Лікування серцевої недостатності

ТЮМЕНСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра госпітальної терапії з курсом ендокринології

РЕФЕРАТ

ЛІКУВАННЯ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Виконавець:

Аспірант IV року

заочного навчання

Трошина І. А.

Науковий керівник:

д.м.н. професор Медведєва І.В.

1997р.

За останні 15 років відбулися значні зміни в оцінці ефективності ліків, що застосовуються при серцевій недостатності. Сучасний підхід полягає в тому, щоб оцінювати не гострий ефект препарату щодо показників гемодинаміки, а його вплив на симптоми захворювання і виживання. 15 років тому при лікуванні серцевої недостатності основна увага зверталася на посилення насосної функції серця за допомогою інотропних лікарських препаратів. Тоді мало хто припускав, що інгібітори АПФ виявляться ефективними у таких хворих Зараз же ці препарати вважаються найбільш перспективними для лікування серцевої недостатності, в той час як інотропні кошти практично перестали застосовуватися.

Дані про вплив різних видів лікування на динаміку симптомів серцевої недостатності та виживання хворих підсумовані в табл. 10. Мова йде тільки про систолічної серцевої недостатності. Що стосується ізольованої діастолічної серцевої недостатності, то загальноприйнятих методів її лікування поки не існує.

Діуретики

Діуретики, і в першу чергу петльові, залишаються препаратами першого ряду при лікуванні хворих з серцевою недостатністю. Їх слід призначати таким чином, щоб усунути затримку надлишку рідини, не викликаючи при цьому дегідратації. Підбір дози діуретика можливий лише в процесі клінічного спостереження за зникненням ознак легеневого застою, набряків на гомілках і набряклих шийних вен при відсутності симптомів дегідратації (наприклад, ортостатичної гіпотонії) або погіршуючи ня функції нирок.

Діуретики сьогодні залишаються засобами пер-вого ряду в лікуванні серцевої недостатності, незалежно від її тяжкості. Не надаючи прямого впливу на насосну функцію серця, вони знижують переднавантаження, зменшують застій крові в легенях і набряки. У легких випадках домогтися компенсації стану хворого дозволяє монотерапія діуретиками, а в більш важких - їх комбінують з серцевими глікозидами і / або вазодилататорами (насамперед інгібіторами АПФ). Звичайно лікування починають з тіазидних діуретиків, які призначають 1-2 рази на тиждень. Якщо вони не дають достатнього ефекту, застосовують петльові діуретики. Тривала сечогінна терапія нерідко ускладнюється електролітними порушеннями, зокрема гіпокаліємією, для попередження якої деякі дослідники рекомендують комбінувати тіазиди і фуросемід з невеликими дозами калійзберігаючих діуретиків.

Важливу роль в патогенезі серцевої недостатності грає вторинний гіперальдосте-ронізм, основними клінічними ознаками якого є виражений набряковий синдром і рефрактерність до петлевим діуретиків. Підвищення рівня альдостерону супроводжується затримкою натрію і води і веде до збільшення синтезу колагену в міокарді з порушенням діастолічних властивостей лівого шлуночка. Експериментальні дані свідчать про те, що альдостерон надає вазоконстрикторное дію.

За даними дослідження CONSENSUS, при високому рівні альдостерону смертність хворих застійної серцевої недостатністю протягом 6 міс достовірно (р <0,001) підвищується. Однією з причин гіперальдостеронізму при серцевій недостатності є активна діуретичний терапія, яка викликає підвищення активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Лікування інгібіторами АПФ призводить до зниження рівня ангіотензину II в крові, але в меншій мірі впливає (або зовсім не впливає) на утримання альдостерону. Найбільш добре вивченим антагоністом альдостерону є спіронолактон (верошпірон, альдак-тон), застосування якого навіть в помірних дозах (75-100 мг / добу) при тяжкій серцевій недостатності дозволяє подолати рефрак-терность до петлевим діуретиків. В останні роки обговорюється можливість комбінованого застосування спіронолактону та інгібіторів АПФ. Попередні дані показали, що така комбінація у ряді випадків дозволяє домогтися більшого терапевтичного ефекту, хоча призначати її можна лише за відсутності гіперкаліємії і ниркової недостатності, а терапію проводити під регулярним контролем рівня калію в крові і показників функції нирок.

