Міністерство освіти Російської Федерації
Костромської Державний Університет ім. Н. А. Некрасова
Повідомлення на тему:
«Кохлеарна імплантація».
Перевірила: Смирнова Л.В.
Кострома 2004
Реабілітація дітей з глибоким ступенем приглухуватості і глухотою є складною проблемою через відсутність дієвих методів лікування та низької ефективності від використання звичайних слухових апаратів у значної частини таких хворих. В даний час в якості одного з найбільш перспективних напрямків реабілітації людей з порушеннями слуху і перш за все дітей з великими втратами слуху та їх інтеграції в середу ті, що слухають можна розглядати кохлеарну імплантацію.
Кохлеарна імплантація - це операція, в процесі якої у внутрішнє вухо пацієнта вводиться система електродів, що забезпечують сприйняття звукової інформації за допомогою електричної стимуляції збережених волокон слухового нерва. Кохлеарна імплантація є різновидом слухопротезування, проте, на відміну від звичайного слухового апарату, який підсилює акустичні сигнали, кохлеарний імплант перетворює їх в електричні імпульси, що стимулюють слуховий нерв. Використання кохлеарного імпланта засноване на тому, що при сенсоневральної приглухуватості найбільш часто уражені рецептори равлика (волоскові клітини), в той час як волокна слухового нерва довгий час залишаються збереженими. Пошкоджені волоскові клітини не можуть забезпечити перетворення акустичного сигналу в електричні імпульси, необхідні для виникнення слухових відчуттів. Цю функцію й виконує кохлеарний імплант.
Перші операції кохлеарної імплантації було проведено понад 30 років тому. При цьому використовувалися прості одноканальні аналогові пристрої, які, як правило, давали можливість тільки визначити наявність звуку і його гучність і не дозволяли сприймати мову. Сучасні багатоканальні кохлеарні імпланти з цифровою обробкою звукової інформації значно перевершують своїх попередників. Кохлеарна імплантація отримала широке поширення за кордоном, де до теперішнього часу проімплантіровано більше 25 тисяч пацієнтів. Двадцятирічний досвід спостереження за пацієнтами з кохлеарними імплантами свідчить, що результати кохлеарної імплантації залежать від наступних причин:
віку втрати слуху (вроджена, до оволодіння чи після оволодіння мовою - так звані долінгвальние і постлінгвальние пацієнти);
тривалості періоду між втратою слуху та кохлеарної імплантацією;
характеристик використовуваного імпланта (способи кодування мовних сигналів, число електродів і ін)
індивідуальних особливостей пацієнта (здатність до навчання, ступінь мотивованості до користування імплантів та ін)
організації процесу слухомовної реабілітації.
Якщо раніше кохлеарна імплантація здійснювалася переважно дорослим і дітям, що втратили слух після оволодіння мовою, то в даний час значне число таких пацієнтів складають діти з вродженою глухотою.
Кохлеарна імплантація проводиться у все більш ранньому віці, і вже є досвід імплантації у дітей у віці до року. Відомо, що хороші результати реабілітації глухих дітей можуть бути досягнуті і при ранньому слухопротезування звичайним слуховим апаратом із застосуванням адекватних сурдопедагогічні методик. Однак кохлеарний імплант забезпечує принципово нові можливості слухового сприйняття завдяки тому, що дає можливість почути ті звукові частоти, які не можуть бути почуті за допомогою звичайного слухового апарату. Це пояснюється тим, що слуховий апарат просто підсилює звуки. Якщо волоскові клітини загинули, то (зазвичай у високочастотному діапазоні) посилений слуховим апаратом звук не може бути сприйнятий мозком. Кохлеарний імплант забезпечує стимуляцію безпосередньо слухового нерва у всьому частотному діапазоні. Сьогодні більшість фахівців вважають, що кохлеарну імплантацію у дітей бажано проводити до 2-3 років, оскільки звукова стимуляція, передана імплантів, забезпечує формування міжнейронних зв'язків у центральних відділах слухової системи, що необхідно для слухоречевого розвитку. Чим у більш ранньому віці проводиться імплантація, тим краще її результати. Однак для вирішення питань про операції необхідно бути впевненим у неефективності використання звичайного слухового апарату у даної дитини, що вимагає в середньому до півроку спостереження за дитиною після підбору йому слухового апарату.
Завдяки удосконаленню кохлеарних імплантів та накопичення досвіду з реабілітації пацієнтів після кохлеарної імплантації змінюються критерії відбору пацієнтів. Наявність супутніх порушень (порушення зору, ДЦП) є додатковим свідченням для кохлеарної імплантації. Є досвід кохлеарної імплантації у дітей з розумовою відсталістю. У останніх, незважаючи на недостатній розвиток імпрессівной і експресивної мови, кохлеарна імплантація, безумовно, покращує якість життя завдяки можливості орієнтуватися в навколишніх звуках. Операції кохлеарної імплантації проводяться дітям з прикордонними втратами слуху (75-90 дБ), якщо їм не допомагає звичайний слуховий апарат. З іншого боку, багато фахівців значно обережніше стали підходити до імплантації долінгвально оглухлий дітей у віці від 8 до 15 років. Мовна компетенція і слуховий досвід у таких дітей, як правило, незначні, а здатність мозкових центрів до освоєння мови і мови значно знижена в порівнянні з дітьми більш молодшого віку. Все це визначає їх обмежені можливості у розвитку розуміння мови і формування власної усного мовлення. У цьому випадку важливим є власне бажання дитини чути і жити в світі звуків. Зазвичай рішення про імплантацію приймають батьки дитини, і в цьому віці важко зрозуміти, чи хоче цього сам дитина.
