Оглядова стаття

«Лікування набряку легенів»
 

Раповец В.А., лікар-кардіолог

 

Зміст

 
1. Лікування набряку легенів (ОЛ). Загальні положення.

2. Етіологія.

3. Класифікація гемодинамічних механізмів розвитку серцевої недостатності.
4. Патогенез.
5. Лікування набряку легенів (ОЛ).
6. ОЛ при артеріальній гіпертензії.
7. ОЛ при нормальному артеріальному тиску (АТ).
8. ОЛ при помірній гіпотензії (АТ _з = 90 мм рт. Ст.).
9. ОЛ при вираженій артеріальній гіпотензії
(АД _з <80 - 70 мм рт. Ст.).
10. ОЛ при порушеннях ритму серця.
11. ОЛ при мітральному стенозі (діастолічна недостатність).
12. ОЛ при ураженні центральної нервової системи (інсульт).
13. Метод позитивного тиску в кінці - видиху.
14. Критерії купірування ОЛ і транспортабельності
хворого.
1 Лікування набряку легенів (ОЛ). Загальні положення
Лікування набряку легенів (ОЛ) спрямовано, насамперед, на можливу нормалізацію гідростатичного тиску в судинах МКК. Терапія спрямована; 1 / на придушення піноутворення, 2/коррекцію вторинних ГД розладів (посилення скорочувальної здатності міокарда, зниження
перед - пост - навантаження), 3 / зменшення ОПСС, ОЦК, 4 / на КЩР.
Розвантаження МКК здійснюється шляхом поліпшення насосної функції ЛШ та зменшення
припливу крові до серця. Збільшення насосної функції за рахунок поліпшення скорочувальної здатності міокарда та зменшення переднавантаження досягається шляхом зниження артеріального тиску, ОПСС.
Доцільно внутрішньовенне введення нітрогліцерину у вигляді постійної інфузії, поки
не буде досягнутий ефект зниження артеріального тиску, тиску заклинювання ЛА, збільшення серцевого викиду, зменшення ЦВД.
Після інфузії призначають нітрати усередину. ІАПФ:
капотен 6-25 мг кожні 8 годин, еналаприл 5-20 мг 2 рази на день.
Набряк легенів (ОЛ) - клінічний синдром гострої лево-шлуночкової недостатності,
обумовлений підвищеною гідратацією тканини легенів і зниженням їх функціональних можливостей.
У кардіології ОЛ частіше є ускладненням ОСН і ХСН. Коло захворювань серцево-судинної системи і легень досить широкий: ОІБС, ХІХС, артеріальна гіпертензія (ЕАГ,
САГ), міокардити і кардіоміопатії, вади серця, легенева гіпертензія.
За сучасними даними, гиперкатехоламинемия збільшує ОПСС і створює труднощі
роботі ЛШ. Тахікардія, зменшення часу діастолічного наповнення ЛШ, периферична
вазоконстрикція збільшує тиск у ЛП. Погіршується відтік крові по легеневих венах. Збільшується венозний приплив до ПЖ і кровонаповнення легенів.
Основною причиною підвищення гідростатичного тиску в капілярах легень служить
недостатність скоротливої ​​функції ЛШ, що супроводжується збільшенням діастолічного
обсягу / ДД ЛШ.

2 Етіологія

Найбільш частими причинами набряку легенів є:
1) кардіальні:
- Артеріальні гіпертензії;
- Аортальні, мітральні вади серця;
- Нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда;
- Міокардити, кардіоміопатії;
- Аритмії серця;
2) некардіального:
- Трансфузійна гіперволемія;
- Гіпопротеїнемія <25 г / л;
- Ниркова, печінкова недостатність;
- Шок анафілактичний, септичний;
- Гострий панкреатит, жирова емболія;
- Важка травма грудної клітки;
- ТЕЛА, геморагічний шок;
- Важка пневмонія, сторонній предмет ВДП;
- Утоплення;
- Отруєння газами;
- ЧМТ, ГПМК;
- ОЛ на висоті;
3) введення медпрепаратів з негативну інотропну дію, вазотоніческіх
коштів.
 
