Клініка виразкової хвороби
Виразкова хвороба - хронічне, циклічно протікає захворювання з різноманітною клінічною картиною і виразкою слизистої оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки в періоди загострення.Провідним симптомом у клінічній картині виразкової хвороби є біль. Її відмітними особливостями слід вважати періодичність (чергування періодів загострень і ремісій), ритмічність (зв'язок болів з прийомом їжі), сезонність (загострення навесні та восени, а у ряду хворих - взимку і влітку), наростаючий характер болів у міру розвитку захворювання, зміна і зникнення болю після прийому їжі, антацидів; застосування тепла, антихолінергічних засобів, після блювоти.
За часом появи болів після прийому їжі вони діляться на ранні, що виникають незабаром після їжі, пізні (через 1,5 - 2 години) та нічні. Ранні болі властиві виразок, розташованим у верхньому відділі шлунка. Для виразок антрального відділу шлунка і виразок дванадцятипалої кишки характерні пізні і нічні болі, які можуть бути і "голодними", тому що зменшуються, або припиняються після їжі.
Болі при виразковій хворобі досягають максимальної сили на висоті травлення і тільки "голодні" болі зникають після прийому їжі. При наявності перігастріти або перідуоденіти, болі посилюються при фізичному напруженні. Зменшення або припинення болю після випадково виникла блювоти призводить до того, що хворі при появі болю викликають блювоту штучним шляхом. Не менш типово для виразкової хвороби блискавичне припинення болю після прийому лугів. Недарма І.П. Павлов порівнював їх дію з ефектом нітрогліцерину при стенокардії.
Блювота при виразковій хворобі виникає без попередньої нудоти, на висоті болю в розпал травлення, при різної локалізації виразкового процесу частота її варіює. Виділення активного шлункового соку натще нерідко супроводжується блювотою. Часта ранкова блювота залишками їжі, з'їденої напередодні, свідчить про порушення евакуаторної функції шлунка.
З диспепсичних явищ при виразковій хворобі частіше виникає печія (у 60-80% всіх хворих на виразкову хворобу). З діагностичної точки зору важливо, що відзначається вона не тільки в періоди загострень, але може їм передувати протягом ряду років і має ті ж типові риси, що й болю (періодичність, сезонність). Печія пов'язана з порушенням моторної функції стравоходу і шлунку, а не з секреторною функцією, як вважалося раніше. При роздуванні стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки за допомогою гумового балона можна викликати відчуття печіння різного ступеня аж до відчуття "пекучої судоми".
Апетит при виразковій хворобі не тільки збережений, але іноді навіть різко посилений. Так як болі зазвичай пов'язані з прийомом їжі, то іноді у хворих з'являється страх перед їжею. У деяких осіб, які страждають на виразкову хворобу, періодично спостерігається посилене слиновиділення, якому передує нудота. Нерідко виникає відчуття тискам тяжкості в надчеревній ділянці. Цим явищам властиві ті ж закономірності, що і болів.
Запори нерідко відзначаються в період загострення. Вони обумовлені характером харчування хворих, постільною режимом і головним чином нервово-м'язової дистонією товстої кишки вагусного походження. Загальне харчування хворих на виразкову хворобу не порушено. Схуднення може спостерігатися в період загострення хвороби, коли хворий обмежує прийом їжі через страх перед виникненням болю. При поверхневій пальпації живота можна виявити напругу правого прямого м'яза, що у міру затихання патологічного процесу зменшується.
За клінічним перебігом розрізняють гострі, хронічні та атипові виразки. Не всяка гостра виразка є ознакою виразкової хвороби.
Типовою хронічній формі виразкової хвороби властиві поступовий початок, наростання симптомів і періодичне (циклічне) перебіг.
Перша стадія - прелюдія виразки, характеризується вираженими порушеннями діяльності вегетативної нервової системи і функціональними розладами шлунка та дванадцятипалої кишки, друга - появою органічних змін спочатку у формі структурної перебудови слизової оболонки з розвитком гастродуоденита, третя - утворенням виразкового дефекту в шлунку або дванадцятипалої кишці, четверта - розвитком ускладнень.
Тривалість періодів ремісії при виразковій хворобі коливається від декількох місяців до багатьох років. Рецидив захворювання може бути викликаний психічним і фізичним напругою, інфекцією, вакцинацією, травмою, прийомом ліків (саліцилати, кортикостероїди та ін), інсоляцією.
Причини виникнення: ураження нервової системи (гострі психотравми, фізичне і розумова перевтома, нервові хвороби), гормональний фактор (порушення вироблення травних гормонів - гастрину, секретину та ін, порушення обміну гістаміну і серотоніну, під впливом яких зростає активність кислотно-пептичної фактора) .
