Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
"Лабораторна, інструментальна і апаратна діагностика раку підшлункової залози"
МІНСЬК, 2008
Анемія зустрічається у 1 / 2 хворих на рак ПШ і обумовлена пригніченням кровотворення і / або супутнім ерозійним дуоденітом, проростанням пухлини і кровотечею з неї в просвіт дванадцятипалої кишки. Лейкоцитоз відзначається тільки при розвитку холангіту і деструктивного панкреатиту. Калові маси мають характерний "жирний" блиск і м'яку консистенцію. Стеаторея визначається у 10-20% хворих. Рівень амілази і ліпази в сироватці крові підвищується в 10% випадків. Рак головки підшлункової залози з обструкцією жовчної протоки супроводжується гіпербілірубінемією (з переважанням прямої фракції). Холестаз призводить до глибоких порушень обміну ліпідів, внаслідок чого відзначається збільшення змісту холестерину в сироватці крові. При пухлинної жовтяниці підвищення рівня лужної фосфатази (ЛФ) у 5-10 разів відзначається в 90% випадків, причому приблизно в третині випадків це може статися і до появи гіпербілірубінемії. Зміст ЩФ підвищується як в результаті порушення природного шляху її виведення та екскреції гепатоцитами, так і внаслідок різкого збільшення синтезу іроліферірующім епітелієм жовчних канальців. При тривалій механічної жовтяниці відзначається диспротеїнемія і гіпопротеїнемія, зниження рівня протромбіну. Зміст трансаміназ (АЛТ і ACT) у більшості хворих буває підвищеним не більше ніж у 5-10 разів, що використовується для диференціальної діагностики з вірусним гепатитом, при якому рівень цих ферментів підвищується в десятки разів. Зміни в крові, сечі та калі у хворих на рак тіла і хвоста підшлункової залози часто відсутні. У 10-52% пацієнтів відзначається інсулінова недостатність, що проявляється тим або іншим ступенем гіперглікемії і пов'язано з одним із наступних факторів: 1) руйнуванням острівкового апарату зростаючої пухлиною (при локалізації пухлини в хвості), 2) розвитком обструктивного панкреатиту.
Діагностична чутливість методу являє собою процентне вираження частоти істинно позитивних результатів тесту (дослідження) у хворих з даною хворобою (рак ПЖ зокрема). Діагностична специфічність - відсоток їх частоти істинно негативних результатів у осіб, які не страждають хворобою (рак ПЖ в даному випадку). Діагностична ефективність тесту (або точність інструментального дослідження) - виражається процентним відношенням дійсних, тобто відповідних стану обстежуваних пацієнтів, результатів тесту до загальної кількості отриманих результатів.
Недоліком СА 19-9 є те, що його рівень буває нормальним на ранніх стадіях раку ПЖ, що ускладнює використання цього ОМ в якості скринінгу. Відомі випадки, коли і при поширеному раку ПЖ з множинними віддаленими метастазами рівень С А 19-9 істотно не підвищується або навіть залишається в межах норми. Це пояснюють тим, що С А 19 ~ 9 і багато інших ОМ - білки ектодермального походження, що утворюються у людей, еритроцити яких містять Levis антиген.
Підвищення рівня СЕА при раку ПЖ найчастіше свідчить про метастатичному ураженні печінки. Пацієнти, у яких рівень СЕА більше 15 нг / мл, мають достовірно меншу виживання. Діагностичні можливості СЕА при раку ПЖ обмежені, так як його чутливість при цьому становить 35-62%, специфічність - 52-77%, ефективність - 64-75%. З огляду на все сказане, СЕА застосовується для підвищення ефективності діагностики раку ПЖ в комплексі з іншими ОМ.
Недостатня специфічність пухлинних маркерів, особливо на ранніх, резектабельних стадіях раку ПЖ, підвищення їх рівня при непухлинних захворюваннях печінки і ПЖ, колоректальному та деяких інших раках, обмежує діагностичне значення СА 19-9, СЕА і інших маркерів при раку ПЖ.
Інструментальна та апаратна діагностика раку підшлункової залози
Завданням передопераційної діагностики є: 1) встановлення діагнозу раку ПЗ; 2) визначення стадії захворювання, тому що від цього буде залежати лікувальна тактика.
Необхідно розрізняти неінвазивні ультразвукове дослідження (УЗД), фіброгастродуоденоскопія, комп'ютерна томографія (КТ), релаксаційна дуоденографія, магнітно-резонансна томографія (МРТ), магнітно-резонансна холангіопан-креатографія (МРХПГ), позитронна емісійна томографія, ендоультрасонографія) і інвазивні методи діагностики раку підшлункової залози і періампулярной області (лапароскопія, ретроградна холангіопанкреатографія, черезшкірна чреспеченочная холангіографія, тонкоголкова аспіраційна біопсія під контролем УЗД або КТ, ангіографія). Дослідження проводяться за принципом "від простого до складного", причому не слід застосовувати інвазивні методи, якщо діагноз можна поставити, виконавши доступні неінвазивні та малоінвазивні дослідження.
Певний прогрес у діагностиці раку ПЖ, досягнутий за останні роки, пов'язаний з появою в повсякденній практиці нових інструментальних методів досліджень, що дозволяють не тільки встановити діагноз, а й у багатьох випадках визначити стадію захворювання.
