Білоруський державний медичний університет
КАФЕДРА ДІАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«Логіка як канва діагностичного мислення»
МІНСЬК, 2009
Предметом логіки є людське мислення з боку його структури. Тому найбільш загальноприйнятим і простим визначенням буде наступне. Логіка є наука про правильне мислення. Логіка вивчає наші думки лише з точки зору їх правильного формування та співвідношення, тобто з боку логічної форми (структури). Прийнято виділяти формальну, математичну і діалектичну логіку. У цьому розділі ми коротко охарактеризуємо лише ті розділи формальної логіки, які будуть необхідні в подальшому викладі. Оскільки елементарна логіка розглядає мислення тільки з боку форми, а не змісту, вона і називається формальною.
Люди, які недоброзичливо ставляться до логіки як основі мислення, часто наводять слова Гегеля, що логіка так само мало вчить правильному мисленню, як фізіологія правильному травленню. Гегель сам написав капітальну працю «Наука логіки», але його дуже жовчним паном любив часом парадоксальні висловлювання. Гегель прав лише в одному - логіка насправді не вчить мислити. Зустрічаються люди з чудовим мисленням, не брали в руки підручник логіки. Вся справа в тому, що будь-який правильний мислення грунтується на логічних законах і постулатах, а люди несвідомо засвоюють правила мислення і користуються ними. Це подібно до того, як деякі люди, ніколи не вивчали теорію музики і гармонію, в стані складати музику. Але, зауважимо, ці особи неминуче пишуть музику за певними правилами, інакше замість музики прозвучить какофонія.
Продовжимо розбір саркастичного висловлювання Гегеля. Фізіологія, поза всяким сумнівом, не в змозі навчити правильному травленню, але вона вчить пізнавати процес травлення. А це знання створює основу як для раціонального харчування, так і лікування порушень травлення. Переведемо це на рейки мислення. Навіщо якась логіка потрібна лікаря? Інший скаже, що ставили діагнози без цієї науки і будемо ставити далі.
На це автор хоче відповісти таким чином. Його багаторічний особистий досвід практичного лікаря підказує, що можна грати не по нотах, а на слух, причому грати добре. Однак віртуозом або хоча б дуже хорошим виконавцем без знання музичної грамоти стати неможливо. Не можна Бетховена або Чайковського грати на слух, не вийде.
Точно так само можна бути досить пристойним лікарем без знання теорії діагнозу. Але всі видатні професори-діагности були одночасно і теоретиками діагностичного процесу, який заснований на положеннях логіки. Нарешті, є ще одне пояснення. Будучи молодим лікарем, автор чимало «мучився» з діагностикою, коли в книзі все начебто зрозуміло, симптоматика у хворого очевидна, а діагноз не ладиться. Для поповнення дефіциту робіт в даній області, прогалин в теорії діагнозу, що так обтяжливо відчувалося в перші роки лікування, написана справжня робота.
Встановлення діагнозу є пізнавальна задача особливого роду, принципово відрізняється у багатьох відношеннях від наукового дослідження. Лікар-клініцист і вчений-дослідник в лікувальних установах вирішують різні завдання, причому методологія рішення також має чимало відзнак.
Наукове дослідження має на меті розкриття законів природи, тому експериментатора цікавить не конкретний випадок, а загальне, істотне. При цьому вчений неминуче відволікається від індивідуального, але досліджує хвороби (процеси) в стійкому, повторюючись. Якщо говорити дещо ширше, то об'єкт клінічної медицини як науки є хвороби. Конкретні хворі тут виступають як факти для узагальнення.
Лікар-практик має справу не з захворюваннями взагалі, а конкретними хворими. Він не відкриває нове в природі, а повинен розпізнати вже відоме, описане страждання у індивідуума. Отже, експериментатор на шляху пізнання неминуче йде від приватного до загального все більш високого no рядка. Йому узагальнення необхідно як результат, як мета науки. Практичний лікар на основі знань загального (медицини як науки) і особистого досвіду осягає суть хвороби в конкретно-індивідуальному, тобто його думку самою природою такого пізнання прямує від загального до одиничного. Можна дати кілька незвичайне визначення діагнозу.
Діагноз є логічний шлях осягнення хвороби даного хворого, виражений в поняттях сучасної медичної науки.
