираженої інтенсивного болю.

Тривалість. Ангінозний біль, провоцируемая фізичним навантаженням, зазвичай проходить через 1-3 хвилини після припинення навантаження, але може продовжуватися і через 10 хвилин і навіть довше після інтенсивного навантаження. Ангінозний біль, провоцируемая негативними емоціями, може тривати довше, ніж викликана фізичним навантаженням. Ангінозний біль при синдромі Х частіше тривалішою і в меншій мірі пов'язана з фізичним навантаженням, ніж у пацієнтів з атеросклерозом коронарних артерій. Біль у грудній клітці може супроводжуватися і навіть "маскуватися" такими симптомами, як задишка, слабкість.


Класифікація стенокардії

Канадське товариство кардіологів запропонувало наступну класифікацію стенокардії [32].

Клас 1. «Звичайна фізична активність не викликає нападу стенокардії». Така, як прогулянка або підйом по сходах. Стенокардія провокується вираженою напругою при швидкій або тривалої навантаженні.

Клас 2. «Невелика обмеження звичайного навантаження». Напад стенокардії виникає при ходьбі або швидкому підйомі по сходах, під час їжі, на холоді, вітрі, при психо-емоційних перевантаженнях, або через кілька годин після пробудження. Прогулянка більше 100-200 м в нормальному темпі і підйом по сходах більше 1 поверху не викликає нападу стенокардії.

Клас 3. «Виражене обмеження звичайної фізичної активності". Напади стенокардії мають місце при ходьбі на 100-200 м і підйомі на 1 поверх по сходах.

Клас 4. "Нездатність виконувати будь-яку фізичну активність без дискомфорту». Симптоми стенокардії можуть виникати у спокої.

Канадська класифікація популярна і широко використовується, але припустимі у використанні і альтернативні, такі як "Specific Activity Scale" і "Duke Activity Status Index" [33-35] - класифікації, засновані більшою мірою на оцінці прогнозу захворювання.

У клінічній практиці важливим є точне опис факторів, що провокують стенокардію у кожному конкретному випадку: рівень навантаження, дистанція ходьби, частота і тривалість нападів стенокардії.

Диференціальний діагноз симптомів. Якщо у пацієнта є ознаки всіх з 4-х описаних раніше характеристик стенокардії, або перших двох, то діагноз стенокардії має велику ступінь ймовірності. Якщо клінічна картина не настільки типова, то слід припускати і інші діагнози. Головні серед них: стравохідний рефлюкс і спазм, виразкова хвороба шлунка, жовчно-кам'яна хвороба, хворобливі процеси в м'язах, хрящах, ребрах грудної клітини, неспецифічні болі, пов'язані часто з почуттям тривоги.

Фізикальне обстеження. Не існує специфічних ознак при фізикальному обстеженні, характерних для стенокардії. У випадку деяких варіантів вторинної стенокардії можуть виявлятися ознаки, наприклад, аортального стенозу. Під час нападу пацієнти нерідко виглядають блідими, пригніченими, покриваються потім. У ряду хворих вислуховується 3 або 4 тони серця, шум тимчасово виникла мітральної недостатності.

Оцінка супутньої патології. Супутні захворювання часто виявляються у хворих на стенокардію. Необхідно виконати аналіз ліпідного спектра плазми крові. Провести необхідне клінічне та лабораторне обстеження пацієнтів для виключення анемії, артеріальної гіпертонії, цукрового діабету, оцінити функцію щитовидної залози.

Алгоритм діагностики стенокардії і вибору методу дослідження.

У той час як анамнез захворювання нерідко дозволяє поставити діагноз стенокардії, додаткові дослідження зазвичай необхідні для підтвердження діагнозу, оцінки прогнозу і вибору найбільш підходящої терапії. Вибір різних стратегій визначається анамнезом, вираженістю симптомів захворювання. У хворих з вперше розвиненими симптомами стенокардії у яких діагноз ІХС ще не уточнено, підходи до лікування будуть відрізнятися в порівнянні з хворими з раніше встановленим діагнозом. Виділяють 3 діагностичні стратегії.

(1). Заснована на історії хвороби, даних фізикального обстеження і ЕКГ у спокої. Ця стратегія частіше успішно застосовується у літніх людей з легким перебігом захворювання, коли необхідною є тільки медикаментозна терапія без проведення інвазивних втручань.

(2). Інший підхід заснований на функціональній оцінці наявності і вираженості ішемії, яка може включати навантажувальні тести, ізотопну візуалізацію міокарда з навантаженнями або без за допомогою талія або технецію-99т, стрес-ехокардіографію і, можливо, навантажувальну радіонуклідної ангіографії. У пацієнтів зі значними функціональними змінами можливе проведення коронарної ангіографії для оцінки необхідності інвазивних втручань та їх вибору. Показання для коронарної ангіографії обговорюються нижче.

(3). Третя стратегія передбачає швидкий перехід від даних анамнезу, фізикального дослідження, ЕКГ до виконання коронарної ангіографії. Цей підхід застосовується у хворих з типовими і вираженими симптомами хвороби, нестабільною стенокардією, ранньою постінфарктною стенокардією, у пацієнтів раннім відновленням симптомів стенокардії після попереднього інва-зівного втручання [36].

У клінічній практиці 2-та з вищепредставленими стратегій застосовується найбільш часто. У пацієнтів з частими і вираженими нападами стабільної стенокардії функціональна оцінка проводиться раніше або на додаток до ангіографії. Необхідно враховувати, що симптоми стенокардії не обов'язково пов'язані з наявністю атеросклеротичного звуження коронарних артерій. У зв'язку з чим, додаткові функціональні тести часто бувають необхідні при обстеженні пацієнтів з атиповою симптоматикою і незначними стенозами в коронарних артеріях. Таке додаткове обстеження допоможе виявити наявність функціональних порушень коронарного кровообігу [37]. Наприклад, у пацієнта з повною обструкцією однієї коронарної артерії (можливо переніс інфаркт міокарда раніше) і наявністю помірно вираженого стенозу в іншій артерії, перфузійні сцинтиграфія міокарда допоможе вирішити питання про доцільність проведення ЧТКА в області помірно вираженого стенозу або оперативного втручання на обох судинах.

Функціональна оцінка: багатоступінчастий підхід для діагностики ІХС

У пацієнтів без попереднього анамнезу ІХС застосовується ступінчастий підхід для оцінки можливості ІХС, заснований на комбінованому аналізі таких факторів, як вік, стать, характеристика больового синдрому, наявність або відсутність змін сегмента ST на ЕКГ під час навантажувальних тестів (Таблиця 1 а, б). Імовірність значущого ураження коронарних артерій може бути встановлена ​​виходячи з аналізу наявності та ступеня зміщення сегмента ST при фізичному навантаженні [38,39]. З таблиці видно, що навантажувальний тест не дуже корисний для верифікації діагнозу стенокардії у чоловіків у віці 64 року з типовими ангінозних нападів. У цьому випадку навіть при відсутності змін на ЕКГ під час навантажувального тесту ймовірність ІХС становить 79%, в той час як вона збільшується до 99% при депресії сегмента ST 0.2 mV. У той же час за допомогою тесту можна визначити толерантність до фізичного навантаження, оцінити реакцію АТ (як індикатора функції лівого шлуночка) і прогноз. Діагностична цінність змін ЕКГ при навантаженні низька у безсимптомних пацієнтів.

Найбільша діагностична цінність відзначається в пацієнтів з проміжною дотестове вірогідністю ІХС, наприклад, в інтервалі 20% і 80%. У подальшому застосовується багатоваріантний аналіз результатів навантажувальних тестів [40,41], в якому ймовірність ІХС заснована на аналізі порогової ЧСС, депресії сегмента ST, наявності або відсутності нападів стенокардії під час виконання тесту, досягнутої порогової потужності і типу зміщення сегмента ST. Така комплексна оцінка ймовірності ІХС видається більш глибокою, ніж просте ділення результатів тестів на нормальні і ненормальні.

У пацієнтів з низькою вірогідністю ІХС (наприклад, менше 20%) і нормальною толерантністю до фізичного навантаження немає необхідності проводити подальші дослідження, навіть у випадках, коли наявність ІХС не можна виключити. У пацієнтів з високою післятестове ймовірністю (> 80%) діагноз ІХС може бути виставлений. Якщо симптоми захворювання помірно виражені або клінічний перебіг хвороби важкий і не контролюється адекватно медикаментозними засобами, показано проведення коронарної ангіографії для визначення необхідності коронарних втручань.

У пацієнтів з проміжною післятестове вірогідністю ІХС (між 20 і 80%) після навантажувального тесту необхідно провести другий неінвазивний тест для виділення груп пацієнтів з високою і низькою вірогідністю ІХС. В якості другого тесту в залежності від обладнання і досвіду дослідника рекомендується проведення сцинтиграфії міокарда для оцінки перфузії, або стрес-ехокардіографії (Таблиця 2).