Першим етапом діагностичної програми, спрямованої на виявлення пухлини ПШ і визначення її поширеності, є ультразвукове дослідження (УЗД). Характерними ознаками раку ПЖ за даними УЗД були збільшення розмірів органа на локальній ділянці (90-95%), наявність пухлиноподібних утворень (88-85%), гіпоехогенне пухлини (85-90%), горбисті контури ПЖ в області пухлини (80-85 %). Важливим моментом в ультразвуковій діагностиці раку голівки ПШ вважається візуалізація головного панкреатичного протоку (ДПП) і визначення його діаметра. Це важливо відзначити, оскільки навіть невеликі пухлини, які не видно при УЗД, можуть призвести до порушення прохідності ГПП та вторинному його розширення, що є непрямою ознакою наявності пухлини. Розширення ГПП виявляють у 85-92% хворих на рак голівки ПШ. При раку крючковидной відростка, тіла і хвоста ПЖ розширення ГПП зустрічалося вкрай рідко (менше 5%). Нами був виявлений непрямий ультразвукової ознака раку голівки і КО ПЖ - дуоденостаз, який характеризувався розширенням ДПК та наявністю в ній рідкого вмісту. Ця ознака відзначений у 15% хворих на рак головки ПЗ і у 27% - на рак крючковидной відростка. Діагностична специфічність, чутливість і точність методу коливається в досить широких межах і становить 48-87%, 76-93% і 67-86% відповідно. Збільшені регіонарні лімфатичні вузли при УЗД можна виявити в 30-47%, метастази в печінці - в 46-74%, тому його чутливість в оцінці резектабельності не перевищує 40%. Недостатня ефективність ультразвукової діагностики раку ПЖ пояснюється і обмеженими до 1-2 см вирішуючими здібностями ультразвукових апаратів. На підставі даних УЗД в більшості випадків складно судити про інвазії пухлини в прилеглі структури, диференціювати невеликі (до 3 см) ракові пухлини від запальних уражень ПЖ.
Виключне значення у діагностиці пухлин ПЖ набула останнім часом комп'ютерна томографія (КТ). Основними ознаками КТ, що дозволяють запідозрити рак ПЖ, було збільшення розмірів залози на локальній ділянці (90%), горбисті контури ПЖ в цій області (90%), наявність пухлиноподібних вузла (85%). Для раку ПЖ характерна наявність гіподенсного освіти, яке виявляють у 85-90% хворих. При КТ можна визначити наявність пухлинної інвазії перипанкреатической клітковини, яку виявляють у 80-90% спостережень. Розширення головного панкреатичного протоку при КТ діагностується набагато рідше, ніж при УЗД - при раку головки ПЖ збільшення діаметра ГПП виявляють лише у 10-12%, а при УЗД - у 85-92%. Діагностична специфічність, чутливість і точність КТ за даними різних авторів оцінюється по-різному і становить 41-89%, 82-97% і 62-91% відповідно. Роздільна здатність КТ в основному близька до УЗД, хоча метод володіє дещо більшою інформативністю у встановленні поширення раку ПЖ на навколишні органи і структури, у виявленні регіонарних метастазів. У вирішенні цієї діагностичної задачі інформативність КТ оцінюється по-різному - 55-88%. Диференціальна діагностика раку, інших пухлин ПШ і псевдотуморозного ХП за даними КТ та УЗД досить складна і часто неможлива. Наявність кіст в області пухлинного освіти, панкреатична гіпертензія, зустрічаються в обох випадках, і не є диференційно-діагностичною ознакою. Виявлення кальцинатів в проекції пухлини при раку ПЖ зустрічається нечасто. У 95% кальцій-нозі свідчить про ХП, тобто дана ознака має високу специфічність. Дифузний кальциноз паренхіми ПЗ, як правило, буває тільки при ХП. Для виявлення пухлин ПЖ КТ краще ніж УЗД, так як дає більше інформації про поширення пухлини на суміжні анатомічні структури і його результати не настільки залежні від досвіду лікаря, що виконує дослідження. УЗД і КТ - взаємодоповнюючі дослідження, і їх слід застосовувати разом.
Застосування УЗД і КТ разом дозволяє підвищити точність діагностики ракового ураження ПЖ до 90%.
Нещодавно з'явилася нова концепція сканування, названа спіральної комп'ютерної томографії (СКТ), значно збільшила можливості діагностики захворювань підшлункової залози. У процесі даного дослідження відбувається спиралевидні рух веерообразного променя через тіло пацієнта. Велика анатомічна область може бути просканувати за один період затримки дихання пацієнтом, причому виходять тонкі дотичні "зрізи" товщиною до 3 мм. СКТ забезпечує створення високоякісних тривимірних реконструкцій. При цьому дослідженні можна виявити освіти більше 4 мм.
Локальна інвазія прилеглих вісцеральних судин ускладнює і нерідко робить неможливим виконання резекції у великої кількості хворих на рак ПЗ, і тому доопераційної діагностики пухлинного проростання судин, особливо ворітної вени, надається велике значення. У комбінації з внутрішньовенним болюсним контрастуванням і субтракційної обробкою даних, можна реконструювати СКТ-ангіограму, відтворюють проекційні тривимірні зображення судинного русла і визначити резектабельних пухлини з точністю 56-78%. Вважається, що результати СКТ порівнянні з такими при спільному застосуванні КТ та ангіографії.
