Лекції - Педіатрія вірусні гепатити у дітей

ПЕДІАТРІЯ ЛЕКЦІЯ № 4

ТЕМА: вірусні гепатити у дітей

Вірусні гепатити - гострі інфекційні захворювання викликаються особливими гепатотропними вірусами характеризуються поразкою в першу чергу тканини печінки, а також інших органів і систем.

В даний час вірусні гепатити викликаються клінічно 5 варіантами вірусу: вірус гепатиту А (ВГА), вірус гепатиту В (ВГВ), вірус гепатиту С (ВГС) - дуже підступне захворювання з непомітним переходом у цироз печінки, вірус гепатиту Д (дельта інфекція, ВГД ), вірус гепатиту Е (ВГЕ).

В даний час на заході виявлено ще декілька типів вірусів гепатиту, але клінічно у нас з ними мало знайомі. В етіології вірусних гепатитів мають значення віруси G, F і віруси інших інфекційних захворювань: цитомегаловірус (зараження відбувається внутрішньоутробно, народження відбувається з ураженням печінки та інших систем), вірус герпесу (у жінок носіїв вірусу може відбуватися внутрішньоутробне зараження плоду у вигляді вад розвитку, в тому числі і печінки), вірус краснухи, вірус Епштейн-Барра (викликає також інфекційний мононуклеоз), багато респіраторні віруси та ентеровіруси. Поразка печінки відбуваються паралельно з поразкою і вадами розвитку переважно при внутрішньоутробному інфікуванні плоду зазначеними збудниками (дитина народжується з вродженим гепатитом).

Вірусний гепатит А - найбільш поширений. Захворювання є кишковою інфекцією, оскільки інфікування дитини відбувається ентеральним шляхом. Вірус потрапляє в організм через інфіковані предмети вжитку, рідше з їжею або через інфіковану воду (водний шлях зараження). Захворювання носить циклічний характер з чіткою зміною періодів захворювання і, як правило, настає одужання (на щастя), ніколи не переходить у хронічну форму і не закінчується смертельним результатом.

ПРОТЯГОМ ЗАХВОРЮВАННЯ: діагностиці допомагає наявність в анамнезі епідконтакта по гепатиту.

I Інкубаційний період (від моменту інфікування до появи перших клінічних симптомів) становить мінімум 7 днів і максимально за 50 днів. У середньому інкубаційний період складає 2-3 тижні від моменту контакту з хворим на вірусний гепатит. У цьому періоді немає ніяких клінічних проявів, але в кінці його хворий починає бути найбільш заразним для оточуючих, оскільки вірус виділяється в навколишнє середовище з фекаліями і сечею, тому карантин накладається на 35 днів, і кожні 10 днів перевіряють сечу на трансаміназ.

II Продромальний період (переджовтяничний) який триває від декількох днів до максимум 1-2 тижні (в середньому 3-4-5 днів). Характеризується різноманіттям клінічних симптомів і може протікати по типу:

• диспепсичного варіанти - нудота, відраза до їжі, особливо м'ясної, болі в животі різного характеру, але переважно в правому підребер'ї, можливо дисфункція кишечника характеризується як діареєю, так і затримкою стільця, метеоризм, відчуття тяжкості в епігастрії і при важких формах виникає блювота, ніж важче процес, тим частіше і триваліше блювота (на відміну від гострої кишкової інфекції часта блювота при гепатиті не характерна). Цей варіант найбільш частий і відзначається в популяції у 60-80% хворих дітей.

• Астеновегетативний синдром характеризується млявістю сонливістю, адинамією, інверсія сну (сонливість вдень і безсоння вночі - студентський синдром), головний біль, підвищення температури і симптоми загальної інтоксикації.

• Грипоподібний варіант починається як грип: підвищення температури до 38 і вище, 0катаральние явища, можливий кашель, нежить, гіперемія в зіві.

• Артралгічний варіант: скарги на болі в суглобах, м'язові болі (болить усе тіло) Цей варіант зустрічається у дітей рідко.

Для діагностики дуже важливе значення має лабораторне дослідження: біохімічне дослідження крові на активність гепатоцелюлярний (печінково-клітинних) ферментів (АЛТ в нормі 0,1 - 0.68 ммоль / год на літр; АСТ (аспартатамінотрансфераза) норма 0.1 - 0.45 ммоль / год на літр. ).

