Лакунарна ангіна середнього ступеня тяжкості з явищами перітонзіліта

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Алтайського державного МЕДІЦІНСККІЙ УНІВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА інфекційних хвороб та епідеміології З КУРСОМ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ
МЕДІКОПРОФІЛАКТІЧЕСКОГО
ФАКУЛЬТЕТУ
Зав. кафедрою, професор В.М. Гранітів
АКАДЕМІЧНА ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ХВОРИЙ: ________________________
Попередній діагноз: Лакунарна ангіна, середнього ступеня
ваги з явищами перітонзіліта
Клінічний діагноз: Лакунарна ангіна, середнього ступеня
ваги з явищами перітонзіліта
Куратор: студентка 532 групи
Шестакова Аліна Анатоліївна
ТЕРМІН Курація: 11.09.06.-14.09.06.
ВИКЛАДАЧ: асистент
Кіушкіна Ірина Миколаївна
БАРНАУЛ 2006р

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
ПІБ: ___________________
Вік: 30 років (17.04.76.); Стать чоловіча; одружений
Професія: ВАТ ПО АМЗ інструментальний цех, токар
Домашня адреса: _____________________
Дата початку захворювання: 08.09.2006р
Дата звернення до лікаря: 10.09.2006г
Дата надходження: 10.09.2006г
Дата виписки:
Курація з 11.09.2006г до 14.09.2006г
СКАРГИ ПРИ ВСТУПІ
При надходженні пацієнт пред'являє скарги:
-На помірний біль у горлі, що підсилюється при ковтанні;
-На помірний головний біль ниючого характеру без певної локалізації, турбує протягом дня, посилюється при підвищенні температури тіла
(Максимальна температура тіла 39,6);
-На швидку стомлюваність протягом дня виникає після незначної фізичного навантаження;
-На порушення сну (чуйний і тривожний сон);
-На загальну слабкість протягом дня;
-Зниження апетиту.
ANAMNESIS MORBI
Пацієнт вважає себе хворим з 08.09.2006р. У середині дня (перебував на роботі) з'явилися: помірний головний біль ниючого характеру без певної локалізації, загальна слабкість, зниження апетиту. До вечора того ж дня (після роботи) з'явилася незначний біль у горлі, що підсилюється при ковтанні. Ближче до ночі пацієнт відзначив погіршення стану: біль у горлі посилилася, також посилилися симптоми інтоксикації, з'явилося відчуття ознобу.
При вимірі температура тіла 38,2. Хворий прийняв таблетку парацетамолу і через 1,5 - 2 години відчув поліпшення: головний біль значно зменшилася, відчуття ознобу не турбувало. Вночі спав погано (чуйний і тривожний сон).
На наступний ранок температура тіла при вимірі 38,3. симптоми інтоксикації посилилися, з'явилася швидка стомлюваність при незначному фізичному навантаженні, турбувала біль у горлі. Вночі температура тіла підвищилася до 39,6. Для купірування лихоманки брав парацетамол, після чого температура знизилася до 37,4, інші симптоми захворювання залишалися без змін.
10.09.2006г викликав швидку допомогу, після огляду лікарем був транспортований до інфекційного відділення гор.больніци № 5 з діагнозом: фолікулярна ангіна.
У приймальному відділенні був оглянутий черговим лікарем. Діагноз при поступленні: лакунарна ангіна, перітонзіліт. В даний час перебуває в інфекційному відділенні для уточнення діагнозу і лікування.
Епідеміологічного анамнезу
Житлово-побутові умови задовільні (приватний будинок: холодна вода, вентиляція).
Харчування в основному домашнє, на роботі відвідує їдальню заводу. Режим харчування чотириразовий. Вживає сиру воду.
Санітарно-гігієнічні норми дотримується.
Пацієнт одружений, має двох дітей, проживають усі разом.
Має середню спеціальну освіту, в даний час працює на промисловому підприємстві (ВАТ ПО АМЗ інструментальний цех, токар). З професійних шкідливих відзначає шум і протяги. Положення під час роботи частіше стоячи.
Контакти з подібними хворими заперечує, в останні три тижні місто не залишав.