«Без сумніву, всяке наше пізнання починається з досвіду ... Але хоча всяке пізнання починається з досвіду, звідси зовсім не випливає, що воно цілком походить з досвіду» (Іммануїл Кант). З цих двох фраз великого мислителя випливають два дуже важливих висновки. Перший - для процесу пізнання (мислення) необхідний первинний матеріал, тобто дані емпіричних відчуттів і уявлень. Але цього недостатньо, тому другий висновок такий - досвід повинен бути оформлений і перероблений відповідним чином, щоб дати кінцевий результат. Таким результатом у клінічному мисленні, безумовно, є діагноз і що з нього лікування. А переробка інформації, яку лікар отримує з різних джерел при контакті з пацієнтом, називається лікарським (клінічним) мисленням.
Відчуття, сприйняття і уявлення утворюють чуттєву ступінь пізнання. На цьому ступені лікар веде опитування та огляд пацієнта, отримує дані параклінічних досліджень. Цей етап роботи з хворим надзвичайно важливий, бо найвитонченіше мислення не в змозі дати правильний висновок при невірних, помилкових посилках. Таким чином, відправною точкою для лікарського мислення служать дані про хворого на чуттєвого ступеня пізнання (мал.).
Далі настає черга власне діагностичного мислення. Як у мисленні взагалі основними формами думки є поняття, судження і умовивід.
Поняття суть основна форма мислення, яка відображає найбільш істотні і необхідні ознаки предмета.
Поняттями пронизана і просякнута будь-яка наука. У теорії пізнання існує термін «понятійний апарат». Це означає, що мислення в рамках будь-якої впорядкованої діяльності оперує не просто словами, а поняттями. У процесі навчання студентів на будь-який кафедрі буквально шпигують поняттями відповідної дисципліни, бо без них неможливо засвоєння предмета.
Є дві умови, за яких єдино можливе пізнання предмета. По-перше, це споглядання, за допомогою якого предмет дається. По-друге, поняття, за допомогою якого предмет, що відповідає цьому споглядання, мислиться. Наведемо лише кілька прикладів понять, які будуть необхідні для подальшого викладу.
Синдром - це поняття, що має в медицині три значення. Зверніть увагу, що назва (слово) одне, а понять, що позначаються цим словом, цілих три:
1. Самостійна нозологічна форма з недостатньо ясною етіологією і патогенезом. Як правило, синдром в такому розумінні відображає недостатність наших знань на даному етапі, але згодом нерідко розшифровується. В якості прикладів можна навести гіпоталамічний, метаболічний синдроми, при яких є цілком чітко окреслена клінічна картина, що дозволяє ставити такий сіндромапьний діагноз.
2. Синдром як сукупність симптомів, об'єднаних загальним патогенезом. Прикладами можуть бути синдром серцевої астми (гостра лівошлуночкова недостатність), бронхоспастичний синдром. Таке розуміння синдрому зустрічається при різних захворюваннях, тобто має різну етіологію. Але саме спільність патогенезу є тим цементом, який скріплює і утримує певні симптоми в рамках синдрому в даному розумінні. До цього ж поняття примикають синдроми, що вказують на функціональну недостатність органів і систем, наприклад, хронічна серцева недостатність або функціональна недостатність суглобів.
3. Синдром як складова частина симптомокомплексу хвороб, при якому є якийсь яскравий провідний ознака. При такому синдромі немає спільності патогенезу для вхідних симптомів. Але справжня різновид синдрому дуже допомагає в діагностиці, бо впорядковує клінічну картину. Само собою зрозуміло, що даний синдром обов'язково потребує розшифровці, тобто у встановленні нозології хвороби.
Синдромів подібного виду в медицині дуже багато: анемічний, гепатолієнальний, жовтяничний і пр. Такі синдроми поряд із попередніми дуже цінні для діагностики, бо дозволяють вибудовувати добре обгрунтовані логічні умовиводи.
У кілька спрощеній формі поняття можна розглядати як фіксоване значення слова, або визначення. Поняття суть підсумок пізнання, абстрагований від конкретних предметів згусток численних вже отриманих знань про предмет, стиснене в одну думку.
У логічному мисленні поняття виконує двояку функцію. Перша функція полягає в тому, що поняття - це складна думка про найбільш істотні сторони предмета, думка-підсумок. Друга функція поняття - це ключова роль у формуванні суджень.
Логічне мислення не може складатися з окремих, нехай дуже концентрованих думок. Воно неминуче має представляти собою ланцюжки пов'язаних думок. Окремими ланками цього ланцюга є судження. За влучним зауваженням І. Канта, «розум можна взагалі уявити як здатність складати судження».
Судження - це думка, в якій стверджується або заперечується наявність у предмета (поняття) будь-яких ознак або зв'язків. Є й більш просте визначення: судження - це думка, в якій щось стверджується або заперечується.