Важливою проблемою є рефрактерність до діуретиків, частота якої збільшується в міру прогресування серцевої недостатності. Іноді навіть значне збільшення дози петльових діуретиків не дозволяє домогтися істотного сечогінного ефекту. У таких випадках хворим необхідно призначити постільний або напівпостільний режим і переглянути проведену терапію: переведення на парентеральне введення серцевих глікозидів, додавання спіронолактону (доза його може досягати 250-300 мг на добу) та / або інгібітору АПФ. У найбільш важких випадках проводять ультрафільтрацію, яка дає можливість видалити до декількох літрів рідини з організму.

Діуретики (насамперед петльові та тіазидні) - препарати першого ряду в лікуванні серцевої недостатності (як легкого, так і важкої). Вони є неодмінним компонентом будь-якої схеми терапії. Для подолання рефрактерності до петлевим діуретиків використовують інгібітори АПФ і спіронолактон. Обговорюється можливість комбінованого застосування останніх. При важкому набряковому синдромі можливе проведення ультрафільтрації.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту

Ці препарати зайняли міцне місце в арсеналі засобів лікування систолічної серцевої недостатності. Інгібітор АПФ у комбінації з Діу-Ретика показаний всім хворим із серцевою недостатністю. Численні дані свідчать про те, що інгібітори АПФ поліпшують

симптоматику і підвищують виживаність хворих із серцевою недостатністю, тому призначення їх вважається обов'язковим у всіх випадках систолічної серцевої недостатності, незалежно від віку хворого.

Інгібітори АПФ збільшують фізичну працездатність. Вони значно підвищують виживання хворих із серцевою недостатністю - важкої (дослідження CONSENSUS 1 [1]), легкої або помірної (терапевтичне напрямок дослідження SOLVD [2]) і легкої, або доклінічної (дослідження SAVE [3]) (см.табл.Ю) . Нещодавно в дослідженні AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) було показано, що в групі хворих з клінічними ознаками серцевої недостатності після інфаркту міокарда раннє (з 2 - 9-го дня захворювання) початок терапії інгібітором АПФ раміприлом сприяло значному зниженню смертності та уповільнення прогресування захворювання [ 4].

Важливо, щоб лікарі знали і про можливі побічні ефекти інгібіторів АПФ - розвитку артеріальної гіпотонії після прийому першої дози препарату, порушення функції нирок, кашлі.

Гіпотонія, що вимагає відміни препарату, виникає при лікуванні інгібіторами АПФ нечасто. Навіть у хворих з тяжкою серцевою недостатністю вона спостерігається лише в 5-6% випадків [1]. Тим не менше після прийому першої дози препарату хворий повинен перебувати під наглядом медичної сестри або кого-небудь з роственніков, який може надати допомогу, якщо хворий поскаржиться на запаморочення.

Оцінювати функцію нирок слід до початку терапії інгібітором АПФ і протягом першого тижня лікування. Незначне підвищення в плазмі крові рівня креатиніну, спостережуване досить часто, не потребує відміни препарату, і тільки при вираженому збільшенні цього показника інгібітор АПФ відміняють.

Кашель - важкий для оцінки симптом, оскільки він зустрічається у 30% хворих з серцевою недостатністю незалежно від виду лікування. Скасовувати інгібітор АПФ через кашлю доводиться дуже рідко. У таких випадках хворим потрібно застосовувати поєднання гідралазину і нітратів.

У хворих з високим ризиком розвитку гіпотонії після прийому першої дози інгібітора АПФ, тобто у отримуючих 80 мг або більше фуросеміду на добу при рівні натрію в плазмі крові менше 134 ммоль / л або креатиніну 90 ммоль / л і більше, лікування інгібітором АПФ рекомендується починати в стаціонарі. В інших випадках його можна починати в амбулаторних умовах, якщо є можливість адекватного, компетентного спостереження за хворим. При цьому немає необхідності контролювати артеріальний тиск, так як скарги хворого на раптово виникло запаморочення служить більш точною ознакою побічного ефекту препарату.

ІНГІБІТОРИ АПФ

• 1-го покоління Каптоприл (капотен)

• 2-го покоління Еналаприл (еналаприлу, енап) Раміприл (трітаце) Периндоприл (престаріум) Лізиноприл Цілазапріл

Сприятливий ефект інгібіторів АПФ при серцевій недостатності пояснюють зниженням загального периферичного судинного опору за рахунок усунення дії ангіотензину II на рецептори судин, а також збільшенням вмісту брадикініну, який надає судинорозширювальну дію. На відміну від багатьох інших вазодилататорів інгібітори АПФ, як правило, не викликають рефлекторну тахікардію. Препарати цієї групи не тільки знижують вміст ангіотензину II в плазмі крові (ендокринна функція), але й надають дію на місцеві ренін-ангіотензинових системи, які виявлені в різних органах, у тому числі серце (паракринна функція). Завдяки цьому інгібітори АПФ перешкоджають прогресування дилатації лівого шлуночка і викликають зворотний розвиток його гіпертрофії.

