ЛІКУВАННЯ
СТАБІЛЬНОЇ СТЕНОКАРДІЇ
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ТЮМЕНЬ 1998
Введення
Стабільна стенокардія є часто зустрічається захворюванням, що призводить нерідко до втрати працездатності. В останні роки знання про патофізіологію, діагностику та лікування стенокардії істотно розширилися. Однак немає єдиної точки зору щодо оптимальної стратегії обстеження та лікування хворих на стабільну стенокардію. Крім того, терапія стабільної стенокардії не піддавалася аналізу в міжнародних проспективних дослідженнях в тій мірі, як це було проведено, наприклад, при нестабільній стенокардії та інфаркті міокарда. Хоча є дані порівняльних досліджень з оцінки впливу різних фармакотерапевтичних підходів на симптоми захворювання, явно недостатня наявна інформації про вплив тих, або інших втручань на прогноз стенокардії.
У рекомендаціях розглянуті думки багатьох експертів і зроблено спробу досягнення консенсусу з сучасним підходам до лікування хворих на стабільну стенокардію. При цьому бралися до уваги не лише ефективність і безпеку лікування, але і його вартість.
Визначення стенокардії та її патофізіологія
Heberden [1] ввів термін "стенокардія" в 1772 році для характеристики синдрому з наявністю стискаючих болю в грудній клітці, що супроводжуються почуттям страху, пов'язаних, як правило, з фізичним навантаженням. Він не визначив зв'язок подібних відчуттів з серцем, але через кілька років інші дослідники [2] показали їх зв'язок з ураженням коронарних артерій на аутопсійної матеріалі. Зараз прийнято пов'язувати синдром з наявністю ішемії міокарда, хоча практично подібні симптоми можуть відзначатися при захворюваннях стравоходу, легенів, грудної клітки і т.д. У справжніх рекомендаціях термін «стенокардія» використовується для позначення дискомфорту в грудній клітці внаслідок ішемії міокарда, обумовленого ураженням коронарних судин, хоча є інші важливі причини для виникнення стенокардії, такі як аортальний стеноз і гіпертрофічна кардіоміопатія.
Стенокардія вважається стабільною, якщо вона має місце протягом кількох тижнів без ознак погіршення. Зазвичай напад стенокардії виникає при збільшенні потреби міокарда в кисні. Навіть при стабільній стенокардії симптоми зазвичай варіюють час від часу; це залежить від таких факторів, як температура навколишнього середовища, емоційний стрес і т.д.
Стенокардія вважається нестабільною, якщо протягом стабільної стенокардії раптово погіршується з незрозумілих причин, або має місце вперше виникла стенокардія з відносно низькою толерантністю до фізичного навантаження і приступами в спокої. Це форма стенокардії пов'язана з наявністю розриву атероскле-ротіческой бляшки і подальшим внутрікоронарного утворенням тромбу. У ряді випадків збільшення тонусу коронарних артерій або спазм також є важливими чинниками.
У багатьох пацієнтів клінічні прояви стенокардії не цілком відповідають зазначеному опису. Наприклад, у випадках, якщо симптоми стенокардії з'явилися нещодавно, але при цьому не відзначається ознак їх прогресування. З точки зору патофізіології вони мають ознаки як стабільної, так і нестабільної стенокардії, при цьому прогноз є проміжним між цими двома станами.
Варіантна стенокардія Prinzmetal розвивається спонтанно з елевацією сегмента ST на ЕКГ. Її генез пов'язаний зі збільшенням тонусу коронарних судин або спазмом. Отже, подібну стенокардію можна назвати вазоспастичну.
При синдромі Х напади стенокардії супроводжуються об'єктивними ознаками ішемії міокарда (депресія сегмента ST на ЕКГ), але при цьому відсутні прояви коронарного атеросклерозу або інших органічних захворювань епі-кардіальних коронарних артерій. Ймовірно, при даному синдромі є поразка більш дрібних гілок коронарних артерій.
Стенокардія виникає внаслідок дисбалансу між перфузією міокарда та рівнем його потреб. Патоморфологическим субстратом є атероскле-ротіческое звуження коронарних артерій. Зазвичай вважають, що діаметр коронарної судини повинен бути звужений до 50-70%, перш ніж коронарний кровотік стає неадекватним і не відповідає метаболічним потребам серця, особливо при навантаженнях і стресі. Однак гемодинамічна значимість стенозів залежить не тільки від ступеня зменшення діаметра судини, але і від протяжності стенозів і їх числа. Крім того, діаметр стенозів, особливо ексцентричних, не є фіксованим і може змінюватися в залежності від тонусу коронарних артерій при локальній вазоконстрикції або дилатації. Це може відбуватися при вивільненні різних гормонів і нейрогенних стимулах. Дуже рідко спазм відбувається в нормальних коронарних артеріях, але навіть у цьому випадку, як правило, є невелика атеросклеротична бляшка або пошкодження ендотелію.
Початковий стимул викликає напад стенокардії в результаті збільшення потреби міокарда в кисні або зменшення коронарного кровотоку за рахунок вазоконстрикції в місці атеросклеротичного звуження судин; в подальшому відбувається локальна або сегментарна дисфункція і (або) дилатація лівого шлуночка. Зменшення часу діастолічного наповнення за рахунок тахікардії і різні гормональні порушення можуть також призводити до коронарної вазоконстрикції. Крім того, збільшення ЧСС та АТ, що нерідко є наслідком ішемії міокарда, призводить до подальшого збільшення потреби міокарда в кисні. Хронічна ішемія або її повторювані епізоди можуть призводити до адаптивним процесам в метаболізмі міокарда - "глибокого сну", що визначається як хронічна, але оборотна ішемічна дисфункція лівого шлуночка.