Відносини мислення в судженнях бувають трьох видів:
1. Ставлення підлягає (суб'єкта) до присудка (предикату). Такий вид судження називається категоричним, у ньому розглядається зв'язок двох або більше понять між собою.
Наприклад, відомий афоризм «Ревматизм лиже суглоби, але кусає серце» є категоричним ствердною судженням. Союз «але» в ньому не має розділового характеру. Думка, висловлена в судженні, полягає в тому, що ревматичний процес викликає оборотні ураження суглобів і незворотні зміни в ендокарді (вади). У цьому афоризмі пов'язані три поняття у вигляді сцепленности між ревматичним процесом з одного боку і ураженням серця і суглобів з іншого.
2. Наступним видом судження буде ставлення підстави (причини) іследствія. Подібний вид іменується умовним, або гіпотетичним, судженням. У подібному складному судженні розглядається зв'язок між двома простими судженнями.
Для демонстрації візьмемо відомий вислів Мудрова «Хто добре діагностує, той добре лікує». Щоб гіпотетичний характер став більш очевидним, трохи змінимо граматична будова фрази: якщо хтось добре діагностує, то він і лікувати також буде добре.
У гіпотетичних судженнях не вирішується питання істинності кожної половинки-судження, а лише мислиться (визначається) слідство з причини. Афоризм Мудрова мав на меті підкреслити той факт, що адекватне лікування неможливе без правильної діагностики. Умовний (гіпотетичний) вид судження дуже часто застосовується в медицині, коли потрібно окреслити характер причинно-наслідкових зв'язків.
3. Розділове судження, в якому розглядається співвідношення кількох понять або суджень. У даному вигляді судження окремі частини займають частину сфери знання таким чином, що вони виключають одне одного, але в цілому визначають весь зміст даного знання.
Розділові судження абсолютно необхідні при проведенні диференціального діагнозу, бо дозволяють опукло розмежовувати певну патологію на частини, які й слід диференціювати одну від одної.
Прикладом розділового судження може бути фраза «Серцеві шуми діляться на систолические, диастолические та систоло-диастолические; у свою чергу систолічний шуми поділяються на функціональні та органічні». У подібному розділовому судженні ми не просто розділили шуми по відношенню до фаз серцевого циклу, але і вказали на різне діагностичне значення систолічних шумів. Цим самим закладено фундамент подальшої диференціації визначається серцевого шуму.
Розділові судження є дуже важливою ланкою в ланцюзі пізнання. Адже в судженні подібного роду ми ділимо все знання в даній області на окремі шматочки, логічно виключають одне одного. Слідом за розділовим судженням потрібні подальші зусилля мислення, як правило, у вигляді побудови умовиводів.
У логіці прийнято наступне позначення суджень, де суб'єкт (те, про що йдеться) позначається S (subjectum), а предикат (що йдеться) позна чає Р (praedicatum). У результаті судження набуває такий вигляд: S - Р, або S є (не є) Р. Викладемо розібрані види суджень у формально-скороченому вигляді.
Категоричне судження: S є Р.
Умовне (гіпотетичне) судження: якщо S - Р, тобто S | - Pj.
Розділове судження: S є або Р ь або Р 2, або Р 3 і т.д.
Ми розберемо лише два види відносин, що мають дуже важливе значення в діагностиці. Судження і поняття можуть бути суперечать (контрадікторние) і протилежними (контрарні). Ці два види відносин слід дуже чітко розділяти, що стане зрозумілим з подальшого викладу.
Почнемо з прикладу. При аускультації легень один лікар визначив наявність хрипів, іншого ж заперечує їх. Це суперечать судження, бо середнього, чогось на кшталт хрипів, бути не може. У даного пацієнта в даний момент хрипи або визначаються, або відсутні. З двох суперечних понять або суджень істинним може бути тільки одне. Тоді інше (що суперечить) автоматично зараховується до неправильних, помилкових. Дане положення називається законом виключеного третього, так як проміжного, тобто третього, між суперечать судженнями бути не може. У самій короткій формі закон виключеного третього допустимо сформулювати так: або - або. Якщо з двох суперечливих суджень одне є істинним, інше обов'язково визнається помилковим. І навпаки, хибність одного суперечить поняття означає істинність іншого.
Продовжимо приклад з аускультації легенів. Один лікар класифікує вислуховуємо дихання як жорстке, інший же стверджує, що воно дещо ослаблене. Ці судження є контрарні, протилежними, і закон виключеного третього до них непридатний. Між жорстким і ослабленим диханням існує чимало градацій, хоча б у вигляді везикулярного дихання.