У принципі, послідовно проводити тести для уточнення діагнозу потрібно у випадку, якщо їх результати вплинуть на ведення хворого, включаючи профілактичні заходи. Часто не потрібне проведення додаткових тестів у пацієнтів з легкою симптоматикою і нормальною толерантністю до фізичного навантаження. Навпаки, додаткові навантажувальні тести або проведення ангіографії необхідно при важкій симптоматиці, у разі досягнення низької порогової потужності при відсутності ЕКГ-ознак ішемії міокарда. Додаткові навантажувальні тести з перфузійної сцинтиграфией міокарда або ехокар-діографіей часто проводяться в наступних випадках.

(1). Пацієнти з типовими клінічними проявами стенокардії та неінформативним результатом навантажувального тесту з ЕКГ (гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, блокади ніжок пучка Гіса); при ускладненнях під час виконання навантаження через наявність екстракардіальних патології; при нормальних результатах навантажувальних тестів з ЕКГ і наявності виражених клінічних проявів захворювання.

(2). Пацієнти з атиповою стенокардією або відсутністю больового синдрому за наявності позитивного навантажувального тесту з ЕКГ.

(3). Пацієнти з типовими нападами стенокардії і позитивним результатом навантажувальної ЕКГ у випадках, коли хибно позитивні результати навантажувального тесту нерідкі, наприклад, у молодих жінок. Діагноз ІХС вимагає ретельного уточнення у зв'язку з появою нових ефективних засобів для профілактики прогресування атеросклерозу коронарних артерій. На додаток до порад щодо відмови від куріння, лікуванню супутньої патології - артеріальної гіпертонії і цукрового діабету, хворим з встановленим діагнозом ІХС рекомендують за свідченнями гіпохолестерінеміче-ські препарати, найбільш часто з групи статинів. Показано, що ці ліки уповільнюють прогресування атеросклерозу коронарних артерій [43,44], зменшують число "коронарних подій" [45-47]. Оскільки вартість цих препаратів істотна, вони повинні застосовуватися в основному при вторинної профілактики у хворих з документованою ІХС. Тому важливим є встановлення діагнозу у хворих навіть з легким перебігом захворювання, яким, ймовірно, не будуть показані які-небудь втручання на коронарних судинах.

Неінвазивні дослідження ЕКГ у спокої

Всім пацієнтам з підозрою на стенокардію необхідно записати ЕКГ в 12 відведеннях. Хоча нерідко ЕКГ у спокої може бути не змінена навіть у хворих з дуже важким перебігом ІХС, її реєстрація дозволяє виявити такі ознаки, як перенесений інфаркт міокарда, порушення процесів реполяризації. Крім того, ЕКГ показує ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, блокади ніжок пучка Гіса, синдроми предвозбужденія, аритмії або порушення провідності. Ця інформація є важливою для визначення механізмів, відповідальних за розвиток больового синдрому, для ідентифікації груп пацієнтів з високим ризиком розвитку інфаркту міокарда або раптової смерті.

Навантажувальні тести з ЕКГ

Для пацієнтів зі стабільною стенокардією наступним дослідженням після клінічної оцінки та ЕКГ у спокої є навантажувальний тест з ЕКГ. Проведення навантажувального тесту допустимо після ретельного клінічного обстеження і аналізу ЕКГ у спокої. Зміни ЕКГ, що виникають під час навантажувального тесту, дозволяють говорити про ІХС з чутливістю тесту близько 70% і специфічністю - близько 90%. Результати навантажувального тесту повинні бути оцінені досвідченими фахівцями [48,49]. У популяційних дослідженнях при низькій вірогідності ІХС може бути більшою кількість хибнопозитивних тестів. Крім того, відсоток хибнопозитивних навантажувальних тестів великий у жінок з низькою ймовірністю захворювання. Зміни ЕКГ під час виконання навантажувального тесту, схожі на ішемічні, за відсутності ІХС можуть бути виявлені при синдромі X, лікуванні серцевими глікозидами, електролітних порушеннях.

Для поліпшення специфічності і чутливості навантажувального тесту з ЕКГ для ідентифікації ІХС тест повинен бути стандартизований з урахуванням таких чинників, як вік, стать, конституція. Тест може бути проведений і у пацієнтів, що приймають антиангінальні препарати. Потім при необхідності можна провести другий тест без препаратів, в залежності від клінічної задачі [48].

Оцінка навантажувального тесту потребує врахування дотестове та післятестове ймовірності ІХС у пацієнта, що проходить обстеження (дивись таблиці 1а і 16). ЕКГ повинна безперервно реєструватися, а запис проводитиметься з вибраними інтервалами: бажано кожну хвилину під час навантаження і 4-10 хвилин відновного періоду. Навантажувальний тест вважається "позитивним" за наявності горизонтальної або косонісходящей депресії сегмента ST більше 0.1 mV в будь-якому з відведень. Такий поділ результатів дослідження на «позитивний" і "негативний" повинно бути деталізовано. Слід враховувати також не тільки зміни ЕКГ, але порогову потужність, збільшення ЧСС, реакцію артеріального тиску, наявність нападу стенокардії. Зміни сегмента ST, пов'язані з ЧСС, є найбільш надійними для оцінки ішемії міокарда, особливо їх динаміка в часі [40,50]. Може використовуватися протокол Брюса або одна з його модифікацій на тредмиле або велоергометрі. Потужність навантаження на велоергометрі дозується у ватах (W). Інтервал навантаження складає 20 W протягом 1 хвилини , початкова ступінь навантаження від 20 до 50 W, інтервал навантаження може бути зменшений до 10W у хворих із серцевою недостатністю чи вираженою стенокардією [48]. При можливості використовується стандартний протокол. На додаток до діагностичної цінності навантажувальної ЕКГ, тест грає важливу роль у виявленні безбольової ішемії міокарда, визначенні прогнозу для хворого стабільною стенокардією і оцінки ефекту терапії.

При наявності критеріїв для припинення тесту необхідно записати ЕКГ. Час початку змін ЕКГ, виникнення нападу стенокардії, час навантаження, показники ЧСС, АТ, і швидкість відновлення відзначалися змін ЕКГ повинні бути проаналізовані. Критеріями для припинення навантажувального тесту є наступні.

(1). Симптом-лімітований тест: тобто поява болю в серці, задишки, втоми (рекомендовано використання шкали Borg [51].).

(2). Комбінація симптомів зі значимими ЕКГ-змінами.

(3). Міркування безпеки - виражені зміни сегмента ST (особливо його елевація), аритмії, стійке зниження рівня систолічного артеріального тиску.

Амбулаторне моніторування ЕКГ.

Чутливість і специфічність змін сегмента ST для діагностики ІХС нижче навантажувального тесту, але за допомогою реєстрації ЕКГ виявляються ознаки ішемії міокарда, які не були спровоковані фізичним навантаженням [52,53]. Моніторування ЕКГ (холтерівське ЕКГ-моніторування) у діагностиці стабільної стенокардії рідко дає додаткову клінічну інформацію понад тієї, що виявляється при нагрузочном тесті. Оцінка змін процесів реполяризації при моніторуванні ЕКГ вимагає спеціальної апаратури. Реєстрація ЕКГ у 2-х або 3-х відведеннях використовується найбільш часто і повинна включати біполярні грудне відведення V5. Деякі переваги має запис ЕКГ у 12 відведеннях.

Ехокардіографія в спокої

Двомірна ЕХО-КГ часто використовується для оцінки розміру камер серця, глобальної та локальної скорочувальної функції міокарда лівого шлуночка. Крім того, ЕХО-КГ в М-режимі дозволяє точно вимірювати розміри камер серця, товщину стінок міокарда, хоча геометрія порожнин серця часто є складною при інфаркті міокарда, супутніх процесах ремоделювання і наявності аневризми. Вимірювання лівого шлуночка під час систоли і діастоли включають визначення фракції викиду, тимчасові інтервали викиду, систолічний і діастолічний обсяги, напруга стінки, ударний об'єм, серцевий викид, допплерівські диастолические струми. ЕХО-КГ також виявляє клапанні ураження, ознаки гіпертрофічної кардіоміопатії, що важливо при диференціальній діагностиці захворювань серця [54].


Стрес-ехокардіографія

Стрес-ехокардіографія розвивалася одночасно як альтернативний "класичного" навантажувального тесту метод виявлення ішемії міокарда, а також як додаткове дослідження для діагностики ішемії та її локалізації у відповідь на навантаження.