3 Класифікація гемодинамічних механізмів
розвитку серцевої недостатності
1 Систолічна дисфункція ЛШ.
Виникає при первинному ураженні міокарда - при кардіосклерозі / атеросклеротическом, постінфарктному /, міокардитах, дилатаційної кардіоміопатії.
2 Систолічна перевантаження ЛЖ - перевантаження тиском при АГ і аортальному стенозі.
3 Діастолічна перевантаження ЛЖ - це перевантаження обсягом - при недостатності АОК,
МК, ДМЖП, відкритому Боталлов протоці.
 
 
 
4 Діастолічна недостатність - зниження наповнення ЛШ при гіпертрофічній
кардіоміопатії, гіпертонічному серці без дилатації ЛШ; стенозі МК, і гемодинамічні.
5 Високий серцевий викид при тиреотоксикозі, анемії, ожирінні, цирозі печінки.
6 Порушення водно-електролітного обміну при гормональних, метаболічних порушеннях.
4 Патогенез
У легенях здорової людини у спокої перебуває до 600 мл крові. Цей обсяг може збільшуватися в 3 рази, а потім у судинах МКК починає підвищуватися гідростатичний тиск. Основною силою, що втримує кров у легеневих капілярах і не дозволяє її рідкої частини
виходити за межі судинного русла, є колоїдно-осмотичний тиск. Внаслідок
різкого зниження скорочувальної функції ЛШ (іноді ЛП) при задовільній функції
ПЖ гідростатичний тиск у легеневих капілярах перевищує вже 30 мм рт. ст. і відбувається
транссудация рідкої частини крові в інтерстиціальний простір легеневої тканини. Слизова
оболонка бронхіол набухає, і в просвіті альвеол накопичується рідина.
Паралельно активуються барорецептори симпатоадреналової системи. Збільшення концентрації катехоламінів викликає периферичну вазоконстрикцію, що збільшує надходження крові в МКК, підвищуючи навантаження на ослаблений ЛЖ.
Збільшення переднавантаження підвищує потребу міокарда в кисні й посилює зниження скоротливої ​​функції міокарда. Порочне коло замикається.
5 Лікування набряку легенів (ОЛ)
Починають з виконання термінових універсальних заходів:
1 Відновлення прохідності дихальних шляхів.
При важких порушеннях дихання, з ацидозом і артеріальною гіпотонією - інкубація
трахеї.
 
2 Оксигенотерапія - інгаляція 100% зволоженого кисню через носові капюлі
або масковим методом.
3 При рясному виділенні піни виробляється піногасіння: інгаляція кисню через 96 ⁰ розчин етилового спирту. У виняткових випадках - введення двох мл 30% розчину
спирту в трахею або внутрішньовенно 5 мл 96 * спирту з 15-ю мл 5% розчину глюкози.
6 ОЛ при артеріальній гіпертензії
При артеріальній гіпертензії наступає систолічна перевантаження ЛШ.
 