У дискусіях і роздумах, коли зважуються дві можливості, дві альтернативи, їх слід з усією визначеністю відносити до суперечливих чи протилежним. Суперечливість передбачає тільки одне правильне рішення. Правда, можна йти від протилежного і довести хибність іншої думки. Тоді перше судження буде істинним. На відміну від суперечать, протилежність понять і суджень не базується на законі виключення третього. Контрарні судження оцінюють за іншим логічним законам, а саме:
• протилежні судження і поняття не можуть бути разом істинними, але можуть виявитися одночасно хибними;
• з істинності одного випливає хибність іншого;
• з хибності одного не слід істинність іншого.
Ці правила легко розкрити на тому ж прикладі з оцінкою дихання. По-перше, обидва лікарі могли помилитися в оцінці дихання. По-друге, якщо прав один з лікарів, значить помиляється інший. По-третє, помилковість думки одного (наприклад, того, хто стверджував, що дихання ослаблене) зовсім не означає, що дихання повинно бути жорстким відповідно до думки іншого лікаря.
Вважаю, що вам запам'яталася раніше висловлена думка Гегеля про те, що логіка не в змозі навчити мислити. Людині в скрутній ситуації властиво вдаватися до думки авторитетних людей, будь то його вчителя або ж просто знавці питання. Автору хотілося б звернутися за допомогою до І. Канту, який до того, як став професором філософії, багато років викладав логіку. Наступний абзац містить деякі кантівське думки.
Логіка не містить і не може містити жодних приписів для здатності судження. Вона лише аналітично роз'яснює форми пізнання та побудови думки. Здатність судження є особливий дар, який вимагає вправи, але якому навчитися не можна. Ось чому здатність судження є відмінна риса так званого природного розуму та відсутність такого не можна заповнити ніякої школою. Здатність судження є вміння підводити конкретну думку під загальні правила мислення, тобто розрізняти, підпорядковане чи щось даному правилу чи ні. Єдина, але величезна користь логічних прикладів полягає в тому, що вони посилюють здатність судження. Таким чином, приклади - це милиці для здатності судження, без яких не може обійтися той, кому бракує цього природного дару.
Тепер, після цих чудових пасажів одного з самих тонких умів людства, переходимо до наступної форми мислення - умовиводів.
Умовивід є такий прийом мислення, за допомогою якого ми з деякого вихідного знання (як правило, судження) отримуємо нове знання, яке не містилася в посилках в явній формі.
По спрямованості розумового процесу умовиводи поділяються на індуктивні та дедуктивні. Припустимо, якась дама вирішила придбати шубу (шукане). Вона бачила одну модель на подрузі, приміряла, і вона їй дуже сподобалася. Та й ціна нашу даму влаштовує. У підсумку покупка відбулася. Інша пані також прагне обзавестися виробом з хутра. Але її не задовольняють розгляд і прімеріваніе шуб подруг, вона вивчає весь асортимент. Друга особа вникає в особливості хутра, вичинки, несучості, порівнює різні фасони з власною фігурою і пр. У результаті покупка також відбулася.
Відчули різницю? У першому випадку придбання шуби йшло за методом аналогії, який є найпростішою різновидом індукції. У другому - після вивчення всіх можливих варіантів, тобто вибір виходив із знання всього ринку хутряних виробів. Такий підхід (мислення) називається дедуктивним, при якому приватне виводиться із загального. Зауважимо, приватне не просто виходить із загального, а вибирається на основі знання загального. До понять індукції та дедукції ми будемо повертатися неодноразово. Поки треба помітити, що обидва види мислення правомочні, але дедукція допомагає одержувати більш вагомі і обгрунтовані висновки
Індуктивним умовиводом називають такий вид мислення, коли укладення робиться від приватного до загального, з одиничних посилок формується висновок. Різновидом індукції є аналогія.
У дедуктивному умовиводі хід думки зворотний - від загального до конкретного. Тут приватне пізнається з знання загального, або, за Гегелем, знання про одиничний виходить із загального через особливе. Не лякайтеся видимої складності цих міркувань, в дедуктивному мисленні немає нічого надприродного, ми їм користуємося щодня й багато разів.
Література
1. Лемешев А.Ф. Клінічне мислення, Мн: Мед. Література, 2008 р., 240 с.
2. Кошелев В.К. Діагностика хворого, Мн: Светач, 2008 р., 210 с.
3. Стариков П.А. Діагноз і діагностика, Мн: БДМУ, 2008 р. 157 с.
