Лікування сепсису

Зміст

Лікувальна програма

1. Режим.

2. Лікувальне харчування.

3. Санація первинного вогнища.

4. Антибактеріальна терапія.

5. Керована гіпокоагуляція.

6. Імуномодулююча терапія.

7. Інгібування протеаз і кінінів.

8. Дезінтоксикаційна терапія.

9. Глюкокортикоїди.

10. Симптоматична терапія.

Режим

При підозрі або встановлення діагнозу сепсису хворого слід госпіталізувати в хірургічне відділення. Можливо лікування пацієнта в інших відділеннях при деяких специфічних джерелах сепсису. Мається на увазі урологічне відділення при уросепсису, ревматологічне, терапевтичне або кардіологічне відділення при септичному ендокардиті і т.д. На весь період гарячкового стану призначається постільний режим. При зниженні температури тіла до нормальних цифр, поліпшенні загального стану та лабораторних показників режим поступово розширюється, обережно додається лікувальна фізкультура.

Лікувальне харчування

Спочатку хворому рекомендується стіл № 10. Надалі в міру нормалізації клініко-лабораторних показників, що відображають активність запального процесу, і компенсації функцій життєво важливих систем можна порекомендувати загальний стіл з достатньою кількістю овочів і фруктів (15б).

Санація первинного вогнища

Цей етап лікування відіграє вирішальну роль у досягненні результату. Якщо не ліквідувати первинний осередок, жодне лікування не ліквідує септичного процесу. Вважається, що це твердження справедливе як для септицемії, так і для септикопіємії, при якій, як відомо, зазвичай мають місце вторинні септичні вогнища. Часто лікарям буває важко встановити локалізацію первинного вогнища. Велике значення в даній ситуації належить мистецтву збору анамнезу. У випадку т.зв. криптогенной сепсису лікаря може допомогти таблиця розподілу локалізації первинного вогнища.

Санація первинного вогнища повинен бути по можливості радикальною. Тим не менш, при високому ризику оперативного втручання і (або) анестезіологічного ризику допускається проведення паліативних втручань, спрямованих на розкриття гнійника, і навіть відстрочених втручань.

Такий специфічний вид септичного процесу, як септичний ендокардит, в більшості випадків лікується консервативно.

Антибактеріальна терапія

Основні принципи антибактеріальної терапії

Лікування антибактеріальними засобами потрібно починати відразу ж після встановлення діагнозу. При правильній антибактеріальної терапії, розпочатої через 2 тижні від початку захворювання, виживаність хворих становить 100%, якщо лікування починається пізніше 8 тижнів, виживаність падає до 56% (Friedberg).

Необхідно застосовувати великі дози бактерицидних антибіотиків і вводити їх парентерально. Це обумовлено декількома обставинами. Завдяки наявності піогенною мембрани, а в разі інфекційного ендокардиту - ендокардіальний вегетацій, мікроорганізми захищені від бактерицидної дії нейтрофілів, комплементу і антитіл. Колонії мікроорганізмів відокремлені від крвотока шаром фібрину, агрегатами тромбоцитів, що утрудняє проникнення препарату у вогнище інфекції. Недостатні дози антибіотиків крім малої ефективності можуть стати причиною появи L-форм, стійких до препарату, що викликав їх освіту. За даними О.А. Білокриницької та співавт. (1995) L-форми стрептокока виявляються у 17% хворих при лікуванні недостатніми дозами пеніциліну. «Сепсис служить прикладом захворювань, при яких препарати, що володіють тільки бактеріостатичну дію, неефективні» (Pelletier, Petersdorf, 1987).

Тривалість антибактеріальної терапії повинна складати не менше 4-6 тижнів при ранньому і 2-2,5 міс. при пізно почате лікування (Г. П. Матвейков, 1995). Зрозуміло, терміни антибактеріальної терапії індивідуальні, проте лікування повинно тривати аж до клінічного і бактеріологічного одужання, а на думку А.А. Дьоміна (1987), Ф.І. Комарова (1991) і ще 2-4 тижні після цього.