Курить близько 10-12 років, в день використовує до 2 пачок. Зі слів пацієнта вживання алкоголю незначно (під час свят не більше 2 чарок вина).
У дитинстві переніс вітряну віспу і краснуху, щеплення в дитинстві за планом.
Зазначає часті простудні захворювання (1-2 рази на рік).
Своє справжнє захворювання пов'язує з переохолодженням на роботі.
Частота використання листка непрацездатності по даному захворюванню: приблизно 1 раз на 2 роки протягом 5-8 днів. Останній листок непрацездатності у 2004 році.
ANAMNESIS VITAE
Народився в м. Барнаулі, де і проживає в даний час.
Ріс у повній сім'ї, другий за рахунком дитина, умови харчування і проживання в дитинстві задовільні.
Зі слів пацієнта в дитинстві ріс і розвивався відповідно віковим нормам, до школи пішов в 7 років, в школі відвідував спортивну секцію. Щеплення за планом.
Має середню спеціальну освіту, в даний час працює на промисловому підприємстві (ВАТ ПО АМЗ інструментальний цех, токар). З професійних шкідливих відзначає шум і протяги. Положення під час роботи частіше стоячи.
Житлово-побутові умови задовільні (приватний будинок: холодна вода, вентиляція).
Харчування в основному домашнє, на роботі відвідує їдальню заводу. Режим харчування чотириразовий. Вживає сиру воду.
Санітарно-гігієнічні норми дотримується.
Пацієнт одружений, має двоє дітей, проживають усі разом.
Перенесені захворювання протягом життя:
ГРВІ приблизно 1-2 рази на рік.
У 2 роки переніс вітряну віспу.
В 4 роки - кір.
У 1999 операція з приводу подчелюстного абсцесу.
Венеричні захворювання заперечує.
Туберкульоз заперечує.
Гепатит заперечує.
Алкоголізму в сім'ї не зазначає.
Психічні травми не пригадує.
Контакт з інфекційними хворими заперечує, в останні 3 тижні місто не залишав.
Переливання крові і кровозамінників препаратів не проводилося.
Алергічні реакції на харчові продукти, медичні препарати і рослини не зазначає.
Курить близько 10-12 років, в день використовує до 2 пачок. Зі слів пацієнта вживання алкоголю незначно (під час свят не більше 2 чарок вина).
Вживання наркотиків заперечує.
Спадковість з основного захворювання не обтяжена.

STATUS PRAESENS COMMUNIS
Загальний огляд.
Стан задовільний
Свідомість ясна
Положення активне
Самопочуття на момент огляду задовільний.
Статура пропорційне
Конституція астенічна
Хода не змінена
Постава пряма
Зростання: 172 см
Вага: 65К р
Температура на момент огляду 37,4 З
Дослідження окремих частин тіла.
Шкірні покриви смагляві, еластичність шкіри збережена. Вологість шкіри помірна.
Тургор шкіри збережений. Запальних процесів на шкірі не відзначається. Крововиливів, висипки, лущення шкіри немає.
Видно післяопераційний рубець в піднижньощелепної області ліворуч.
Нігті рожевого кольору, форма нігтів не змінена.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена слабо.
Набряки не визначаються.
Лімфатичні вузли:-потиличні не визначаються
-Шийні не визначаються
-Подніжнечелюстние м'яко-еластичної консистенції 1 х 1,5 см, при пальпації відзначає незначну болючість, рухливі, поверхня рівна
-Надключичні не визначаються
-Підключичні не визначаються
-Ліктьові не визначаються
-Біціпітальние не визначаються
-Пахвові м'яко-еластичної консистенції, 0,8 х1, 2 см, при пальпації безболісні, рухливі, поверхня рівна
-Підколінні не визначаються
-Пахові м'яко-еластичної консистенції, 0,7 х1, 5 см, при пальпації безболісні, рухливі, поверхня рівна
Підшкірні вени малопомітні.
Форма голови овальна, положення голови пряме.
Щитовидна залоза не пальпується
Вираз обличчя живе
Очні щілини без патологічних змін
Кон'юнктиви очей рожеві, вологі.