При проведенні порівняльної оцінки різних діагностичних методів (КТ, УЗД, МРТ, ангіографія) у ряді досліджень виявлено, що за своїм діагностичним можливостям магнітно-резонансна томографія (МРТ) перевершує інші методи дослідження, особливо при одночасному застосуванні магнітнорезонансної ангіографії та магнітнорезонансної холангіопаікреатографіі. Точність виявлення самої пухлини та її розповсюдження, метастазів в печінці і лімфатичних вузлах, проростання пухлини в судини становить 85-95%; 85-93%, 72-80% і 78-89% відповідно. Разом з тим, вважається, що МРТ не має суттєвих переваг перед КТ у діагностиці раку ПЖ.
В останні роки з'явився новий неінвазивний метод - магнітнорезонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ), який дозволяє візуалізувати жовчні та панкреатичні протоки без інвазивних втручань і введення контрастних речовин навіть внутрішньовенно. Це дослідження здійсненно у всіх хворих, не дає ускладнень і дозволяє отримати таку ж інформацію, як і при одночасному застосуванні КТ, ангіографії (АГ) і ЕРХПГ.
Досить достовірні дані про місцеве поширення пухлини, інвазії судин, регіонарних метастазах можуть бути отримані при використанні ендоул'трасонографіа (ЕУСГ) - нового методу діагностики, ефективність якого широко обговорюється в літературі. При цих дослідженнях датчик можна підвести безпосередньо до пухлини (лапароскопічно, через шлунок і ДПК, інтрадуктально через БД С, інтрапортально), що дозволяє виявити освіти менше 1 см, а при інтрадук-тальному УЗД - пухлини до 2 мм, збільшені лімфатичні вузли, інвазію великих судин, виконати ігловую біопсію цих утворень. Недоліком ЕУСГ є велика залежність результатів досліджень від досвіду лікаря, що виконує дослідження, що істотно обмежує його застосування і заважає широкому поширенню методу.
Останнім часом значну роль у вирішенні питань діагностики та визначенні стадії раку ПЖ грає позитронна емісійна томографія (ПЕТ). ПЕТ дозволяє здійснювати кількісну оцінку концентрації радіонуклідів в пухлині і уражених нею лімфатичних вузлах на різних стадіях захворювання. З цією метою для ПЕТ застосовуються радіофармацевтичні препарати, мічені циклотронний радіонуклідами. Можливості ПЕТ при виявленні пухлин менше 2 см, метастазів печінки, метастатичних лімфатичних вузлів більше, ніж при КТ. Більшість дослідників застосовують ПЕТ при диференціальній діагностиці злоякісних і доброякісних утворень ПЖ. У літературі є відомості і про можливість визначення при ПЕТ ступеня злоякісності пухлини залежно від інтенсивності накопичення препарату. Однак для оцінки резектабельності ПЕТ не може замінити КТ. Крім того, ПЕТ не дозволяє поставити топический діагноз, тому його слід застосовувати у поєднанні з КТ.
Основним недоліком дослідження є необхідність використання дорогої апаратури для виробництва радіонуклідів, які мають короткий період напіврозпаду (від декількох хвилин до двох годин), що вимагає близького розташування циклотрона до лабораторії.
На жаль, більшість (крім ПЕТ) з перерахованих методів дослідження не дозволяють з абсолютною точністю встановити діагноз раку ПЖ. При них виявляється лише об'ємне утворення та / або непрямі ознаки його наявності, а яка природа "пухлини" - невідомо. Тільки при ПЕТ можна встановити злоякісний характер пухлини з точністю 60-90% (такий розкид цифр пояснюється поки ще недостатнім досвідом застосування цього дослідження). Крім того, жоден з існуючих методів дослідження не дозволяє точно встановити поширення ракової пухлини ПЖ па навколишні органи і структури (у першу чергу судини), що важливо при передопераційній оцінці стадії захворювання для визначення лікувальної тактики (операція, променева терапія, хіміотерапія або їх поєднання ).
Ендоскопічні дослідження. При фиброгастродуоденоскопии діагноз грунтується на візуальному виявленні пухлини, яка проростає стінку порожнистого органу, або на виявленні її непрямих ознак (деформація і здавлення задньої стінки пілороантралиюго відділу шлунка, задневнутренней стінки цибулини і внутрішньої стінки вертикальної частини дванадцятипалої кишки, нерівність деформованої поверхні стінки і щільність вдавленого ділянки) . Ендоскопічна діагностика раку великого дуоденального сосочка більш проста. При інфільтративної формі раку виявляють поліповідние розростання БДС, при виразковій - в області БДС визначається виразка па инфильтрированное підставі.
Лапароскопія в багатьох випадках дозволяє до операції орієнтовно встановити локалізацію пухлини, межі її розповсюдження. Однак для того, щоб побачити ПЖ, необхідне застосування спеціальних маніпуляторів і прийомів (огляд ПЖ проводять через малий сальник, "вікно" в шлунково-поперечноободочной зв'язці). Лапароскопічна картина при пухлинної жовтяниці характерна: печінка, як правило, збільшена, застійна, із зеленуватим відтінком, на її поверхні можна виявити метастатичні вузли. Жовчний міхур при блокаді дистального відділу жовчного протоку різко напружений, збільшений в розмірі (симптом Курвуазьє). При лапароскопии можно выполнить пункцию желчного пузыря, холецистохолангиографию (третий метод прямого контрастирования желчных путей), холецистостомию с целью декомпрессии и устранения желтухи, наложить микрогастростому для реинфузии желчи, оттекающей через холецистостомический дренаж в послеоперационном периоде.