Для оцінки адекватності лікування проводять кількісне визначення чутливості збудника, тобто встановлюють мінімальну переважну концентрацію (МПК) - найнижчу концентрацію лікарської речовини, при якій пригнічується ріст збудника, мінімальну бактерицидну концентрацію (МБК) - найнижчу концентрацію, при якій гине 99,9% патогенних мікроорганізмів, вимірюють концентрацію лікарської речовини в крові і бактерицидну активність плазми, стежать за динамікою ШОЕ.

Іншими словами, для антибактеріальної терапії сепсису справедливо правило п'яти «Б»: б истрое призначення, б актеріцідний антибіотик, б актеріограмма, б Ольша дози, б Ольша тривалість терапії.

Також слід пам'ятати про необхідність зміни препаратів кожні 2-4 тижні (Г. П. Матвейков, 1995), хоча деякі автори (Weinstein, 1984, О. А. Білокриницький з співавт., 1995) не вважають це виправданим.

Тактика антибактеріальної терапії

У лікуванні сепсису антибіотиками існує 3 етапу призначення препаратів.

• 1 етап - емпіричний, він відповідає тому відрізку часу, поки ми не отримали висновки мікробіологічної лабораторії.

• 2 етап починається з того моменту, коли виділено збудника інфекційного процесу.

• 3 етап являє собою призначення антибіотика згідно з даними антибіотикограми, а також визначення МПК та МБК препаратів.

На сучасному етапі, як правило, 2 і 3 етапи співпадають, оскільки мікробіологічна лабораторія видає нам відразу результати посіву та визначення чутливості до антибіотиків. Нерідко лікар свідомо йде врозріз з лабораторними даними при хорошому ефекті від антибіотиків, призначених спочатку. Така тактика, як правило, виправдовує себе, оскільки відомо, що далеко не завжди in vivo препарати діють на мікроорганізми так само, як in vitro. Тому, незважаючи на величезну допомогу, яку нам надають параклінічні служби, вирішальним моментом у лікувальній тактиці є все ж клінічна картина захворювання, правильно аналізована лікарем.

Як правильно призначити препарат? Застосування антибіотиків на першому етапі лікування, як сказано раніше, не позбавлене емпіричного підходу. Швидше навпаки. Однак у такому твердженні не варто шукати негативних інтонацій. Мова йде про осмислений практичному досвіді, далекому від «голого емпіризму» з бездумним чергуванням препаратів без яких-небудь теоретичних і логічних передумов. Безсумнівно, першим питанням, яке має вирішити лікар перед призначенням антибіотиків, це питання про локалізацію первинного вогнища. Відповідь на нього відразу значно звужує список потенційних збудників інфекційного процесу. При уросепсис збудником є, як правило, кишкова паличка, при поширенні інфекції з хірургічних ран або шкірних септичних вогнищ - золотистий стрептокок, при бронхогенне сепсисі - синьогнійна паличка, при стоматогенном сепсисі - гемолітичний стрептокок і т.д.

Окремою проблемою є госпітальна інфекція, що характеризується поліморфізмом мікроорганізмів, стійкістю їх до дезінфектантів та антисептиків. Якщо бичем 50-60-х років був золотистий стафілокок, то грозою сучасної лікарні є синьогнійна паличка, клебсиелла, коагулазоотріцательние стафілококи, протей, ентеробактерій, серраціа та інші мікроорганізми, раніше належали до умовно-патогенних. Немає підстав для паніки з приводу стійкості цих мікроорганізмів до антибіотиків. При грамотному виборі препарату і правильній тактиці ведення хворого ми можемо розраховувати на успіх нашого лікування.

При так званому криптогенним сепсисі, коли не вдається виявити первинне вогнище, необхідно керуватися наступною схемою.