КАФЕДРА ДІАГНОСТИКИ
РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:
«Логіка як канва діагностичного мислення»
МІНСЬК, 2009
Предметом логіки є людське мислення з боку його структури. Тому найбільш загальноприйнятим і простим визначенням буде наступне. Логіка є наука про правильне мислення. Логіка вивчає наші думки лише з точки зору їх правильного формування та співвідношення, тобто з боку логічної форми (структури). Прийнято виділяти формальну, математичну і діалектичну логіку. У цьому розділі ми коротко охарактеризуємо лише ті розділи формальної логіки, які будуть необхідні в подальшому викладі. Оскільки елементарна логіка розглядає мислення тільки з боку форми, а не змісту, вона і називається формальною.
Люди, які недоброзичливо ставляться до логіки як основі мислення, часто наводять слова Гегеля, що логіка так само мало вчить правильному мисленню, як фізіологія правильному травленню. Гегель сам написав капітальну працю «Наука логіки», але його дуже жовчним паном любив часом парадоксальні висловлювання. Гегель прав лише в одному - логіка насправді не вчить мислити. Зустрічаються люди з чудовим мисленням, не брали в руки підручник логіки. Вся справа в тому, що будь-який правильний мислення грунтується на логічних законах і постулатах, а люди несвідомо засвоюють правила мислення і користуються ними. Це подібно до того, як деякі люди, ніколи не вивчали теорію музики і гармонію, в стані складати музику. Але, зауважимо, ці особи неминуче пишуть музику за певними правилами, інакше замість музики прозвучить какофонія.
Продовжимо розбір саркастичного висловлювання Гегеля. Фізіологія, поза всяким сумнівом, не в змозі навчити правильному травленню, але вона вчить пізнавати процес травлення. А це знання створює основу як для раціонального харчування, так і лікування порушень травлення. Переведемо це на рейки мислення. Навіщо якась логіка потрібна лікаря? Інший скаже, що ставили діагнози без цієї науки і будемо ставити далі.
На це автор хоче відповісти таким чином. Його багаторічний особистий досвід практичного лікаря підказує, що можна грати не по нотах, а на слух, причому грати добре. Однак віртуозом або хоча б дуже хорошим виконавцем без знання музичної грамоти стати неможливо. Не можна Бетховена або Чайковського грати на слух, не вийде.
Точно так само можна бути досить пристойним лікарем без знання теорії діагнозу. Але всі видатні професори-діагности були одночасно і теоретиками діагностичного процесу, який заснований на положеннях логіки. Нарешті, є ще одне пояснення. Будучи молодим лікарем, автор чимало «мучився» з діагностикою, коли в книзі все начебто зрозуміло, симптоматика у хворого очевидна, а діагноз не ладиться. Для поповнення дефіциту робіт в даній області, прогалин в теорії діагнозу, що так обтяжливо відчувалося в перші роки лікування, написана справжня робота.
Встановлення діагнозу є пізнавальна задача особливого роду, принципово відрізняється у багатьох відношеннях від наукового дослідження. Лікар-клініцист і вчений-дослідник в лікувальних установах вирішують різні завдання, причому методологія рішення також має чимало відзнак.
Наукове дослідження має на меті розкриття законів природи, тому експериментатора цікавить не конкретний випадок, а загальне, істотне. При цьому вчений неминуче відволікається від індивідуального, але досліджує хвороби (процеси) в стійкому, повторюючись. Якщо говорити дещо ширше, то об'єкт клінічної медицини як науки є хвороби. Конкретні хворі тут виступають як факти для узагальнення.
Лікар-практик має справу не з захворюваннями взагалі, а конкретними хворими. Він не відкриває нове в природі, а повинен розпізнати вже відоме, описане страждання у індивідуума. Отже, експериментатор на шляху пізнання неминуче йде від приватного до загального все більш високого no рядка. Йому узагальнення необхідно як результат, як мета науки. Практичний лікар на основі знань загального (медицини як науки) і особистого досвіду осягає суть хвороби в конкретно-індивідуальному, тобто його думку самою природою такого пізнання прямує від загального до одиничного. Можна дати кілька незвичайне визначення діагнозу.
Діагноз є логічний шлях осягнення хвороби даного хворого, виражений в поняттях сучасної медичної науки.