У більшості досліджень, присвячених інгібіторів АПФ, препарати цієї групи застосовували при важкій застійної серцевої недостатності на додаток до діуретиків і серцевих глікозидів. Хоча отримані дані варіюють у досить широких межах, в цілому інгібітори АПФ виявилися ефективними принаймні у 2 / 3 хворих. Вони збільшували толерантність до фізичного навантаження, надавали сприятливий вплив на гемодинаміку (зниження перед-і посленагруз-ки) і нейрогуморальний статус (підвищення активності реніну, зниження рівня ангіотензину II, альдостерону, норадреналіну). Однак найбільш важливим є той факт, що інгібітори АПФ збільшували виживаність хворих серцевою недостатністю.

У цілому результати проведених досліджень демонструють доцільність застосування інгібіторів АПФ у хворих з низькою фракцією викиду з метою профілактики розвитку та прогресування серцевої недостатності.

Враховуючи різноманіття інгібіторів АПФ, виникає питання - який препарат слід вибрати для лікування або профілактики серцевої недостатності? На сьогоднішній день при застійної серцевої недостатності найбільш добре вивчений ефект двох препаратів - каптоприлу та еналаприлу, тому саме їм слід віддавати перевагу. В останні роки активно вивчається ефективність інших інгібіторів АПФ (зокрема периндоприлу, раміприлу) в лікуванні серцевої недостатності, у зв'язку з чим незабаром вибір препаратів цієї групи, мабуть, розшириться. Наприклад, у дослідженні AIRE (The Acute Infarction Ramipril Efficacy) планується вивчити вплив раміприлу на смертність у 2000 хворих гострим інфарктом міокарда, що ускладнилися серцевою недостатністю [6]. Дуже важливий також питання про дози інгібіторів АПФ. У клінічній практиці відзначена тенденція до застосування цих препаратів в низькій і навіть дуже низької дози, хоча в багатоцентрових дослідженнях вивчався вплив каптоприлу та еналаприлу на виживаність хворих серцевою недостатністю в дозах відповідно 150 і 20 мг / сут. У зв'язку з цим, поки не будуть проведені відповідні дослідження, практичним лікарям слід по можливості доводити дози двох препаратів до рекомендованих.

Інгібітори. АПФ можна віднести до числа найбільш ефективних засобів лікування серцевої недостатності. При помірній і вираженій недостатності кровообігу вони не тільки зменшують клінічну симптоматику, а й збільшують виживаність хворих. Крім того препарати цієї групи можуть бути використані для профілактики серцевої недостатності, зокрема у хворих перенесеним інфарктом міокарда,

Периферичні вазодилататори

У хворих застійної серцевої недостатньо-стю підвищується загальний периферичний судинний опір в результаті компен-саторной активації адренергічної і ре-нин-ангіотензинової систем. Збільшення судинного тонусу сприяє підтримці ПЕКЛО і перерозподілу кровотоку до життєво-важливих органів в умовах низького серцевого викиду, але одночасно справляє негативний вплив на насосну функцію серця. Вазодилататори, що знижують перед-і посленагрузку, у хворих серцевою недостатністю значно підвищують фракцію викиду, ударний об'єм і серцевий викид. Засоби, що володіють позитивної інотроп-активністю, викликають схожі зміни гемодинаміки, але за рахунок підвищеного споживання кисню.

Вазодилататори поділяють на групи в залежності від місця їх дії. Нітрогліцерин та ізосорбіду динітрат є переважно венозними вазодилататорами; вони знижують венозний повернення і тиск наповнення шлуночків і в меншій мірі впливають на серцевий викид. Артеріальні вазодилататори (гідралазин, міноксидил) знижують посленагрузку, в той час як тиск напов-

нання шлуночків при їх застосуванні не змінюється. Існують також "змішані" вазодилататори (нітропрусид натрію, а-адре-ноблокатори, в тому числі празозин, інгібітори АПФ), які надають розширює дію на артерії та вени.