Сепсис невстановленого походження у новонароджених викликається найчастіше стрептококами групи В, E. Coli, Klebsiella spp.,, Ентеробактеріями, S. Aureus, Listeria spp., H. Ifluenzae, у дітей без імунодефіциту - H. Influenzae, S. Pneumoniae, N. Meningitidis, S. Aureus, у дорослих без імунодефіциту - грампозитивними коками, аеробними грамнегативними паличками, анаеробами, у ін'єкційних наркоманів - S. Aureus, у дорослих і дітей після спленектомії - S. Pneumoniae, H. Influenzae, N. Meningitidis, у дітей та дорослих з нейтропенією  500 мкл - ентеробактеріями, Pseudomonas spp., S. Aureus, S. Epidermidis, стрептококом, Corynebacterium jeikeium, при хронічному лімфолейкозі на тлі хіміотерапії - Listeria monocytogenes.

Таким чином, у дітей на першому етапі найчастіше тактикою вибору є комбінація ампіциліну і цефотаксиму, цефуроксиму або цефтріаксону. У дорослих без імунодефіциту необхідно призначення комбінації цефалоспоринів III покоління, пеніцилінів, активних у відношенні псевдомонад або ампіциліну разом з аміноглікозидами, активними у відношенні псевдомонад, іміпенемом або циластатином. У ін'єкційних наркоманів комбінація вибору - напівсинтетичні пеніциліни, стійкі до -лактамаз і аміноглікозиди, активні у відношенні псевдомонад. У пацієнтів після спленектомії застосовується монотерапія цефотаксиму або цефтріаксон. При імунодефіциті, як правило, призначають комбінацію пеніцилінів, активних відносно псевдомонад або цефалоспоринів III покоління і аміноглікозидів, активних у відношенні псевдомонад.

Програми початку лікування криптогенной сепсису до встановлення збудника або при невідомому збуднику (Г. П. Матвейков, 1998)

Існує кілька програм початку антибактеріальної терапії до встановлення збудника:

• бензилпеніцилін 12-20 млн. ОД на добу (в / м рівними дозами кожні 4 години) в поєднанні з аміноглікозидами (стрептоміцином по 0,5 г 2 рази на добу або гентаміцином по 0,08 г 2-3 рази на добу в / м ). Єдиної точки зору на обгрунтованість такого поєднання немає. Одні вважають її ефективною, інші - не раціональною. Однак клінічні спостереження свідчать про ефективність цього поєднання при сепсисі. Поєднання будь-яких -лактамів з аміноглікозидами (стрептоміцином, гентаміцином, тобраміцином, амікацином) високоефективно, так як -лактами інгібують синтез клітинної стінки мікроорганізмів, дозволяючи аміноглікозидів проникати всередину мікробної клітини і порушувати синтез білка в цитоплазмі.

За відсутності ефекту від поєднання пеніциліну з стрептоміцином або гентаміцином у вказаних дозах протягом 3 днів дозу пеніциліну збільшують в 2 рази. Можна замінити пеніцилін ампіциліном або оксациліном в дозі 6-12 г на добу (розподіливши добову дозу на 4 ін'єкції). За відсутності ефекту від такої комбінації можна приєднати цефалоспорини: цефалоридин (цепорин) або цефазолін (кефзол) по 4-6 г на добу (через кожні 8 годин).

При лікуванні аміноглікозидами, зважаючи на їх ото-, гепато-і нефротоксичності, слід застосовувати їх курсами по 7-10-14 днів з перервами в 7 днів, продовжуючи в цей час лікування пеніциліном;

• оксацилін 12 г на добу (по 2 г кожні 4 години в / м) у вигляді монотерапії або у поєднанні з гентаміцином 240-320 мг на добу (через кожні 6-8 годин) або амікацин 1-1,5 г на добу (через кожні 8-12 годин);

• цефалоспорини I покоління (цефалоридин, цефазолін) 6-12 г на добу (в 3 ін'єкції з інтервалами 8 годин);

• цефалоспорини II покоління (цефамандол, цефуроксим, цефокситин) 6-8 г на добу (інтервали між введеннями 6-8 годин);

• цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефалопіразон, цефтазидим) 4-12 г на добу (в 2-3 ін'єкції).

