Д.м.н. С.Н. Авдєєв, НДІ пульмонології МЗ РФ, Москва
Сучасні класифікації, в залежності від умов виникнення захворювання, поділяють пневмонії на дві великі групи: позалікарняні і нозокоміальних (госпітальні) пневмонії [3]. Окремо виділяють пневмонії у хворих з тяжкими дефектами імунітету і аспіраційні пневмонії [5]. Такий підхід обгрунтований різними причинними факторами пневмоній і різними підходами до вибору антибактеріальної терапії.
Позалікарняних пневмонії умовно можна розділити на 3 групи:
1. Пневмонії, які не потребують госпіталізації. Дана група хворих - найчисленніша, на її частку припадає до 80% всіх хворих з пневмонією; ці хворі мають легку пневмонію і можуть отримувати терапію в амбулаторних умовах, летальність не перевищує 1-5% [7].
2. Пневмонії, що вимагають госпіталізації хворих у стаціонар. Ця група складає близько 20% всіх пневмоній, хворі на пневмонію мають фонові хронічні захворювання та виражені клінічні симптоми, ризик летальності госпіталізованих хворих сягає 12% [7].
3. Пневмонії, що вимагають госпіталізації хворих у відділення інтенсивної терапії. Такі пацієнти визначаються як хворі з важкою позалікарняної пневмонією. Летальність при тяжкій пневмонії становить близько 40% [7].
Мікробіологія позалікарняної пневмонії
Мікробіологічна ідентифікація збудника можлива лише в 40-60% випадків всіх пневмоній. Структура збудників позалікарняних пневмоній, заснована на результатах 41-го проспективного дослідження (вони проводилися в Європі), представлена в таблиці 1 [23].
Streptococcus pneumoniae є провідною причиною позалікарняних пневмоній як серед хворих з легкою, так і важкої пневмонією (близько 20%). Серед хворих на пневмонію з бактеріємією, на частку S. pneumoniae припадає до двох третин усіх причин захворювання.
Друге місце за значенням серед причин позалікарняних пневмоній займають «атипові» мікроорганізми - Mycoplasma pneumoniae і Chlamydophila pneumoniae (до 10-20%), поширеність даних збудників залежить від сезону, віку хворих, географічного регіону.
Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila та грамнегативні бактерії (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeuruginosa та ін) грають більш скромну роль у генезі позалікарняних пневмоній, однак їх роль зростає в міру наростання тяжкості захворювання. Інфекції Legionella spp. зустрічаються, в основному, в регіонах з теплим кліматом (країни Середземномор'я), і досить рідко - у країнах Північної Європи [23].
Роль анаеробних мікроорганізмів у генезі позалікарняних пневмоній невелика, але значно зростає при аспіраційних пневмоніях - до 50% всіх причин. Вірусні інфекції є причиною 5-15% всіх позалікарняних пневмоній, при цьому основне значення має вірус грипу, менше - віруси парагрипу, аденовіруси, респіраторно-сінтіціальний вірус. Вірусні пневмонії мають сезонне переважання, переважно в осінньо-зимовий час.
Протягом останніх років у всьому світі спостерігається стрімке зростання резистентності збудників пневмоній до антибактеріальних препаратів. Для деяких патогенів ситуація резистентності до антимікробних препаратів є схожою в усьому світі. Так, наприклад, практично всі штами Moraxella catarrhalis є продуцентами b-лактамаз, а атипові мікроорганізми (мікоплазма, хламідія, легионелла) практично не мають проблем з розвитком придбаної стійкості до антибіотиків. Однак для S. pneumoniae і H. influenzae пропорція резистентних штамів значно варіює як між країнами, так і між регіонами однієї країни.