Щонайменше 10-20% пацієнтів, обстежуваних з приводу больового синдрому в грудній клітці, не можуть виконати діагностичний навантажувальний тест. У цих пацієнтів стрес-ехокардіографія з добутаміном представляє альтернативний навантажувальний тест. Слід враховувати, що у 5% хворих є погане «ультразвукове вікно», у 10%, підданих дослідженню, результати тесту з добутаміном важкі в інтерпретації (при субмаксимальної тесті). Метод і його інтерпретація описаний у кількох посібниках [55,56]. Добутамін вводять внутрішньовенно, починаючи з 10 мкг. Кг-1. хв-1, збільшуючи на 10 мкг. кг-1. хв-1 кожні 3 хвилини до максимальної швидкості 40 мкг. кг-1. хв-1 протягом 6 хвилин. Пацієнтам, які не досягли рівня ЧСС, відповідного 85% максимальної ЧСС і не мають ознак ішемії міокарда, вводиться атропін (від 0.25 мг до 1.0 мг) і продовжується введення добутаміну. Проводиться моніторування ЕКГ та реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях кожну хвилину. Виконується послідовний аналіз двомірної ЕхоКГ у спокої і при навантаженні, проводиться відеозапис дослідження. У нормі під час проведеного тесту відзначається потовщення міокара, збільшується його рухливість. При розвитку ішемії міокарда відзначається зниження локального потовщення стінки, минущі локальні порушення скоротливості.

Необхідно відзначити, що оцінка скоротливості при виконанні стрес луна-кардіографії вимагає певного досвіду, якісного запису і устаткування. У досвідчених руках цей метод є чудовим способом виявлення локальних порушень скорочувальної здатності внаслідок коронарної хвороби серця.

Перфузійні сцинтиграфія міокарда

Перфузійні сцинтиграфія міокарда звичайно проводиться спільно з навантажувальним симптом-лімітованим тестом на велоергометрі або тредмиле. Метод є більш чутливим і специфічним у діагностиці ІХС, ніж навантажувальний тест з ЕКГ і дозволяє визначати локалізацію ішемії під час навантаження. Найбільш часто використовуваними ізотопами є талій 201 і технецій-99m. Ізотоп вводиться на піку навантаження, переважно під час симптомів ішемії міокарда. Візуалізація проводиться негайно (талій) або незабаром після навантаження і повторюється через кілька годин, або на наступний день після нової ін'єкції препарату. У пацієнтів, які не можуть виконати навантаження адекватно, проводиться інфузія добутаміну або подібного препарату для стимуляції міокарда. Також можливе використання вазодилятатор (дипіридамол або аденозин) для посилення перфузії в областях міокарда, які живлять "нормальними" коронарними артеріями.

Ішемія міокарда або неперфузіруемий області міокарда після введення вазодилятатор визначаються як ділянки зі зменшеним захопленням ізотопів міокардом під час навантаження в порівнянні з захопленням ізотопів у спокої. Інтерпретацію результатів тесту можна посилити обчислювальним аналізом і томографії-ного дослідженням (емісійна комп'ютерна томографія). Чутливість і специфічність перфузійної сцинтиграфії порівнянна зі стрес ехокар-діографіей.

Радіонуклідна ангіографія при навантаженні

Радіонуклідна ангіографія з використанням еритроцитів, мічених технецием, використовується для оцінки функції лівого шлуночка (глобальна і локальна скоротливість) при навантаженні і в спокої. Для цих досліджень використовується навантаження в положенні лежачи з покроковим збільшенням навантаження кожні 3-5 хвилин. Візуалізація проводиться протягом 1-2 хвилин на кожному ступені навантаження. У здорових відзначається нормальна фракція викиду в спокої, яка зростає при навантаженні. У хворих на ІХС (або іншими типами лівошлуночкової дисфункції) відзначається відсутність збільшення або зменшення глобальної скоротливої ​​функції та розвитку порушень локальної скоротливості під час навантаження [57,58].

Коронарна ангіографія

Коронарна ангіографія займає важливе значення у веденні хворих зі стабільною стенокардією. Дослідження дозволяє найбільш точно визначити вираженість коронарного атеросклерозу. Проте дані аутопсії і ультразвукові. дослідження [61] чітко продемонстрували, що поширеність атеро-склеротичного ураження коронарних артерій у великій мірі недооцінюється цим методом. При проведенні ангіографії відзначається невеликий ризик (0.1%) смертності [62]; дослідження повинне бути доповнено функціональними тестами. Показання.

З огляду на розвиток нових методів реваскуляризації міокарда та низький ризик ускладнень коронарної ангіографії, вона повинна виконуватися при наступних умовах.

(1). Важка стенокардія (3 клас з Канадської класифікації), особливо рефракторная до проведеної терапії.

(2). Стабільна стенокардія (клас 1 і 2) за наявності інфаркту міокарда в анамнезі або ішемії міокарда з низькою толерантністю до фізичного навантаження.

(3). Стабільна стенокардія з блокадою ніжок пучка Гіса при індуцірова-ванні і візуалізації ішемії перфузійної сцинтиграфией міокарда.

(4). Пацієнти зі стабільною стенокардією, яким плануються оперативне лікування стегнових і сонних артерій, аневризми аорти; хворі з важкими шлуночковими аритміями серця.

(6). Пацієнти з проведеною операцією балонний ангіопластики коронарних артерій або аортокоронарного шунтування в анамнезі і рецидивуючими вираженими нападами стенокардії.

(7). Необхідність встановлення діагнозу для клінічних цілей або експертизи працездатності.

Повне обстеження включає ліву вентікулографію в правій передній косою і лівою косою проекціях. Це дозволяє оцінити функцію лівого шлуночка, включаючи локальну скоротність. Ліву коронарну артерію досліджують в 5 проекціях, оцінюючи кожен сегмент коронарної артерії, праву коронарну артерію - щонайменше в 2-х проекціях. Записи нашаровуються сегментів необхідно уникати, послідовно ліва каудальна і права передня коса проекція повинні частіше використовуватися. Інтерпретація ангіограму повинна включати опис морфології та вираженості атеросклеротичних бляшок коронарних судин і наявність колатерального кровообігу.

Багато дослідників мають тенденцію переоцінювати ступінь стенозу до планованих втручань і недооцінювати ступінь резидуального стенозу після інтракоронарне втручання [63,64]. Кількісна ангіографія у великій мірі покращує точність оцінки коронарних стенозів. У клінічній практиці оцінка стенозу 50-75% повинна бути доповнена дослідженням його фізіологічної важливості з використанням звичайних маркерів ішемії. При дифузному звуженні судин або в невеличкій посудині краще описувати не ступінь стенозу, а абсолютне значення (у мм) мінімального діаметра судини. Загалом мінімальний діаметр судини <1 мм в проксимальної частини показує гемоді-намическом значимий стеноз незалежно від його вираженості у відсотках.

На закінчення слід сказати, що коронарна ангіографія вважається рутинним дослідженням. Метод дає необхідну інформацію для постановки діагнозу та оцінки прогнозу ІХС. Однак, рішення про проведення цього дослідження має бути засноване на клінічних і параклінічних даних, отриманих з аналізу історії хвороби з урахуванням наявності ішемії міокарда.

У деяких пацієнтів внутрішньосудинне ультразвукове дослідження дає додаткову інформацію, що стосується стану атеросклеротичних бляшок і наявності тромбозу. Вимірювання фракційного резервного кровотоку [65] є багатообіцяючим методом оцінки функціонального значення стенозів. Ці методики в даний час продовжують вивчатися.

Лікування стенокардії

Цілі лікування

Поліпшення прогнозу у вигляді попередження інфаркту міокарда і зниження смертності. З цією метою мають бути зроблені спроби для досягнення регресії або зменшення прогресування атеросклерозу, профілактики ускладнень, особливо тромбозу. Зміна способу життя та лікарська терапія грають важливу роль; поліпшити перфузію міокарда можна також за допомогою різних втручань на коронарних судинах.

Зменшення (усунення) симптомів захворювання. Зміна способу життя, лікарська терапія і різні втручання з цією метою мають велике значення.

Заходи загального впливу

Пацієнти та їх найближчі родичі мають бути поінформовані про захворювання, його діагностиці та лікуванні. Хворі повинні бути впевнені, що в більшості випадків їх самопочуття може бути покращено при відповідному лікуванні. Слід оцінити наявність факторів ризику ІХС, особливо таких, як куріння і порушення ліпідного спектра плазми крові. Особливу увагу слід приділити зміни способу життя, що суттєво впливає на прогноз захворювання. Необхідно дотримуватись рекомендацій "Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice" [66].

Куріння. Відмові від куріння сигарет слід надавати велике значення, тому що цей фактор, будучи одним з найбільш важливих факторів ризику ІХС, потенційно звернемо в багатьох випадках [67,68]. Відмова від куріння покращує клінічний перебіг і прогноз захворювання. Пацієнти потребують особливої ​​допомоги. Трансдермальне застосування нікотину надає ефективну і безпечну допомогу хворим ІХС у відмові від куріння.