Пацієнти з атеросклеротичним ураженням коронарних судин мають [ризик розвитку розриву атеросклеротичної бляшки. У місці розриву бляшки в подальшому відбувається агрегація тромбоцитів, що в подальшому веде до ще [більшого порушення коронарного кровотоку або навіть до тромботичної оклюзії судини. Крім того, активовані тромбоцити в області розриву бляшки виділяють ряд вазоактивних речовин, що призводить до збільшення тонусу судин або бпазму. Клінічні синдроми, пов'язані з цими подіями, відносяться або до нестабільної стенокардії, або до развивающемуся інфаркту міокарда.
Епідеміологія стенокардії.
Діагноз стенокардії в недавній час визначався в основному характеристикою больового нападу. Реальну оцінку поширеності стенокардії важко проводити, грунтуючись лише на даних анамнезу.
Опитувальник Rose і Blackburn [3] широко використовувався в дослідженнях з вивчення поширеності ІХС в популяціях. Разом з тим при використанні даного опитувальника, як показало одне з досліджень, проведене у Фінляндії [4], має місце переоцінка поширеності захворювання в порівнянні з клінічними обстеженнями, особливо за рахунок великого числа хибнопозитивних результатів у молодих жінок,. Подібні дані, або навіть ще з великою кількістю хибнопозитивних результатів були отримані в інших роботах [5,6]. Популяційні дослідження різними методами в країнах з високою або відносно високою поширеністю ІХС показали, що серед людей середнього віку поширеність стенокардії серед чоловіків більш ніж в 2 рази вище в порівнянні з жінками [4,7-10]. Вона різко зростає з віком: у чоловіків від 2-5% у віці 45-54 року до 11-20% у віковій групі 65-74 року; серед жінок від 0,5-1% до 10-14% відповідно. Після 75 років поширеність стенокардії серед чоловіків і жінок практично однакова. На підставі цих досліджень встановлено, що в країнах з високою або відносно високою частотою ІХС поширеність стенокардії становить 30 000-40 000 на 1 мільйон всього населення. Більш ніж у половини хворих на стенокардію тяжкість клінічного перебігу захворювання серйозно обмежує щоденну активність, ведучи до передчасної втрати працездатності [4,11].
Інформація щодо захворюваності на стенокардію в основному заснована на даних епідеміологічних досліджень і на підставі повторних спостережень обстежуваних груп. За результатами 10-річного проспективного дослідження Seven Countries Studies середня щорічна захворюваність стенокардією у чоловіків 40-59 років становить 0.1% в Японії, Греції і Хорватії, 0.2-0.4% в Італії, Сербії, Нідерландах і США, і 0.6-1.1% у Фінляндії [12]. Ці дані позитивно корелюють з показниками рівнів смертності від ІХС в групах спостереження. Протягом 20-річного періоду Фремінгемского дослідження щорічна захворюваність стенокардією серед чоловіків у віці 45-54 року становила 0.3%, у віці 55-64 року - 0.8% і у віковій групі 65-74 року - 0.6% [13]. Серед жінок відповідно віку рівні захворюваності склали 0.2%, 0.6% і 0.6%. Внаслідок переважання маніфестних форм ІХС у чоловіків відзначалася різниця в поширеності ІХС між чоловіками і жінками (37% і 65% відповідно) після 65 років [12]. Половина з пацієнтів з першим інфарктом міокарда в подальшому страждає нападами стенокардії, в той час як тільки 1 / 4 з них мала попередні інфаркту міокарда ангінозні напади [14]. У 5-річному про-перспективних дослідженні Israel Ischaemic Heart Disease Study в групі чоловіків у віці понад 40 років середня щорічна захворюваність неускладненій стенокардією склала 0.7% [15]. Дослідження, засноване на досвіді практикуючих лікарів у Лондоні протягом 25 років [16], показує результати, близькі до Фремінгемского і Ізраїлевого дослідженням. Захворюваність ІХС становить 0.5% у осіб у віці старше 40 років, частіше у чоловіків, збільшується з віком, різниця між чоловіками і жінками в частоті захворюваності з віком зменшується.
Смертність від ІХС зменшилася в багатьох розвинених індустріальних країнах у Європі. Це особливо виражено у групах молодих людей і пацієнтів середнього віку, пояснюється реальним падінням захворюваності на ІХС і, частково, поліпшенням прогнозу тих, хто захворів. Ці сприятливі зрушення, однак, супроводжуються збільшенням захворюваності на ІХС в більш старших групах [17] і в країнах з подібними тенденціями обумовлюють необхідність профілактичних заходів у цих групах пацієнтів. Нещодавно це було документовано статистикою смертності в Англії і Велсі за даними Royal College of General Practioners в 1981-1982 роках і 1991-1992 роках [10]. За 10-річний період частота ІХС зросла в групі 67-74 років на 63% у чоловіків і на 69% у жінок, в групі старше 75 років на 79% у чоловіків і на 92% у жінок.
Природний перебіг і прогноз
Стабільна стенокардія має відносно сприятливий прогноз у більшості хворих. У декількох роботах показано, що при стабільній стенокардії смертність в середньому складає 2-3% щорічно, частота нефатального інфаркту міокарда становить 2-3% щорічно [18-20]. Існують групи високого ризику: пацієнти з вираженим ураженням функції лівого шлуночка, наявністю стенозу стовбура лівої коронарної артерії за даними ангіографії, проксимальним стенозом передньої низхідної артерії [21]. Дуже важливо визначення ступеня ризику у пацієнта для проведення відповідної терапії, що має мету поліпшення прогнозу.