Значно збільшилася частка пневмоній, викликаних штамами S. pneumoniae, стійкими до пеніциліну, і до інших антибіотиків (полірезистентні штами). Частка штамів S. pneumoniae, резистентних до пеніциліну, у світі варіює від <5% до> 50%, що залежить від географічного регіону, популяції (частіше у дітей), локалізації інфекції (частіше в назофарингеальної зоні) та клінічного оточення (частіше в стаціонарі) [18] . За даними Російського багатоцентрового дослідження ПЕГАС-1, на частку штамів S. pneumoniae, стійких до пеніциліну, припадає 9% (помірно резистентні - 7%, високо резистентні - 2%) [2], проте слід врахувати, що резистентність штамів значно варіює в кожному регіоні. Стійкість пневмокока до макролідів в Росії також невелика, в той же час дуже висока резистентність до тетрациклінів (27%) і ко-тримоксазол (33%). Факторами ризику для розвитку стійкості пневмококів до антибіотиків є: вік хворих більше 60 років і менше 7 років, наявність супутніх захворювань, попередня антибіотикотерапія, перебування в будинках догляду.
Оцінка тяжкості і ризику летального кінця при позалікарняної пневмонії
Об'єктивна оцінка тяжкості стану хворого є необхідним інструментом для прийняття рішення про тактику ведення хворого, вирішення питань про його транспортування, про оптимальний місці терапії хворого (спеціалізоване відділення, відділення інтенсивної терапії та ін), для порівняння результатів хворих в залежності від методів терапії, якості надання допомоги.
Найбільш актуальною проблемою при первинній оцінці хворого з пневмонією є питання про те, де хворий має отримувати терапію: у домашніх умовах (тобто госпіталізація не потрібна), в умовах відділення стаціонару або в умовах реанімаційного відділення.
Показання до госпіталізації хворих з позалікарняної пневмонією в стаціонар і у відділення інтенсивної терапії представлені в таблицях 2, 3.
Простіші алгоритми також дозволяють оцінити ризику летального кінця при важкій позалікарняної пневмонії, наприклад, при наявності двох з трьох ознак: сечовина крові> 20 мг / дл, частота дихання І 30 хв-1 і діастолічний артеріальний тиск Ј 60 мм рт.ст. (Правило Британського торакального товариства), ризик розвитку смертельного результату підвищується в 21 разів у порівнянні з хворими, у яких відсутні дані показники [12].
Причинний фактор також впливає на прогноз захворювання: летальність хворих значно підвищена при виявленні таких мікроорганізмів як: S. pneumoniae, Legionella spp., P. aeruginosa [14] (табл. 4).
Антибактеріальна терапія при позалікарняної пневмонії
Початковий вибір антимікробного препарату проводиться емпірично (тобто до отримання результатів мікробіологічного дослідження), так як:
- Як мінімум, в половині випадків відповідальний мікроорганізм не вдається виявити навіть за допомогою сучасних новітніх методів дослідження, а існуючі мікробіологічні методи досить неспецифічні і малочутливі;
- Будь-яка затримка етіотропної терапії пневмоній супроводжується підвищеним ризиком розвитку ускладнень та летальності пневмонії, тоді як своєчасна правильно обрана емпірична терапія дозволяє поліпшити результат захворювання;
- Оцінка клінічної картини, рентгенологічних змін, супутніх захворювань, факторів ризику і тяжкості пневмонії в більшості випадків дозволяє прийняти правильне рішення про вибір адекватної терапії.
У той же час необхідно прагнути до уточнення етіологічного діагнозу, особливо у хворих з важкою пневмонією, тому що такий підхід може вплинути на результат захворювання. Крім того, перевагами «спрямованої» терапії є зменшення кількості призначених препаратів, зниження вартості лікування, зниження числа побічних ефектів терапії та зменшення потенціалу селекції резистентних штамів мікроорганізмів [8].
Вибір стартової терапії залежить від тяжкості захворювання, місця терапії, клінічних та епідеміологічних факторів (табл. 5). Основою терапії легкої пневмонії в амбулаторних умовах є пероральний амоксицилін 1,0 г кожні 8 годин [4], і амоксициліну / клавуланат 1,0 г кожні 12 годин.