Дієта. Пацієнтів слід переконати дотримуватися дієти з вживанням овочів, фруктів, риби і м'яса птиці. Інтенсивність дієти визначається рівнем загального холестерину і наявністю інших змін ліпідного спектра [69]. Особам з надмірною вагою повинні бути дані рекомендації щодо зниження ваги тіла. Помірне вживання алкоголю корисно [70], але надмірне вживання є шкідливим, особливо у пацієнтів з гіпертензією або серцевою недостатністю.

Гіпертензія, діабет або інші захворювання. Супутня патологія повинна обов'язково враховуватися. Особлива увага повинна приділятися контролю підвищеного артеріального тиску та цукрового діабету, оскільки ці захворювання збільшують ризик прогресування коронарного атеросклерозу. За наявності анемії слід коригувати її прояви.

Фізична активність. Фізична активність в допустимих для пацієнтів межах повинна бути рекомендована, оскільки вона збільшує толерантність до фізичного навантаження [71], зменшує клінічні прояви захворювання, надає сприятливу дію на вагу, рівень ліпідів плазми, артеріальний тиск, толерантність до глюкози та чутливість до інсуліну . Індивідуальні рекомендації по навантаженню повинні враховувати стан хворого і вираженість симптомів. На основі результатів навантажувального тесту визначається початковий рівень програми фізичних тренувань. Детальні рекомендації по фізичних аспектів реабілітації описані ESC Working Group on Cardiac Rehabilitation [72].

Психологічні чинники. Хоча роль стресу в генезі ІХС суперечлива, немає сумнівів у тому, що психологічні фактори є важливими в провокації ангінозних нападів. Сам по собі діагноз стенокардії веде до підвищеного занепокоєння пацієнта. Техніка релаксації та інші методики зняття стресу можуть бути корисні. Підібрані програми можуть зменшити необхідність в лікарських препаратах і хірургічних посібниках [73].

Водіння машини. У більшості країн хворим зі стабільною стенокардією дозволено водити машину, за винятком водіння засобів громадського транспорту і великовантажних машин. Даються рекомендації по уникненню стресових ситуацій під час керування.

Статева активність. Може викликати напад стенокардії. Не рекомендується виражене фізичне та емоційне напруження. Попередній прийом нітрогліцерину може бути корисним.

Рекомендації по роботі. Слід брати до уваги всі фізичні і психологічні чинники, з якими пов'язана робота (включаючи домашню роботу). По можливості необхідно прагнути до повернення пацієнтів до своєї професії.


Фармакотерапія хронічної стабільної стенокардії.

Фармакологічне лікування стенокардії спрямоване як на профілактику ускладнень ІХС, так і на полегшення клінічних проявів хвороби.


Профілактика інфаркту міокарда і смерті

В останні роки стало ясно, що корекція ліпідного спектра плазми і зниження ризику тромбозів істотно покращує прогноз захворювання, зменшуючи можливість інфаркту міокарда і смерті. Нітрати і антагоністи кальцію не показали ефективність в цьому відношенні. Багатоцентрові проспективні дослідження встановили, що у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, р-блокатори зменшують смертність і кількість повторних інфарктів.

-17 -

Гіполіпідемічна терапія. Всім пацієнтам зі стенокардією напруги слід визначати ліпідний профіль. Скандинавське дослідження 4S [45] показало, що статини, які отримують пацієнти зі стенокардією і рівнем загального холестерину 5.5-8.0 ммоль / л (212 і 308 мг / дл) істотно зменшує ризик інфаркту міокарда, смерті, необхідність операцій АКШ. Результати інших багатоцентрових досліджень показують позитивний ефект гіполіпідемі-чеський лікарської терапії при ще більш низьких значеннях холестерину [46,47]. Колишні сумніви про ризик гіполіпідемічної терапії визнані безпідставними. Показання для лікарської терапії залежать від оцінки загального ризику для пацієнта [66,74]. Якщо за допомогою дієти не вдається зменшити рівень холестерину, то лікарські препарати повинні бути призначені з метою зниження загального холестерину нижче 5.0 ммоль / л (192 мг / дл) і ХС ЛПНЩ нижче 2.6 ммоль / л (100 мг / дл). Вибір гиполипидемического засобу залежить від показників ліпідного спектра плазми крові.

Аспірин. Огляд багатоцентрових досліджень по терапії дезагреганти у 3000 пацієнтів зі стабільною стенокардією показав зменшення на 33% "коронарних подій" [75,76]. Рекомендовано призначення аспірину в дозі 75-160 мг на добу при відсутності протипоказань.

Замісна гормональна терапія. Епідеміологічні дані показують корисну роль замісної терапії у пацієнток без клінічних проявів ІХС. Хоча відсутня інформація про корисність і безпеку замісної гормональної терапії у пацієнток з ІХС, немає причини відмовлятися від цих препаратів у хворих на стенокардію.

Антиоксиданти. Теоретичні передумови для застосування антіоксідан-тов не доведені практикою в даний час. Необхідно провести подальші дослідження, перш ніж рекомендувати цю терапію хворим стенокардією.

Препарати для полегшення симптомів хвороби.

3 основні групи препаратів використовуються для лікування хворих на стабільну стенокардію: нітрати, р-блокатори, антагоністи кальцію [77]. Застосовувані в певному режимі, всі ці ліки можуть бути ефективними. Разом з тим слід відзначити індивідуальні варіації у вираженості антиангінальних властивостей і побічних ефектів лікарських засобів. Мета антиангінальної терапії - зменшення потреби міокарда в кисні або збільшення перфузії міокарда: Часто можливо досягти обидві мети.

Нітрати. При сублінгвальному прийомі нітратів ефект проявляється в межах декількох хвилин і триває 30-45 хвилин. Полегшення симптомів захворювання відбувається в результаті дилятації вен, зменшення післянавантаження і дилятації коронарних артерій. Багато нітрати були створені для профілактики нападів стенокардії. У частини пацієнтів можливий розвиток щонайменше часткової толерантності до цієї терапії. Використання більш тривалих інтервалів в їх прийомі є ефективним засобом подолання розвитку толерантності, хоча в той же час можливе відновлення симптомів захворювання. Застосування препаратів інших класів в цей період дозволяє уникнути появи ангінозних нападів в період скасування нітратів. Нітрати не впливали на смертність і захворюваність через 4-6 тижнів після перенесеного інфаркту міокарда за результатами досліджень ISIS-4 [78] і GISSI-3 [79]. Проспективних досліджень нітратів у хворих зі стабільною стенокардією не проводилося.

Основний побічний ефект нітратів - головний біль, яка може турбувати і в подальшому зменшуватися з часом. Інші побічні ефекти включають синкопальні стани. Нітрати в основному використовуються для купірування або профілактики нападів стенокардії і також застосовуються у хворих з серцевою недостатністю або протипоказаннями до (З-блокаторам. Часто вони ефективні (але не завжди) у хворих на вазоспастичну стенокардією і наявністю синдрому X.

b-блокатори. b-блокатори в основному блокують pi-рецептори. Неселективні р-блокатори також блокують (^-рецептори, але навіть "селективні" р-блокатори можуть частково блокувати ці рецептори, особливо у великій дозуванні. Блокада (31-рецепторів уповільнює число серцевих скорочень і знижує скоротність міокарда. Допомогою цих ефектів зменшується потреба міокарда в кисні і вираженість ішемії. Всі р-блокатори в адекватній дозі запобігають напади стенокардії.

Селективні (b-блокатори в основному краще у пацієнтів, що страждають на бронхіальну астму, порушеннями периферичного кровообігу та інсулін-залежним цукровим діабетом, хоча не є при цьому захворюванні повністю безпечними. Деякі сучасні препарати цієї групи можуть викликати периферичну вазодилатацію і бути корисними при порушеннях периферичного кровообігу . Основні побічні ефекти включають виражену брадикардію, гіпотонію, бронхоспазм і, рідше, загострення серцевої недостатності, але вони зустрічаються не дуже часто в результаті попереднього відбору пацієнтів. Багато побічні ефекти можуть залишитися нерозпізнаними, включаючи стомлюваність, втому, нічні кошмари і відчуття "холодних кінцівок ".

Вплив b-блокаторів на прогноз при стабільній стенокардії не вивчалося спеціально в багатоцентрових проспективних дослідженнях. Наявність стенокардії було виявлено у 1 / 3 хворих, які перенесли інфаркт міокарда, включених в дослідження препаратів цієї групи. У багатоцентровому проспективному дослідженні The Beta-Blocker Pooling Project [80] зазначалося статистично значуще зменшення смертності. Таким чином, р-блокатори попереджають раптову смерть, розвиток інфаркту міокарда, в тому числі повторного.

b-блокатори показані більшості пацієнтів з нападами стенокардії при відсутності протипоказань до цих препаратів. Особливо вони показані хворим, які перенесли інфаркт міокарда.