Внаслідок комплексного та динамічного впливу антиангінальної, антитромботичної, гіпотензивної і гіполіпідемічної терапії, а також реву-скулярізаціі в даний час навряд чи можна говорити про «природною" еволюції стабільної стенокардії, швидше правильно обговорювати протягом «лікування» захворювання. Інтенсивна модифікація факторів ризику ІХС може радикально змінити прогноз захворювання. Показано, що зменшення рівня ліпідів на тлі дієти, застосування статинів та інших препаратів, оперативного лікування (ідеальне шунтування) зменшує кількість "коронарних подій" і потреба в реву-скулярізаціі. При стабільній стенокардії коронарний атеросклероз прогресує повільно. Атеросклеротичні стенози " ускладнені "і без ознак розриву мають різну здатність до прогресування." Ускладнені "стенози коронарних артерій більшою мірою схильні до швидких змін. Подальший розвиток атеросклерозу може бути повільним і постійним або епізодичним і швидким, можливо також поєднання цих варіантів перебігу захворювання [22]. У пацієнтів зі стабільною стенокардією і проведеною операцією коронарної ан-гіопластікі за даними коронарної ангіографії через 73 місяці мало місце про-прогресування однакової кількості стенозів, як підданих, так і не підданих раніше втручанню (9% і 8% відповідно), що однаково часто виявлялося відновленням клінічних симптомів хвороби [23]. Ці спостереження також свідчать про те, що у хворих стабільною стенокардією прогрес-сірованіе захворювання, що веде до поява нових клінічних симптомів, не обов'язково співвідноситься зі ступенем вираженості стенозів коронарних артерій.
Часто в коронарних артеріях є одночасно як гемодинамічно незначущі, так і значущі стенози. Імовірність розриву невеликих атероскле-ротіческіх бляшок перевищує ризик розривів у значущих бляшках [24]. Необов'язково інфаркт міокарда відбувається в області найбільш вираженого стенозу.
В оцінці пацієнтів зі стабільною стенокардією важливо визначити хворих високого ризику, чий прогноз може бути значно поліпшено проведенням реву-скулярізаціі міокарда. Інформація за довгостроковим прогнозом пацієнтів зі стабільною стенокардією може бути отримана з результатів багатоцентрових проспективних рандомізованих досліджень, що мають на меті оцінку ефективності реваскуляризації міокарда [25-27].
У цілому, прогноз захворювання несприятливий, а реваскуляризація дає найбільший ефект у пацієнтів зі зниженою функцією лівого шлуночка, многососудістим поразкою коронарних артерій, з проксимальної локалізацією стенозів, наявністю великої кількості гемодинамічно значущих стенозів, частими нападами стенокардії, низькою толерантністю до фізичного навантаження, а також у осіб похилого віку.
Епізоди ішемії у пацієнтів зі стенокардією часто бувають бессімптом-ними. У деяких роботах повідомлялося про те, що епізоди безбольової ішемії мають прогностичне значення, але ці дані не були підтверджені в інших роботах [28,29]. Є спірним положення про те, що терапія безбольової ішемії міокарда покращує прогноз хворих [30]. У цьому сенсі значення безбольової ішемії та її лікування відрізняється від нестабільної і постінфарктної стенокардії, де вже доведеним є той факт, що рецидивуюча ішемія співвідноситься з гіршим прогнозом [31].
Діагноз і ступінь важкості стенокардії.
Симптоми і ознаки захворювання.
Анамнез захворювання є суттєвим для діагностики і лікування стенокардії. У більшості випадків можливе з упевненістю поставити діагноз на підставі історії хвороби, хоча фізикальне обстеження і об'єктивні тести необхідні для того, щоб визначити причину і оцінити тяжкість захворювання.
Класичні симптоми стенокардії мають 4 основні особливості: локалізація, зв'язок з навантаженням, характер, тривалість. Більшість пацієнтів добре описує перші 2-е характеристики без утруднень, на відміну від останніх 2-х.
Локалізація. У найбільш типовому випадку біль локалізована за грудиною, може віддавати в обидві сторони грудної клітки і руки (особливо ліву), захоплюючи зап'ястя, а також в шию, щелепу. Рідше біль іррадіює в спину. Часто біль починається в якій-небудь галузі і пізніше поширюється в центр грудної клітини, іноді зовсім не зачіпаючи область грудини.
Ставлення до навантаження. У більшості випадків стенокардія провокується збільшенням споживання кисню під час навантаження (або іншого стресу) і швидко припиняється у спокої. У деяких пацієнтів відзначаються напади стенокардії у спокої, що передбачає зміни тонусу коронарних артерій, наявність порушень ритму або нестабільної стенокардії. У деяких випадках напад стенокардії провокується негативними емоціями.
Характер болю. Хоча стенокардія часто описується як больовий напад, деякі пацієнти відчувають дискомфорт або відчуття тиску, задухи. Інтенсивність цих симптомів варіює від невеликого локального дискомфорту до вираженої інтенсивного болю.
Тривалість. Ангінозний біль, провоцируемая фізичним навантаженням, зазвичай проходить через 1-3 хвилини після припинення навантаження, але може продовжуватися і через 10 хвилин і навіть довше після інтенсивного навантаження. Ангінозний біль, провоцируемая негативними емоціями, може тривати довше, ніж викликана фізичним навантаженням. Ангінозний біль при синдромі Х частіше тривалішою і в меншій мірі пов'язана з фізичним навантаженням, ніж у пацієнтів з атеросклерозом коронарних артерій. Біль у грудній клітці може супроводжуватися і навіть "маскуватися" такими симптомами, як задишка, слабкість.
Класифікація стенокардії
Канадське товариство кардіологів запропонувало наступну класифікацію стенокардії [32].