Амоксиціліна клавуланат (Амоксиклав) не тільки надає пряму бактерицидну дію на широкий спектр грампозитивних, грамнегативних, аеробних і анаеробних мікроорганізмів, включаючи стійкі штами. Останнім часом отримані дані про постантібіотіческій ефект і ефект потенціювання активності поліморфноядерних лейкоцитів і фагоцитозу, виражених у амоксиклавом достовірно сильніше, ніж у амоксициліну. Причому на його прикладі був вперше описаний ефект: клавуланова кислота істотно продовжує постанабіотичну дію амоксициліну.
Амоксиклав добре проникає в різні тканини і рідини організму, досягаючи в більшості випадків адекватних антибактеріальних концентрацій. Період напіввиведення для обох компонентів становить у середньому близько 1 ч. Основна частка препарату виводиться через нирки.
У порівнянні з іншими пеніциліну Амоксиклав володіє кращими фармакокінетичними властивостями, зокрема, більшої біодоступністю при прийомі всередину, можливістю одночасного прийому з їжею, молоком, меншим ступенем зв'язування білками плазми та ін Ефективність монотерапії (один антибіотик, один курс) у групі амоксиклавом достовірно вище. Необхідно відзначити також більш низьку антибактеріальну навантаження в групі амоксиклавом, де курс лікування в середньому вимагає менших доз.
Також застосування орального антибіотика Амоксиклав дозволяє отримати суттєвий економічний ефект. Аналіз показав, що основний вплив на вартість лікування надають вартість лікувально-діагностичних процедур, ін'єкцій та загальна тривалість госпіталізації хворого. Вартість антибактеріальних препаратів відіграє далеко не головну роль. У той же час використання ефективних антибіотиків, найбільш показаних при даній патології, сприяє більш швидкій позитивній динаміці, скорочує тривалість антибіотикотерапії та загальну тривалість лікування, що в кінцевому підсумку дає значний економічний ефект. Щодо більш дорогий антибіотик Амоксиклав в порівнянні з традиційними препаратами (пеніцилін, лінкоміцин, ампіцилін та ін) в результаті виявився більш економічним.
При підозрі на пневмонію, викликану атиповими збудниками, призначаються пероральні макроліди. Альтернативою макролідів можуть бути респіраторні фторхінолони (лефофлоксацін, моксифлоксацин).
У госпіталізованих хворих з легкою пневмонією можливе призначення як парентеральних, так і пероральних препаратів. Показаннями до парентеральної терапії є: важка пневмонія, порушення свідомості, порушення ковтального рефлексу, функціональні або анатомічні причини порушеного всмоктування [9]. При неважкої пневмонії можливе використання амоксициліну / клавуланату, ампіциліну, парентеральних цефалоспоринів II та III поколінь (цефтріаксон, цефуроксим аксетил, цефатаксім), альтернативними препаратами є внутрішньовенні макроліди (кларитроміцин, спіраміцин) або респіраторні фторхінолони. При підозрі на аспіраційний генез пневмонії призначають амоксицилін / клавуланат або комбінацію b-лактамів з метронідазолом або кліндаміцином.
При важкої пневмонії в якості стартової терапії призначають комбінацію цефалоспоринів III покоління (або амоксициліну / клавуланату) і макролідів. За даними декількох ретроспективних досліджень, такий режим терапії може супроводжуватися зниженням летальності, що пояснюється не тільки активністю комбінації препаратів до типових і атипових мікроорганізмів, але і здатністю макролідів зменшувати протизапальний ефект бактеріальних продуктів [19]. Альтернативним режимом є комбінація цефалоспоринів III покоління та фторхінолонів (офлоксацин, ципрофлоксацин). При підозрі на інфекцію Legionella spp. до вказаних препаратів додають парентеральний рифампіцин. При високому ризику інфекції P. aeuruginosa (муковісцидоз, бронхоектази), емпірична антимікробна терапія повинна включати цефалоспорини III покоління з антисиньогнійною активністю (цефтазидим, цефіпім) або карбапенеми (іміпенем, меропенем) в комбінації з ципрофлоксацином або аміноглікозидами (табл. 5).
