Лихоманка у дітей

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Реферат
на тему:
«Лихоманка у дітей»
Виконала: студентка V курсу
__________________________
Перевірив: к.м.н., доцент
__________________________
Пенза
2008

План

Введення
1. Фізіологія лихоманки
2. Лихоманка як симптом
3. Вік як фактор
· Немовлята до 3-х місяців
· Немовлята від 3-х місяців до 2-х років
· Лихоманка у дітей більш старшого віку
4.Лечебние заходи при лихоманці
Література

Введення
Лихоманка є основною і найбільш частою скаргою дітей, що надходять у відділення невідкладної допомоги; на неї припадає близько 30% амбулаторних відвідувань. Лікар, обследующий дітей з високою температурою, повинен виділити серед них тих, чиї статки дійсно важке, що може бути досить важким завданням через відсутність явного осередку інфекції. При цьому слід визначити обсяг майбутніх діагностичних досліджень і призначення відповідного лікування, включаючи вибір антибіотика і необхідність госпіталізації. На всі ці рішення впливають багато факторів: клінічна оцінка стану хворого, дані первинного обстеження (огляду), вік дитини і температура тіла (ступінь її підвищення).

1. ФІЗІОЛОГІЯ ЛИХОМАНКА
Лихоманка визначається як підвищення внутрішньої температури тіла у зв'язку з термостатичним перенастроюванням організму. "Термостат" організму розташовується в преоптичній зоні переднього гіпоталамуса біля дна третього шлуночка. Викликають лихоманку екзогенні агенти (пірогени), такі як бактерії, бактеріальні ендотоксини, комплекси антиген-антитіло, дріжджові грибки, віруси і етіохоланолон, можуть стимулювати утворення і вивільнення ендогенних пірогенів.
Останні продукуються нейтрофілами, моноцитами, купферовских клітинами, клітинами селезінкових синусоїдів, альвеолярними макрофагами і клітинами, що вистилають очеревину. Ендогенні пірогени, як передбачається, викликають синтез простагландинів у гіпоталамусі. Таким чином, термостат організму перенастроюється на більш високу температуру, що перевищує власний термоуровень хворого, в результаті чого виникає відчуття ознобу. Констрикція периферичних судин, тремтіння, центральне депонування крові та поведінкова активність (хворий надягає светр, п'є гарячий чай) призводять до підвищення температури тіла.

2. ЛИХОМАНКА ЯК СИМПТОМ
Можливе сприятливий вплив лихоманки на організм людини дискутувалися багато років. Не вдаючись в обговорення цих положень, необхідно визнати, що лихоманка є симптомом цілого ряду захворювань, і лікарю важливо визначити, яке саме захворювання викликало лихоманку в тому чи іншому випадку.
Перш за все, слід уточнити, який ступінь підвищення температури тіла представляє лихоманка. Вивчення даних, представлених навчальними педіатричними програмами, виявляє широку варіабельність температурних показників, що відносяться до поняття "лихоманка" у дітей до 2-місячного віку. Цей показник коливається від 38 до 39,4 ° С. Необхідно пам'ятати, що температура в порожнині рота, як правило, на 0,6 ° С ( 1 ° F ) Нижче ректальної, а в пахвовій області - на 0,6 ° С нижче, ніж в ротовій порожнині. Крім того, температура тіла коливається в залежності від часу доби (наприклад, ранкова і вечірня) відповідно циркадних ритмів організму. Ступінь коливання (яка вище у молодих жінок і маленьких дітей) становить приблизно 1,1 ° С ( 2 ° F ).
Зв'язок між ступенем лихоманки і частотою бактеріємії обговорюється нижче. Як правило, більш висока температура асоціюється з більшою частотою бактеріємії. За даними ретроспективного дослідження гіперпірексії, частота менінгіту у дітей з температурою вище 41,1 ° С в 2 рази більше, ніж у дітей з температурою 40,5-41,0 ° С. Частота пневмонії і бактеріємії у цих двох групах була такою ж.