Клас 1. «Звичайна фізична активність не викликає нападу стенокардії». Така, як прогулянка або підйом по сходах. Стенокардія провокується вираженою напругою при швидкій або тривалої навантаженні.
Клас 2. «Невелика обмеження звичайного навантаження». Напад стенокардії виникає при ходьбі або швидкому підйомі по сходах, під час їжі, на холоді, вітрі, при психо-емоційних перевантаженнях, або через кілька годин після пробудження. Прогулянка більше 100-200 м в нормальному темпі і підйом по сходах більше 1 поверху не викликає нападу стенокардії.
Клас 3. «Виражене обмеження звичайної фізичної активності". Напади стенокардії мають місце при ходьбі на 100-200 м і підйомі на 1 поверх по сходах.
Клас 4. "Нездатність виконувати будь-яку фізичну активність без дискомфорту». Симптоми стенокардії можуть виникати у спокої.
Канадська класифікація популярна і широко використовується, але припустимі у використанні і альтернативні, такі як "Specific Activity Scale" і "Duke Activity Status Index" [33-35] - класифікації, засновані більшою мірою на оцінці прогнозу захворювання.
У клінічній практиці важливим є точне опис факторів, що провокують стенокардію у кожному конкретному випадку: рівень навантаження, дистанція ходьби, частота і тривалість нападів стенокардії.
Диференціальний діагноз симптомів. Якщо у пацієнта є ознаки всіх з 4-х описаних раніше характеристик стенокардії, або перших двох, то діагноз стенокардії має велику ступінь ймовірності. Якщо клінічна картина не настільки типова, то слід припускати і інші діагнози. Головні серед них: стравохідний рефлюкс і спазм, виразкова хвороба шлунка, жовчно-кам'яна хвороба, хворобливі процеси в м'язах, хрящах, ребрах грудної клітини, неспецифічні болі, пов'язані часто з почуттям тривоги.
Фізикальне обстеження. Не існує специфічних ознак при фізикальному обстеженні, характерних для стенокардії. У випадку деяких варіантів вторинної стенокардії можуть виявлятися ознаки, наприклад, аортального стенозу. Під час нападу пацієнти нерідко виглядають блідими, пригніченими, покриваються потім. У ряду хворих вислуховується 3 або 4 тони серця, шум тимчасово виникла мітральної недостатності.
Оцінка супутньої патології. Супутні захворювання часто виявляються у хворих на стенокардію. Необхідно виконати аналіз ліпідного спектра плазми крові. Провести необхідне клінічне та лабораторне обстеження пацієнтів для виключення анемії, артеріальної гіпертонії, цукрового діабету, оцінити функцію щитовидної залози.
Алгоритм діагностики стенокардії і вибору методу дослідження.
У той час як анамнез захворювання нерідко дозволяє поставити діагноз стенокардії, додаткові дослідження зазвичай необхідні для підтвердження діагнозу, оцінки прогнозу і вибору найбільш підходящої терапії. Вибір різних стратегій визначається анамнезом, вираженістю симптомів захворювання. У хворих з вперше розвиненими симптомами стенокардії у яких діагноз ІХС ще не уточнено, підходи до лікування будуть відрізнятися в порівнянні з хворими з раніше встановленим діагнозом. Виділяють 3 діагностичні стратегії.
(1). Заснована на історії хвороби, даних фізикального обстеження і ЕКГ у спокої. Ця стратегія частіше успішно застосовується у літніх людей з легким перебігом захворювання, коли необхідною є тільки медикаментозна терапія без проведення інвазивних втручань.
(2). Інший підхід заснований на функціональній оцінці наявності і вираженості ішемії, яка може включати навантажувальні тести, ізотопну візуалізацію міокарда з навантаженнями або без за допомогою талія або технецію-99т, стрес-ехокардіографію і, можливо, навантажувальну радіонуклідної ангіографії. У пацієнтів зі значними функціональними змінами можливе проведення коронарної ангіографії для оцінки необхідності інвазивних втручань та їх вибору. Показання для коронарної ангіографії обговорюються нижче.
(3). Третя стратегія передбачає швидкий перехід від даних анамнезу, фізикального дослідження, ЕКГ до виконання коронарної ангіографії. Цей підхід застосовується у хворих з типовими і вираженими симптомами хвороби, нестабільною стенокардією, ранньою постінфарктною стенокардією, у пацієнтів раннім відновленням симптомів стенокардії після попереднього інва-зівного втручання [36].
У клінічній практиці 2-та з вищепредставленими стратегій застосовується найбільш часто. У пацієнтів з частими і вираженими нападами стабільної стенокардії функціональна оцінка проводиться раніше або на додаток до ангіографії. Необхідно враховувати, що симптоми стенокардії не обов'язково пов'язані з наявністю атеросклеротичного звуження коронарних артерій. У зв'язку з чим, додаткові функціональні тести часто бувають необхідні при обстеженні пацієнтів з атиповою симптоматикою і незначними стенозами в коронарних артеріях. Таке додаткове обстеження допоможе виявити наявність функціональних порушень коронарного кровообігу [37]. Наприклад, у пацієнта з повною обструкцією однієї коронарної артерії (можливо переніс інфаркт міокарда раніше) і наявністю помірно вираженого стенозу в іншій артерії, перфузійні сцинтиграфія міокарда допоможе вирішити питання про доцільність проведення ЧТКА в області помірно вираженого стенозу або оперативного втручання на обох судинах.