Відповідь на антимікробну терапію залежить від імунної реактивності організму, тяжкості захворювання, причинного патогена, протяжності пневмонії за даними рентгенографічної картини. Суб'єктивний відповідь на антибіотики зазвичай спостерігають протягом 1-3 діб від початку терапії. Об'єктивний відповідь включає оцінку лихоманки, інших симптомів, лабораторних показників і рентгенографічних змін. Середня динаміка об'єктивних параметрів показана в таблиці 6.
Після отримання адекватної відповіді на парентеральне введення антимікробних препаратів можливий перехід на пероральні препарати. Такий підхід визначають як «ступінчаста» терапія, якщо використовується один і той самий антибіотик, або як «послідовна» терапія, якщо проводиться заміна одного парентерального антибіотика на іншій пероральний препарат. Використання ступінчастою або послідовної терапії дозволяє значно зменшити витрати на лікування та скоротити тривалість перебування хворих у стаціонарі. Пероральний антибіотик при послідовної терапії повинен володіти високою біодоступністю. Для ступеневої терапії частіше використовують макроліди, фторхінолони, амоксицилін / клавуланат, цефуроксим. При послідовної терапії можливий перехід від внутрішньовенного ампіциліну на амоксицилін, від в / в цефалоспоринів на амоксицилін / клавуланат або інші пероральні цефалоспорини (цефподоксим, цефіксим).
Критеріями переходу від в / в до пероральної терапії є:
Дозвіл лихоманки>; 24 годин
Пульс <100 хв-1
Дозвіл тахіпное (ЧД <20 хв-1)
Хороша гідратація, здатність до прийому рідини per os
Відсутність гіпотензії
Відсутність гіпоксемії
Зниження лейкоцитозу периферичної крові
Відсутність бактеріємії
Відсутність мікробіологічних даних через інфекцію Legionella spp., Staphylococcus aureus та грамнегативні бактерії
Адекватна абсорбція зі шлунково-кишкового тракту
Тривалість антимікробної терапії залежить від тяжкості захворювання, етіологічного чинника, наявності або відсутності ускладнень. Середня тривалість терапії представлена в таблиці 7.
Терапія ускладнень позалікарняної пневмонії
Антибактеріальні препарати є основою терапії хворих з пневмонією, проте в ситуації ведення хворих з важкою пневмонією, найважливіше значення відіграє терапія, спрямована на терапію ускладнень пневмонії (гостра дихальна недостатність, септичний шок, абсцес та ін) [1].
При помірній гіпоксемії (SpO2 85-90%), за умови достатнього респіраторного зусилля хворого, збереженого свідомості і швидкої зворотної динаміки інфекційного процесу, можлива корекція гіпоксемії за допомогою простої носової маски (FiO2 до 45-50%) або маски з видатковим мішком (FiO2 до 90%). Свідчення в респіраторної підтримки розглядаються на підставі клінічної картини з урахуванням газометріческіх показників:
порушення свідомості (сопор, кома);
нестабільна гемодинаміка;
ознаки дисфункції дихальної мускулатури;
частота дихання>; 35 хв-1;
рН артеріальної крові <7,3;
РаО2/FiO2 <250 мм рт.ст.
Альтернативою традиційної респіраторної підтримки є неінвазивна вентиляція легень (НВЛ) за допомогою лицьових масок, НВЛ дозволяє поліпшити газообмін у 75% хворих і уникнути інтубації трахеї у 60% хворих з важкою пневмонією. Застосування НВЛ при тяжкій пневмонії обгрунтовано у хворих з фоновим захворюванням ХОЗЛ, за умови хорошого дренування дихальних шляхів і на ранніх етапах розвитку ОДН [1]
Особливу складність представляє проблема проведення вентиляційного допомоги хворим з одн на тлі унілатерального (несиметричного) ураження легень. Запропоновано декілька підходів для покращення оксигенації у хворого з односторонньою пневмонією: використання фармакологічних препаратів (альмітрін, інгаляційний оксид азоту NO); періодичне надання хворому положення на здоровому боці (decubitus lateralis); роздільна вентиляція легень з урахуванням різного комплаенса і різної потреби РЕЕР у здоровому і «хворому» легкому [11].