До числа потужних артеріолоділататоров належать антагоністи кальцію (насамперед групи дигідропіридину), які зарекомендували себе як активні антигіпертензивні і антиангінальні засоби. У ряді досліджень була вивчена ефективність ніфедипіну при серцевій недостатності, проте отримані дані виявилися такими, що розчаровують. Все ж таки в певних ситуаціях застосування антагоністів кальцію при серцевій недостатності виправдана, наприклад, якщо вона розвивається на тлі переважної гіпертрофії лівого шлуночка у хворих на артеріальну гіпертонію. Певні надії пов'язують з антагоністами кальцію 2-го покоління, що надають селективну дію на судини (фелодипін і ін), проте вони, мабуть, все одно будуть поступатися інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та нітратів.

Порівняно новим препаратом, що надає змішане вазодилатирующее дію і володіє помірно вираженими інотроп-ними властивостями, є флозехінан. Враховуючи сприятливий вплив його на гемо-динаміку і клінічну симптоматику, в багатоцентровому дослідженні PROFILE (The Prospective Randomized Flosequinan Longevity Evaluation) був вивчений ефект препарату на виживання хворих застійної серцевої недостатністю. Дослідження було завершено передчасно, так як в основній групі спостерігалося збільшення смертності хворих [8]. В іншому багатоцентровому подвійному сліпому дослідженні FACET (Flosequinan-ACE Inhibitor Trial) у 322 хворих серцевою недостатністю визначали ефективність комбінованої терапії флозехінаном (100 і 150 мг / добу) в поєднанні з діуретиками, серцевими глікозидами та інгібіторами АПФ [9]. Додаткове призначення флозехінана (тільки в дозі 100 мг / добу) при недостатній

ефективності традиційного лікування дозволявся домогтися більшого терапевтичного ефекту, хоча порівняно коротка тривалість лікування (16 тижнів) не дала можливість оцінити вплив препарату на виживання хворих. Автори вважають за необхідне ретельно зважувати співвідношення можливого ризику і користі при призначенні флозехінана і по можливості використовувати його в більш низьких дозах.

Додавання вазодилататорів, що знижують перед і посленагрузку, до серцевих глікозил-дам і сечогінних засобів підвищує ефективність лікування застійної серцевої недостатності. Перевагу слід віддати комбінації органічних нітратів з гідралазином, які за даними багатоцентрового дослідження не тільки покращують насосну функцію серця, але і збільшують виживаність хворих.

Інгібітори АПФ перевершують вазодилататори в плані підвищення виживання хворих із серцевою недостатністю (дослідження V-HeFT-II) [5]. Але зниження смертності в цій групі можна досягти також за допомогою комбінації гідралазину і нітратів (дослідження V-HeFT-II) [6] (див. табл.1). Комбінацію гідралазину і ізосорбідадінітрата можна вважати цілком обгрунтовано альтернативою при поганій переносимості інгібіторів АПФ.

Серцеві глікозиди

Дигоксин, безсумнівно, відіграє важливу роль у контролі за шлуночковим ритмом при мерехтінні передсердь З іншого боку, до цих пір існують розбіжності в питанні про значення дигоксину у хворих із серцевою недостатністю та синусовим ритмом. Є дані про здатність дигоксину покращувати симптоматику у хворих із серцевою недостатністю. Проте вплив препарату на смертність до цих пір не доведено. Тому дигоксин слід призначати лише тим хворим, у яких симптоми серцевої недостатності зберігаються незважаючи на терапію діуретика-ми та інгібіторами АПФ.

Стани, при яких недоцільно застосування серцевих глікозидів

• Порушення діастолічного наповнення лівого шлуночка

• Мітральний стеноз (без миготливої ​​аритмії) Амілоїдоз серця та інші рестриктивні поразки міокарда

• Гіпертрофія лівого шлуночка без вираженої дила-тації (зокрема при артеріальній гіпертонії)

• Серцева недостатність з високим викидом

• Тиреотоксикоз

• Анемія

• Хвороба Педжета

• Бери-бери

• Легеневе серце

При зазначених станах порушення кровообігу не пов'язані зі зниженням скоротливості міокарда, тому застосування засобів, що підвищують інотропну функцію серця, не має сенсу або навіть небезпечно, як, наприклад, при амілоїдозі серця. Спірною видається також доцільність лікування серцевими глікозидами легеневого серця, так як вони не впливають на тиск в легеневій артерії.