3. ВІК ЯК ФАКТОР
Немовлята до трьох місяців
Обсяг проведеного обстеження залежить від віку дитини. Як показують раніше проведені дослідження, немовлята до 3-місячного віку мають високий ризик серйозної жізнеугрожающіх інфекції. За даними останніх досліджень, в амбулаторних хворих частота бактеріальної інфекції, включаючи бактериемию і менінгіт, становить приблизно 3-4%, хоча серйозні небактеріальних інфекції (наприклад, асептичний менінгіт) часто служать причиною лихоманки в цій віковій групі.
Анамнез і дані об'єктивного дослідження можуть дати ключ до діагнозу в цілому ряді випадків. Так, вказівки в анамнезі на летаргічний стан, дратівливість або відмова від прийому їжі (годування) припускають наявність серйозної інфекції. Дані про вірусному захворюванні інших членів сім'ї припускають аналогічний діагноз у дитини. Огляд дитини може виявити осередок інфекції, наприклад запалення барабанної перетинки. Нестримне плач або підвищена збудливість, що підсилюється при взятті дитини на руки, часто спостерігається у немовлят з менінгітом. Кашель або прискорене дихання (понад 40 вдихів в хвилину) передбачає інфекцію нижніх дихальних шляхів, що вимагає проведення рентгенологічного дослідження грудної клітки.
Клінічна оцінка тяжкості захворювання в дитини із високою температурою дуже проблематична. Немовлята ще нездатні до нормального спілкування з оточуючими, і їх контакт з обследующий вельми обмежений. У літературі повідомлялося про дитинку з бактеріємією (стрептокок групи В), стан якого було оцінено домашніми і медиком як цілком хороша. Відсутність будь-яких діагностичних аномалій в анамнезі або при огляді дитини вказує на необхідність широкого лабораторного обстеження для виявлення окультної інфекції. Дослідження повинні включати повний клінічний аналіз крові з підрахунком лейкоцитів, визначення ШОЕ, посів крові, люмбальную пункцію, рентгенографію грудної клітини, аналіз сечі і її посів. Інфекція сечових шляхів може не викликати жодних інших симптомів, крім лихоманки, тому аналіз сечі і її посів повинні бути обов'язково включені в обстеження дитини. На підставі результатів проведених досліджень призначається антибіотикотерапія і (або) пропонується госпіталізація дитини.
Виявлення окультної серйозної інфекції у добре виглядає немовляти вельми проблематично. Більшість клініцистів вважають, що ніякої окрему ознаку або симптом не дозволяє правильно ідентифікувати таких дітей. У диференціальній діагностиці більше значення мають комбінації ознак і параметрів; вони включають такі чинники, як вік немовляти до 1 місяця, ШОЕ більше 30 мм / год, кількість лейкоцитів 15 000 мм 3 (або вище), кількість поліморфно-ядерних клітин не менше 10 000 / мм 3, кількість паличкоядерних лейкоцитів 500/мм 3 (або більше), наявність інфекції м'яких тканин і піурія (WBC> 10/hpf). Відсутність перерахованих показників зазвичай (але не завжди) асоціюється з відсутністю серйозного захворювання.
Адекватне лікування немовляти з лихоманкою представляє ще одну дискусійну проблему. Мабуть, тут не може бути загальноприйнятих стандартів, особливо щодо госпіталізації; деякі лікарі госпіталізують усіх дітей до 3-місячного віку при наявності підвищеної температури, інші ж госпіталізують немовлят з лихоманкою лише у віці до 1 місяця. Оскільки відрізнити хворе немовля від здорового дуже важко, всі діти з лихоманкою вимагають ретельного виключення септичного стану. Залишити такого немовляти будинку можна лише після детальної клінічної та лабораторної оцінки і при гарантії ретельного спостереження за дитиною вдома.
Немовлята від трьох місяців до двох років
Багато чого з вищесказаного щодо обстеження немовлят застосовно до дітей старшого віку. Хворі у віці від 3 до 24 місяців були предметом ретельного спостереження, оскільки ця вікова група, мабуть, має підвищений ризик окультної бактеріємії. Проведені дослідження були спрямовані на ідентифікацію клінічних та лабораторних характеристик у дітей з бактеріємією.