ЛФК при виразковій хворобі
Імпульси від рецепторів внутрішніх органів надходять у центральну нервову систему, сигналізуючи про інтенсивність функціонування та стан органів. При захворюванні відбувається порушення рефлекторної регуляції, виникають патологічні домінанти і порочні (патологічні) рефлекси, які спотворюють протягом нормальних процесів в організмі людини.Хвороба придушує і дезорганізує рухову активність - неодмінна умова нормального формування і функціонування будь-якого живого організму. Тому лікувальна фізкультура є дуже важливим елементом лікування виразкових процесів.
Вже відомо, що виконання дозованих фізичних вправ, що супроводжуються позитивними зрушеннями у функціональному стані центрів подбугорной області та підвищення рівня основних життєвих процесів, викликає позитивні емоції (т.зв. психогенне і умовно-рефлекторний вплив). Особливо це може бути застосовано при виразковій хворобі, коли нервово-психічний стан пацієнтів залишає бажати кращого (нормалізація виражених у хворих явищ дистонії з боку нервової системи). Слід відзначити вплив фізичних навантажень на нервову регуляцію травного апарату.
При регулярному виконанні фізичних вправ, як і в процесі фізичного тренування, поступово зростають енергетичні запаси, збільшується утворення буферних сполук, відбувається збагачення організму ферментними сполуками, вітамінами, іонами калію і кальцію. Це призводить до активізації окислювально-відновних процесів і до підвищення стійкості кислотно-лужної рівноваги, що в свою чергу сприятливо позначається на рубцювання виразкового дефекту (вплив на трофічні і регенеративні потенції тканин шлунково-кишкового тракту).
Вплив фізичних вправ визначається їх інтенсивністю і часом застосування. Невеликі та помірні м'язові напруги стимулюють основні функції шлунково-кишкового тракту, коли як інтенсивні - пригнічують.
Відзначається сприятливий вплив ЛФК на кровообіг і дихання, що також розширює функціональні можливості організму і підвищують його реактивність.
Залежно від клінічної спрямованості захворювання і функціональних можливостей хворого застосовуються різні форми і засоби.
До протипоказань до занять відносять:
· Свіжа виразка в гострому періоді.
· Виразка, ускладнена кровотечею.
· Преперфоратівное стан.
· Виразка, ускладнена стенозом в стадії декомпенсації.
· Свіжі масивні парапроцесси при пенетрації.
· Виражені диспепсичні розлади.
· Сильні болі.
· Загальні протипоказання.
Принцип індивідуалізації при застосуванні лікувальної фізкультури при даному захворюванні обов'язковий.
Основними завданнями ЛФК є:
§ врегулювання процесів збудження і гальмування в центральній нервовій системі;
§ нормалізація нервово-психологічного тонусу хворого;
§ поліпшення функції дихання, кровообігу і травлення, окисно-відновних процесів;
§ протидія різних ускладнень, які супроводжують виразкову хворобу (спайкові процеси, застійні явища та ін);
§ нормалізація м'язового тонусу (який є потужним регулятором внутрішніх органів), підвищення м'язової сили, пропріоцептивної чутливості;
§ вироблення необхідних моторних якостей, навичок та вмінь (дихання, розслаблення м'язів, елементів аутогенного тренування, координації рухів та ін.)
Методика ЛФК
Ранкова гігієнічна гімнастика переслідує мети загального розвитку і зміцнення здоров'я, підвищення працездатності, і допомагає загартовуванню, сприяє більш повноцінному переходу з загальмованого стану в бодрствующее. У ранкової гігієнічної гімнастики використовують невелику (8-10) число вправ, що охоплюють основні м'язові групи; фізичні вправи повинні бути простими.Лікувальна гімнастика (ЛГ) є однією з основних форм ЛФК. Крім загальнорозвиваючих вправ, застосовують спеціальні вправи для м'язів черевного преса і тазового дна, дихальні вправи (статичні та динамічні), вправи в довільному розслабленні м'язів (вправи для м'язів черевного преса в підгострому періоді захворювання виключаються). Вправи в довільному розслабленні м'язів знижують збуджувальні процеси в ЦНС, сприяють прискоренню процесів відновлення працюючих м'язів, знижують тонус не тільки м'язів, що беруть участь у розслабленні, але (рефлекторно) і гладкої мускулатури внутрішніх органів, у тому числі шлунка і кишечника, знімають спазм кишечника, воротаря шлунка та інших сфінктерів.