«Без сумніву, всяке наше пізнання починається з досвіду ... Але хоча всяке пізнання починається з досвіду, звідси зовсім не випливає, що воно цілком походить з досвіду» (Іммануїл Кант). З цих двох фраз великого мислителя випливають два дуже важливих висновки. Перший - для процесу пізнання (мислення) необхідний первинний матеріал, тобто дані емпіричних відчуттів і уявлень. Але цього недостатньо, тому другий висновок такий - досвід повинен бути оформлений і перероблений відповідним чином, щоб дати кінцевий результат. Таким результатом у клінічному мисленні, безумовно, є діагноз і що з нього лікування. А переробка інформації, яку лікар отримує з різних джерел при контакті з пацієнтом, називається лікарським (клінічним) мисленням.
Відчуття, сприйняття і уявлення утворюють чуттєву ступінь пізнання. На цьому ступені лікар веде опитування та огляд пацієнта, отримує дані параклінічних досліджень. Цей етап роботи з хворим надзвичайно важливий, бо найвитонченіше мислення не в змозі дати правильний висновок при невірних, помилкових посилках. Таким чином, відправною точкою для лікарського мислення служать дані про хворого на чуттєвого ступеня пізнання (мал.).
Далі настає черга власне діагностичного мислення. Як у мисленні взагалі основними формами думки є поняття, судження і умовивід.
Поняття суть основна форма мислення, яка відображає найбільш істотні і необхідні ознаки предмета.
Поняттями пронизана і просякнута будь-яка наука. У теорії пізнання існує термін «понятійний апарат». Це означає, що мислення в рамках будь-якої впорядкованої діяльності оперує не просто словами, а поняттями. У процесі навчання студентів на будь-який кафедрі буквально шпигують поняттями відповідної дисципліни, бо без них неможливо засвоєння предмета.
Є дві умови, за яких єдино можливе пізнання предмета. По-перше, це споглядання, за допомогою якого предмет дається. По-друге, поняття, за допомогою якого предмет, що відповідає цьому споглядання, мислиться. Наведемо лише кілька прикладів понять, які будуть необхідні для подальшого викладу.
Синдром - це поняття, що має в медицині три значення. Зверніть увагу, що назва (слово) одне, а понять, що позначаються цим словом, цілих три:
1. Самостійна нозологічна форма з недостатньо ясною етіологією і патогенезом. Як правило, синдром в такому розумінні відображає недостатність наших знань на даному етапі, але згодом нерідко розшифровується. В якості прикладів можна навести гіпоталамічний, метаболічний синдроми, при яких є цілком чітко окреслена клінічна картина, що дозволяє ставити такий сіндромапьний діагноз.
2. Синдром як сукупність симптомів, об'єднаних загальним патогенезом. Прикладами можуть бути синдром серцевої астми (гостра лівошлуночкова недостатність), бронхоспастичний синдром. Таке розуміння синдрому зустрічається при різних захворюваннях, тобто має різну етіологію. Але саме спільність патогенезу є тим цементом, який скріплює і утримує певні симптоми в рамках синдрому в даному розумінні. До цього ж поняття примикають синдроми, що вказують на функціональну недостатність органів і систем, наприклад, хронічна серцева недостатність або функціональна недостатність суглобів.
3. Синдром як складова частина симптомокомплексу хвороб, при якому є якийсь яскравий провідний ознака. При такому синдромі немає спільності патогенезу для вхідних симптомів. Але справжня різновид синдрому дуже допомагає в діагностиці, бо впорядковує клінічну картину. Само собою зрозуміло, що даний синдром обов'язково потребує розшифровці, тобто у встановленні нозології хвороби.
Синдромів подібного виду в медицині дуже багато: анемічний, гепатолієнальний, жовтяничний і пр. Такі синдроми поряд із попередніми дуже цінні для діагностики, бо дозволяють вибудовувати добре обгрунтовані логічні умовиводи.
У кілька спрощеній формі поняття можна розглядати як фіксоване значення слова, або визначення. Поняття суть підсумок пізнання, абстрагований від конкретних предметів згусток численних вже отриманих знань про предмет, стиснене в одну думку.
У логічному мисленні поняття виконує двояку функцію. Перша функція полягає в тому, що поняття - це складна думка про найбільш істотні сторони предмета, думка-підсумок. Друга функція поняття - це ключова роль у формуванні суджень.
Логічне мислення не може складатися з окремих, нехай дуже концентрованих думок. Воно неминуче має представляти собою ланцюжки пов'язаних думок. Окремими ланками цього ланцюга є судження. За влучним зауваженням І. Канта, «розум можна взагалі уявити як здатність складати судження».
Судження - це думка, в якій стверджується або заперечується наявність у предмета (поняття) будь-яких ознак або зв'язків. Є й більш просте визначення: судження - це думка, в якій щось стверджується або заперечується.