Клінічні параметри представляються більш надійними при оцінці дітей більш старшого віку. При цьому обследующий повинен відзначити бажання хворого контактувати з ним очима або жестами, його прихильність до гри, позитивну реакцію дитини на взаємодію з ним, негативну відповідь на неприємні маніпуляції, занепокоєння і здатність заспокоюватися. У дитини з інтоксикацією при цьому відзначаються неадекватні поведінкові реакції.
Знову-таки анамнез і об'єктивне дослідження часто дозволяють виявити джерело інфекції. У більшості випадків в основі фебрильних захворювань лежать вірусні інфекції (включаючи респіраторні інфекції і гастроентерит), що мають системно-специфічні симптоми. Бактеріальні інфекції респіраторного тракту включають такі найбільш примітні захворювання, як середній отит, фарингіт і пневмонію. Середній отит зазвичай викликається стрептококом пневмонії або Haemophilias influenzae, тому антибактеріальна терапія в таких випадках повинна бути спрямована на ці мікроорганізми. Хоча пневмонія часто має вірусну етіологію, рекомендується проведення терапії антибіотиками для забезпечення знешкодження Н.influenzae. Фізичні ознаки менінгіту, такі як ригідність потилиці, ознаки Керніга і (або) Брудзинського, звичайно з працею виявляються у маленьких дітей (до 2 років). Ознаками, що припускають менінгіт, можуть бути тільки злегка випирає джерельце, блювота, рухове занепокоєння, що підсилюється, коли дитину беруть на руки, невгамовний плач і фебрильні судомні напади. Діти з асептичним менінгітом, як правило, госпіталізуються і забезпечуються довготривалим спостереженням зважаючи підвищеного ризику подальших неврологічних ускладнень і порушень здатності до навчання. Виявлення петехій при огляді дитини має насторожити лікаря відносно можливої ​​присутності серйозної попередньої інфекції. Близько 20% дітей мають бактериемию і (або) менінгіт, найчастіше викликані Neisseria meningidilis або Н.influenzae. Поєднання петехій на шкірі з високою температурою (> 40 ° С), ШОЕ більше 30 мм / год і лейкоцитозом (не менше 15 000/мм 3) найчастіше корелює з бактеріємією.
Немовлята з бактеріємією не обов'язково мають очевидний вогнище інфекції. Ступінь підвищення температури тіла служить ключем до діагностики бактеріємії у дітей. Хоча бактеріємія може спостерігатися і при більш низькій температурі, все ж температура, що перевищує 39,5 ° С ( 103,1 ° F ) У немовлят у віці від 3 до 24 міс. асоціюється з підвищеною частотою бактеріємії. Для допомоги в ідентифікації дітей з бактеріємією рекомендуються деякі лабораторні тести. Визначення лейкоцитів понад 15 000/мм 3, кількості паличкоядерних лейкоцитів не менш 500/мм 3, загальної кількості поліморфно-ядерних клітин більше 10 000/мм 3 та суми паличкоядерних і поліморфно-ядерних клітин у 10 500/мм 3 (або більше) асоціюється з підвищеною частотою бактеріємії, хоча це захворювання спостерігається і під час відсутності зазначених ознак. Частота бактеріємії у дітей 3-24 міс з температурою 39,5 ° С (103,1 Т) або вище складає близько 5-6%. Частота зростає до 12-15% у хворих з лейкоцитозом (15 000/мм 3 або вище) . ШОЕ, дорівнює або перевищує 30 мм / год, має ту ж значущість, що і лейкоцитоз в 15 000/мм 3 або вище. Бактеріємія у цій віковій групі найчастіше викликається S.pneumoniae (65%) і Н.influenzae (25%).