Антагоністи кальцію. Антагоністи кальцію викликають коронарну і периферичну вазодилатацію. Крім того, релаксацію гладком'язових стінок посудини і зменшення післянавантаження з негативним ефектом деяких з препаратів цієї групи і зниженням споживання кисню міокардом. У той час як представники 2 типів антагоністів кальцію класу папаверину і бензотіазепіну - верапаміл і дилтіазем широко застосовуються, останні розробки стосуються нових аналогів класу ніфедипіну - похідних дігідропіріді-нового ряду. Група антагоністів кальцію є структурно гетерогенної з вираженими відмінностями фармакологічних властивостей.

Верапаміл уповільнює провідність в області атріовентрикулярного вузла і має виражену негативну інотропну дію, викликає релаксацію гладком'язових стінок судин, що веде до збільшення коронарного кровотоку і зниженню післянавантаження. Препарати дигідропіридинового ряду, такі як ніфедипін і амлодипін, також викликають гладком'язових релаксацію, але не впливають на провідну систему серця, що виражається збільшенням числа серцевих скорочень. У цих препаратів відзначається деякий негативний інотропний ефект, який у меншій мірі виражений, ніж у верапамілу. Ефект дилтіазему на скоротливу функцію міокарда подібний верапамілу, але пригнічення скоротливості виражено менше.

Антагоністи кальцію в загальному повинні використовуватися з обережністю у хворих із серцевою недостатністю або зниженням скорочувальної функції лівого шлуночка, хоча в цих випадках більш безпечними є дігідропірі-Діново препарати тривалої дії, такі як амлодипін.

На відміну від (b-блокаторів, як показали дослідження, антагоністи кальцію не зменшують смертність після інфаркту міокарда, хоча є деякі дані про те, що верапаміл і дилтіазем можуть зменшити ризик повторного інфаркту міокарда [81,82]. При призначенні лікар повинен бути впевнений в безпеці застосування антагоністів кальцію, особливо короткої дії [83]. Антагоністи кальцію можуть призначатися при протипоказаннях до (b-блокаторів або їх неефективності. Вони особливо показані при вазоспастичній стенокардії.

Інші препарати. Молсидомін є новим класом препаратів сид-нонімінов, дія яких нагадує нітрогліцерин. Молсидомін діє більш повільніше, ніж нітрати, але його ефект більш тривалий. Нікорандил, активатор калієвих каналів, також має ефект, схожим на нітрати. Він релаксує гладком'язових стінку судин, при тривалому застосуванні не викликає розвиток толерантність. У терапії використовується також препарат триметил-зідін.

Комбінована терапія. У багатьох дослідженнях показано додатковий ефект при комбінації (b-блокаторів і антагоністів кальцію або пролонгованих нітратів. Особлива обережність вимагається за поєднанням застосуванні р-блокаторів і верапамілу або дилтіазему, особливо при порушеннях провідності міокарда або дисфункції лівого шлуночка. Крім того, допустима комбінація антагоністів кальцію і пролонгованих нітратів.

Ефект комбінованої терапії відбувається за рахунок додаткового зменшення подвійного добутку в стані спокою і при навантаженні, але згідно з результатами дослідження IMAGE [84] більший позитивний ефект при застосуванні нового препарату відбувається при його послідовному додаванні, чим при комбінації ліків початково. Синергічну дію 2-х препаратів може зменшити побічні ефекти кожного з них. Недостатньо фактів для поддержікі тактики використання препаратів всіх трьох груп у лікуванні хворих. Tolins et al. [85] підкреслюють, що "максимальна" терапія не обов'язково є оптимальною.

Вибір антиангінального препарату. Всім пацієнтам необхідні нітрати короткої дії сублінгвально або у вигляді спрею. Ці ліки використовуються не тільки для купірування нападів, але і для їх профілактики у разі, коли їх поява можливо, наприклад, перед навантаженням.

Вибір початкової терапії залежить від ведучого патофізіологічного механізму захворювання, функції лівого шлуночка та інших умов. Пацієнтам з типовою стенокардією напруги слід запропонувати терапію р-блокаторами, так само як і хворим, що перенесли інфаркт міокарда. Дилтіазем і верапаміл також корисні в цих умовах, хоча їх застосування слід уникати при наявності вираженої дисфункції лівого шлуночка. У цій ситуації доцільніше призначення нітратів; b-блокатори і дигідропіридини тривалої дії допустимо рекомендувати з обережністю. У хворих з бронхіальною астмою і захворюваннями периферичних судин слід віддати перевагу пролонгованим нітратів і антагоністів кальцію, хоча селективні b-блокатори можуть застосовуватися з обережністю. Як зазначалося вище, різні комбінації b-блокаторів, нітратів і антагоністів кальцію корисні при відсутності ефекту від монотерапії, але, можливо, доцільніше оцінити ефект лікування іншим препаратом перш, ніж переходити до комбінованої терапії.

Чрезкожная транслюмінальна коронарна ангіопластика

Чрезкожная транслюмінальна коронарна ангіопластика (ЧТКА), впроваджена в 1977 році Gruntzig, широко використовується в лікуванні стабільної стенокардії. В даний час кількість процедур істотно збільшилася і перевищила кількість операцій аорто-коронарного шунтування. Це збільшення процедур ЧТКА відбулося в результаті змін техніки, обладнання та критеріїв вибору стенозів для втручання. Удосконалення систем візуалізації призвело до поліпшення результатів. У більшості випадків процедура полягає у проведенні балона через провідну струну. Для певних типів стенозів можуть бути застосовані альтернативні методи. Великі ексцентричні стенози є показанням для проведення прямої атеректоміі. Абляція за допомогою спеціального ротаблатора є найбільш ефективною при наявності важкопрохідних фіброзних і кальцифікованих стенозів, стенозів в області гирла судин і дифузного атеросклеротичного процесу. Ентузіазм щодо лазерної терапії зменшився через часту необхідність в подальшому проведення балонний ангіопластики і великого числа рестенозів. Навпаки, установка стентів використовується все більше і більше. Сучасне ведення хворих після імплантації стентів збільшує безпеку процедури і веде до зниження ризику тромбозу і судинних ускладнень [86]. Стентування істотно зменшило необхідність проведення невідкладної операції аорто-коронарного шунтування, ризик розвитку інфаркту міокарда в результаті ускладнення ЧТКА, кількість рестенозів.

Успіх і ризик проведення ЧТКА. У хворих стабільною стенокардією успіх процедури, проведеної за показаннями, досягається в 95% випадків [87]. Смертність складає менше 0.2% у пацієнтів з однососудістим поразкою і 0.5%-прі многососудістом ураженні коронарних артерій. Необхідність термінового АКШ становить менше 1% з впровадженням стентів. Ризик розвитку інфаркту міокарда з наявністю зубця Q становить менше 1%.

Втручання можна виконати протягом короткого терміну госпіталізації. Крім того, використання катетерів невеликого розміру (6F) дозволяє проводити втручання при простих стенозах безпосередньо при зверненні хворих. Повернення до праці відбувається швидко.

Рестеноз. Освіта рестенозів залишається головною проблемою. Формування рестенозів за даними ангіографічних досліджень має місце в 35-40% випадків. У деяких випадках наявність рестенозу визначається поверненням клінічних симптомів, але іноді рестеноз клінічно протікає безсимптомно і визначається тільки ангіографічно. Неінвазивні дослідження мають невелике прогностичне значення (передбачення цінність 50% при позитивному тесті, але хороша передбачення цінність при негативному результаті - 93%).

Існують 2 принципових механізму рестенозу: хронічне ремоде-лювання судини [88] та неоінтімальная проліферація. Більше, ніж в 50 рандомі-зований багатоцентрових дослідженнях не вдалося за допомогою лікарської терапії попередити проліферативний процес в інтимі судини, оскільки препарати впливали обмежено, як правило, на один з можливих механізмів. Недавнє дослідження препарату 73ЕЗ - блокатора рецепторів llb / llla тромбоцитів показало зменшення кількості повторних інфарктів міокарда та смертності після ЧТКА [89]. Процес ремоделювання може бути попереджений імплантацією стента зі значним зменшенням кількості рестеноз у пацієнтів зі стабільною стенокардією і діаметром уражених судин 2х6 і 3х4 мм. Комбінація імплантації стента і лікарської терапії в найближчому майбутньому може призвести до значного зменшення рестенозів. У випадку поновлення нападів стенокардії і наявності рестенозу у пацієнта після проведеної ЧТКА, можливе проведення повторної ЧТКА з імплантацією стента. Ризик повторного втручання низький, а кількість успішних результатів значне.