Склери блакитного відтінку.
Форма зіниць кругла, реакція на світло пряма, співдружня.
Форма носа пряма, крила носа в акті дихання участі не беруть.
Кути рота симетричні, губи рожевого кольору, сухі.
Дослідження опорно-рухового апарату
Суглоби симетричні, конфігурація не змінена.
Колір шкіри над суглобами не змінений.
Викривлення кісток не виявлено.
При пальпації: шкірна температура над поверхнею суглобів не змінена, пальпація безболісна.
Суглобових шумів немає.
Активні і пасивні рухи в суглобах виконує в повному обсязі.
При поколачивании кісток хворобливості не виявляється.
М'язова система розвинена задовільно, тонус м'язів і сила в руках трохи знижені.
Дослідження органів дихання
ЧДД 17 в хвилину
Тип дихання змішаний, ритм дихання правильний.
Дихання через ніс, вільне. Виділень з носа немає. Екскоріаціі в носових ходах не відзначаються.
Слизові ротоглотки та мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.
Спостерігається збільшення мигдалин 2-3 ступеня, поверхня сітчаста, покрита гнійним нальотом. Наліт легко знімається шпателем. Виразок не відзначається. Голос кілька хрипкий. Явищ стенозу гортані немає. Виражена інфільтрація дужок та язичка.
Форма грудної клітки нормостеніческая. Грудна клітка симетрична, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання.
Екскурсія грудної клітки 6 см.
При пальпації грудної клітини ригідності не виявлено.
Болючості при пальпації міжреберних проміжків немає.
Голосове тремтіння з обох сторін без патологічних змін.
При порівняльній перкусії легень з обох сторін легеневої звук.
Топографічна перкусія легень.
Верхні межі легень
Права легеня
Ліва легеня
Висота стояння
верхівок
3 см
3 см
Ширина полів
Креніга
5,5 см
5,5 см

Нижні межі легень.
Пізнавальні лінії
Права легеня
(За межреберьям)
Ліва легеня
(За межреберьям)
Парастернальних
VI
Среднеключичной
VI
Переднеаксілярная
VII
VII
Среднеаксілярная
VIII
VIII
Заднеаксілярная
IX
IX
МПРБФПЮОБС
X
X
Паравертебрально
XI
XI
Активна рухливість легеневого краю
Пізнавальні лінії
Права легеня (см)
Ліва легеня (см)
Среднеключичной
5 см
5 см
Среднеаксілярная
6 см
6 см
МПРБФПЮОБС
5 см
5 см
При аускультації легень дихання везикулярне над всією поверхнею.
Бронхофонія не змінена.
Дослідження органів грудної клітини
Серцевий горб і обмежені випинання грудної клітки в області серця не виявляються. Пульсації в ділянці серця немає.
Видима пульсація під внесердечной області відсутня.
Верхівковий поштовх при пальпації: в 5 міжребер'ї на 1 см назовні від лівої среднеключичнойлінії, високий, середньої сили, S = 1,5 х 1,5 см.
Симптом котячого «муркотіння» відсутня.
Пульс на руках синхронний, дефіцит пульсу не визначається. Пульс ритмічний, помірного напруження, швидкий, повний, середньої сили.
Ps = 88 в хвилину.
Межі відносної й абсолютної тупості серця без патологічних відхилень.
Ширина судинного пучка в другому міжребер'ї 7 см.
При аускультації: тони приглушені, ритмічні, співвідношення тонів збережено. Частота серцевих скорочень 88 в хвилину.
Додаткові тони не вислуховуються.
Внутрішньосерцевих і внесердечних шумів не виявляється.
Судинних шумів немає.
АТ на правій руці 110/70; АТ на лівій руці 110/70.
Периферичні артерії та вени без патологічних змін.
Дослідження системи органів травлення
Запах з рота не визначається.
Слизові ротоглотки та мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.
Спостерігається збільшення мигдалин 2-3 ступеня, поверхня сітчаста, покрита гнійним нальотом. Наліт легко знімається шпателем. Виразок не відзначається. Виражена інфільтрація дужок та язичка.