Рентгенологические исследования. Рентгенологическое контрастное исследование двенадцатиперстной кишки позволяет выявить патологический процесс, располагающийся не только в самой кишке, но и в органах, непосредственно прилежащих к ней. Применение релаксационной дуоденографии позволяет, как правило, обнаружить опухоль большого дуоденального сосочка и, в некоторых случаях, по косвенным признакам, головки поджелудочной железы, а также судить о состоянии стенок самой двенадцатиперстной кишки. Деформация контуров, сужение просвета двенадцатиперстной кишки, развернутость ее петли являются косвенными признаками, позволяющими высказать предположение о наличии патологических изменений в ПЖ только в том случае, если опухоль достигнет значительной величины. При РПЖ отклонения от нормы выявляют лишь у 50% больных.
Рентгеноконтрастное исследование желчных путей. Для выяснения причины механической желтухи и определения уровня обтурации желчных протоков используются методы их прямого контрастирования: чрескожная чреспеченочная холангиография, чрескожная холецистохолангиография под контролем лапароскопа или УЗИ. Благодаря высокому качеству получаемого рентгеновского изображения прямая холангиография отвечает всем требованиям современной диагностики, позволяя уже до операции выявить и уточнить локализацию обтурирующей опухоли и состояние желчных протоков. При дисталыюй обтурации общего желчного протока отмечается расширение всей билиарной системы. Контрастное вещество не поступает в двенадцатиперстную кишку, конфигурация дисталыюго отдела желчного протока имеет вид конического сужения с неровными зубчатыми или фестончатыми контурами, напоминая конец сигары или писчего пера.
При раке головки поджелудочной железы, переходящем на панкреатическую часть желчного протока, рентгенологическая тень последнего обрывается в дистальном отделе в виде неровной горизонтальной, полукруглой или конической линии. Если опухоль головки поджелудочной железы распространяется на вышележащие отделы желчного протока, то тень контрастированного желчного протока становится короче, а при вовлечении в процесс пузырного протока желчный пузырь не контрастируется.
Другим методом прямого контрастирования желчных и панкреатических протоков является их ретроградное заполнение контрастным раствором при эндоскопической катетеризации фатеровой ампулы эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ). Метод был широко внедрен в клиническую практику в 80-х годах прошлого века. Диагностическая точность ЭРХПГ при раке ПЖ составляет 70-80%. Диагноз основывается на изменениях, обнаруживаемых на панкреатограммах (стеноз или обструкция протока поджелудочной железы), характер которых зависит от размеров опухоли, ее локализации и взаимоотношения с протоковой системой органа. Опухоль, исходящая из эпителия главного панкреатического протока или располагающаяся в непосредственной близости от него, даже при небольших размерах быстро приводит к изменениям во всей системе протоков. При локализации рака па некотором расстоянии от главного панкреатического протока изменения в первую очередь возникают в мелких протоках, тогда как в главном протоке их нет.
Ангиография. При раке ПЖ возникают изменения в ее сосудах или сосудах, расположенных в непосредственной близости: изменяется просвет и положение сосудов, нарушается кровоток, появляются атипичные сосуды. Существует несколько методик контрастирования артерий и вен поджелудочной железы: 1) спленопортография, 2) чрескожная чреспеченочная портогепатография, 3) целиакография. Для опухоли характерно смещение, деформация, окклюзия сосудов. Диагностическая точность метода составляет около 70%.
2. Лапкін К.В., Пауткін Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. - М.: Изд-во Ун-та дружби народів, 2001.
3. Патологоанатомічна діагностика пухлин людини Керівництво в 2 томах / За ред. Н.А. Краєвського. – М. Медицина, 1993. - Том 2-й. - С.114-136.
4. Патютко IO.І., Котельников А.Г. Рак підшлункової залози: діагностика та хірургічне лікування на сучасному етапі / / Анн. хірургічної гепатології. - 1998. - Т 3. - № 1. - С.96-111.
5. Загальна онкологія. Керівництво для лікарів / За ред. Н.П. Напалкова. - Ленінград: Медицина, 1989. - 468 с.
6. Федоров В.Д., Данилов М.В. Керівництво по хірургії підшлункової залози. - М.: Медицина, 2005.
7. Хирургические болезни / Под ред. М.І. Кузіна. - М.: Медицина, 1995.
8. Шалімов О.О., Радзіховський А.П., Полупан М.М. Атлас операцій на печінці, жовчних шляхах, підшлунковій залозі і кишечнику. - М.: Медицина, 1979.
9. Шалімов О.О. Хірургічне лікування хворих на рак підшлункової залози і панкреатодуоденальній зони / / Анн. хірургічної гепатології. - 1996. - Т.1. - С.62-68. // . Шалімов О.О. Рак великого дуоденального сосочка. - Київ, 1984.