Тепер виникає питання: чи необхідно робити посів крові для виявлення окультної бактеріємії. З цього приводу висловлюються різні думки. Очевидно, що чим раніше хворі з бактеріємією починають приймати антибіотики, тим краще. Багато дітей з бактеріємією мають певний осередок інфекції і можуть лікуватися яким-небудь іншим способом. Крім того, не менше ніж у 25% дітей з бактеріємією без явного вогнища інфекції бактеріємія дозволяється без антибіотиків. В інших хворих виникає інфікування м'яких тканин, яке піддається відповідному лікуванню. Здатність пероральних антибіотиків запобігати розвитку менінгіту у дітей з бактеріємією залишається неясною. Посів крові є досить доцільним при спостереженні за хворим, повторна госпіталізація якого неможлива з тієї чи іншої причини. Таким чином, з медичної та епідеміологічної точки зору посіви крові показані дітям з підозрою на бактериемию або з високим ризиком інфікування. Чи має сенс пероральне призначення антибіотиків (імовірно ефективних) дітям з підозрюваною окультної бактеріємією? Всі ретроспективні спостереження показали, що раннє застосування антибіотиків зменшує частоту наполегливої ​​бактеріємії. У проспективному рандомізованому дослідженні, в якому порівнювалися дві групи дітей, які отримували пеніцилін (перорально) і не отримували ніякого антибіотика, не відзначено жодного випадку поліпшення в групі дітей з бактеріємією, які не отримували антибіотиків. Інші дослідники повідомляють про менш однозначних результати; таким чином, питання про доцільність перорального призначення антибіотиків дітям з підозрою на окультну бактериемию залишається невирішеним.
Існує ще одна дилема, що стосується позитивних результатів посіву крові. У всіх хворих з позитивним посівом крові необхідно провести повторне дослідження. Якщо хворий отримує адекватний антибіотик, має цілком задовільний клінічний стан та нормальну температуру, то курс терапії рекомендується продовжити. Що ж стосується хворих з нормальною температурою і хорошим станом, які не отримували антибіотиків, тут думки щодо необхідності лікування антибіотиками і проведення повторного посіву крові розходяться. Як правило, необхідності в цьому немає, якщо тільки у дитини не виявляється специфічний осередок інфекції. Однак у будь-якому випадку, якщо у хворого зберігається висока температура або він знаходиться в поганому стані, не дивлячись на отримання антибіотиків, слід провести повне обстеження для визначення септичного стану (клінічний аналіз крові, посів крові, люмбальна пункція, рентгенографія грудної клітки, посів сечі), госпіталізувати хворого і призначити парентеральне введення антибіотиків.
Лихоманка у дітей більш старшого віку
Оцінити стан дитини старше 2 років значно легше. Ці діти вже можуть конкретизувати свої скарги, і захворювання у них протікає так само, як у більш старших дітей; це особливо стосується інфекцій верхніх дихальних шляхів і гастроентериту. Ризик бактеріємії у цій віковій групі значно нижче, але частота стрептококового фарингіту вище, особливо у дітей від 5 до 10 років. Інфекційний мононуклеоз може проявитися лихоманкою, тонзіллярной гіпертрофією і запальним ексудатом, подібно стрептококової фарингіту. Наявність вираженої лімфаденопатії або гепато-спленомегалії підтверджує діагноз. Пневмонія у цій віковій групі може бути викликана Mycoplasma pneumoniae. У таких дітей спостерігаються кашель та лихоманка. На ранній стадії захворювання хрипи можуть бути відсутні, хоча на рентгенограмі легенів виявляється інфільтрат. Проведення біля ліжка хворого холодової аглютинації в разі її позитивного результату дає ключ до правильного діагнозу. Дітей з пневмонією, викликаною мікоплазмою, лікують еритроміцином в дозі 30-40 мг / кг на день (максимальна доза - 1,0 г ).