Порівняльний аналіз ЧТКА і лікарської терапії. В даний час не отримано переконливих даних про пріоритет ЧТКА перед медикаментозним лікуванням в зниженні ризику інфаркту міокарда або смертності хворих стабільною стенокардією. Рішення про проведення ЧТКА приймається з урахуванням клінічних і параклінічних даних. Було проведено кілька багатоцентрових досліджень для порівняльного аналізу результатів ЧТКА і медикаментозної терапії. У дослідженні ACME [90,91] оцінювалося проведення ЧТКА у порівнянні з медикаментозною терапією у хворих з однососудістим поразкою коронарних артерій. Операція ЧТКА зменшувала кількість ангінозних нападів, покращувала результати тесту з тредмиле. 48% хворих, які отримували медикаментозне лікування, не відзначало нападів стенокардії у порівнянні з 64% в групі з проведеною ЧТКА. У той же час ЧТКА пов'язана з великою кількістю ускладнень і більшою вартістю лікування.

Аорто-коронарне шунтування

Операція аорто-коронарного шунтування (АКШ) є одним з найбільш ефективних методів реваскуляризації міокарда протягом більше 25 років. Виживання пацієнтів та зменшення кількості "коронарних подій" залежать від уважного ставлення до технічного забезпечення операції. Операція проводиться при підключенні апарата штучного кровообігу з використанням оксигенатора. Використовується безліч методик, що дозволяють зменшити ішемію міокарда під час проведення операції.

Використовувані для шунтування матеріали. Можливе використання власних судин. V.saphena широко застосовується, але краще артеріальні шунти, оскільки вони функціонують більш тривалий термін. Ліва внутрішня маммарно артерія використовується практично у всіх операціях АКШ на лівої коронарної артерії. Може застосовуватися і права внутрішня маммарно артерія, а також права шлунково-сальнікове і нижня епігастральній артерії. Ендартеректомія частіше використовується при дистальному ураженні судин, частіше застосовується при операціях на правої коронарної артерії. Показано, що ендартеректомія асоціюється з більш високою летальністю і кількістю інфарктів міокарда при менш тривалій роботі шунтів.

Ризик і ускладнення .. Більшість госпітальних ускладнень залежить від поширеності атеросклерозу коронарних артерій, функції лівого шлуночка і супутніх захворювань (наявності ниркової або дихальної недостатності). Госпітальна смертність серед хворих з однососудістим поразкою коронарних артерій становить 1% і зростає до 4-5% при многососудістом поразку і зниженою скорочувальної функції лівого шлуночка. Інфаркт міокарда, пов'язаний з проведенням АКШ і характеризується появою по ЕКГ зубця Q, спостерігається в 4-5% випадків [92].

Прохідність шунтів. Прохідність використовуваних венозних шунтів варіює, але, як правило, 10-20% з них оклюзуючих протягом 1 тижня після операції внаслідок розвитку тромбозів. Протягом 3-5 років після операції в 60-70% венозних шунтів відзначаються ознаки атеросклеротичного звуження. Атероскле-ротіческое поразку в шунтах характеризується наявністю м'яких бляшок, схильних до фрагментації і можливої ​​емболії в дистальні частини судин. Навпаки, 90% шунтів внутрішньої маммарно артерії в анастомозі з лівої коронарної артерією функціонує протягом 10 років після операції.

Ризик повторної операції досить високий, рівень смертності (5-11%) залежить переважно від функції лівого шлуночка.

Порівняльний аналіз аорто-коронарного шунтування та медикаментозного лікування. Yusuf et а1. [95], узагальнивши дані 7 різних досліджень (1972-1984), зробили огляд клінічних наслідків у 2649 рандомізованих пацієнтів, яким була виконана операція АКШ або проводилося медикаментозна терапія. Цей мета-аналіз продемонстрував, що АКШ зменшувала смертність у хворих з ураженням стовбура лівої коронарної артерії, хворих з ураженням 3-х коронарних артерій і зниженою скорочувальної функції лівого шлуночка.

Порівняльний аналіз ЧТКА і АКШ. У 5 основних рандомізованих проспективних дослідженнях переважно у пацієнтів з многососудістим поразкою коронарних артерій проводився порівняльний аналіз цих двох видів втручань: 3 дослідження проводились в Європі (RITA [96], GABI [97] і CABRI [98]), 2 - у США (EAST [99] і BAR! [100]). Тільки одне з них (RITA [96]) порівнювало результати ЧТКА і АКШ у хворих з однососудістим поразкою коронарних артерій.

Результати всіх досліджень однакові: обидва методи реваскуляризації міокарда асоціюються з однаковим ризиком смерті і нефатального інфаркту міокарда, хоча і відзначається деяка різниця в ефективності методів серед деяких груп пацієнтів. Операція АКШ пов'язана з більш тривалим строком госпіталізації, але в подальшому пацієнтів рідше турбують ангінозні напади, вони потребують меншої кількості лікарських препаратів. ЧТКА є технічно більш простою операцією, при виконанні який не потрібна тора-котом і загальна анестезія, нижче ризик інфекційних ускладнень, але пацієнти, особливо жінки, після її проведення частіше скаржаться на збереження ангінозних нападів і в більшому обсязі приймають лікарські препарати, а в подальшому їм частіше проводять повторні операції реваскуляризації. У багатоцентровому дослідженні BARI показано, що у хворих із супутнім цукровим діабетом і терапією, що проводиться інсуліном або пероральними гіпоглікемічними препаратами значно нижчий рівень смертності за 5-річний період на тлі проведеної операції АКШ, ніж ЧТКА (19% і 35% відповідно, р <0.02) . Навпаки, рівень смертності у хворих із супутнім цукровим діабетом, кор-гіруемим дієтою, склав 9% в групах з обома інвазивними процедурами. Через 2 роки вартість лікування ЧТКА становила 80% вартості проведеної АКШ. Оцінюючи ці багатоцентрові дослідження необхідно мати на увазі, що всі вони проводилися протягом відносно короткого часу, і в процесі довгострокового спостереження подальші втручання потрібні в обох групах у зв'язку з прогресуванням коронарного атеросклерозу. Високий ризик повторної АКШ може бути додатковим аргументом на користь ЧТКА, повторне проведення якої відрізняється низьким ризиком.

Вибір методу лікування при стабільній стенокардії

При виборі лікувальної програми у пацієнтів зі стабільною стенокардією лікар насамперед має на увазі 2 мети проведеної терапії - поліпшення прогнозу і купірування симптомів захворювання. Стратегія в основному грунтується на інформації, одержуваної з ретельного збору анамнезу захворювання, результатів навантажувальних тестів, оцінці скорочувальної функції міокарда, поширеності коронарного атеросклерозу. Такі фактори, як вік, стать, супутні захворювання (легень, нирок), повинні також враховуватися.

Заходи загального впливу. Особливо слід підкреслити, що всі хворі, незалежно від того, чи є вони кандидатами для інвазивних втручань, повинні змінити спосіб життя для покращення прогнозу захворювання, наприклад, припинити палити, слідувати гіполіпідемічної дієти. Аспірин повинен призначатися за відсутності протипоказань, гіполіпідемічні препарати - у випадку, якщо рівень холестерину залишається високим на тлі дієти.

Медикаментозне лікування в порівнянні з хірургічними втручаннями. При динамічному спостереженні за хворим лікар повинен визначити, чи має пацієнт високий ризик смерті. Якщо хворий має високий ризик смерті та обстеження показує, що прогноз захворювання може бути поліпшений під час проведення оперативних методів лікування, слід зробити останні, незалежно від ступеня тяжкості клінічної симптоматики. В інших випадках слід віддати перевагу медикаментозну терапію. Якщо протягом декількох тижнів медикаментозного лікування не вдається лікувати симптоми захворювання, слід переглянути показання до ЧТКА або АКШ.

Вибір втручання (малюнок 1). При вирішенні питання про перевагу вибору ЧТКА або АКШ повинні враховуватися наступні дані.

Пацієнти групи високого ризику зі значно порушеною функцією лівого шлуночка. Операція АКШ може бути рекомендована пацієнтам із значно порушеною функцією лівого шлуночка (ФВ <30%) і стенозом стовбура лівої коронарної артерії. Якщо шунтування лівої коронарної артерії вже було раніше проведено, може бути виконана ЧТКА цієї артерії з підтримкою функції лівого шлуночка або без неї. Високий ризик гострого або хронічного розшарування, що веде до рестеноз диктує необхідність імплантації стента в цих випадках. Операція АКШ також рекомендується у разі, коли прохідним залишається тільки одну посудину. АКШ показана при порушенні функції лівого шлуночка і трехсосудістом ураженні коронарних артерій, особливо при наявності проксимального поразки лівої коронарної артерії.

Супутні захворювання. У деяких випадках, при наявності вираженої ниркової або легеневої недостатності, операція АКШ може бути протипоказана. Може бути виконана ЧТКА з наявністю або без підтримки функції лівого шлуночка.