РЕФЕРАТ
На тему:
"Лабораторна, інструментальна і апаратна діагностика раку підшлункової залози"
МІНСЬК, 2008
Лабораторна діагностика раку підшлункової залози
Дані традиційних лабораторних досліджень найчастіше не специфічні для раку підшлункової залози.Анемія зустрічається у 1 / 2 хворих на рак ПШ і обумовлена пригніченням кровотворення і / або супутнім ерозійним дуоденітом, проростанням пухлини і кровотечею з неї в просвіт дванадцятипалої кишки. Лейкоцитоз відзначається тільки при розвитку холангіту і деструктивного панкреатиту. Калові маси мають характерний "жирний" блиск і м'яку консистенцію. Стеаторея визначається у 10-20% хворих. Рівень амілази і ліпази в сироватці крові підвищується в 10% випадків. Рак головки підшлункової залози з обструкцією жовчної протоки супроводжується гіпербілірубінемією (з переважанням прямої фракції). Холестаз призводить до глибоких порушень обміну ліпідів, внаслідок чого відзначається збільшення змісту холестерину в сироватці крові. При пухлинної жовтяниці підвищення рівня лужної фосфатази (ЛФ) у 5-10 разів відзначається в 90% випадків, причому приблизно в третині випадків це може статися і до появи гіпербілірубінемії. Зміст ЩФ підвищується як в результаті порушення природного шляху її виведення та екскреції гепатоцитами, так і внаслідок різкого збільшення синтезу іроліферірующім епітелієм жовчних канальців. При тривалій механічної жовтяниці відзначається диспротеїнемія і гіпопротеїнемія, зниження рівня протромбіну. Зміст трансаміназ (АЛТ і ACT) у більшості хворих буває підвищеним не більше ніж у 5-10 разів, що використовується для диференціальної діагностики з вірусним гепатитом, при якому рівень цих ферментів підвищується в десятки разів. Зміни в крові, сечі та калі у хворих на рак тіла і хвоста підшлункової залози часто відсутні. У 10-52% пацієнтів відзначається інсулінова недостатність, що проявляється тим або іншим ступенем гіперглікемії і пов'язано з одним із наступних факторів: 1) руйнуванням острівкового апарату зростаючої пухлиною (при локалізації пухлини в хвості), 2) розвитком обструктивного панкреатиту.
Визначення рівня пухлинних маркерів
Запропоновано застосування як скринінг-тесту раку ПЖ визначення рівня пухлинних маркерів (ОМ). Найбільший інтерес з них представляють карбогідратних антигени С А 19-9, З А 50, С А 72-4, С А 125, С А 242, САМ 17-1 канцерембріональний антиген (СЕА); ферменти: GT-11, еластаза. Досить інформативним і добре вивченим ОМ є карбогідратних антиген СА 19-9. Вважається, що при раку ПЖ цей маркер є не тільки діагностично значимим, але з його допомогою можна більш точно визначити стадію раку, оцінити ефективність хірургічного та хіміопроменевої лікування, а ступінь зниження рівня С А 19-9 після резекції ПЖ з приводу раку є прогностичним чинником і в цих випадках маркер може бути використаний для динамічного спостереження за хворими. Діагностична чутливість С А 19-9 при раку ПЖ становить 73-95%, специфічність - 63-78%, ефективність - 76-97%.Діагностична чутливість методу являє собою процентне вираження частоти істинно позитивних результатів тесту (дослідження) у хворих з даною хворобою (рак ПЖ зокрема). Діагностична специфічність - відсоток їх частоти істинно негативних результатів у осіб, які не страждають хворобою (рак ПЖ в даному випадку). Діагностична ефективність тесту (або точність інструментального дослідження) - виражається процентним відношенням дійсних, тобто відповідних стану обстежуваних пацієнтів, результатів тесту до загальної кількості отриманих результатів.
Недоліком СА 19-9 є те, що його рівень буває нормальним на ранніх стадіях раку ПЖ, що ускладнює використання цього ОМ в якості скринінгу. Відомі випадки, коли і при поширеному раку ПЖ з множинними віддаленими метастазами рівень С А 19-9 істотно не підвищується або навіть залишається в межах норми. Це пояснюють тим, що С А 19 ~ 9 і багато інших ОМ - білки ектодермального походження, що утворюються у людей, еритроцити яких містять Levis антиген.
Підвищення рівня СЕА при раку ПЖ найчастіше свідчить про метастатичному ураженні печінки. Пацієнти, у яких рівень СЕА більше 15 нг / мл, мають достовірно меншу виживання. Діагностичні можливості СЕА при раку ПЖ обмежені, так як його чутливість при цьому становить 35-62%, специфічність - 52-77%, ефективність - 64-75%. З огляду на все сказане, СЕА застосовується для підвищення ефективності діагностики раку ПЖ в комплексі з іншими ОМ.
Недостатня специфічність пухлинних маркерів, особливо на ранніх, резектабельних стадіях раку ПЖ, підвищення їх рівня при непухлинних захворюваннях печінки і ПЖ, колоректальному та деяких інших раках, обмежує діагностичне значення СА 19-9, СЕА і інших маркерів при раку ПЖ.
Інструментальна та апаратна діагностика раку підшлункової залози
Завданням передопераційної діагностики є: 1) встановлення діагнозу раку ПЗ; 2) визначення стадії захворювання, тому що від цього буде залежати лікувальна тактика.
Необхідно розрізняти неінвазивні ультразвукове дослідження (УЗД), фіброгастродуоденоскопія, комп'ютерна томографія (КТ), релаксаційна дуоденографія, магнітно-резонансна томографія (МРТ), магнітно-резонансна холангіопан-креатографія (МРХПГ), позитронна емісійна томографія, ендоультрасонографія) і інвазивні методи діагностики раку підшлункової залози і періампулярной області (лапароскопія, ретроградна холангіопанкреатографія, черезшкірна чреспеченочная холангіографія, тонкоголкова аспіраційна біопсія під контролем УЗД або КТ, ангіографія). Дослідження проводяться за принципом "від простого до складного", причому не слід застосовувати інвазивні методи, якщо діагноз можна поставити, виконавши доступні неінвазивні та малоінвазивні дослідження.