Функціональна оцінка: багатоступінчастий підхід для діагностики ІХС
У пацієнтів без попереднього анамнезу ІХС застосовується ступінчастий підхід для оцінки можливості ІХС, заснований на комбінованому аналізі таких факторів, як вік, стать, характеристика больового синдрому, наявність або відсутність змін сегмента ST на ЕКГ під час навантажувальних тестів (Таблиця 1 а, б). Імовірність значущого ураження коронарних артерій може бути встановлена виходячи з аналізу наявності та ступеня зміщення сегмента ST при фізичному навантаженні [38,39]. З таблиці видно, що навантажувальний тест не дуже корисний для верифікації діагнозу стенокардії у чоловіків у віці 64 року з типовими ангінозних нападів. У цьому випадку навіть при відсутності змін на ЕКГ під час навантажувального тесту ймовірність ІХС становить 79%, в той час як вона збільшується до 99% при депресії сегмента ST 0.2 mV. У той же час за допомогою тесту можна визначити толерантність до фізичного навантаження, оцінити реакцію АТ (як індикатора функції лівого шлуночка) і прогноз. Діагностична цінність змін ЕКГ при навантаженні низька у безсимптомних пацієнтів.
Найбільша діагностична цінність відзначається в пацієнтів з проміжною дотестове вірогідністю ІХС, наприклад, в інтервалі 20% і 80%. У подальшому застосовується багатоваріантний аналіз результатів навантажувальних тестів [40,41], в якому ймовірність ІХС заснована на аналізі порогової ЧСС, депресії сегмента ST, наявності або відсутності нападів стенокардії під час виконання тесту, досягнутої порогової потужності і типу зміщення сегмента ST. Така комплексна оцінка ймовірності ІХС видається більш глибокою, ніж просте ділення результатів тестів на нормальні і ненормальні.
У пацієнтів з низькою вірогідністю ІХС (наприклад, менше 20%) і нормальною толерантністю до фізичного навантаження немає необхідності проводити подальші дослідження, навіть у випадках, коли наявність ІХС не можна виключити. У пацієнтів з високою післятестове ймовірністю (> 80%) діагноз ІХС може бути виставлений. Якщо симптоми захворювання помірно виражені або клінічний перебіг хвороби важкий і не контролюється адекватно медикаментозними засобами, показано проведення коронарної ангіографії для визначення необхідності коронарних втручань.
У пацієнтів з проміжною післятестове вірогідністю ІХС (між 20 і 80%) після навантажувального тесту необхідно провести другий неінвазивний тест для виділення груп пацієнтів з високою і низькою вірогідністю ІХС. В якості другого тесту в залежності від обладнання і досвіду дослідника рекомендується проведення сцинтиграфії міокарда для оцінки перфузії, або стрес-ехокардіографії (Таблиця 2).
У принципі, послідовно проводити тести для уточнення діагнозу потрібно у випадку, якщо їх результати вплинуть на ведення хворого, включаючи профілактичні заходи. Часто не потрібне проведення додаткових тестів у пацієнтів з легкою симптоматикою і нормальною толерантністю до фізичного навантаження. Навпаки, додаткові навантажувальні тести або проведення ангіографії необхідно при важкій симптоматиці, у разі досягнення низької порогової потужності при відсутності ЕКГ-ознак ішемії міокарда. Додаткові навантажувальні тести з перфузійної сцинтиграфией міокарда або ехокар-діографіей часто проводяться в наступних випадках.
(1). Пацієнти з типовими клінічними проявами стенокардії та неінформативним результатом навантажувального тесту з ЕКГ (гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, блокади ніжок пучка Гіса); при ускладненнях під час виконання навантаження через наявність екстракардіальних патології; при нормальних результатах навантажувальних тестів з ЕКГ і наявності виражених клінічних проявів захворювання.
(2). Пацієнти з атиповою стенокардією або відсутністю больового синдрому за наявності позитивного навантажувального тесту з ЕКГ.
(3). Пацієнти з типовими нападами стенокардії і позитивним результатом навантажувальної ЕКГ у випадках, коли хибно позитивні результати навантажувального тесту нерідкі, наприклад, у молодих жінок. Діагноз ІХС вимагає ретельного уточнення у зв'язку з появою нових ефективних засобів для профілактики прогресування атеросклерозу коронарних артерій. На додаток до порад щодо відмови від куріння, лікуванню супутньої патології - артеріальної гіпертонії і цукрового діабету, хворим з встановленим діагнозом ІХС рекомендують за свідченнями гіпохолестерінеміче-ські препарати, найбільш часто з групи статинів. Показано, що ці ліки уповільнюють прогресування атеросклерозу коронарних артерій [43,44], зменшують число "коронарних подій" [45-47]. Оскільки вартість цих препаратів істотна, вони повинні застосовуватися в основному при вторинної профілактики у хворих з документованою ІХС. Тому важливим є встановлення діагнозу у хворих навіть з легким перебігом захворювання, яким, ймовірно, не будуть показані які-небудь втручання на коронарних судинах.
Неінвазивні дослідження ЕКГ у спокої
Всім пацієнтам з підозрою на стенокардію необхідно записати ЕКГ в 12 відведеннях. Хоча нерідко ЕКГ у спокої може бути не змінена навіть у хворих з дуже важким перебігом ІХС, її реєстрація дозволяє виявити такі ознаки, як перенесений інфаркт міокарда, порушення процесів реполяризації. Крім того, ЕКГ показує ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, блокади ніжок пучка Гіса, синдроми предвозбужденія, аритмії або порушення провідності. Ця інформація є важливою для визначення механізмів, відповідальних за розвиток больового синдрому, для ідентифікації груп пацієнтів з високим ризиком розвитку інфаркту міокарда або раптової смерті.