 
Лікування
1 Термінові універсальні заходи.
2 Посадити хворого з опущеними ногами.
3 Нітрогліцерин сублінгвально або внутрішньовенно. При важкому ОЛ - нітропрусид натрію, 30 мг препарату розчиняють в 300 мл фізіологічного розчину натрію хлориду. Для захисту від світла флакон поміщають у чорний пакет. Початкова швидкість введення 6 кап / хв (30 мкг), зі збільшенням
кожні 15 хв. на 10 кап / хв до зниження артеріального тиску _з не менше 90 мм рт. ст. на тлі стабілізації
стану хворого.
4 Гангліоблокатори пентамін 1-2 мл 5% розчину в 20 - ти мл фізіологічного розчину
фракційно внутрішньовенно струйно по 3-5 мл суміші з інтервалом у 5-10 хвилин під контролем АТ -
кожні 2-3 хвилини - на іншій руці.
5 При вираженій АГ і помірних клінічних проявах ОЛ - клофелін 1 мл 0,01%
розчину внутрішньовенно струминно.
6 Дроперидол 2-4 мл 0,25% розчину або диазепам до 10 мг, або морфін до 10 мг, внутрішньовенно струйно.
7 ОЛ при нормальному артеріальному тиску (АТ)
1 Виконання термінових універсальних заходів.
2 Посадити хворого з опущеними ногами для зменшення венозного повернення. З цієї ж
метою можливе накладення джгутів на проксимальні відділи 3-х кінцівок. Ступінь стиснення
повинна відповідати проміжному значенню між діастолічним і систолічним дав-
ленням. Джгути накладаються на 15 см нижче пахової області та на 9 см нижче плеча. Кожні 15
15-20 хвилин один із джгутів необхідно знімати і накладати його на вільну кінцівку.
Метод протипоказаний при наявності тромбофлебіту або варикозного розширення вен.
3 Для зменшення венозного повернення крові і зниження переднавантаження - нітрогліцерин по
1 таблетці 0,5 мг сублінгвально кожні 5 хвилин або внутрішньовенно краплинно 10 мг під контролем
АТ. Знижувати на 10-15%, але нижче АД _з <100 мм рт. ст.
Можна - ізокет 0,1% розчин 20-40 мг в 15-ти мл фізіологічного розчину внутрішньовенно
струйно за 10 хвилин. Перлінганіт 20-40 мг в 200 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно крапельно до зниження АТ на 15 мм рт. ст. або поліпшення стану.
4 Для розвантаження МКК - діуретики. Лазикс 40-80 мг внутрішньовенно струминно протягом 1-2 хвилин. При відсутності ефекту - повторити введення через 1 годину, рівне 80 - 160 мг. Діуретичний
ефект розвивається через кілька хвилин і триває 2-3 години з виділенням до 2-х літрів
сечі, що супроводжується зменшенням обсягу плазми і підвищенням колоїдно-осмотичного
тиску за рахунок згущення крові. Останнє сприяє переходу набряклої рідини в судинне русло, зниження кровонаповнення легень і зменшення тиску в легеневій артерії. Необхідно уникати гіпотензії нижче 90 мм рт. ст. Не рекомендується використовувати
осмотичні діуретики, тому що в першу фазу своєї дії вони можуть збільшувати ОЦК; що
підвищує навантаження на МКК і може сприяти прогресуванню ОЛ.
5 Для нормалізації емоційного статусу, купірування больового синдрому, усунення
гіперкатехолеміі і гіпервентиляції вводять морфін 1 мл 1% розчину в 10-ти мл фізіологічного розчину внутрішньовенно повільно по 2 мл даної суміші кожні 7-10 хвилин під контролем
ЧД, АТ.
Дроперидол 2 мл 0,25% розчину в 10 мл фізіологічного розчину або діазепам 2 мл
0,5% розчину в 10 мл фізіологічного розчину. Через 1 годину: повторити лазикс 80 - 160 мг
внутрішньовенно струйно, ізокет внутрішньовенно струминно.
6 Преднізолон 90-120 мг внутрішньовенно струминно - усуває різко підвищену проникність судинних стінок та інших бар'єрів у легеневому інтерстиції.
8 ОЛ при помірній гіпотензії (АТ _з = 90 мм рт. Ст.)
1 Термінові універсальні заходи.
2 Укласти пацієнта, піднявши узголів'я.
3 Добутамін (добутрекс): 250 мг препарату розчинити в 250-ти мл фізіологічного розчину. Препарат вибірково стимулює b - А - рецептори міокарда без периферичної вазодилатації. Початкова доза - 2,5 - 10 мкг / кг / хв. Дозу збільшують на 2,5 мкг / кг / хв до досягнення ефекту. Максимальна доза - 40 мкг / кг / хв, підтримуюча - 10 мкг / кг / хв.
Уникати потрапляння препарату під шкіру. Препарат несумісний з лужними і спиртовмісних розчинами.
Побічні ефекти:
- Тахікардія;
- Різке підвищення артеріального тиску;
- ЖЕС;
- Флебіти;
- Ангінозні болю.
4 Фуросемід 40 мг внутрішньовенно струйно після стабілізації артеріального тиску.
9 ОЛ при вираженій артеріальній гіпотензії
(АД _з <80 - 70 мм рт. Ст.)
1 Термінові універсальні заходи.
2 Укласти пацієнта, піднявши узголів'я.
3 Дофамін 200 мг розводять у 250-ти мл фізіологічного розчину або 5% розчину глюкози. У малих дозах до 3-х мкг / кг / хв препарат стимулює постсинаптичні дофамінергічні рецептори, в результаті чого виникає дилатація ниркових і мезентеріальних
судин, посилення діурезу, виведення Na. У великих дозах - 3-10 мкг / кг / хв - стимулює a і
b - А - рецептори, і, отже, збільшує скоротливість СВ, зростання ЧСС, увелівает коронарний кровотік і
ОПСС. Це інотропну позитивна дія, за рахунок підвищення Е витрат.
Початкову дозу 5-10 мкг / кг / хв збільшують на 5-10 мкг, при необхідності - до 20-50
мкг / кг / хв. Обмеження: ЧСС більше або дорівнює 110, Дія загасає через 3-5 хвилин.
Побічні ефекти:
- Тахікардія екстрасистолія;
- Задишка;
- Стенокардія;
- Головні болі;
- Нудота, блювота;
- Некроз у місці уколу.
4 Якщо підвищення артеріального тиску супроводжується наростанням ОЛ - додатково внутрішньовенно вводиться нітрогліцерин.
5 Лазикс 40 мг внутрішньовенно струйно після стабілізації артеріального тиску.
10 ОЛ при порушеннях ритму серця
1 При тахиарітміях - кардіоверсія. Медикаментозне антиаритмічну лікування менш
показано у зв'язку з негативним інотропним і гіпотензивною дією більшості антиаритмічних препаратів. З обережністю вводять лідокаїн внутрішньовенно струйно 100 мг за
1мінуту або новокаїнамід 10 мл 10% розчину з 0,2 мл розчину мезатону в 10 мл фізіологічного розчину під контролем АТ, ЧСС.
2 При брадиаритмиях - електрокардіостимуляція. При неможливості: внутрішньовенно
струйно атропін 1 мл 0,1% розчину або алупент 1 мл 0,05 * розчину в 20 мл фізіологічного
розчину під контролем АТ, ЧСС.
11 ОЛ при мітральному стенозі (діастолічна
недостатність)
1 Промедол 2% 1,0 мл внутрішньовенно струминно.
2 Лазикс 80-120 мг внутрішньовенно струйно.
3 Еуфілін 2,4% 10 мл в 10,0-ти мл фізіологічного розчину внутрішньовенно струминно.
4 Строфантин 0,05% 0,5 мл в 10,0 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно струминно.
5 Подача кисню і 96 * етилового спирту