Певний прогрес у діагностиці раку ПЖ, досягнутий за останні роки, пов'язаний з появою в повсякденній практиці нових інструментальних методів досліджень, що дозволяють не тільки встановити діагноз, а й у багатьох випадках визначити стадію захворювання.
Першим етапом діагностичної програми, спрямованої на виявлення пухлини ПШ і визначення її поширеності, є ультразвукове дослідження (УЗД). Характерними ознаками раку ПЖ за даними УЗД були збільшення розмірів органа на локальній ділянці (90-95%), наявність пухлиноподібних утворень (88-85%), гіпоехогенне пухлини (85-90%), горбисті контури ПЖ в області пухлини (80-85 %). Важливим моментом в ультразвуковій діагностиці раку голівки ПШ вважається візуалізація головного панкреатичного протоку (ДПП) і визначення його діаметра. Це важливо відзначити, оскільки навіть невеликі пухлини, які не видно при УЗД, можуть призвести до порушення прохідності ГПП та вторинному його розширення, що є непрямою ознакою наявності пухлини. Розширення ГПП виявляють у 85-92% хворих на рак голівки ПШ. При раку крючковидной відростка, тіла і хвоста ПЖ розширення ГПП зустрічалося вкрай рідко (менше 5%). Нами був виявлений непрямий ультразвукової ознака раку голівки і КО ПЖ - дуоденостаз, який характеризувався розширенням ДПК та наявністю в ній рідкого вмісту. Ця ознака відзначений у 15% хворих на рак головки ПЗ і у 27% - на рак крючковидной відростка. Діагностична специфічність, чутливість і точність методу коливається в досить широких межах і становить 48-87%, 76-93% і 67-86% відповідно. Збільшені регіонарні лімфатичні вузли при УЗД можна виявити в 30-47%, метастази в печінці - в 46-74%, тому його чутливість в оцінці резектабельності не перевищує 40%. Недостатня ефективність ультразвукової діагностики раку ПЖ пояснюється і обмеженими до 1-2 см вирішуючими здібностями ультразвукових апаратів. На підставі даних УЗД в більшості випадків складно судити про інвазії пухлини в прилеглі структури, диференціювати невеликі (до 3 см) ракові пухлини від запальних уражень ПЖ.
Виключне значення у діагностиці пухлин ПЖ набула останнім часом комп'ютерна томографія (КТ). Основними ознаками КТ, що дозволяють запідозрити рак ПЖ, було збільшення розмірів залози на локальній ділянці (90%), горбисті контури ПЖ в цій області (90%), наявність пухлиноподібних вузла (85%). Для раку ПЖ характерна наявність гіподенсного освіти, яке виявляють у 85-90% хворих. При КТ можна визначити наявність пухлинної інвазії перипанкреатической клітковини, яку виявляють у 80-90% спостережень. Розширення головного панкреатичного протоку при КТ діагностується набагато рідше, ніж при УЗД - при раку головки ПЖ збільшення діаметра ГПП виявляють лише у 10-12%, а при УЗД - у 85-92%. Діагностична специфічність, чутливість і точність КТ за даними різних авторів оцінюється по-різному і становить 41-89%, 82-97% і 62-91% відповідно. Роздільна здатність КТ в основному близька до УЗД, хоча метод володіє дещо більшою інформативністю у встановленні поширення раку ПЖ на навколишні органи і структури, у виявленні регіонарних метастазів. У вирішенні цієї діагностичної задачі інформативність КТ оцінюється по-різному - 55-88%. Диференціальна діагностика раку, інших пухлин ПШ і псевдотуморозного ХП за даними КТ та УЗД досить складна і часто неможлива. Наявність кіст в області пухлинного освіти, панкреатична гіпертензія, зустрічаються в обох випадках, і не є диференційно-діагностичною ознакою. Виявлення кальцинатів в проекції пухлини при раку ПЖ зустрічається нечасто. У 95% кальцій-нозі свідчить про ХП, тобто дана ознака має високу специфічність. Дифузний кальциноз паренхіми ПЗ, як правило, буває тільки при ХП. Для виявлення пухлин ПЖ КТ краще ніж УЗД, так як дає більше інформації про поширення пухлини на суміжні анатомічні структури і його результати не настільки залежні від досвіду лікаря, що виконує дослідження. УЗД і КТ - взаємодоповнюючі дослідження, і їх слід застосовувати разом.
Застосування УЗД і КТ разом дозволяє підвищити точність діагностики ракового ураження ПЖ до 90%.
Нещодавно з'явилася нова концепція сканування, названа спіральної комп'ютерної томографії (СКТ), значно збільшила можливості діагностики захворювань підшлункової залози. У процесі даного дослідження відбувається спиралевидні рух веерообразного променя через тіло пацієнта. Велика анатомічна область може бути просканувати за один період затримки дихання пацієнтом, причому виходять тонкі дотичні "зрізи" товщиною до 3 мм. СКТ забезпечує створення високоякісних тривимірних реконструкцій. При цьому дослідженні можна виявити освіти більше 4 мм.
Локальна інвазія прилеглих вісцеральних судин ускладнює і нерідко робить неможливим виконання резекції у великої кількості хворих на рак ПЗ, і тому доопераційної діагностики пухлинного проростання судин, особливо ворітної вени, надається велике значення. У комбінації з внутрішньовенним болюсним контрастуванням і субтракційної обробкою даних, можна реконструювати СКТ-ангіограму, відтворюють проекційні тривимірні зображення судинного русла і визначити резектабельних пухлини з точністю 56-78%. Вважається, що результати СКТ порівнянні з такими при спільному застосуванні КТ та ангіографії.