Білірубін загальний в нормі 5.13 - 20.5 мкмоль / л. Білірубін ділиться на непрямий білірубін (незв'язаний) його норма 3.1 - 17 мкмоль / л, прямий білірубін - 0.86 - 4.3 мкмоль / л). При підвищенні ці ферментів вище норми відбувається цитоліз печінкових клітин (гепатоцитів) який характеризується закінченням клітинних ферментів з клітини в кров'яне русло. Залежно від рівня ферментів визначається тяжкість вірусного гепатиту:

• при легкому ступені АлАТ до 16, АСАТ до 7. Білірубін загальний до 51.

• среднетяжелая форма АлАТ 16-32, АСАТ 7-14, білірубін у венозній крові 51-120 мкмоль / л

• важкий ступінь АлАТ 32 і більше АСАТ 14 і більше, білірубін 120 і вище.

При вірусному гепатиті підвищується переважно пряма фракція білірубіну (знешкоджений), в силу стискання, набряку жовчних проток. Тільки в дуже важких випадках, коли збільшується непряма фракція прогноз несприятливий (може наступити печінкова кома).

Для встановлення етіології гепатиту проводиться вірусологічне дослідження крові на вірусні маркери. При ВГА найдостовірнішим ознакою є виявлення в крові у хворого особливих так званих НА-антитіл титр яких наростає з розвитком захворювання. Це підвищення йде ще в продромальному періоді поки не настає жовтяниця.

III Жовтяничний період (період розпалу), коли з'являється спочатку ледь помітне желтушное прокрашивание склер, слизової верхнього неба і пізніше (через добу чи дві, що залежить від конституції) всієї шкіри. Інтенсивність жовтяниці залежить від рівня білірубіну в крові: жовтяниця проявляється при рівні білірубіну вище 35 мкмоль / л. Паралельно з настанням жовтяниці з'являється темна сеча, нерідко раніше жовтяниці та знебарвлені стілець у зв'язку з порушенням пігментного обміну. Чим швидше і інтенсивніше з'являється жовтяниця, тим легше стає самопочуття. З настанням і розпалом жовтяниці симптоми інтоксикації при ВГА зменшуються, нормалізується температура, припиняється блювота, поліпшується апетит і загальне самопочуття.

Об'єктивно у жовтяничний періоді лікар виявляє збільшення печінки, край печінки загострений, помірно болючий через натягу фіброзної капсули, розміри печінки можуть бути різні що залежить від віку і тяжкості гепатиту.

Жовтяничний період триває 2-3 тижні.

IV Період реконвалесценції: поліпшується самопочуття, дитина активна, бадьорий, з'являється апетит, жовтяниця зникає, розміри печінки зменшуються, і головним критерієм одужання є нормалізація біохімічних показників. За наказом дитина може бути виписаний за показниках ферментів не більше 1 од. (Не менше двох аналізів). Після виписки зі стаціонару дитина перебуває під медичним наглядом поліклініки протягом 6 місяців. У дитячий заклад його виписують тільки через 10 днів після огляду і біохімічного обстеження, при нормальних показниках дитина може відвідувати школу і дитячий сад. При підвищених показниках знаходиться під подальшим наглядом будинку. Якщо підвищені аналізи тривають і є скарги, то дитина знову може бути госпіталізований. Протягом 6 місяців не можна займатися спортом, важкою працею, дотримуватися помірну дієту (виключити смажене, жирні продукти - сало, свинина, сметана, вершки, копченості, екстрактивні бульйони). Рекомендується додавати в страви великі кількості рослинного масла (особливо оливкового) і мінімально виключати тваринні жири.

ЛІКУВАННЯ ВГА

У гострому періоді обов'язково строгий постільний режим, а далі обмеження фізичного навантаження і виключення травм по правому підребер'ї. При виражених симптомах інтоксикації блювоті показано нетривалі інфузійна терапія: 5% розчин глюкози, фіз. розчин, гемодез за показаннями білкові препарати з додаванням великих доз аскорбінової кислоти, за показаннями призначаються спазмолітики (но-шпа, еуфілін внутрішньовенно). З медикаментозних препаратів слід призначати мінімальні кількості, так як їх токсичний ефект (карсил, легалон, есенціале) яких значно вища ніж гепатопротекторний. За свідченнями застосовуються слабкі жовчогінні засоби, краще рослинні. Симптоматична терапія.

ВИСНОВКИ За перебігом ВГА У ДІТЕЙ:

1. ВГА хворіють переважно діти дошкільного та молодшого шкільного віку (3-7 років)

2. Захворювання характеризується вираженою сезонністю, з піком випадків у жовтні - грудні.

3. У діагностиці важливе значення має сімейний контакт, контакт у дитячих установах і школах.

4. ВГА у дітей має циклічний перебіг з повним одужанням без хронізації процесу і смертельних випадків

5. Особливістю перебігу ВГА у дітей є переважання безжовтяничну форм, тим частіше чим молодша дитина.