Таблиця SEQ Таблиця \ * ARABIC 1



12 ОЛ при ураженні центральної нервової системи (інсульт)
1 Лазикс 80-120 мг внутрішньовенно струйно.
2 Еуфілін 2,4% 10 - 20,0 мл в 10,0-ти мл фізіологічного розчину внутрішньовенно струминно.
3 Дроперидол 0.25% - 2,0 мл внутрішньовенно струминно.
4 квітня Строфантин 0,05% 0,5 мл в 10,0 мл фізіологічного розчину внутрішньовенно струменево
за наявності МА і ХСН.
5 Реополіглюкін 400,0 мл внутрішньовенно крапельно.
6 Пентамін 5% 1,0 мл при АГ внутрішньовенно крапельно.
7 Фентаніл 0,005% -1,0 мл внутрішньовенно струйно, не можна при порушенні дихання.
Через 60 хвилин - манітол 30 - 60 г в 200 - 400,0 бидистиллированной води.
13 Метод позитивного тиску наприкінці видиху
Збільшує протидії тиск фільтрації в альвеолах і ускладнює перехід в них транссудату з капілярів МКК. Крім того, дихання з опором на видиху зменшує венозне повернення крові до серця і розвантажує МКК.
Для здійснення методу хворий виробляє видих через трубку, опущену на 6 - 8
см у воду. При цьому створюється позитивний тиск на видиху від 1 до 5 см водяного стовпа.
ШВЛ в режимі позитивного тиску може бути досягнута створенням у кінці видиху за допомогою мішка або хутра апарату ШВЛ / з ручним приводом / тиску 5 - 6 см водяного
стовпа.
14 Критерії купірування ОЛ і транспортабельності хворого
1 Зменшення задишки менше 22 на хвилину.
2 Зникнення пінистої