Десни рожевого кольору, слизова ясен волога. Кровоточивості ясен немає.
Зуби ближче до шийки покриті зубним каменем.
Мова висовує вільно, прямо, величина мови не змінена, сухий, в центрі і на корені покритий брудно-жовтим нальотом.
Сосочки мови не змінені. Тріщин, прикусивши, виразок на мові не виявляється.
Живіт округлої форми, не збільшений, симетричний, бере участь в акті дихання.
Перистальтичних і антіперістальтіческіе рухів, видимих ​​через черевні покриви немає.
Підшкірних венозних анастомозів немає.
Окружність живота на рівні пупка 75 см.
При поверхневій пальпації живота болючості не виявлено,
напруги черевної стінки не визначається.
Грижового випинань пупкового кільця і ​​білої лінії живота не виявляється.
Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.
Пухлинних утворень в підшкірній жировій клітковині не виявлено.
При глибокій пальпації сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді тяжа плотноватой консистенції товщиною 2,5-3 см, зміщується при пальпації на 2 см, поверхня гладка, безболісна. Сліпа кишка не пальпується.
Положення нижньої межі шлунка на 6 см вище пупка.
Відділи ободової кишки не пальпуються.
При пальпації край печінки по краю реберної дуги, загострений, гладкий, безболісний.
Жовчний міхур не пальпується. Симптом Курвуазьє від'ємний. Симптом Образцова-Мерфі від'ємний.
Селезінка не пальпується.
При перкусії живота тимпанічний звук по всій поверхні живота, в області сигмовидної кишки притуплення.
Симптом Менделя від'ємний.
Вільна рідина в черевній порожнині не визначається.
Межі печінки по Курлову
По правій середньо ключичній лінії
9 см
По правій парастернальних лінії
8 см
По лівій реберної дузі
7 см
Симптом Ортнера від'ємний.
Розмір селезінки по Курлову 4 х 6 см
При аускультації живота чути помірний шум перистальтики, шум тертя очеревини не виявляється, судинні шуми не чутні.
Зі слів пацієнта стілець оформлений, без патологічних відхилень.

Дослідження сечостатевої системи
Зі слів пацієнта сечовипускання вільне, безболісне, кількість випитої та виділеної рідини приблизно однакові.
При огляді поперекової області почервонінь, припухлості не визначається. Випинання в надлобковій області немає.
Нирки не пальпуються, болючості не відмічається.
Пальпація надлобковій області безболісна.
Симптомпоколачивания праворуч і ліворуч - негативний. Притуплення перкуторного звуку в надлобковій області не визначається.
Зі слів пацієнта патологічних виділень із статевих органів немає.
Від огляду статевих органів відмовився.
Дослідження нервової системи
Хворий товариський, доброзичливий, до огляду ставиться спокійно.
Хода не порушена.
Шкірна чутливість без патологічних відхилень.
Червоний дермографізм.
Парези, паралічі відсутні, м'язової атрофії немає.
Глотковий, черевної, сухожильні і періостальних рефлекси збережені.
Очні яблука без патологічних відхилень. Стан зіниць і зіничні рефлекси без патології.
Менінгіальні симптоми не визначаються.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг:
-На помірний біль у горлі, що підсилюється при ковтанні;
-На помірний головний біль ниючого характеру без певної локалізації, турбує протягом дня, посилюється при підвищенні температури тіла
(Максимальна температура тіла 39,6);
-На швидку стомлюваність протягом дня виникає після незначної фізичного навантаження;
-На порушення сну (чуйний і тривожний сон);
-На загальну слабкість протягом дня;
-Зниження апетиту.
Можна виділити наступні синдроми:
1. Общеінтоксікаціонний синдром.
Скарги на слабкість, нездужання, поганий сон, зниження апетиту, головний біль ниючого характеру без певної локалізації, турбує протягом дня, посилюється при підвищенні температури тіла.
Об'єктивно: на момент огляду температура тіла 37,4 (максимальне підвищення температури тіла до 39,6 С)
2. Больовий синдром.
Скарги на помірний біль у горлі, що підсилюється при ковтанні.
Об'єктивно: Слизові ротоглотки та мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.