У хворих з важким сепсисом і септичним шоком на першому етапі терапії призначають розчини для поповнення обсягу циркулюючої рідини (частіше колоїди). У ряді випадків введення розчинів може бути достатньо для корекції циркуляторних порушень, в разі їх неефективності призначають допамін, а потім при неефективності - вазоконстриктори (норадреналін, адреналін) і інотропні препарати (добутамін) [22]. При «рефрактерном» септичному шоці, при підозрі на недостатність надниркових залоз (хворі з попереднім прийомом стероїдів) можливе використання низьких доз глюкокортикостероїдів (гідрокортизон 100 мг 3 рази на добу протягом 5-10 днів).
Абсцес легені визначається, як локалізований ділянку некрозу тканини легенів, що призводить до утворення поодиноких або множинних порожнин розмірами більше 2 см [10]. Причиною розвитку більшості абсцесів легень є змішана флора, причому анаеробна інфекція зустрічається до 90% випадків, або як первинний патоген, або в комбінації з аеробами. Терапія абсцесу легені складається з антимікробної терапії і (рідко) бронхоскопіческіх і хірургічних методів лікування. До основних антибактеріальних препаратів, які призначаються при абсцесах легенів, відносяться: кліндаміцин, «захищені» пеніциліни: амоксицилін / клавуланат (Амоксиклав), ампіцилін / сульбактам, тикарцилін / клавуланат, кліндаміцин. Рекомендована тривалість антибактеріальної терапії хворих з абсцесом легень складає 1-3 місяці.
Дренування абсцесів часто досягається шляхом забезпечення гарної експекторацію мокроти і використання фізіотерапевтичних процедур (перкусія, вібраційний масаж), бронхоскопіческіх методів. Хірургічне втручання може знадобитися при великих розмірах абсцесу (більше 6 см) і при ускладненнях абсцесу (легенева кровотеча, формування бронхоплевральних фістули).
Парапневмонічний плевральні випоти можуть значно відрізнятися по тяжкості перебігу, варіюючи від неускладненого випоту до розвитку емпієми плеври. Деякі форми парапневмонічних випоту не вимагають спеціальної терапії, крім антибактеріальної терапії, в той час, як при емпіємі може знадобитися хірургічне втручання. Біохімічний аналіз плеврального випоту дозволяє розмежувати три стадії парапневмонічних плеврального випоту на підставі трьох параметрів: рН, ЛДГ і глюкози [16] (табл. 8).
Терапія парапневмонічних плеврального випоту перш за все залежить від його стадії і ризику несприятливого результату [13] (рис. 1). При неускладненому випоті показано спостереження і антимікробна терапія. При ускладненому плевральному випоті показано проведення торакоцентез за допомогою повторних пункцій або встановлення дренажної трубки. При емпіємі методом вибору є дренування плевральної порожнини. При наявності спайкового процесу в плевральній порожнині і осумкованних порожнин адекватне дренування плевральної порожнини може бути досягнуто при введенні в неї фібринолітиків, які дозволяють розчинити фібринові згустки і мембрани. Торакоскопія є альтернативним методом фібринолітиками для терапії осумкованних плевральних випотів [13].
Рис. 1. Алгоритм ведення парапневмонічесіх плевральних випотів
Підтримуюча терапія при позалікарняної пневмонії
Хворі з пневмонією, госпіталізовані в стаціонар, особливо, у відділення інтенсивної терапії, як правило, потребують проведення підтримуючої терапії, яка включає розчини, електроліти, харчування, бронхолітики, відхаркувальні препарати. Важким хворим, особливо з одн, дегідратацією, наявністю в анамнезі тромбоемболій і не мають протипоказань до терапії прямими антикоагулянтами, для профілактики венозних тромбозів призначають низькі дози нефракціонованого гепарину (п / к 5.000 од 2-3 р / добу) або, краще, низькомолекулярні гепарини (еноксапарин п / к 40 мг / добу) [20].