Відносини мислення в судженнях бувають трьох видів:
1. Ставлення підлягає (суб'єкта) до присудка (предикату). Такий вид судження називається категоричним, у ньому розглядається зв'язок двох або більше понять між собою.
Наприклад, відомий афоризм «Ревматизм лиже суглоби, але кусає серце» є категоричним ствердною судженням. Союз «але» в ньому не має розділового характеру. Думка, висловлена в судженні, полягає в тому, що ревматичний процес викликає оборотні ураження суглобів і незворотні зміни в ендокарді (вади). У цьому афоризмі пов'язані три поняття у вигляді сцепленности між ревматичним процесом з одного боку і ураженням серця і суглобів з іншого.
2. Наступним видом судження буде ставлення підстави (причини) іследствія. Подібний вид іменується умовним, або гіпотетичним, судженням. У подібному складному судженні розглядається зв'язок між двома простими судженнями.
Для демонстрації візьмемо відомий вислів Мудрова «Хто добре діагностує, той добре лікує». Щоб гіпотетичний характер став більш очевидним, трохи змінимо граматична будова фрази: якщо хтось добре діагностує, то він і лікувати також буде добре.
У гіпотетичних судженнях не вирішується питання істинності кожної половинки-судження, а лише мислиться (визначається) слідство з причини. Афоризм Мудрова мав на меті підкреслити той факт, що адекватне лікування неможливе без правильної діагностики. Умовний (гіпотетичний) вид судження дуже часто застосовується в медицині, коли потрібно окреслити характер причинно-наслідкових зв'язків.
3. Розділове судження, в якому розглядається співвідношення кількох понять або суджень. У даному вигляді судження окремі частини займають частину сфери знання таким чином, що вони виключають одне одного, але в цілому визначають весь зміст даного знання.
Розділові судження абсолютно необхідні при проведенні диференціального діагнозу, бо дозволяють опукло розмежовувати певну патологію на частини, які й слід диференціювати одну від одної.
Прикладом розділового судження може бути фраза «Серцеві шуми діляться на систолические, диастолические та систоло-диастолические; у свою чергу систолічний шуми поділяються на функціональні та органічні». У подібному розділовому судженні ми не просто розділили шуми по відношенню до фаз серцевого циклу, але і вказали на різне діагностичне значення систолічних шумів. Цим самим закладено фундамент подальшої диференціації визначається серцевого шуму.
Розділові судження є дуже важливою ланкою в ланцюзі пізнання. Адже в судженні подібного роду ми ділимо все знання в даній області на окремі шматочки, логічно виключають одне одного. Слідом за розділовим судженням потрібні подальші зусилля мислення, як правило, у вигляді побудови умовиводів.
У логіці прийнято наступне позначення суджень, де суб'єкт (те, про що йдеться) позначається S (subjectum), а предикат (що йдеться) позна чає Р (praedicatum). У результаті судження набуває такий вигляд: S - Р, або S є (не є) Р. Викладемо розібрані види суджень у формально-скороченому вигляді.
Категоричне судження: S є Р.
Умовне (гіпотетичне) судження: якщо S - Р, тобто S | - Pj.
Розділове судження: S є або Р ь або Р 2, або Р 3 і т.д.
Ми розберемо лише два види відносин, що мають дуже важливе значення в діагностиці. Судження і поняття можуть бути суперечать (контрадікторние) і протилежними (контрарні). Ці два види відносин слід дуже чітко розділяти, що стане зрозумілим з подальшого викладу.
Почнемо з прикладу. При аускультації легень один лікар визначив наявність хрипів, іншого ж заперечує їх. Це суперечать судження, бо середнього, чогось на кшталт хрипів, бути не може. У даного пацієнта в даний момент хрипи або визначаються, або відсутні. З двох суперечних понять або суджень істинним може бути тільки одне. Тоді інше (що суперечить) автоматично зараховується до неправильних, помилкових. Дане положення називається законом виключеного третього, так як проміжного, тобто третього, між суперечать судженнями бути не може. У самій короткій формі закон виключеного третього допустимо сформулювати так: або - або. Якщо з двох суперечливих суджень одне є істинним, інше обов'язково визнається помилковим. І навпаки, хибність одного суперечить поняття означає істинність іншого.
Продовжимо приклад з аускультації легенів. Один лікар класифікує вислуховуємо дихання як жорстке, інший же стверджує, що воно дещо ослаблене. Ці судження є контрарні, протилежними, і закон виключеного третього до них непридатний. Між жорстким і ослабленим диханням існує чимало градацій, хоча б у вигляді везикулярного дихання.