Спостерігається збільшення мигдалин 2-3 ступеня, гнійний наліт в лакунах, наліт знімається шпателем, виразок немає. Виражена інфільтрація дужок та язичка.
Враховуючи, гострий початок захворювання, також на підставі виділених синдромів, даних епідеміо. анамнезу захворювання (переохолодження) і даних об'єктивного огляду наявність характерних симптомів протягом 4 днів, а також факторів ризику, виділених з анамнезу життя: часті простудні захворювання, можна поставити діагноз:
Лакунарна ангіна.
Перітонзіліт, так як є виражена інфільтрація дужок та язичка.
Так як є виражені симптоми інтоксикації, явища перітонзіліта і гнійні нальоти, але немає явищ некрозу, то можна думати про середній ступінь тяжкості захворювання.
Попередній діагноз: Лакунарна ангіна, середнього ступеня тяжкості з явищами перітонзіліта.

Диференціальний діагноз
Лакунарну ангіну необхідно диференціювати:
Симптоми характерні
для перебігу даного
захворювання
Симптоми характерні
для іншого захворювання
Загальні симптоми
Висновок
Суб'єктивно: помірний біль у горлі,
посилюється при ковтанні,
помірний головний біль,
швидка стомлюваність,
порушення сну,
загальна слабкість, зниження
апетиту.
Об'єктивно: слизові ротоглотки та мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.
Спостерігається збільшення мигдалин 2-3 ступеня, гнійний наліт в лакунах, наліт знімається шпателем, виразок немає. Виражена інфільтрація дужок та язичка.
Лихоманка більше трьох днів.
Локалізована форма дифтерії ротоглотки (туманний і островчатой ​​варіанти перебігу)
Розпал захворювання на другу добу. У першу добу захворювання з'являються нальоти у вигляді тонкої павутиноподібної плівки, до кінця другої доби плівка товщає. Вона може бути у вигляді суцільного покривала (туманний варіант), або у вигляді острівців неправильних або округлих обрисів (островчатой ​​варіант). Нальоти фібринозного характеру, дуже нелегко знімаються шпателем, після зняття плівок характерна поява кровоточить, ерозованих поверхні.
Лихоманка не більше трьох днів
Гострий початок захворювання, підйом температури тіла до фебрильних цифр, виражені симптоми інтоксикації, помірний біль у горлі, нальоти жовтуватого кольору на мигдалинах,
помірне збільшення піднижньощелепних лімфовузлів.
З огляду на перелічені симптоми і дані епіданамнезу діагноз дифтерії виключається, для уточнення необхідно дослідження мазків з мигдалин і ротоглотки на BL.
Суб'єктивно: помірний біль у горлі,
посилюється при ковтанні,
помірний головний біль,
швидка стомлюваність,
порушення сну,
загальна слабкість, зниження
апетиту.
Об'єктивно: слизові ротоглотки та мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.
Спостерігається збільшення мигдалин 2-3 ступеня, гнійний наліт в лакунах, наліт знімається шпателем, виразок немає. Виражена інфільтрація дужок та язичка.
Лихоманка більше трьох днів
Ангінозний-бубонна форма туляремії
Найчастіше одностороннє ураження, нальоти сірувато-білого кольору, в подальшому некроз мигдаликів з утворенням виразки. У розпал захворювання характерна поява поліморфної висипки. З'являються шийні, подніжнечелюстние і привушні бубони.
Хвилеподібний характер лихоманки.
Загальні симптоми інтоксикації, гіперемія мигдалин, набряклість дужок та язичка, помірний біль у горлі.
З огляду на перелічені симптоми і дані епіданамнезу діагноз туляремії виключається, для уточнення необхідно проведення шкірно-алергічної проби з туляріном.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1) Загальноклінічне дослідження
Загальний аналіз крові (ознаки запального процесу:
можливі нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ)
Загальний аналіз сечі (при вираженій інтоксикації можлива поява білка в сечі)
2) Бактеріологічне дослідження мазків з зіву і носа на BL № 3 для виключення діагнозу дифтерії.