Терапевтичний ефект ЛГ буде значно вище, якщо спеціальні фізичні вправи будуть виконуватися групами м'язів, які отримують іннервацію від тих же сегментів спинного мозку, що і уражений орган. Це вправи з участю м'язів шиї, трапецієподібних, м'язів, які піднімають лопатку, великої і малої ромбовидних, діафрагми, міжреберних м'язів, передньої стінки живота, клубово-поперекового, запирательной, м'язів стопи і гомілки.
При захворюваннях органів травлення ефективність ЛГ багато в чому залежить від вибору вихідних положень, які дозволяють диференційовано регулювати внутрішньочеревний тиск.
Найбільш часто застосовуються і.п. лежачи із зігнутими ногами (на лівому або правому боці, на спині); в упорі, стоячи на колінах, стоячи на колінах, стоячи і сидячи.
І.П. лежачи рекомендуються в період загострення і безпосередньо після загострення захворювання як найбільш щадні, що сприяють найменшим функціональним зрушенням, щоб забезпечити найкращі умови для виконання дихальних вправ (лежачи на спині із зігнутими ногами), довільного розслаблення м'язів. Ці вихідні положення зручні для виконання вправ для м'язів черевного преса і тазового дна.
Анатомо-топографічні взаємовідносини жовчного міхура, загальної жовчної протоки і дванадцятипалої кишки дозволяють рекомендувати і.п. лежачи на лівому боці, стоячи на колінах, за яких відплив жовчі у напрямку до шийки міхура і ампулі здійснюється під впливом гідростатичного тиску. Додатково прискорює відтік жовчі в цих вихідних положеннях підвищення внутрішньочеревного тиску при повному диханні з акцентом на діафрагму і деяким участю м'язів черевного преса.
І.П. стоячи на колінах (рачки) застосовуються при необхідності обмежити вплив на м'язи живота, викликати механічне переміщення шлунка і петель кишечника; і.п. стоячи і сидячи використовуються для найбільшого впливу на органи травлення.
ЛГ у водному середовищі проводиться в басейнах з прісною або мінеральною водою. Вправи виконуються з і.п. лежачи з плавучими пристосуваннями або у поручня, сидячи на підвісному стільчику, стоячи і в русі. Тривалість заняття від 20 до 40 хв. Температура води 24-26 ° С. На курс лікування 12-15 процедур. Заняття проводять і індивідуальним або малогрупових методом.
Теренкур на свіжому повітрі тренує і загартовує організм, нормалізує психоемоційну сферу. Це природне фізична вправа - ходьба. Дозувати фізичне навантаження можна зміною дистанції, кута підйому, темпу ходьби (проходження заданої дистанції за певний проміжок часу), кількості зупинок для відпочинку та їх тривалості, застосуванням дихальних вправ в період ходьби і відпочинку, призначенням 1-2 або 3 прогулянок у день, чергуванням днів тренувань з днями відпочинку.
Спортивні ігри, з фізіологічної точки зору, є складні форми ациклической м'язової діяльності, істотно ускладнює їх дозування. Цей недолік компенсується їх високою емоційністю. Ігрова діяльність дозволяє включати і використовувати великі резервні можливості серцево-судинної системи.
ЛГ застосовують після гострого періоду захворювання. Слід обережно виконувати вправи, якщо вони посилюють болю. Скарги часто не відображають об'єктивного стану і виразка може прогресувати при суб'єктивному благополуччя (зникнення болів та ін.) У зв'язку з цим при лікуванні хворих слід щадити область живота і дуже обережно, поступово підвищувати навантаження на м'язи черевного преса. Можна поступово розширювати руховий режим хворого шляхом зростання загального навантаження при виконанні більшості вправ, в тому числі вправ у діафрагмальному диханні і вправ для м'язів черевного преса.
Заняття ЛГ спочатку проводять стосовно до постільної режиму. У перші заняття необхідно навчити хворого черевному диханню при невеликій амплітуді коливань черевної стінки. Ці вправи, викликаючи незначні зміни внутрішньочеревного тиску, сприяють поліпшенню кровообігу і ніжному масажу органів черевної порожнини, зменшення спастичних явищ і нормалізації перистальтики. Рух у великих суглобах кінцівок виконують спочатку з укороченим важелем і невеликою амплітудою. Можна використовувати вправи в статичному напруженні м'язів поясу верхніх кінцівок, черевного преса і нижніх кінцівок. Повертатися в ліжку і переходити в положення, сидячи необхідно спокійно, без значних напружень.
Тривалість занять ЛГ 8-12 хв.