4. ЛІКУВАЛЬНІ ЗАХОДИ ПРИ ЛИХОМАНКА
Оскільки мова йде про лихоманці як про симптом, важливо визначитися щодо необхідності заходів щодо її зниження. Багато батьків знають про несприятливі ефекти лихоманки, а також про ризик виникнення фебрильні судоми. Дітям, схильним до таких судом, не допомагає застосування тільки одних антипіретиків. Справа в тому, що подібні судоми часто виникають на ранніх стадіях захворювання, зазвичай, перш ніж батьки зрозуміють, що їхня дитина хвора. Крім фебрильні судоми, лихоманка не робить якого-небудь шкідливого впливу на організм дитини. Багато дітей, однак, під час лихоманки відчувають певний дискомфорт, тому рекомендується вжити заходів, спрямованих на її симптоматичне зниження.
Відомо, що організм втрачає тепло чотирма шляхами: 1) за допомогою випромінювання (60%) - тепло йде в навколишню атмосферу; 2) при випаровуванні (25%) - тепло втрачається при потінні, а також випаровуванні води або будь-якої рідини з поверхні тіла ; 3) при конвекції (10%) - тепло йде, коли потоки повітря обтікають шкіру; 4) через проведення (приблизно 5%) - тепло втрачається при зіткненні тіла з щільною поверхнею. Втрата тепла за допомогою конвекції збільшується при використанні холодних обгортань.
Втрату тепла в дитини можна підсилити, комбінуючи вищеназвані шляху тепловіддачі. Якщо роздягнути (або розкрити) дитини, то збільшиться тепловіддача шляхом випромінювання; регідратація (рясне пиття) у зневодненого дитини підвищує тепловіддачу за допомогою випаровування. Обтирання також допомагає зменшити лихоманку шляхом випаровування. Обтирання вологими губками проводиться повільно, з використанням лише теплуватою води. Дуже швидке обтирання може викликати периферичний судинний колапс; при цьому була описана навіть смерть тяжкохворого маленької дитини. Обтирання дуже холодною водою неприємно хворому і викликає у нього тремтіння, а обтирання спиртом пов'язане з ризиком інтоксикації, гіпоглікемії і коми. Сильне розтирання шкіри викликає вазодилатацію і підвищує тепловіддачу.
Клінічні спостереження показали, що одночасне використання антипіретики та обтирань більш ефективно, ніж їх роздільне застосування. Ацетилсаліцилова кислота та ацетоамінофен однаково ефективні; обидва препарати діють центрально, блокуючи синтез простагландинів. При цьому тепло втрачається за рахунок розширення периферичних судин і посиленого потіння.
Дозування обох антипіретиків однакова: 10-15 мг / кг на одну дозу з 4-годинними інтервалами (максимальна доза - 600 мг). Збільшення дози не приводить до більш вираженого або більш тривалого ефекту. При введенні препаратів у вигляді ректальних свічок їх абсорбція трохи сповільнюється. Дослідження ефективності почергового використання двох названих антипіретиків з 2-годинними інтервалами (з метою запобігання рецидиву лихоманки) не проводилися. Одночасне застосування цих препаратів у звичайних дозах призводить до зниження температури тіла майже на 6 годин, а не на 2 або 4 години.
Ацетилсаліцилова кислота стала менш популярною після повідомлень про зв'язок її застосування з виникненням синдрому Рейє. Її не слід призначати дітям з вітрянкою або грипоподібним захворюванням. Ацетилсаліцилова кислота має кумулятивними ефектами, і більш ніж в 50% випадків її передозування зумовлена ​​неправильним застосуванням препарату. Інші побічні ефекти ацетилсаліцилової кислоти включають порушення з боку шлунково-кишкового тракту і геморагії, а також розлади коагуляції. Ацетамінофен також токсичний, якщо використовується у невідповідних дозах, але він не має кумулятивним ефектом; його гепатотоксичність у дітей проявляється рідше, ніж у дорослих.

Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Клінічна діагностика захворювань серця - Кардіолог біля ліжка хворого - Констант, 2004
3. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
39.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Геморагічна лихоманка з нирковим синдромом омська геморагічна лихоманка і чума
Лихоманка
Лихоманка
Лихоманка цуцугамуші
Марсельська лихоманка
Геморагічна лихоманка
Лихоманка паппатачі
Волинська лихоманка
Колорадська кліщова лихоманка
© Усі права захищені
написати до нас