3) Посів мазків з нальотів на мигдалинах на флору і чутливість до антибіотиків (для уточнення етіології збудника)
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Мета лікування - стійка елімінація збудника, попередження ускладнень;
- Попередження і мінімізація побічних ефектів фармакотерапії
- Попередження поширення збудника
-Дезінтоксикаційна терапія
Призначене лікування і його обгрунтування
1) Дієта № 15, так як при даному захворюванні немає протипоказань з харчування.
Рекомендується вживати в питті вітамінні відвари і настої з метою купірування інтоксикації і підтримки захисних сил організму.
2) Антимікробна терапія для купірування інфекційного процесу, запобігання поширенню збудника та виникнення ускладнень.
У даному випадку враховуючи ступінь тяжкості і невідому етіологію даної ангіни доцільно застосовувати оксацилін, так як він має досить широкий спектр дії і є препаратом вибору при лікуванні цієї патології.
3) Антигістамінні препарати для попередження і мінімізація побічних ефектів фармакотерапії.
4) Використання антисептичних і гіпертонічних розчинів для полоскання з метою прискорення елімінації збудника та його продуктів.
ДОДАТКОВІ ДОСЛІДЖЕННЯ ОАК
Дата
обстеженню-
вання
Нв
(Г / л)
Еритему
(Млн)
Рет
(%)
Тв
(Тис)
Лейк
(Тис)
Б
(%)
Е
(%)
П
(%)
З
(%)
Л
(%)
М
(%)
ШОЕ
(Мм / год)
Кол.
пок.
11.09.06.
141
7,9
1
1
13
50
25
5
18
0,98
ОАМ
Дата дослі-
дова-
ня
Колір
Прозорос-
ність
Уд.
вага
Бе-
лок
Лейко-
ціти
Еритро-
ціти
Пл.
епіт.
Цил.
епіт.
Реакція
11.09.06.
Світло.
жовтий.
Каламутна
1016
Отр.
3-4
0
1-2
0-1
Лужні.
Дослідження на BL: BL не виявлені.
ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТ
Температура тіла до госпіталізації
Температура тіла в стаціонарі
08.09
09.09.
10.09.
11.09.
12.09.
13.09.
14.09.
41
40
39
38
37
36
35
   Вимірювання артеріального тиску (мм. рт. Ст.)
110/70
115/70
110 / 70
120/70
Вимірювання пульсу (за хвилину)
88
76
72
70

ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДИАГНОЗА
На підставі результатів проведених параклінічних досліджень: загальний аналіз крові (прискорення ШОЕ) і загальний аналіз сечі без патологічних відхилень, негативний результат бактеріологічного дослідження на BL, попередній діагноз підтверджується і виставляється клінічний діагноз: Лакунарна ангіна середнього ступеня тяжкості з явищами перітонзіліта.
ПРОГНОЗ І ЗАХОДИ ПРОФІЛАКТИКИ
Прогноз для життя і працездатності даного пацієнта відносно сприятливий, оскільки хворий молодого віку та захворювання має гострий перебіг, середній ступінь тяжкості, добре піддається фармакотерапії. Враховуючи те, що є професійні шкідливості (протяги і переохолодження), схильність до простудних захворювань (1-2 рази на рік), а також хронічна інтоксикація нікотином (курить протягом 10-12 років, використовує до 2 пачок сигарет на добу), пацієнтові рекомендується: поліпшити умови праці, кинути курити й уникати ситуацій переохолодження, щоб уникнути повторних випадків захворювання і переходу гострого процесу в хронічний.
Епікриз
Вступив 10.09.06 зі скаргами на помірний біль у горлі, що підсилюється при ковтанні; на помірний головний біль ниючого характеру без певної локалізації, турбує протягом дня, посилюється при підвищенні температури тіла (максимальна температура тіла 39,6); на швидку стомлюваність протягом дня виникає після незначної фізичного навантаження; на порушення сну (чуйний і тривожний сон); на загальну слабкість протягом дня і зниження апетиту.
Діагноз при поступленні: лакунарна ангіна, середнього ступеня тяжкості з явищами перітонзіліта.