Навантажувальні тести з ЕКГ
Для пацієнтів зі стабільною стенокардією наступним дослідженням після клінічної оцінки та ЕКГ у спокої є навантажувальний тест з ЕКГ. Проведення навантажувального тесту допустимо після ретельного клінічного обстеження і аналізу ЕКГ у спокої. Зміни ЕКГ, що виникають під час навантажувального тесту, дозволяють говорити про ІХС з чутливістю тесту близько 70% і специфічністю - близько 90%. Результати навантажувального тесту повинні бути оцінені досвідченими фахівцями [48,49]. У популяційних дослідженнях при низькій вірогідності ІХС може бути більшою кількість хибнопозитивних тестів. Крім того, відсоток хибнопозитивних навантажувальних тестів великий у жінок з низькою ймовірністю захворювання. Зміни ЕКГ під час виконання навантажувального тесту, схожі на ішемічні, за відсутності ІХС можуть бути виявлені при синдромі X, лікуванні серцевими глікозидами, електролітних порушеннях.
Для поліпшення специфічності і чутливості навантажувального тесту з ЕКГ для ідентифікації ІХС тест повинен бути стандартизований з урахуванням таких чинників, як вік, стать, конституція. Тест може бути проведений і у пацієнтів, що приймають антиангінальні препарати. Потім при необхідності можна провести другий тест без препаратів, в залежності від клінічної задачі [48].
Оцінка навантажувального тесту потребує врахування дотестове та післятестове ймовірності ІХС у пацієнта, що проходить обстеження (дивись таблиці 1а і 16). ЕКГ повинна безперервно реєструватися, а запис проводитиметься з вибраними інтервалами: бажано кожну хвилину під час навантаження і 4-10 хвилин відновного періоду. Навантажувальний тест вважається "позитивним" за наявності горизонтальної або косонісходящей депресії сегмента ST більше 0.1 mV в будь-якому з відведень. Такий поділ результатів дослідження на «позитивний" і "негативний" повинно бути деталізовано. Слід враховувати також не тільки зміни ЕКГ, але порогову потужність, збільшення ЧСС, реакцію артеріального тиску, наявність нападу стенокардії. Зміни сегмента ST, пов'язані з ЧСС, є найбільш надійними для оцінки ішемії міокарда, особливо їх динаміка в часі [40,50]. Може використовуватися протокол Брюса або одна з його модифікацій на тредмиле або велоергометрі. Потужність навантаження на велоергометрі дозується у ватах (W). Інтервал навантаження складає 20 W протягом 1 хвилини , початкова ступінь навантаження від 20 до 50 W, інтервал навантаження може бути зменшений до 10W у хворих із серцевою недостатністю чи вираженою стенокардією [48]. При можливості використовується стандартний протокол. На додаток до діагностичної цінності навантажувальної ЕКГ, тест грає важливу роль у виявленні безбольової ішемії міокарда, визначенні прогнозу для хворого стабільною стенокардією і оцінки ефекту терапії.
При наявності критеріїв для припинення тесту необхідно записати ЕКГ. Час початку змін ЕКГ, виникнення нападу стенокардії, час навантаження, показники ЧСС, АТ, і швидкість відновлення відзначалися змін ЕКГ повинні бути проаналізовані. Критеріями для припинення навантажувального тесту є наступні.
(1). Симптом-лімітований тест: тобто поява болю в серці, задишки, втоми (рекомендовано використання шкали Borg [51].).
(2). Комбінація симптомів зі значимими ЕКГ-змінами.
(3). Міркування безпеки - виражені зміни сегмента ST (особливо його елевація), аритмії, стійке зниження рівня систолічного артеріального тиску.
Амбулаторне моніторування ЕКГ.
Чутливість і специфічність змін сегмента ST для діагностики ІХС нижче навантажувального тесту, але за допомогою реєстрації ЕКГ виявляються ознаки ішемії міокарда, які не були спровоковані фізичним навантаженням [52,53]. Моніторування ЕКГ (холтерівське ЕКГ-моніторування) у діагностиці стабільної стенокардії рідко дає додаткову клінічну інформацію понад тієї, що виявляється при нагрузочном тесті. Оцінка змін процесів реполяризації при моніторуванні ЕКГ вимагає спеціальної апаратури. Реєстрація ЕКГ у 2-х або 3-х відведеннях використовується найбільш часто і повинна включати біполярні грудне відведення V5. Деякі переваги має запис ЕКГ у 12 відведеннях.
Ехокардіографія в спокої
Двомірна ЕХО-КГ часто використовується для оцінки розміру камер серця, глобальної та локальної скорочувальної функції міокарда лівого шлуночка. Крім того, ЕХО-КГ в М-режимі дозволяє точно вимірювати розміри камер серця, товщину стінок міокарда, хоча геометрія порожнин серця часто є складною при інфаркті міокарда, супутніх процесах ремоделювання і наявності аневризми. Вимірювання лівого шлуночка під час систоли і діастоли включають визначення фракції викиду, тимчасові інтервали викиду, систолічний і діастолічний обсяги, напруга стінки, ударний об'єм, серцевий викид, допплерівські диастолические струми. ЕХО-КГ також виявляє клапанні ураження, ознаки гіпертрофічної кардіоміопатії, що важливо при диференціальній діагностиці захворювань серця [54].
Стрес-ехокардіографія
Стрес-ехокардіографія розвивалася одночасно як альтернативний "класичного" навантажувального тесту метод виявлення ішемії міокарда, а також як додаткове дослідження для діагностики ішемії та її локалізації у відповідь на навантаження.