При проведенні порівняльної оцінки різних діагностичних методів (КТ, УЗД, МРТ, ангіографія) у ряді досліджень виявлено, що за своїм діагностичним можливостям магнітно-резонансна томографія (МРТ) перевершує інші методи дослідження, особливо при одночасному застосуванні магнітнорезонансної ангіографії та магнітнорезонансної холангіопаікреатографіі. Точність виявлення самої пухлини та її розповсюдження, метастазів в печінці і лімфатичних вузлах, проростання пухлини в судини становить 85-95%; 85-93%, 72-80% і 78-89% відповідно. Разом з тим, вважається, що МРТ не має суттєвих переваг перед КТ у діагностиці раку ПЖ.
В останні роки з'явився новий неінвазивний метод - магнітнорезонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ), який дозволяє візуалізувати жовчні та панкреатичні протоки без інвазивних втручань і введення контрастних речовин навіть внутрішньовенно. Це дослідження здійсненно у всіх хворих, не дає ускладнень і дозволяє отримати таку ж інформацію, як і при одночасному застосуванні КТ, ангіографії (АГ) і ЕРХПГ.
Досить достовірні дані про місцеве поширення пухлини, інвазії судин, регіонарних метастазах можуть бути отримані при використанні ендоул'трасонографіа (ЕУСГ) - нового методу діагностики, ефективність якого широко обговорюється в літературі. При цих дослідженнях датчик можна підвести безпосередньо до пухлини (лапароскопічно, через шлунок і ДПК, інтрадуктально через БД С, інтрапортально), що дозволяє виявити освіти менше 1 см, а при інтрадук-тальному УЗД - пухлини до 2 мм, збільшені лімфатичні вузли, інвазію великих судин, виконати ігловую біопсію цих утворень. Недоліком ЕУСГ є велика залежність результатів досліджень від досвіду лікаря, що виконує дослідження, що істотно обмежує його застосування і заважає широкому поширенню методу.
Останнім часом значну роль у вирішенні питань діагностики та визначенні стадії раку ПЖ грає позитронна емісійна томографія (ПЕТ). ПЕТ дозволяє здійснювати кількісну оцінку концентрації радіонуклідів в пухлині і уражених нею лімфатичних вузлах на різних стадіях захворювання. З цією метою для ПЕТ застосовуються радіофармацевтичні препарати, мічені циклотронний радіонуклідами. Можливості ПЕТ при виявленні пухлин менше 2 см, метастазів печінки, метастатичних лімфатичних вузлів більше, ніж при КТ. Більшість дослідників застосовують ПЕТ при диференціальній діагностиці злоякісних і доброякісних утворень ПЖ. У літературі є відомості і про можливість визначення при ПЕТ ступеня злоякісності пухлини залежно від інтенсивності накопичення препарату. Однак для оцінки резектабельності ПЕТ не може замінити КТ. Крім того, ПЕТ не дозволяє поставити топический діагноз, тому його слід застосовувати у поєднанні з КТ.
Основним недоліком дослідження є необхідність використання дорогої апаратури для виробництва радіонуклідів, які мають короткий період напіврозпаду (від декількох хвилин до двох годин), що вимагає близького розташування циклотрона до лабораторії.
На жаль, більшість (крім ПЕТ) з перерахованих методів дослідження не дозволяють з абсолютною точністю встановити діагноз раку ПЖ. При них виявляється лише об'ємне утворення та / або непрямі ознаки його наявності, а яка природа "пухлини" - невідомо. Тільки при ПЕТ можна встановити злоякісний характер пухлини з точністю 60-90% (такий розкид цифр пояснюється поки ще недостатнім досвідом застосування цього дослідження). Крім того, жоден з існуючих методів дослідження не дозволяє точно встановити поширення ракової пухлини ПЖ па навколишні органи і структури (у першу чергу судини), що важливо при передопераційній оцінці стадії захворювання для визначення лікувальної тактики (операція, променева терапія, хіміотерапія або їх поєднання ).
Ендоскопічні дослідження. При фиброгастродуоденоскопии діагноз грунтується на візуальному виявленні пухлини, яка проростає стінку порожнистого органу, або на виявленні її непрямих ознак (деформація і здавлення задньої стінки пілороантралиюго відділу шлунка, задневнутренней стінки цибулини і внутрішньої стінки вертикальної частини дванадцятипалої кишки, нерівність деформованої поверхні стінки і щільність вдавленого ділянки) . Ендоскопічна діагностика раку великого дуоденального сосочка більш проста. При інфільтративної формі раку виявляють поліповідние розростання БДС, при виразковій - в області БДС визначається виразка па инфильтрированное підставі.
Лапароскопія в багатьох випадках дозволяє до операції орієнтовно встановити локалізацію пухлини, межі її розповсюдження. Однак для того, щоб побачити ПЖ, необхідне застосування спеціальних маніпуляторів і прийомів (огляд ПЖ проводять через малий сальник, "вікно" в шлунково-поперечноободочной зв'язці). Лапароскопічна картина при пухлинної жовтяниці характерна: печінка, як правило, збільшена, застійна, із зеленуватим відтінком, на її поверхні можна виявити метастатичні вузли. Жовчний міхур при блокаді дистального відділу жовчного протоку різко напружений, збільшений в розмірі (симптом Курвуазьє). При лапароскопии можно выполнить пункцию желчного пузыря, холецистохолангиографию (третий метод прямого контрастирования желчных путей), холецистостомию с целью декомпрессии и устранения желтухи, наложить микрогастростому для реинфузии желчи, оттекающей через холецистостомический дренаж в послеоперационном периоде.