Після проведених досліджень: загальний аналіз крові (прискорення ШОЕ до 18 мм / год), загальний аналіз сечі (без патологічних відхилень) і негативний результат дослідження мазків на BL попередній діагноз підтверджено.
Призначено лікування:-антибактеріальна терапія
-Дезінтоксикаційна терапія (оральна)
-Місцеве лікування: полоскання гіпертонічним розчином і
розчинами антисептиків
В даний час пацієнт відзначає поліпшення стану: головний біль не турбує, апетит покращився, сон нормалізувався. Лікування за планом. Запланована консультація фізіотерапевта.

ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ
11.09.2006г.
При огляді хворий пред'являє скарги на помірний біль у горлі, що підсилюється при ковтанні; на помірний головний біль ниючого характеру без певної локалізації, турбує протягом дня, посилюється при підвищенні температури тіла (максимальна температура тіла 39,6); на швидку стомлюваність протягом дня виникає після незначної фізичного навантаження; на порушення сну (чуйний і тривожний сон); на загальну слабкість протягом дня і зниження апетиту.
Діагноз при поступленні: лакунарна ангіна, середнього ступеня тяжкості з явищами перітонзіліта.
Об'єктивно: стан середнього ступеня тяжкості, свідомість ясна, положення активне.
Температура на момент огляду 37,6 0 С.
Шкірні покриви смагляві, помірної вологості, еластичність шкіри збережена.
Форма грудної клітки нормостеніческая. Грудна клітка симетрична, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання. Тип дихання змішаний, ритм дихання правильний, ЧДД 17 в хвилину.
Екскурсія грудної клітки 6 см.
При пальпації грудної клітини ригідності не виявлено.
Болючості при пальпації міжреберних проміжків немає.
Голосове тремтіння без патологічних змін з обох сторін.
При порівняльній перкусії легень з обох сторін легеневої звук.
Аускультативно везикулярне дихання.
Серцевий горб і обмежені випинання грудної клітки в області серця не виявляються. Пульсації в ділянці серця немає. Видима пульсація під внесердечной області відсутня. Симптом котячого «муркотіння» відсутня.
Пульс на руках синхронний, дефіцит пульсу не визначається. Пульс ритмічний, помірного напруження, швидкий, повний, середньої сили.
Ps = 88 в хвилину.
Ширина судинного пучка в другому міжребер'ї 7 см.
При аускультації: тони приглушені, ритмічні, співвідношення тонів збережено. Частота серцевих скорочень 88 в хвилину.
Слизові ротоглотки та мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.
Спостерігається збільшення мигдалин 2-3 ступеня, гнійний наліт в лакунах, наліт знімається шпателем, виразок немає. Виражена інфільтрація дужок та язичка.
Мова на корені покритий білуватим нальотом, запах з рота не визначається.
Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Зі слів пацієнта стілець і діурез не порушені.
План обстеження та лікування по листку призначень.
12.09.2006г.
Скарги на помірний біль у горлі, що підсилюється при ковтанні; на помірний головний біль ниючого характеру без певної локалізації, турбує протягом дня; на швидку стомлюваність протягом дня виникає після незначної фізичного навантаження; на порушення сну (чуйний і тривожний сон); на загальну слабкість протягом дня і зниження апетиту.
Об'єктивно: стан середнього ступеня тяжкості, свідомість ясна, положення активне.
Температура на момент огляду 36,6 0 С.
ЧДД 17 в хвилину, дихання везикулярне.
ЧСС 76 за хвилину, тони приглушені, ритмічні, співвідношення тонів збережено.
Слизові ротоглотки та мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.
Спостерігається збільшення мигдалин 2-3 ступеня, гнійний наліт в лакунах, виразок немає. Виражена інфільтрація дужок та язичка.
Мова на корені покритий білуватим нальотом, запах з рота не визначається.
Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Зі слів пацієнта стілець і діурез не порушені.
Проведені дослідження: загальний аналіз крові (прискорення ШОЕ до 18 мм / год), загальний аналіз сечі (без патологічних відхилень).
Лікування по аркушу призначень.
13.09.2006г.
При огляді пацієнт відзначає поліпшення стану: головний біль не турбує, апетит покращився, сон нормалізувався, інші симптоми зберігаються.