Незважаючи на певні недоліки серцеві глікозиди залишаються основою лікування серцевої недостатності. Підвищуючи інотропну функцію серця, вони покращують стан хворих і якість життя, хоча достовірні відомості про вплив їх на виживання відсутні. Якщо серцева недостатність не пов'язана зі зниженням інотропної функції серця, застосування серцевих глікозидів не має сенсу і навіть шкідливо.

b-Адреноблокатори

У багатьох країнах вважається, що ці речовини абсолютно протипоказані при серцевій недостатності. Однак у скандинавських країнах, зокрема у Швеції, вони застосовуються при лікуванні легкої або помірної серцевої недостатності. Підставою для цього служать результати дослідження ВНАТ (b-Blocker Heart Attack). У ньому показано, що пропранолол значно (на 47%) знижує раптову смертність при серцевій недостатності після інфаркту міокарда і лише на 12% у групі хворих без ознак серцевої недостатності (див. табл.1). До тих пір, поки не будуть отримані нові дані, застосування b-адреноблокатори торів виправдано лише у хворих з поєднанням легкої серцевої недостатності і стенокардії напруги. Однак у випадку прогресування серцевої недостатності b-адреноблокатори слід скасувати.

Антиаритмічні препарати

Як показано у дослідженні CAST (Cardiac Arrhythmia Supdivssion Trial) [8], флекаїнід і енкаінід збільшують смертність при серцевій недостатності (див. табл. 1). Необхідні додаткові дослідження для визначення місця таких антиаритмічних препаратів, як аміодарон (кордарон), у лікуванні серцевої недостатності.

Антикоагулянти

Антикоагулянти призначають емпірично при тяжкій серцевій недостатності. Нещодавно виявлено, що аспірин і варфарин міг чинити сприятливу дію при мерехтінні передсердь. Проте необхідні додаткові дані для оцінки значення варфарину при лікуванні серцевої недостатності.

Лікування термінальних СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ

Лікарські препарати, такі як добугамін, діаморфін та інгібітори фосфодіестерази (наприклад, мілрінон), поліпшують симптоматику серцевої недостатності і можуть використовуватися при лікуванні термінальних станів. .

Література

1. Шатковський Н.П., Моісеєв BC Ефективність ніфедипіну при серцевій недостатності в залежності від морфофункціонального типу ураження міокарда. Клин. Фармаколо. Тер., 1992, 1, 20-25.

2. Cohn J. The divvention of heart failure - a new agenda. N. Engl. J. Med "1992, 327 (10), 725-727.

3. Cohn J., Archibald D., Ziesche S. et al. Effect of vasodilatator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration cooperative study. N. Engl. J. Med., 1986, 314, 1547-1552.

4. Cohn J., Johnson G., Ziesche S. et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N. Engl. J. Med., 1991, 325, 303-310.

5. Gheorghiade M., Young J., Uretsky B. et al. Predicting clinical deterioration after digoxin withdrawal in heart failure: insights form PROVED and RADIANCE trials. Elirop. Heart. J., 1993, 14, suppi., 1190.

6. Hall A., Winter C., Bogle S. et al. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) study: rationale, design, organization, and outcome definitions. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1991, 18 (suppi. 2), S105-S109.

7. Honerjager P., Nawrath N. Pharmacology of bipyridine phosphodiesterase III inhibitors. Europ. J. Anaesthesiol., 1992, suppi. 5, 7-14.

8. Information letter to physicians from Boots Pharma-ceuticals. May 24, 1993.

9. Massie В., Berk M., Brozena S. et al. Can further benefit be achieved by adding Flosequinan to patients with congestive heart failure who remain symptomatic on diuretic, digoxin, and an angiotensin converting enzyme inhibitor? Results of Flosequinan-ACE inhibitor trial (FACET). Circulation, 1993, 88, 492-501.

10. Packer M., Carver J., Rodeheffer R. et al. Effects of milrinone on mortality in severe heart failure. N. Engl. J. Med., 1991, 325, 1468-1475.

11. Pfeffer M., Braunwald E., Moye L. et al. Effect of captopril on mortality in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of SAVE trial. N. Engl. J. Med., 1992, 327 (10), 669-677.

12. Sanders M., Kostis J., Frishman W. The use of inotropic agents in acute and chronic congestive heart failure. Med. Clin. North. Amer., 1989, 73, 283-314.

13. Swedberg К., Held P., Kjekshus J. et al. Effects of the early administration of enalapril on mortality in patients with acute myocardial infarction. Results of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II