У дискусіях і роздумах, коли зважуються дві можливості, дві альтернативи, їх слід з усією визначеністю відносити до суперечливих чи протилежним. Суперечливість передбачає тільки одне правильне рішення. Правда, можна йти від протилежного і довести хибність іншої думки. Тоді перше судження буде істинним. На відміну від суперечать, протилежність понять і суджень не базується на законі виключення третього. Контрарні судження оцінюють за іншим логічним законам, а саме:
• протилежні судження і поняття не можуть бути разом істинними, але можуть виявитися одночасно хибними;
• з істинності одного випливає хибність іншого;
• з хибності одного не слід істинність іншого.
Ці правила легко розкрити на тому ж прикладі з оцінкою дихання. По-перше, обидва лікарі могли помилитися в оцінці дихання. По-друге, якщо прав один з лікарів, значить помиляється інший. По-третє, помилковість думки одного (наприклад, того, хто стверджував, що дихання ослаблене) зовсім не означає, що дихання повинно бути жорстким відповідно до думки іншого лікаря.
Вважаю, що вам запам'яталася раніше висловлена думка Гегеля про те, що логіка не в змозі навчити мислити. Людині в скрутній ситуації властиво вдаватися до думки авторитетних людей, будь то його вчителя або ж просто знавці питання. Автору хотілося б звернутися за допомогою до І. Канту, який до того, як став професором філософії, багато років викладав логіку. Наступний абзац містить деякі кантівське думки.
Логіка не містить і не може містити жодних приписів для здатності судження. Вона лише аналітично роз'яснює форми пізнання та побудови думки. Здатність судження є особливий дар, який вимагає вправи, але якому навчитися не можна. Ось чому здатність судження є відмінна риса так званого природного розуму та відсутність такого не можна заповнити ніякої школою. Здатність судження є вміння підводити конкретну думку під загальні правила мислення, тобто розрізняти, підпорядковане чи щось даному правилу чи ні. Єдина, але величезна користь логічних прикладів полягає в тому, що вони посилюють здатність судження. Таким чином, приклади - це милиці для здатності судження, без яких не може обійтися той, кому бракує цього природного дару.
Тепер, після цих чудових пасажів одного з самих тонких умів людства, переходимо до наступної форми мислення - умовиводів.
Умовивід є такий прийом мислення, за допомогою якого ми з деякого вихідного знання (як правило, судження) отримуємо нове знання, яке не містилася в посилках в явній формі.
По спрямованості розумового процесу умовиводи поділяються на індуктивні та дедуктивні. Припустимо, якась дама вирішила придбати шубу (шукане). Вона бачила одну модель на подрузі, приміряла, і вона їй дуже сподобалася. Та й ціна нашу даму влаштовує. У підсумку покупка відбулася. Інша пані також прагне обзавестися виробом з хутра. Але її не задовольняють розгляд і прімеріваніе шуб подруг, вона вивчає весь асортимент. Друга особа вникає в особливості хутра, вичинки, несучості, порівнює різні фасони з власною фігурою і пр. У результаті покупка також відбулася.
Відчули різницю? У першому випадку придбання шуби йшло за методом аналогії, який є найпростішою різновидом індукції. У другому - після вивчення всіх можливих варіантів, тобто вибір виходив із знання всього ринку хутряних виробів. Такий підхід (мислення) називається дедуктивним, при якому приватне виводиться із загального. Зауважимо, приватне не просто виходить із загального, а вибирається на основі знання загального. До понять індукції та дедукції ми будемо повертатися неодноразово. Поки треба помітити, що обидва види мислення правомочні, але дедукція допомагає одержувати більш вагомі і обгрунтовані висновки
Індуктивним умовиводом називають такий вид мислення, коли укладення робиться від приватного до загального, з одиничних посилок формується висновок. Різновидом індукції є аналогія.
У дедуктивному умовиводі хід думки зворотний - від загального до конкретного. Тут приватне пізнається з знання загального, або, за Гегелем, знання про одиничний виходить із загального через особливе. Не лякайтеся видимої складності цих міркувань, в дедуктивному мисленні немає нічого надприродного, ми їм користуємося щодня й багато разів.
Література
1. Лемешев А.Ф. Клінічне мислення, Мн: Мед. Література, 2008 р., 240 с.
2. Кошелев В.К. Діагностика хворого, Мн: Светач, 2008 р., 210 с.
3. Стариков П.А. Діагноз і діагностика, Мн: БДМУ, 2008 р. 157 с.