Правила забору крові для бактеріологічного дослідження (наказ МОЗ № 374 від 26.02.1997)

1. Здійснювати забір крові до застосування антибіотиків.

2. Забирати кров на висоті лихоманки.

3. Здійснювати не менше 5 парканів протягом 24-48 годин (позитивним вважається результат при виявленні одного й того ж мікроорганізму в двох і більше пробах).

4. Техніка забору: 10 або більше мл свіжої крові змішується з 100 або більше мл середовища.

5. Завжди краще забирати артеріальну кров, ніж венозну, краще всього з стегнової артерії. Така техніка забезпечує 85%-у результативність.

6. При негативному результаті і необхідності в повторному мікробіологічному дослідженні, якщо дозволяє стан пацієнта, потрібно скасувати антибіотики за 1-2 доби до повторного забору крові.

Ефективність антибактеріальної терапії

При правильному підборі препарату клінічний ефект настає вже через 3-10 діб. Існують критерії еффектівносі антибактеріального лікування сепсису по Є.Є. Гогін і В.П. Тюріну (1991):

• першого 48-72 години лікування - поліпшення загального стану, настрою, апетиту, зменшення вираженості астенії, ознобом, пітливості, лихоманки;

• кінець першого тижня лікування - зникнення чи виражене (до субфебрильної) зниження температури тіла, зникнення ознобов, петехій, емболічних проявів. Припинення наростання анемії, тенденція до уповільнення ШОЕ, стерильність гемокультури;

• кінець 2-3 тижні лікування - нормалізація кількості лейкоцитів і лейкоцитарної формули; істотне уповільнення СОЕ, відстає, проте, від нормалізації температури. Зменшення розмірів печінки та селезінки. Нормалізація осадових реакцій і зменшення вираженості сечового синдрому;

• кінець 4-6 тижні лікування - майже повна нормалізація ШОЕ (10-20 мм / год), протеінограмми, показників червоної крові. Триваюче зменшення розмірів печінки та селезінки. Відсутність протягом всього попереднього періоду васкулітів і емболій.

За відсутності відповідних критеріїв на зазначених етапах лікування проводять заміну, корекцію доз і сполучень антибіотиків.

Лікування антибіотиками вважається адекватним, якщо концентрація препарату в крові перевищує в 2-3 рази мінімальну переважну концентрацію для відповідного збудника, і титр сироваткового бактеріального тесту дорівнює 1:8. Антибактеріальна активність сироватки повинна визначатися на 3 день після початку терапії і регулярно згодом. Кров до дослідження беруть за 30-60 хвилин до введення антибіотиків, а у разі внутрішньовенного введення препаратів - через 1 годину після припинення інфузії, ймовірно під час найменшій концентрації антибіотика в крові.

Шляхи подолання вторинної резистентності збудників сепсису до антибактеріальної терапії

1. своєчасна заміна антибіотиків;

2. збільшення дози антибіотиків і застосування комбінації 3-4 високоактивних препаратів;

3. застосування в комплексній терапії плазмаферезу і гемосорбції;

4. проведення імуномодулюючої терапії;

5. включення в комплексну терапію невеликих доз глюкокортикоїдів (15-20 мг преднізолону) протягом 7-10 днів;

6. своєчасне хірургічне лікування.