Список літератури
1. Авдєєв СН. Ускладнення пневмонії. У книзі: Пневмонія. Під редакцією АГ Чучаліна, АІ Сінопальнікова, НЕ Чернеховской. Москва, Економіка та інформатика, 2002: 134-181.
2. Козлов РС, Кречікова ОІ, Сивая ОВ, і кол. Антимікробна резистентність Streptococcus pneumoniae в Росії: результати проспективного багатоцентрового дослідження (фаза А проекту ПЕГАС-I). Клин Микробиол Антімікр хіміотер 2002; № 3: 267 - 277.
3. Навашин СМ, Чучалін АГ, Бєлоусов ЮБ, та ін Антибактеріальна терапія пневмоній у дорослих. Клин фармаколо Терапія 1999; 8 (1): 41 - 50.
4. Страчунскій ЛЗ. Антимікробна терапія позалікарняної пневмонії в умовах поліклініки. С. 341 - 363. У книзі: Пневмонія. Під редакцією АГ Чучаліна, АІ Сінопальнікова, НЕ Чернеховской. Москва, Економіка та інформатика, 2002.
5. Чучалін АГ, Сінопальніков АІ, Яковлєв СВ, та ін Позалікарняна пневмонія у дорослих: практичні рекомендації з діагностики, лікування та профілактики. Посібник для лікарів. Смоленськ 2003, 53с.
6. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418 - 1426.
7. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and divvention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730 - 1754.
8. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Pracice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347 - 382.
9. British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56 (suppl IV): iv1-iv64.
10. Cassire HA, Niederman MS. Aspiration pneumonia, lipoid pneumonia, and lung abscess. In: Pulmonary diseases. Ed: Baum GL, Crapo JD, Celli BR, Karlinsky JB. Lippincot-Raven, Philadelphia, New York, 1998: 645 - 655.
11. Dreyfuss D, Djedaini K, Lanore JJ, et al. A comparative study of the effects of almitrine bismesylate and lateral position during unilateral bacterial pneumonia with severe hypoxemia. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 295 - 299.
12. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ. Predicting death in patients hospitalized for community acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991; 115: 428 - 436.
13. Fein A, Grossman R, Ost D, Farber B, Cassiere H. Daignosis and management of pneumonia and other respiratory infections. Professional Communications, Inc., 1999: 288p.
14. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcome of patients with community-acquired pneumonia: a meta-analysis. JAMA 1996; 275: 134 - 141.
15. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA 1998; 279: 452 - 1457.
16. Heffner JE. Infection of the pleural space. Clinics Chest Med 1999; 20: 607 - 622.
17. Huchon G, Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 391 - 426.
18. Ortqvist A. Treatment of community-acquired lower respiratory tract infections in adults. Eur Respir J 2002; 20 (Suppl.36): 40s-53s.
19. Rello J, Catalan M, Diaz E, et al. Associations between empirical antimicrobial therapy at the hospital and mortality in patients with severe community-acquired pneumonia. Intensive Care Med 2002; 28: 1030 - 1035.
20. Samama MM, Cohen AT, Darmon J-Y et al., A comparison of enoxaparin with placebo for the treatment of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med 1999; 341: 793 - 800.
21. Sitbon O, Mercat A, Petitretz P. Pneumopathies aiguеs infectieuses. Salmeron S, Duroux P, Valeyre D (Ed). Pneumologie. Medecine-Sciences. Flammarion, Paris, 1997: p 232 - 247.
22. Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with severe sepsis. N Engl J Med 1999; 340: 207 - 214.
23. Woodhead M. Community acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns. Eur Respir J 2002; 20: 20s-27s.