ОСОБЛИВОСТІ ВГВ У ДІТЕЙ

Інфікування відбувається парентеральним шляхом, при гемо і плазмотрансфузіях, переливаннях компонентів крові, і парентеральних маніпуляціях (внутрішньовенні ін'єкції особливо), хірургічних операціях, стоматологічних маніпуляціях, при гінекологічних маніпуляціях. Вертикальний шлях - внутрішньоутробне інфікування плода від матері (хворий, або носії вірусу) під час вагітності, коли дитина народжується з внутрішньоутробним гепатитом або частіше інфікується під час пологів. У зв'язку з передачею вірусу статевим шляхом (концентрація ВГВ дуже висока в спермі, вагінальному секреті). Особливістю ВГВ є:

1. Тривалий інкубаційний період від 1.5 міс. до 6 міс. У середньому 2 міс. Чим молодша дитина, тим коротший інкубаційний період.

2. У патогенезі захворювання має місце імунологічна неспроможність організму дитини при якій страждає гуморальний і Т-клітинний імунітет. На відміну від ВГА вірус У не руйнує печінкову клітину, а її цитоліз відбувається через ланцюг імунних реакцій. ВГВ инкорпорируется в гепатоцит і сидить на мембрані, і ця клітина стає чужорідної на яку виробляються гуморальні і клітинні фактори захисту: Т-кілери, аутоантитіла, та ін У дітей в зв'язку з цим протягом гепатиту В нерідко характеризується хронизацией процесу, розвитком цирозу печінки, а важких випадках розвитком печінково-клітинної недостатності зі смертельним результатом.

3. Це захворювання не завжди має чіткі прояви періодів і протікає в безжовтяничній варіанті нерідко безсимптомно: руйнування печінки йде, а дитина відчуває себе добре. Тому основне в діагностиці належить біохімічному і вірусологічного обстеження всіх дітей групи ризику: діти з захворюваннями крові, які отримують гемотрансфузії; хворі на гемофілію; отримали оперативні втручання; діти від батьків, інфікованих ВГВ.

4. У дітей до року вірусний гепатит В може протікати при задовільному стані, нормальній температурі, незначною гепатомегалії що ускладнює діагностику. Основним маркером ВГВ є виявлення в крові на будь-яких етапах хвороби так званого австралійського антигену НВsAg (поверхневий антиген). Поряд з цим маркером на різних етапах захворювання в крові можуть бути виявлені антитіла до ВГВ (анти НВsAg) і антитіла до інших структурами вірусу (антіCORантітела - антитіла у серцевині ВГВ, анти i-антитіла.

Клінічна картина більш важка, жовтяниця більш тривала. Вихід не завжди сприятливий

Вірусний гепатит Д

Його викликає особливий дефектний вірус, який може існувати тільки в присутності ВГВ. Захворювання протікає у вигляді коінфекції (подвійне захворювання). Присутність дельта вірусу в крові хворого ускладнює перебіг захворювання і частіше формуються хронічні форми, нерідко розвивається печінкова кома, зі смертельним результатом.

Вірусний гепатит С - Посттрансфузійний. Виникає після масивної гемотрансфузії. Захворювання тече поступово, малосимптомний, і клініки немає. Цей вірус не накликає на себе лавину антитільний реакції. Він сидить у гепатоцитах і робить свою підступну справу. З плином кількох місяців або років проходять без скарг формується цироз (у 70% у дітей формується хронічний гепатит з цирозом печінки, з цирозом у 20-30%).

Вірусний гепатит Е - ентеральна інфекція, з клініки схожий на ВГА, шлях інфікування частіше водний, і хворіють молоді військовослужбовці в жарких регіонах. У порівнянні з ВГА тече важче, триваліша збережена жовтяниця, симптоми інтоксикації. Особливо небезпечний цей гепатит для вагітних жінок (100% летальність). Лабораторна діагностика така ж + вірусологічне дослідження.

ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ призначення великих доз інтерферону.

У важких випадках у дітей до року обов'язково включають гормональну терапію (преднізолон у розрахунку початкової дози 2 мг / кг / на добу на три введення: залежно від біохімічних показників доза преднізолону збільшується або зменшується аж до відміни.). Мета гормональної терапії досягти иммунодепрессивного ефекту. Основний і перспективний напрямок у лікуванні ВГВ є застосування противірусних препаратів, і головним чином інтерферону (найбільш очищеним препаратом є інтерферон А). Курс лікування при ВГС не менше 6 міс. з парентеральним введенням препаратів.