Критерії излеченности, невиліковності, рецидиву септичного процесу і повторного інфікування

Сепсис вважається вилікуваним, якщо протягом 2 місяців без антибіотикотерапії можна констатувати наступні ознаки:

• відсутність клініки сепсису;

• нормальна температура тіла, виміряна через кожні 2-3 години;

• нормальні показники лейкоцитарної формули та ШОЕ периферичної крові;

• стерильні посіви крові.

Сепсис вважається невиліковним, якщо протягом 2 місяців після скасування антибіотикотерапії поновлюються наступні ознаки:

• лихоманка;

• клініка сепсису;

• лабораторні ознаки запалення;

• бактеріємія.

Ті ж ознаки, що мають місце після 6 тижнів з моменту відміни антибіотиків, є критеріями повторного інфікування, а після 2 місяців - рецидиву септичного процесу.

У разі рецидиву потрібно не тільки відновлення антибактеріальної терапії, але також повторне визначення чутливості до неї мікроорганізмів.

Керована гіпокоагуляція

УГ здійснюється введенням гепарину в поєднанні зі свіжозамороженої плазмою.

• Гепарин застосовується в дозі від 400 до 1000 ОД за годину внутрішньовенно крапельно або внутрішньовенно струминно або підшкірно по 5000 ОД кожні 4-6 годин. Контроль за лікуванням здійснюється визначенням часу зсідання венозної крові по Лі-Уайту або АЧТВ. При адекватній дозі гепарину ці показники повинні бути збільшення в порівнянні з нормою (не з вихідним рівнем!) В 1,5-2 рази.

Гепарин робить також імунодепресивну та протизапальну дію.

• Свіжозаморожена плазма вводиться внутрішньовенно струминно. При гострому ДВС-синдромі кількість введеної плазми становить 600-800 мл з наступним введенням 300-400 мл кожні 6-8 годин до усунення ДВЗ-синдрому. В інших випадках плазма вводиться щодня по 200-400 мл. з метою активації антитромбіну III у флакон з плазмою вводять гепарин з розрахунку 2500 ОД на 200-400 мл плазми.

Інгібування протеолітичних ферментів і кінінів

• Контрикал вводять у добовій дозі 1000 ОД на 1 кг маси тіла в 3-4 прийоми внутрішньовенно крапельно в ізотонічному розчині натрію хлориду. При важкому перебігу з розвитком ДВЗ-синдрому добова доза може бути збільшена до 300-500 тис. ОД.

• Гордокс - 200 тис. ОД на добу внутрішньовенно крапельно в 3-4 прийоми.

Інгібітори протеаз вводять щодня і скасовують після зниження вираженості синдрому інтоксикації та нормалізації температури тіла.

Дезінтоксикаційна терапія

Інтракорпоральная дезинтоксикация

Внутрішньовенно крапельно вводять гемодез, неокомпенсан, реополіглюкін, реомакродекс, 5% розчин глюкози, ізотонічний розчин натрію хлориду, інші кристалічні розчини (ацесоль, трисоль, дисоль, квартасоль та ін.) Обсяг вводяться розчинів визначається станом гемодинаміки, рівнем ЦВД, величиною добового діурезу.

З діуретиків слід застосовувати тільки лазикс у добовій дозі до 400 мг.

Екстракорпоральна дезинтоксикация

Як правило, при сепсисі використовують тільки плазмаферез або гемосорбцію.

Глюкокортикоидная терапія

У багатьох хворих сепсисом, незважаючи на правильно проведену етіотропну терапію, імунні та автоімунні реакції можуть виступати в клінічній картині на перший план, визначаючи прогноз, особливо при імунокомплексними дифузному гломерулонефриті або міокардиті. У таких випадках може стати питання про призначення глюкокортикоїдів. Доцільність їх призначення обговорюється протягом багатьох років. Н.С. Чіпігін, Ю.І. Новиков, Н.Д. Гапченко (1984) вважають, що в результаті дії глюкокортикоїдів при сепсисі розвиваються наступні ускладнення:

• «Маскуючий дію» (глюкокортикоїди викликають нормалізацію температури тіла, що може призвести до пізньої діагностики захворювання, пізнього початку антибактеріальної терапії або передчасної скасування антибіотиків);

• збільшення частоти емболічних ускладнень;

• придушення фаторов природного захисту, фагоцитозу;

• посилення деструктивних змін у вторинних септичних вогнищах при септикопіємії.