Вся система кохлеарної імплантації складається з двох частин, які фізично один з одним не пов'язані: зовнішньої, яку можна в будь-який момент надіти і зняти, і внутрішньої, в установці якої й полягає завдання операції кохлеарної імплантації.
Імплантується частина містить приймач з індукційної котушкою і ланцюжок електрода. Вона є самостійною і повністю автономною, тому що не має жодних зовнішніх висновків, не містить елементів живлення і будь-яких інших деталей, що потребують заміни.
Зовнішня частина кохлеарного імпланта включає мікрофон, що розміщується в корпусі завушного слухового апарату, мовний процесор і антену передавача, утримувану магнітним полем навпаки антени приймача. Мовний процесор дещо більше кишенькового слухового апарату, він носиться у кишені або на поясі і є головною і найскладнішою зовнішньою частиною кохлеарного імпланта. Фактично він представляє собою малогабаритний спеціалізований комп'ютер.
Мовний процесор здійснює кодування акустичного сигналу в послідовність електричних імпульсів, переданих по радіоканалу в приймач імплантованою частини для порушення різних груп волокон уздовж равлики з допомогою багатоелектродного системи. Зовнішня частина імпланту має регулятори, які дозволяють змінювати гучність звуків, вибирати оптимальний режим роботи залежно від навколишніх умов (будинок, вулиця), і є знімною (знімається при митті, плаванні, під час сну, як звичайний слуховий апарат). Важливо відзначити, що кохлеарний імплант дозволяє вести звичайний спосіб життя; виняток становлять контактні види спорту, які пов'язані з ударами по голові.
Якість мови, що передається з допомогою кохлеарного імпланта, визначається перш за все двома його характеристиками: кількістю електродів і способом перетворення мовних сигналів в електричні імпульси (стратегією кодування). Багатоканальні (багатоелектродних) імпланти значно більш ефективні, ніж одноканальні. Сучасні дослідження показали, що для передачі мовного сигналу достатньо 8-12 електродів (каналів). І більше число нових моделей імплантів має саме таке число електродів.
Використання сучасної мікроелектронної техніки дозволило в даний час розмістити мовний процесор в корпусі завушного слухового апарату в деяких моделях кохлеарних імплантів. Істотно, що перехід до використання нової модифікації мовного процесора в ряді моделей імплантів не вимагає повторної операції, тому що при цьому замінюється тільки його зовнішня частина.
Кохлеарна імплантація - це не тільки хірургічна операція, а система заходів включає відбір пацієнтів, комплексне діагностичне обстеження, хірургічну операцію і післяопераційну реабілітацію слухоречевого пацієнтів. Вирішення всіх цих завдань потребує злагодженої роботи різних фахівців, тому сьогодні в багатьох країнах існують спеціальні центри кохлеарної імплантації, в тому числі і дитячі.
Перший етап кохлеарної імплантації - передопераційний період, під час якого з метою визначення показань до операції проводиться комплексне діагностичне обстеження пацієнта, що включає:
отологічній огляд;
Аудіологічне обстеження (тональна і мовна аудіометрія, для маленьких дітей - ігрова аудіометрія або аудіометрія методом Сузукі без слухових апаратів і зі слуховими апаратами) для оцінки ступеня втрати слуху і ефективності слухопротезування;
імпедансометрія для оцінки стану структур середнього вуха і прохідності слухової труби;
реєстрація слухових викликаних потенціалів і отоакустичної емісії для об'єктивної оцінки втрати слуху і виключення ретрокохлеарних порушень (у рідких випадках буває необхідність реєстрації мікрофонного потенціалу);
електрофізіологічне тестування збудливості волокон слухового нерва (промонторіальний або ендауральний тест);
вестибулометрії (для оцінки функцій вестибулярного апарату);
комп'ютерна томографія та ЯМР-томографія для оцінки стану тимпанальной сходи равлики і вільного введення електрода;
ЕЕГ і РЕГ (оцінка мозкового кровообігу);
загальне медичне обстеження з метою оцінки соматичного стану;
психоневрологічне обстеження (оцінка слухового сприйняття з використанням адекватно підібраного слухового апарату і без нього, оцінка стану артикуляційного апарату при виконанні різних рухів, звуковимови, словника, граматико-синтаксичної структури мови, читання, письма та ін);
психологічне тестування (оцінка рівня невербального розвитку, здатність до навчання, особливість емоційно-вольової сфери та ін.)