Пацієнти з нормальною функцією лівого шлуночка або її помірним зниженням. Пацієнти зі стенозом стовбура лівої коронарної артерії повинні лікуватися оперативно. Хворим з трехсосудістим поразкою коронарних артерій з проксимальними стенозами лівої коронарної артерії в більшості випадків показана АКШ, але ситуація залежить від характеристики стенозів і при можливості досягнення повної реваскуляризації допустимо виконання ЧТКА. Пацієнтам з двухсосудістим поразкою коронарних артерій може бути показана ЧТКА, навіть за наявності повної оклюзії: аналіз багатоцентрового дослідження CABRI не показав достовірної різниці у виживаності або кількості нефатальних інфарктів міокарда серед груп хворих з різними видами втручань з реваскуляризації міокарда. Пацієнтам з однососудістим поразкою коронарних артерій частіше потрібне проведення ЧТКА, ніж АКШ.

Особливі групи пацієнтів

Жінки

В останні роки є більше відомостей про ІХС у жінок [101,102]. Особливо серед жінок відносно молодого віку, коли ймовірність ІХС вважається низькою, випадки стабільної стенокардії можуть не діагностуватися. Симптоми болю в грудній клітці у жінок часто атипові, у зв'язку з чим не діагностуються, особливо в молодому віці. Крім того, оскільки ймовірність ІХС серед молодих жінок є низькою, результати навантажувального тесту частіше лож-ноположітельние. Це пояснює той факт, що біль в грудній клітці при наявності нормальних коронарних артерій в 5 разів частіше зустрічається серед жінок, ніж у чоловіків, і таким чином, прогноз у жінок з так званим діагнозом "стенокардія", виставленим спочатку без проведення коронароангіогра-фії, є більш сприятливим. Діагностична цінність навантажувальних тестів нижче у жінок [104], переважно через низьку поширеності ІХС серед них. Жінки, які виконують 3 стадію протоколу Bruce або мають нормалізацію сегмента ST у межах 4 хвилин відновного періоду, мають низьку ймовірність ІХС [105]. Порушення мікроциркуляції (синдром X) може бути причиною больових відчуттів ішемічного генезу при ангіографічно незмінених коронарних артерій [106]. Жінкам рідше виконують коронарну ангіографію, ніж чоловікам. У жінок, яким провели коронарну ангіографію через наявність болю в грудній клітці, частіше виявляють нормальні коронарні артерії, ніж у чоловіків [107]. Через велику частоти хибнопозитивних навантажувальних тестів з ЕКГ, рекомендують проведення перфузійної сцинтиграфії міокарда або стрес-ехокардіографії. Жінкам з типовими нападами стенокардії напруги та позитивними результатами навантажувальних тестів з ЕКГ або наявністю дефектів перфузії міокарда слід виконати коронарну ангіографію.

Було б несправедливим диференціювання підходити до лікування ІХС у жінок і чоловіків після встановлення діагнозу ІХС. У жінок відмічається більш висока смертність від інфаркту міокарда, ніж у чоловіків, беручи до уваги коригування на возрат. Є точка зору, що лікування інфаркту міокарда у жінок менше "агресивне", ніж у чоловіків, і тому шанси на виживання у жінок зменшуються після перенесеного інфаркту міокарда тому, що їм не проводилися такі ж втручання, як чоловікам. Є необхідність поліпшити діагностику і лікування ІХС у жінок. При поставленому діагнозі в них відзначається такий же позитивний ефект медикаментозної терапії та реваскуляризації міокарда, як і у чоловіків.

Хворі похилого віку

Після 75 років відзначається однакова поширеність ІХС серед чоловіків і жінок [109]. Атеросклеротичнеураження, як правило, є дифузним і вираженим, стеноз стовбура лівої коронарної артерії і трехсосудістое ураження коронарних артерій найбільш характерні для літніх хворих, так само як і наявність зниженої функції лівого шлуночка [110]. Наявність супутніх захворювань і малорухливий спосіб життя обмежують діагностичну цінність виявлення болю в грудній клітці при напрузі; навантажувальні тести частіше неінформативні. При дифузному атеросклеротическом ураженні коронарних артерій відзначається велика ймовірність неспецифічних змін на ЕКГ під час навантажувального тесту [48]. У цілому, літні пацієнти з ангінозних нападів повинні оцінюватися і вестися так само, як і хворі більш молодого віку. З віком багато пацієнти схильні миритися з часто недостатньо обгрунтованим діагнозом стенокардії і почати лікування з метою оцінити його ефективність. Не у всіх літніх хворих вдається виконати навантажувальний тест, особливо коли екстракардіальні причини обмежують його проведення.

Різниця в переносимості, елімінації і чутливості до лікарських препаратів означає, що модифікація дози часто буває необхідною при призначенні ліків літнім. Також слід взяти до уваги при призначенні ліків особам похилого віку ризик поліпрагмазії, небажаної взаємодії препаратів, можливість недотримання пацієнтами рекомендованого режиму лікарської терапії. Багато лікарів з обережністю ставляться до «агресивного» лікувати стенокардії у літніх; однак застосування зазвичай використовуються медикаментозних засобів так само ефективно в цій популяції хворих, як і у молодих. З іншого боку, у літніх людей частіше відзначаються протипоказання до ліків, ускладнення терапії і випадки її скасування. Як щодо проявів (симптомів) ІХС, так і її прогнозу, літні пацієнти мають такий же позитивний ефект від проведеної медикаментозної терапії, коронарної ангіопластики та операції АКШ, як і молоді [112,113,114].

Синдром Х

У значної кількості пацієнтів, яким була виконана діагностична коронароангіографія з приводу наявності болю в грудній клітці, були виявлені нормальні або близькі до нормальних коронарні артерії. Раніше наводилися дані про те, що від 6 до 30% хворих можна віднести до цієї категорії [115,116].

Термін "синдром X" часто використовується у пацієнтів при наявності болю в грудній клітці, що нагадують ангінозні, нормальних ангіограму коронарних артерій, позитивні результати навантажувальних тестів [115]. Болі в грудній клітці, схожі на стенокардитических, за наявності нормальних ангіограму коронарних артерій можуть виникати і при іншій патології, не пов'язаної з ураженням міокарда, наприклад, частіше за все при захворюваннях стравоходу [117]. У ряду хворих ішемія міокарда може бути спровокована на фоні зниженого резерву вазодилятації коронарних артерій. У деяких спостереженнях повідомлялося, що у пацієнтів з синдромом Х може відзначатися ендотеліальна дисфункція [118]. Хворі зі стенокардією і нормальними коронарними артеріями мають сприятливий прогноз щодо смертності [119]. Це є важливим, оскільки пацієнти нерідко страждають вираженими болями в області грудної клітки, мають функціональні обмеження і психологічний стрес. Як правило, хворі погано відповідають на проведену медикаментозну терапію. Нітрати при сублінгвальному прийомі купируют біль в грудній клітці тільки у 50% таких пацієнтів [115]. Антиангінальна терапія рідше приносить користь. Оскільки серед пацієнтів з нападами стенокардії і нормальними коронарними артеріями домінують жінки, і симптоми захворювання починаються після менопаузи, передбачалася патогенетична роль дефіциту естрогенів у генезі захворювання [120]. У цьому випадку замісна гормональна терапія може мати позитивний ефект [121].

Організація медичної допомоги

Організація надання медичної допомоги пацієнтам варіює в різних країнах. Не існує уніфікованого підходу у фахівців загальної практики або кардіологів. У країнах, де лікарі загальної практики відіграють важливу роль, необхідно визначити їх потенційний внесок і обмеження у веденні хворих на ІХС. Оскільки, як правило, вони краще знають своїх пацієнтів та їх особливості, їм вдається успішно оцінити індивідуальність хворого і дати поради з модифікації способу життя та медикаментозної терапії. Однак, завжди необхідна оцінка фахівця з особливою увагою до постановки діагнозу, визначення ступеня тяжкості і прогнозу захворювання. Характер больового синдрому в ділянці грудної клітки дозволяє оцінювати пацієнтів без зволікання, що представляє особливу цінність для постановки діагнозу, особливо у хворих з вперше виникла стенокардією або з підозрою на нестабільну стенокардію.

Висновок і рекомендації

Стабільна стенокардія, яка є наслідком коронарного атеросклерозу, представляє часто зустрічається патологію. При динамічному спостереженні у таких пацієнтів суттєво вище ризик виникнення інфаркту міокарда та (або) раптової смерті. При правильному веденні хворих симптоми захворювання звичайно можна контролювати і істотно поліпшити прогноз. На практиці широко поширена як гіпо-, так і гіпердіагностика захворювання, часто не застосовується оптимальна стратегія ведення хворих.

(2). Кожен пацієнт з підозрою на стабільну стенокардію потребує своєчасного і необхідному кардіологічному обстеженні для уточнення діагнозу та оцінки прогнозу захворювання. Як мінімум, у кожного пацієнта необхідно ретельно зібрати анамнез захворювання, він повинен пройти фізикальне обстеження, слід оцінити наявність факторів ризику ІХС та ЕКГ у спокої. Лікарі загальної практики повинні бути готові оцінити результати діагностичних процедур. У кардіологічні відділення таких пацієнтів необхідно госпіталізувати без затримки, в деяких госпіталях є спеціальне відділення для обстеження хворих з болями в грудній клітці.