В даний час глюкокортикоїди в комплексній терапії сепсису застосовуються строго за наступними показниками (О. М. Буткевич, 1991):

• інфекційно-токсичний шок, в цьому випадку вводиться внутрішньовенно 120-130 мг преднізолону на тлі комплексної терапії шоку;

• іммуновоспалітельного зміни внутрішніх органів (дифузний гломерулонефрит, міокардит, полісерозит, васкуліт) з високим рівнем у крові ЦВК, IgM, IgA. У цій ситуації вводять преднізолон в дозі 15-20 мг на добу короткими курсами і обов'язково на тлі антибактеріальної терапії;

• виражені алергічні реакції на антибіотики;

• вторинна резистентність до антибактеріальної терапії (див. вище).

Диспансеризація

Пацієнт повинен перебувати в стаціонарі до повної нормалізації температури тіла, лабораторних показників, негативних посівів крові, зникнення клінічних проявів.

Після виписки зі стаціонару хворому дається листок непрацездатності на 1-2 місяці, і він знаходиться під наглядом дільничного терапевта. Температуру тіла вимірюють щодня вранці і ввечері, а 1 раз на тиждень - кожні 2-3 години. Хворий оглядається лікарем 1 раз на 2 тижні, в ці ж терміни проводиться ОАК і ОАМ. Якщо протягом 6 місяців у хворого не було рецидивів септичного процесу, лікарські огляди проводяться 1 раз на місяць протягом 6 місяців, а потім 2 рази на рік. Контрольні аналізи крові і сечі протягом першого місяця виробляються 1 раз на 10-14 днів, а потім 1 раз на місяць протягом наступних 3-6 місяців.

Пацієнт повинен перебувати під наглядом протягом 2-3 років після одужання.

Після виписки зі стаціонару рекомендується проведення профілактичних курсів антибактеріальної терапії протягом 2-3 тижнів через 1, 3 і 6 місяців препаратами, застосування яких у минулому давало найбільший ефект.

У залежності від загального стану і функції життєво важливих систем пацієнт може повернутися до праці або може бути переведений на інвалідність.

Профілактика сепсису

Основний напрямок первинної профілактики сепсису - це ретельне лікування інфекційних вогнищ у хворих, що мають імунодефіцитні стани, у літніх хворих, у жінок в найближчому періоді після пологів, і застосування у них антибіотиків з профілактичною метою при різних хірургічних, урологічних, акушерсько-гінекологічних втручаннях, що супроводжуються бактеріємією.

Американська медична асоціація (1990) рекомендує наступні профілактичні режими:

• стоматологічні втручання

• стандартні схеми:

1. амоксицилін 3,0 г всередину за 1 годину до втручання і 1,5 г всередину через 6 годин після першого прийому;

2. при алергії до пеніцилінів застосовується еритроміцин-етілсукцінат 0,8 г або еритроміцин-стеарат 1,0 г всередину за 2 години до втручання, потім половину початкової дози через 6 годин після першого прийому або кліндаміцин 300 мг внутрішньо за 1 годину до втручання і 150 мг всередину через 6 годин після першого прийому;

• альтернативні схеми:

1. ампіцилін 2,0 г внутрішньом'язово або внутрішньовенно за 30 хвилин до втручання, потім ампіцилін 1,0 г внутрішньом'язово або внутрішньовенно або амоксицилін 1,5 г всередину через 6 годин після першого введення;

2. кліндаміцин 300 мг внутрішньовенно за 30 хвилин до втручання; потім 150 мг внутрішньовенно або всередину через 6 годин після першого введення;