При помітному стиханні болів і інших явищ загострення, зникнення або зменшення ригідності черевної стінки, зменшення хворобливості і поліпшенні загального стану призначають палатний режим (приблизно через 2 тижні. Після надходження в стаціонар). Вправи з і.п. лежачи, сидячи, стоячи, в упорі стоячи на колінах виконують з поступово зростаючим зусиллям для всіх м'язових груп (за винятком м'язів черевного преса), з неповною амплітудою, у повільному і середньому темпі. Допускаються короткочасні помірні напруги м'язів черевного преса в положенні лежачи на спині. Поступово поглиблюється діафрагмальне дихання.
Тривалість занять ЛГ 15-18 хв.
Після зникнення болю та інших ознак загострення, при відсутності скарг і загальному задовільному стані призначають вільний режим. У заняттях ЛГ використовують вправи для всіх м'язових груп (шкодуючи область живота і виключаючи різкі рухи) з зростаючим зусиллям з різних вихідних положень. Включають вправи з гантелями (0,5 -
В умовах санаторіїв та курортів, де проходять лікування хворі в період ремісії, обсяг, і інтенсивність занять ЛГ збільшуються: широко використовують загальнозміцнюючі, дихальні вправи, вправи на координацію рухів, дозволяють рухливі й деякі спортивні ігри (бадмінтон, настільний теніс), естафети. Слід рекомендувати теренкур, прогулянки, а взимку ходьбу на лижах (маршрут повинен виключати підйоми і спуски з крутизною, що перевищує 15-20 °; показаний попеременний стиль ходьби). У процедурі ЛГ виключають силові, швидкісно-силові вправи, статичні зусилля і напруження, стрибки і підскоки, виконання вправ у швидкому темпі.
Зразкові схеми рухових режимів
1. Режим з малою фізичною активністю (щадний).
Режим з малою фізичною активністю (щадний) застосовують для відновлення адаптації до навантажень розширеного режиму; стимуляції обмінних процесів; боротьби з застійними явищами в черевній порожнині; нормалізації регенераторних процесів; позитивного впливу на психо-емоційну сферу хворих і помірного підвищення адаптації серцево-судинної системи до зростаючим фізичним навантаженням. При щадному режимі періоди відпочинку переважають над періодами навантаження.Зміст режиму: передбачають бальнео-і фізіотерапевтичні процедури. Ранкова гігієнічна гімнастика проводиться малогрупових методом з малим навантаженням, тривалістю 10-15 хвилин, щільність заняття ЛГ 40-50%. ЛГ проводиться малогрупових методом або індивідуально, тривалість 20-25 хвилин, щільність заняття - 50%. Дозовані прогулянки по рівній місцевості протяжністю 0,5 -
2. Режим з середньою фізичною активністю (щадно-тренує).
Мета: відновлення адаптації до тренирующим навантажень. Регулювання процесів збудження і гальмування в центральній нервовій системі, нормалізація вегетативних функцій. Стимуляція обмінних процесів, боротьба з застійними явищами в черевній порожнині, поліпшення регенеративних процесів.Зміст режиму: передбачають бальнео-і фізіотерапевтичні процедури. Ранкова гігієнічна гімнастика груповим методом з малим навантаженням (тривалістю 12-15 хв, моторної щільністю 50-60%). ЛГ із середнім навантаженням (тривалістю 25-30 хв, 3-4 заняття в день по 5-10 хвилин). Дозовані прогулянки в повільному і середньому темпі протяжністю
Показання до призначення режиму: хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту у фазі повної ремісії, 1-3 роки після резекції шлунка. Режим також показаний хворим, переведеним зі щадного режиму.
3. Режим з великою фізичною активністю (тренує).
Мета: підтримка працездатності на максимально доступному рівні.Зміст режиму: у режимі дня передбачаються бальнео-і фізіотерапевтичні процедури. Ранкова гігієнічна гімнастика груповим методом із середнім навантаженням (15-20 хвилин, моторна щільність 60-70%). ЛГ з великим навантаженням за спеціальною методикою (30-45 хвилин, моторна щільність 60-70%). Самостійні заняття хворих спеціальними вправами 3-4 рази на день. Дозовані прогулянки в повільному темпі за маршрутами довжиною від 10 до
Показання до призначення режиму: хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту у фазі стійкої ремісії при стійкій компенсації функцій. Режим призначають також хворим, переведеним з щадно-тренирующего режиму, в другу половину курсу лікування за умови позитивної динаміки. Тривалість перебування хворого на тому чи іншому режимі руху не обумовлена певною кількістю днів. З одного режиму на інший хворого переводить лікуючий лікар на основі сприятливих зрушень у його клінічному стані з адаптацією серцево-судинної системи та організму в цілому до попереднього режиму руху. Не обов'язково призначати всі форми ЛФК нового режиму: ефект, що тренує може бути досягнутий і при збільшенні навантаження тільки в одній формі ЛФК.