Рентгенологические исследования. Рентгенологическое контрастное исследование двенадцатиперстной кишки позволяет выявить патологический процесс, располагающийся не только в самой кишке, но и в органах, непосредственно прилежащих к ней. Применение релаксационной дуоденографии позволяет, как правило, обнаружить опухоль большого дуоденального сосочка и, в некоторых случаях, по косвенным признакам, головки поджелудочной железы, а также судить о состоянии стенок самой двенадцатиперстной кишки. Деформация контуров, сужение просвета двенадцатиперстной кишки, развернутость ее петли являются косвенными признаками, позволяющими высказать предположение о наличии патологических изменений в ПЖ только в том случае, если опухоль достигнет значительной величины. При РПЖ отклонения от нормы выявляют лишь у 50% больных.
Рентгеноконтрастное исследование желчных путей. Для выяснения причины механической желтухи и определения уровня обтурации желчных протоков используются методы их прямого контрастирования: чрескожная чреспеченочная холангиография, чрескожная холецистохолангиография под контролем лапароскопа или УЗИ. Благодаря высокому качеству получаемого рентгеновского изображения прямая холангиография отвечает всем требованиям современной диагностики, позволяя уже до операции выявить и уточнить локализацию обтурирующей опухоли и состояние желчных протоков. При дисталыюй обтурации общего желчного протока отмечается расширение всей билиарной системы. Контрастное вещество не поступает в двенадцатиперстную кишку, конфигурация дисталыюго отдела желчного протока имеет вид конического сужения с неровными зубчатыми или фестончатыми контурами, напоминая конец сигары или писчего пера.
При раке головки поджелудочной железы, переходящем на панкреатическую часть желчного протока, рентгенологическая тень последнего обрывается в дистальном отделе в виде неровной горизонтальной, полукруглой или конической линии. Если опухоль головки поджелудочной железы распространяется на вышележащие отделы желчного протока, то тень контрастированного желчного протока становится короче, а при вовлечении в процесс пузырного протока желчный пузырь не контрастируется.
Другим методом прямого контрастирования желчных и панкреатических протоков является их ретроградное заполнение контрастным раствором при эндоскопической катетеризации фатеровой ампулы эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ). Метод был широко внедрен в клиническую практику в 80-х годах прошлого века. Диагностическая точность ЭРХПГ при раке ПЖ составляет 70-80%. Диагноз основывается на изменениях, обнаруживаемых на панкреатограммах (стеноз или обструкция протока поджелудочной железы), характер которых зависит от размеров опухоли, ее локализации и взаимоотношения с протоковой системой органа. Опухоль, исходящая из эпителия главного панкреатического протока или располагающаяся в непосредственной близости от него, даже при небольших размерах быстро приводит к изменениям во всей системе протоков. При локализации рака па некотором расстоянии от главного панкреатического протока изменения в первую очередь возникают в мелких протоках, тогда как в главном протоке их нет.
Ангиография. При раке ПЖ возникают изменения в ее сосудах или сосудах, расположенных в непосредственной близости: изменяется просвет и положение сосудов, нарушается кровоток, появляются атипичные сосуды. Существует несколько методик контрастирования артерий и вен поджелудочной железы: 1) спленопортография, 2) чрескожная чреспеченочная портогепатография, 3) целиакография. Для опухоли характерно смещение, деформация, окклюзия сосудов. Диагностическая точность метода составляет около 70%.
ЛІТЕРАТУРА
1. Клиническая эндокринология /Под ред. проф.Н. Т Стаоковой - М.: Медицина, 2001.2. Лапкін К.В., Пауткін Ю.Ф. Билиопанкреатодуоденальный рак. - М.: Изд-во Ун-та дружби народів, 2001.
3. Патологоанатомічна діагностика пухлин людини Керівництво в 2 томах / За ред. Н.А. Краєвського. – М. Медицина, 1993. - Том 2-й. - С.114-136.
4. Патютко IO.І., Котельников А.Г. Рак підшлункової залози: діагностика та хірургічне лікування на сучасному етапі / / Анн. хірургічної гепатології. - 1998. - Т 3. - № 1. - С.96-111.
5. Загальна онкологія. Керівництво для лікарів / За ред. Н.П. Напалкова. - Ленінград: Медицина, 1989. - 468 с.
6. Федоров В.Д., Данилов М.В. Керівництво по хірургії підшлункової залози. - М.: Медицина, 2005.
7. Хирургические болезни / Под ред. М.І. Кузіна. - М.: Медицина, 1995.
8. Шалімов О.О., Радзіховський А.П., Полупан М.М. Атлас операцій на печінці, жовчних шляхах, підшлунковій залозі і кишечнику. - М.: Медицина, 1979.
9. Шалімов О.О. Хірургічне лікування хворих на рак підшлункової залози і панкреатодуоденальній зони / / Анн. хірургічної гепатології. - 1996. - Т.1. - С.62-68. // . Шалімов О.О. Рак великого дуоденального сосочка. - Київ, 1984.