Існують 3 основні діагностичні стратегії, які виконуються в залежності від клінічного перебігу захворювання та ступеня вираженості симптомів:

(А). мінімальне обстеження, як зазначено вище, без додаткових досліджень. Обстеження в такому обсязі досить у літніх з контрольованими симптомами захворювання або в осіб з важкими супутніми захворюваннями;

(B). початкова неінвазивна стратегія, яка застосовується у більшості пацієнтів. Вона дозволяє оцінити наявність і ступінь тяжкості ІХС у пацієнтів з легким і помірним характером перебігу захворювання, наприклад, виконання навантажувального тесту з проведенням перфузійної сцинтиграфії міокарда або без неї. У багатьох пацієнтів в подальшому проводиться коронарна ангіографія;

(С), коронарна ангіографія без попереднього дослідження функції міокарда. Проводиться у пацієнтів з неконтрольованими важкими симптомами захворювання, яким невідкладно потрібно виконання реваскуляризації міокарда.

(3). Важливою є інтерпретація результатів навантажувального тесту, слід брати до уваги клінічні особливості пацієнта, а також досягнуту порогову потужність, АТ і ЧСС. У більшості випадків навантажувальний тест представляє важливу інформацію, в ряді інших-результати сумнівні або помилкові. Необхідні альтернативні методи обстеження, коли діагноз залишається невизначеним або функціональна оцінка неадекватна, особливо при наявності особливостей ЕКГ, які важко інтерпретувати. Візуалізація перфузії міокарда і стрес-ехокардіографія представляють особливу цінність для виявлення поширеності і локалізації ішемії міокарда. ЕХО-КГ і радіонуклід-ва ангіографія корисні в оцінці функції шлуночків.

(4). Інтерпретація больового синдрому в грудній клітці особливо скрутна у осіб молодого віку і жінок середнього віку. Класичний сім-птомокомплекс стенокардії напруги, який є надійним індикатором ішемії міокарда у чоловіків, не виявляється подібним чином у молодих жінок. Ця проблема співвідноситься з відносно високою частотою "синдрому X" у жінок, а також з великою кількістю у них "хибнопозитивних" результатів навантажувальних тестів.

(5). Заходи загального впливу при лікуванні хворих на стенокардію надзвичайно важливі. Вони мають індивідуальну спрямованість, спрямовані на пояснення причин захворювання і принципів його терапії, особлива увага приділяється способу життя. При відсутності протипоказань повинен бути призначений аспірин, 1 ~ і-поліпідеміческая лікарська терапія рекомендуються, якщо дієтою не вдалося знизити загальний холестерин нижче 5,0 ммоль / л.

(6). Нітрати, р-блокатори, антагоністи кальцію, які застосовуються як монотерапії або в комбінації, ефективні в контролі симптомів стенокардії у більшості випадків. Оскільки існує індивідуальна чутливість хворих до різних груп антиангінальних засобів, непередбачуваність розвитку побічних ефектів препаратів, вибір лікування повинен проводитися індивідуально. (З-блокатори особливо показані хворим стенокардією, які перенесли інфаркт міокарда, оскільки ці препарати зменшують ризик повторного інфаркту міокарда і раптової смерті. Слід взяти до уваги вартість різних лікувальних режимів.

(7). Коронарну ангіографію слід виконати, коли симптоми захворювання незадовільно контролюються медикаментозною терапією, коли результати неінвазивного дослідження припускають, що прогноз захворювання може бути поліпшений ЧТКА або АКШ, а також в діагностичних випадках.

(8). ЧТКА є ефективним способом лікування стабільної стенокардії і показана у випадках, коли симптоми захворювання незадовільно контролюються медикаментозним лікуванням при наявності стенозів, анатомічно підходять для виконання цієї процедури. Наявність рестенозів залишається проблемою, яка зменшується, але не зникає при стентування. В даний час немає очевидних даних про зниження смертності після ЧТКА.

(9). Операція АКШ високо ефективна в купировании симптомів стабільної стенокардії та зменшує ризик смерті в наступні 10 років у групах хворих зі стенозом стовбура лівої коронарної артерії, з трехсосудістим поразкою коронарних артерій, особливо при зниженій функції лівого шлуночка.

(10). Є достатньо підстав вважати, що існує велика кількість хворих, які не обстежені і не лікуються належним чином. Багато хто з хворих зі стабільною стенокардією ніколи не піддавалися функціональним-тестам для підтвердження діагнозу та визначення його прогнозу. Крім того, гіпо-ліпідеміческіе препарати та аспірин не призначаються настільки широко, як це необхідно.

(11). Із-за великих варіацій в якості надання медичної допомоги страждаючим стенокардією, є нагальна необхідність в організації системи контролю за якістю медичної допомоги хворим на стенокардію. Слід вітати створення місцевих, регіональних та національних реєстрів результатів ЧТКА і АКШ, вже існуючих в ряді країн.


Таблиця 1 (a).


Дотестове ймовірність ІХС у хворих з больовим синдромом з урахуванням статі і віку



Вік (років)

Tіпічная

Стенокардія

Атипова Стенокардія Кардіалгії

М Ж М Ж М Ж
30-39 69.7 ± 3.2 25.8 ± 6.6 21.8 ± 2.4 4.2 ± 1.3 5.2 ± 0.8 0.8 ± 0.3
40-49 87.3 ± 1.0 55.2 ± 6.5 46.1 ± 1.8 13.3 ± 2.9 14.1 ± 1.3 2.8 ± 0.7
50-59 92 ± 0.6 79.4 ± 2.4 58.9 ± 1.5 32.4 ± 3.0 21.5 ± 1.7 8.4 ± 1.2
60-69 94.3 ± 0.4 90.1 ± 1.0 67.1 ± 1.3 54.4 ± 2.4 28.1 ± 1.9 18.6 ± 1.9

Примітка до Таблиці 1 (а): М-чоловіки, Ж-жінки


Таблиця 1 (б).


Післятестове ймовірність ІХС (у%) з урахуванням віку,

статі, характеристики больового синдрому, вираженості

депресії сегмента ST при навантаженні.


Вік (років) Депресія ST (мВ) Типова стенокардія Атипова стенокардія Кардіалгії Без симптомів


М Ж М Ж М Ж М Ж
30-39 0.00-0.04 25 7 6 1 1

<1

<1

<1


0.05-0.09 68 24 21 4 5 1 2 4

0.10-0.14 83 42 38 9 10 2 4

<1


0.15-0.19 91 59 55 15 19 3 7 1

0.20-0.24 96 79 76 33 39 8 18 3

> 0.25 99 93 92 63 68 24 43 11
40-49 0.00-0.04 61 22 16 3 4 1 1

<1


0.05-0.09 86 53 44 12 13 3 5 1

0.10-0.14 94 72 64 25 26 6 11 2

0.15-0.19 97 84 78 39 41 11 20 4

0.20-0.24 99 93 91 63 65 24 39 10

> 0.25 > 99 98 97 86 87 53 69 28
50-59 0.00-0.04 73 47 25 10 6 2 2 1

0.05-0.09 91 78 57 31 20 8 9 3

0.10-0.14 96 89 75 50 37 16 19 7

0.15-0.19 98 94 86 67 53 28 31 12

0.20-0.24 99 98 94 84 75 50 54 27

> 0.25 > 99 99 98 95 91 78 81 56
60-69 0.00-0.04 79 69 32 21 8 5 3 2

0.05-0.09 94 90 65 52 26 17 11 7

0.10-0.14 97 95 81 72 45 33 23 15

0.15-0.19 99 98 89 83 62 49 37 25

0.20-0.24 99 99 96 93 81 72 61 47

> 0.25 > 99 99 99 98 94 90 85 76

Таблиця 2.

Функціональні тести для діагностики ІХС.



Навантажувальна ЕКГ Сцинтиграфія з талієм Стрес-ЕхоКГ
Діагностика ІХС:


чутливість 50-80% 65-90% 65-90%
специфічність 80-95% 90-95% 90-95%
найбільша чутливість Многососудістое поразка однососудістое поразка одно-і многососудістое поразка
Локалізація ураження:
80% ліва коронарна артерія 60% права коронарна артерія
при зміщенні ST на ЕКГ спокою Складність в інтерпретації є показання є показання
Рекомендується застосування в більшості випадків отримання додаткової інформації у хворих, нездатних виконувати навантаження

30



Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
164.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Особливості клініки перебігу і лікування стабільної стенокардії у хворих з супутнім хронічним гломерулонефритом
Діагностика та лікування рефрактерної стенокардії
Визначення стабільної та обмінної ємності цеолитсодержащих породи Атяшевского прояви
Лікування зубів
Лікування інтоксикацій
Лікування целюліту
Лікування хламідіозу
Лікування кольором
Лікування амебіазу
© Усі права захищені
написати до нас