• для хворих з високим ризиком розвитку сепсису, до яких не застосовуються стандартні схеми:

1. ампіцилін 2 г внутрішньом'язово або внутрішньовенно за 30 хвилин до втручання + гентаміцин 1,5 мг / кг (максимум 80 мг) внутрішньовенно або внутрішньом'язово за 30 хвилин до втручання + амоксицилін 1,5 г всередину через 6 годин після введення ампіциліну і гентаміцину або ампіцилін + гентаміцин парентерально; повторити через 8 годин після першого введення в тій же дозі;

2. при алергії до пеніцилінів - ванкоміцин 1 г внутрішньовенно за 1 годину до втручання;

• втручання на нижньому відділі шлунково-кишкового тракту та сечових шляхах

• стандартні схеми:

1. ампіцилін 2 г внутрішньовенно або внутрішньом'язово за 30 хвилин до втручання + гентаміцин 1,5 мг / кг (максимум 80 мг) за 30 хвилин до втручання + амоксицилін 1,5 г всередину через 6 годин після введення ампіциліну і гентаміцину;

2. при алергії до пеніцилінів - ванкоміцин 1 г внутрішньовенно за 1 годину до втручання + гентаміцин 1,5 мг / кг внутрішньом'язово або внутрішньовенно за 1 годину до втручання; введення препаратів в тій же дозі можна повторити одноразово через 8 годин;

• альтернативна схема для хворих з низьким ризиком розвитку сепсису: амоксицилін 3 г всередину за 1 годину до втручання і 1,5 г всередину через 6 годин після першого прийому.

Вторинна профілактика рецидивів і повторного інфікування полягає у профілактиці нозокоміальних інфекцій: раціональна планування палат, суворий протиепідемічний режим; раціональне застосування антибіотиків, імунодепресантів, глюкокортикоїдів; висококалорійне харчування, імунотерапія, застосування тільки разових шприців і систем для внутрішньовенних вливань.

О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова (1991) рекомендують для вторинної профілактики сепсису використовувати пеніцилін (10-12 млн ОД на добу), пеніцилін в комбінації з гентаміцином (160 мг) або ампіцилін (4г/сут.). препарати призначаються за 2 дні до передбачуваного хірургічного або діагностичного втручання, потім 4-5 днів після них.

Список літератури

1. Основи інтенсивної терапії в хірургічній клініці. Вибрані лекції / / під ред. д.м.н. М.Б. Шмерельсона. - Нижній Новгород, 1992.

2. Д.Л. Піковський, М.В. Кукош. Конспект-довідник з приватної та військово-польової хірургії. - Нижній Новгород, 1995.

3. О.М. Буткевич, Т.Л. Виноградова. Інфекційний ендокардит. - М., 1997.

4. Дж. Сенфорд, Д. Гілберт, Дж. Гербердінг, М. Сенді. Антимікробна терапія. - М., 1996.

5. Х. Вінтер Гріффіт. Новітні лікарські засоби. - М., 1998.

6. М.Д. Машковський. Лікарські засоби. - М., 1998.

7. Довідник Відаль. - М., 1998.

8. Підручник дезинфекції / / під ред. Б.І. Гандельсман, В.І. Шашкова, Д.С. Соколова. - М., 1948.

9. Є. Браунвальду з співавт. Внутрішні хвороби. - М., 1993-1998.

10. О.М. Окостів. Лікування хвороб внутрішніх органів. - Вітебськ, 1997.

11. Хірургічні хвороби / / під ред. акад. РАМН М.І. Кузіна. - М., 1995.

12. Ю.М. Овчинников. Оториноларингологія. - М., 1995.

13. Урологія / / під ред. Н.А. Лопаткіна. - М., 1995.

14. Сімейна медицина / / під ред. акад. РАМН А.Ф. Краснова. - Самара, 1994.