Щонайменше 10-20% пацієнтів, обстежуваних з приводу больового синдрому в грудній клітці, не можуть виконати діагностичний навантажувальний тест. У цих пацієнтів стрес-ехокардіографія з добутаміном представляє альтернативний навантажувальний тест. Слід враховувати, що у 5% хворих є погане «ультразвукове вікно», у 10%, підданих дослідженню, результати тесту з добутаміном важкі в інтерпретації (при субмаксимальної тесті). Метод і його інтерпретація описаний у кількох посібниках [55,56]. Добутамін вводять внутрішньовенно, починаючи з 10 мкг. Кг-1. хв-1, збільшуючи на 10 мкг. кг-1. хв-1 кожні 3 хвилини до максимальної швидкості 40 мкг. кг-1. хв-1 протягом 6 хвилин. Пацієнтам, які не досягли рівня ЧСС, відповідного 85% максимальної ЧСС і не мають ознак ішемії міокарда, вводиться атропін (від 0.25 мг до 1.0 мг) і продовжується введення добутаміну. Проводиться моніторування ЕКГ та реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях кожну хвилину. Виконується послідовний аналіз двомірної ЕхоКГ у спокої і при навантаженні, проводиться відеозапис дослідження. У нормі під час проведеного тесту відзначається потовщення міокара, збільшується його рухливість. При розвитку ішемії міокарда відзначається зниження локального потовщення стінки, минущі локальні порушення скоротливості.
Необхідно відзначити, що оцінка скоротливості при виконанні стрес луна-кардіографії вимагає певного досвіду, якісного запису і устаткування. У досвідчених руках цей метод є чудовим способом виявлення локальних порушень скорочувальної здатності внаслідок коронарної хвороби серця.
Перфузійні сцинтиграфія міокарда
Перфузійні сцинтиграфія міокарда звичайно проводиться спільно з навантажувальним симптом-лімітованим тестом на велоергометрі або тредмиле. Метод є більш чутливим і специфічним у діагностиці ІХС, ніж навантажувальний тест з ЕКГ і дозволяє визначати локалізацію ішемії під час навантаження. Найбільш часто використовуваними ізотопами є талій 201 і технецій-99m. Ізотоп вводиться на піку навантаження, переважно під час симптомів ішемії міокарда. Візуалізація проводиться негайно (талій) або незабаром після навантаження і повторюється через кілька годин, або на наступний день після нової ін'єкції препарату. У пацієнтів, які не можуть виконати навантаження адекватно, проводиться інфузія добутаміну або подібного препарату для стимуляції міокарда. Також можливе використання вазодилятатор (дипіридамол або аденозин) для посилення перфузії в областях міокарда, які живлять "нормальними" коронарними артеріями.
Ішемія міокарда або неперфузіруемий області міокарда після введення вазодилятатор визначаються як ділянки зі зменшеним захопленням ізотопів міокардом під час навантаження в порівнянні з захопленням ізотопів у спокої. Інтерпретацію результатів тесту можна посилити обчислювальним аналізом і томографії-ного дослідженням (емісійна комп'ютерна томографія). Чутливість і специфічність перфузійної сцинтиграфії порівнянна зі стрес ехокар-діографіей.
Радіонуклідна ангіографія при навантаженні
Радіонуклідна ангіографія з використанням еритроцитів, мічених технецием, використовується для оцінки функції лівого шлуночка (глобальна і локальна скоротливість) при навантаженні і в спокої. Для цих досліджень використовується навантаження в положенні лежачи з покроковим збільшенням навантаження кожні 3-5 хвилин. Візуалізація проводиться протягом 1-2 хвилин на кожному ступені навантаження. У здорових відзначається нормальна фракція викиду в спокої, яка зростає при навантаженні. У хворих на ІХС (або іншими типами лівошлуночкової дисфункції) відзначається відсутність збільшення або зменшення глобальної скоротливої функції та розвитку порушень локальної скоротливості під час навантаження [57,58].
Коронарна ангіографія
Коронарна ангіографія займає важливе значення у веденні хворих зі стабільною стенокардією. Дослідження дозволяє найбільш точно визначити вираженість коронарного атеросклерозу. Проте дані аутопсії і ультразвукові. дослідження [61] чітко продемонстрували, що поширеність атеро-склеротичного ураження коронарних артерій у великій мірі недооцінюється цим методом. При проведенні ангіографії відзначається невеликий ризик (0.1%) смертності [62]; дослідження повинне бути доповнено функціональними тестами. Показання.
З огляду на розвиток нових методів реваскуляризації міокарда та низький ризик ускладнень коронарної ангіографії, вона повинна виконуватися при наступних умовах.
(1). Важка стенокардія (3 клас з Канадської класифікації), особливо рефракторная до проведеної терапії.
(2). Стабільна стенокардія (клас 1 і 2) за наявності інфаркту міокарда в анамнезі або ішемії міокарда з низькою толерантністю до фізичного навантаження.
(3). Стабільна стенокардія з блокадою ніжок пучка Гіса при індуцірова-ванні і візуалізації ішемії перфузійної сцинтиграфией міокарда.
(4). Пацієнти зі стабільною стенокардією, яким плануються оперативне лікування стегнових і сонних артерій, аневризми аорти; хворі з важкими шлуночковими аритміями серця.
(6). Пацієнти з проведеною операцією балонний ангіопластики коронарних артерій або аортокоронарного шунтування в анамнезі і рецидивуючими вираженими нападами стенокардії.
(7). Необхідність встановлення діагнозу для клінічних цілей або експертизи працездатності.
Повне обстеження включає ліву вентікулографію в правій передній косою і лівою косою проекціях. Це дозволяє оцінити функцію лівого шлуночка, включаючи локальну скоротність. Ліву коронарну артерію досліджують в 5 проекціях, оцінюючи кожен сегмент коронарної артерії, праву коронарну артерію - щонайменше в 2-х проекціях. Записи нашаровуються сегментів необхідно уникати, послідовно ліва каудальна і права передня коса проекція повинні частіше використовуватися. Інтерпретація ангіограму повинна включати опис морфології та вираженості атеросклеротичних бляшок коронарних судин і наявність колатерального кровообігу.