Об'єктивно: стан середнього ступеня тяжкості, свідомість ясна, положення активне.
Температура на момент огляду 36,9 0 С.
ЧДД 18 за хвилину, дихання везикулярне.
ЧСС 72 за хвилину, тони приглушені, ритмічні, співвідношення тонів збережено.
Слизові ротоглотки та мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.
Спостерігається збільшення мигдалин 2-3 ступеня, гнійний наліт в лакунах, виразок немає. Виражена інфільтрація дужок та язичка.
Мова на корені покритий білуватим нальотом, запах з рота не визначається.
Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Зі слів пацієнта стілець і діурез не порушені.
Планується консультація фізіотерапевта.
Лікування по аркушу призначень.
14.09.2006г.
Пацієнт відзначає поліпшення стану: головний біль не турбує, апетит покращився, сон нормалізувався, інші симптоми також дещо зменшилися.
Об'єктивно: стан ближче до задовільного, свідомість ясна, положення активне.
Температура на момент огляду 36,2 0 С.
ЧДД 18 за хвилину, дихання везикулярне.
ЧСС 70 за хвилину, тони приглушені, ритмічні, співвідношення тонів збережено.
Слизові ротоглотки та мигдаликів різко гіперемійовані, вологі.
Спостерігається збільшення мигдалин 2-3 ступеня, гнійний наліт в лакунах, виразок немає. Виражена інфільтрація дужок та язичка.
Мова на корені покритий білуватим нальотом, запах з рота не визначається.
Живіт при пальпації м'який, безболісний.
Зі слів пацієнта стілець і діурез не порушені.
Дослідження мазків на BL - негативно.
Лікування по аркушу призначень.
ЛИСТ ПРИЗНАЧЕНЬ
Дата
призначення
Призначення
Дата скасування
11.09.06.
Дієта № 15 + рясне пиття (збагачені
вітамінами відвари, настої, чаї, соки)
11.09.06.
Oxacillin-akos по 1,0 внутрішньом'язово 4 рази
на добу (проба обов'язкова)
11. 09.06.
Полоскання горла 10% гіпертонічним розчином 3-4 разів на добу
11.09.06.
Полоскання горла розчинами антисептиків
(Водний розчин хлоргексидину або фурациліну)
4-5 разів на добу
11.09.06.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1) Є.П. Шувалова. -Москва, 1982 рік «Інфекційні хвороби»
2) Н.Д. Ющук; Ю. Я. Венгеров. -Москва, 1999 рік «Лекції з інфекційних хвороб» 1 том
3) Н.Д. Ющук; Ю. Я. Венгеров. -Москва, 1999 рік «Лекції з інфекційних хвороб» 2 тому
4) Г.В. Трубников. - Барнаул, 2001 рік «Методичні основи пізнання терапії»
5) Е.П Шувалова; Є. С. Бєлозьоров; Т. В. Бєляєва; Є.І. Змушко. Ростов-на-Дону, 2001 рік, «Інфекційні хвороби»
6) VIDAL ® 2005 рік, Відаль «Лікарські препарати Росії». Microsoft Internet Exploter.
7) Лекційний матеріал за курсом інфекційних хвороб.
8) Матеріал практичних занять з курсу факультетської терапії.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
121.9кб. | скачати


Схожі роботи:
ГРЗ Ринофарингит Бронхіт середнього ступеня тяжкості
Псевдотуберкульоз скарлатиноподобная форма середнього ступеня тяжкості
Бронхіальна астма змішана форма середнього ступеня тяжкості 2
Вірусний гепатит А жовтянична форма середнього ступеня тяжкості
Вірусний гепатит А Ig М жовтянична форма середнього ступеня тяжкості
Інфекційний гастроентерит не ясною етіології середнього ступеня тяжкості
ГРВІ ринофарингіт обструктивний бронхіт середнього ступеня тяжкості
Бронхіальна астма змішана форма середнього ступеня тяжкості
Хронічний неспецифічний виразковий коліт середнього ступеня тяжкості загострення
© Усі права захищені
написати до нас