4. Загальнотонізуючий тренує режим вправ.
Призначають після зникнення болів і явищ загострення при відсутності скарг на основні ознаки прояви захворювання при загальному поліпшенні стану. Строки призначення - через 20-26 днів.Цільова установка: відновлення адаптації хворого до навантажень розширеного режиму. Зростаюча стимуляція обмінних процесів, вплив на врегулювання процесів збудження і гальмування в корі головного мозку, вплив на нормалізацію вегетативних функцій. Боротьба з застійними явищами в черевній порожнині. Сприяння регенеративним процесам у шлунково-кишковому тракті.
Зміст режиму: при відносному щадіння області живота проводять тренирование сили і витривалості. Поступово розширюється амплітуда рухів у великих суглобах і поглиблюється дихання до максимально можливого в кожному випадку. Для боротьби з дискінезією товстого кишечника частішає зміна вихідних положень. Виключаються різкі рухи.
Характеристика застосовуваних фізичних вправ. З вихідних положень лежачи, на боці і ін поступово розширюють руху до повної амплітуди для великих суглобів у повільному і середньому темпі. Включають вправи для всіх м'язів черевного преса, що виконуються в повільному темпі з обмеженням амплітуди і з виключенням різких рухів.
Поступово зростає (приблизно до 40-50% від мах.) Та інтенсивність виконання вправ на опір для м'язів плечового пояса і міжреберних м'язів з метою рефлекторного впливу на органи травлення. Можна застосовувати гантелі вагою до 2 -
Ходьба доводиться до 4 -
У процесі всього курсу слід вказувати пацієнтові на позитивні зрушення, досягнуті в його стані і фізичному розвитку, вселяти, що порушення з боку шлунка незначні і легко виправити (психологічний вплив).
ЛФК ефективна лише за умови тривалої, систематичної проведення занять з поступовим збільшенням навантаження як у кожному з них, так і впродовж всього курсу. Нижче наведена таблиця зразкового побудови заняття для стадії ремісії виразкового процесу.
Сувора послідовність у збільшенні навантаження і її індивідуалізація є основними умовами при проведенні всіх занять. При цьому має враховуватися стан, реакція займаються, особливості клінічного перебігу, супутні захворювання і фіз.подготовленность учнів.
Важливо й інше: займаючись фізичними вправами, хворий сам бере активну участь в лікувально-оздоровчому процесі, а це благотворно впливає на його психо-емоційну сферу.
Схема процедури ЛГ для хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки в стадії ремісії в умовах санаторно-курортного лікування.
| № п / п | Зміст розділу | Дозування, хв | Завдання розділу, процедури |
| 1. | Ходьба проста та ускладнена, ритмічна, в спокійному темпі | 3-4 | Поступове втягування в навантаження, розвиток координації |
| 2. | Вправи для рук і ніг у поєднанні з рухами тулуба, дихальні вправи в положенні сидячи | 5-6 | Періодичне підвищення внутрішньочеревного тиску, посилення кровообігу в черевній порожнині |
| 3. | Стоячи вправи в метанні і лову м'яча, перекидання медбола (до | 6-7 | Загальнофізіологічного навантаження, створення позитивних емоцій, розвиток функції повного дихання |
| 4. | Вправи на гімнастичній стінці типу змішаних вісов | 7-8 | Тонізуючу дію на центральну нервову систему, розвиток статико-динамічної стійкості |
| 5. | Елементарні вправи лежачи для кінцівок у поєднанні з глибоким диханням | 4-5 | Зниження навантаження, розвиток повного дихання |
Література:
1. Василенко В.Х., Гребньов А.Л. Хвороби шлунка і 12-ти палої кишки. - М.: Медицина, 1988.2. Діагностика та лікування хронічних хвороб органів травлення. - М.: Медицина, 1990.
3. Лікувальна фізкультура і лікарський контроль: Підручник для студентів мед. Інститутів / За ред. В.А. Єпіфанова, Г.А. Апанасенко. - М.: Медицина, 1990.
4. Лікувальна фізкультура: Довідник / За ред. В.А. Єпіфанова - М.: Медицина, 1988.
5. Лікувальна фізкультура в системі медичної реабілітації / Под ред. А.Ф. Каптеліна, І.П. Лебедєвої .- М.: Медицина, 1995.