Багато дослідників мають тенденцію переоцінювати ступінь стенозу до планованих втручань і недооцінювати ступінь резидуального стенозу після інтракоронарне втручання [63,64]. Кількісна ангіографія у великій мірі покращує точність оцінки коронарних стенозів. У клінічній практиці оцінка стенозу 50-75% повинна бути доповнена дослідженням його фізіологічної важливості з використанням звичайних маркерів ішемії. При дифузному звуженні судин або в невеличкій посудині краще описувати не ступінь стенозу, а абсолютне значення (у мм) мінімального діаметра судини. Загалом мінімальний діаметр судини <1 мм в проксимальної частини показує гемоді-намическом значимий стеноз незалежно від його вираженості у відсотках.
На закінчення слід сказати, що коронарна ангіографія вважається рутинним дослідженням. Метод дає необхідну інформацію для постановки діагнозу та оцінки прогнозу ІХС. Однак, рішення про проведення цього дослідження має бути засноване на клінічних і параклінічних даних, отриманих з аналізу історії хвороби з урахуванням наявності ішемії міокарда.
У деяких пацієнтів внутрішньосудинне ультразвукове дослідження дає додаткову інформацію, що стосується стану атеросклеротичних бляшок і наявності тромбозу. Вимірювання фракційного резервного кровотоку [65] є багатообіцяючим методом оцінки функціонального значення стенозів. Ці методики в даний час продовжують вивчатися.
Лікування стенокардії
Цілі лікування
Поліпшення прогнозу у вигляді попередження інфаркту міокарда і зниження смертності. З цією метою мають бути зроблені спроби для досягнення регресії або зменшення прогресування атеросклерозу, профілактики ускладнень, особливо тромбозу. Зміна способу життя та лікарська терапія грають важливу роль; поліпшити перфузію міокарда можна також за допомогою різних втручань на коронарних судинах.
Зменшення (усунення) симптомів захворювання. Зміна способу життя, лікарська терапія і різні втручання з цією метою мають велике значення.
Заходи загального впливу
Пацієнти та їх найближчі родичі мають бути поінформовані про захворювання, його діагностиці та лікуванні. Хворі повинні бути впевнені, що в більшості випадків їх самопочуття може бути покращено при відповідному лікуванні. Слід оцінити наявність факторів ризику ІХС, особливо таких, як куріння і порушення ліпідного спектра плазми крові. Особливу увагу слід приділити зміни способу життя, що суттєво впливає на прогноз захворювання. Необхідно дотримуватись рекомендацій "Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice" [66].
Куріння. Відмові від куріння сигарет слід надавати велике значення, тому що цей фактор, будучи одним з найбільш важливих факторів ризику ІХС, потенційно звернемо в багатьох випадках [67,68]. Відмова від куріння покращує клінічний перебіг і прогноз захворювання. Пацієнти потребують особливої допомоги. Трансдермальне застосування нікотину надає ефективну і безпечну допомогу хворим ІХС у відмові від куріння.
Дієта. Пацієнтів слід переконати дотримуватися дієти з вживанням овочів, фруктів, риби і м'яса птиці. Інтенсивність дієти визначається рівнем загального холестерину і наявністю інших змін ліпідного спектра [69]. Особам з надмірною вагою повинні бути дані рекомендації щодо зниження ваги тіла. Помірне вживання алкоголю корисно [70], але надмірне вживання є шкідливим, особливо у пацієнтів з гіпертензією або серцевою недостатністю.
Гіпертензія, діабет або інші захворювання. Супутня патологія повинна обов'язково враховуватися. Особлива увага повинна приділятися контролю підвищеного артеріального тиску та цукрового діабету, оскільки ці захворювання збільшують ризик прогресування коронарного атеросклерозу. За наявності анемії слід коригувати її прояви.
Фізична активність. Фізична активність в допустимих для пацієнтів межах повинна бути рекомендована, оскільки вона збільшує толерантність до фізичного навантаження [71], зменшує клінічні прояви захворювання, надає сприятливу дію на вагу, рівень ліпідів плазми, артеріальний тиск, толерантність до глюкози та чутливість до інсуліну . Індивідуальні рекомендації по навантаженню повинні враховувати стан хворого і вираженість симптомів. На основі результатів навантажувального тесту визначається початковий рівень програми фізичних тренувань. Детальні рекомендації по фізичних аспектів реабілітації описані ESC Working Group on Cardiac Rehabilitation [72].
Психологічні чинники. Хоча роль стресу в генезі ІХС суперечлива, немає сумнівів у тому, що психологічні фактори є важливими в провокації ангінозних нападів. Сам по собі діагноз стенокардії веде до підвищеного занепокоєння пацієнта. Техніка релаксації та інші методики зняття стресу можуть бути корисні. Підібрані програми можуть зменшити необхідність в лікарських препаратах і хірургічних посібниках [73].
Водіння машини. У більшості країн хворим зі стабільною стенокардією дозволено водити машину, за винятком водіння засобів громадського транспорту і великовантажних машин. Даються рекомендації по уникненню стресових ситуацій під час керування.
Статева активність. Може викликати напад стенокардії. Не рекомендується виражене фізичне та емоційне напруження. Попередній прийом нітрогліцерину може бути корисним.
Рекомендації по роботі. Слід брати до уваги всі фізичні і психологічні чинники, з якими пов'язана робота (включаючи домашню роботу). По можливості необхідно прагнути до повернення пацієнтів до своєї професії.
|