У процесі передопераційної підготовки здійснюється також психологічна підготовка до операції - ознайомлення пацієнта з результатами кохлеарної імплантації в інших пацієнтів і організацією процесу післяопераційної реабілітації. У долінгвально оглухлий дітей проводяться також заняття з розвитку мимовільних вокалізацій і звукоподражаний.
Рішення про доцільність операції кохлеарної імплантації для кожного пацієнта приймається на підставі ретельного аналізу результатів всіх обстежень і залежить від багатьох факторів. Основними критеріями відбору пацієнта на операцію є:
наявність двосторонньої приглухуватості з порогами не менше 90 дБ в зоні мовних частот (500-4000 Гц) не піддається корекції звичайним слуховим апаратом;
вік пацієнтів (як правило, старше 2-х років), максимальний вік обмежується тільки соматичним станом пацієнта;
глухі пацієнти старшого віку повинні користуватися мовою, мати навички читання з губ;
відсутність протипоказань для хірургічного втручання;
добровільну згоду на операцію з обов'язковим подальшим навчанням (для маленьких дітей - згода батьків).
В процесі операції кохлеарної імплантації за вухом пацієнта проводиться дугоподібний розріз на шкірі завдовжки 10 см, потім робиться поглиблення в скроневої кістки, в якому розміщується приймач кохлеарного імпланта. Найвідповідальніша частина операції - введення електродів у барабанну драбину через отвір в стінці равлики близи круглого вікна на глибині до 30 мм. Операція проводиться під загальним наркозом і триває близько 3 годин. Ризик при цій операції не більше, ніж при звичайному хірургічному втручанні, проведеному на середньому вусі. Перед операцією проводиться ретельне обстеження для виявлення протипоказань до операції, які пов'язані переважно із застосуванням наркозу. Можливими ускладненнями після операції є збільшення часу заживання шва, тимчасові больові відчуття і набряк в області шва, тимчасові зміни смаку. Через місяць після операції волосся на місці операції відростають, і шов стає непомітним.
Через чотири тижні після операції проводяться його запуск і настройка імпланта. Це дуже важливий і емоційний момент у житті пацієнта. Під час налаштування аудіологи підключає мовний процесор до комп'ютера і посилає сигнали через різні електроди імпланта. Ці сигнали розрізняються по гучності і тону. Пацієнта просять визначити самі тихі і комфортні звукові відчуття. У маленьких дітей при налаштуванні використовують безусловнорефлекторной і умовнорефлекторні реакції. Отримана інформація використовується для налаштування мовного процесора, і відповідно до неї імплант перетворює звичайні звуки навколишнього світу, щоб забезпечити їх комфортне сприйняття. Протягом першого місяця підстроювання імпланту проводиться 1-2 рази на тиждень. Після періоду адаптації пороги змінюються незначно, і, як правило, досить однієї контрольної налаштування на рік. Крім того, на зовнішній частині імпланту є регулятори, що дозволяють коректувати невеликі зміни чутливості, які можуть спостерігатися в процесі звикання до імпланти. У постлінгвальних пацієнтів перші звукові відчуття, що передаються імплантів, зазвичай значно відрізняються від звичних слухових відчуттів. Але поступово пацієнти звикають до нових відчуттів, і їх слухова система навчається розуміти нові сигнали. Тривалість звикання зростає при збільшенні інтервалу між втратою слуху та імплантацією.
Найбільш важливий етап кохлеарної імплантації післяопераційна слухоречевого реабілітація, зміст і тривалість якої залежать від того, втратив пацієнт прийшла до оволодіння мовою або після цього.
Головним напрямком подальшої роботи для пацієнтів є розвиток сприйняття звукових сигналів за допомогою імпланта. Кохлеарний імплант забезпечує можливість чути, але сприйняття звуків навколишнього середовища і розуміння мови - це значно більше складні процеси, які включають також уміння розрізняти сигнали, виділяти в них важливі для їх впізнавання ознаки, дізнаватися ізольовані слова та слова в злитого мовлення, розуміти зміст висловлювань, виділяти сигнали з шуму та ін Якщо дитина був глухим до операції, то ці навички у нього чи не сформовані, або розвинені недостатньо. Тому реабілітаційні заняття після кохлеарної імплантації включають наступні ступені розвитку здібностей сприйняття акустичної інформації:
виявлення наявності-відсутності акустичних сигналів;
виявлення відмінностей між акустичними сигналами (однакові-різні);
відміну голосу людини від інших побутових сигналів;
упізнання побутових сигналів;
визначення різних характеристик звуків (інтенсивність, тривалість, висота і ін);
відмінність і упізнання окремих звуків мови, надсегментного характеристик мовлення (інтонація, ритм), фонемних ознак (назалізованность, твердість-м'якість, місце артикуляції);
упізнання ізольованих слів, пропозицій;
розуміння злитого мовлення;
розуміння мови і розпізнавання побутових звуків в умовах перешкод.
У долінгвально оглухлий пацієнтів, крім того, проводяться заняття з розвитку усного мовлення і мовних навичок. Реабілітація долінгвально оглухлий пацієнтів - це тривалий і складний процес, який займає 3-5 років, і її результати значною мірою залежать від віку, в якому зроблена операція.
У пацієнтів з постлінгвальной глухотою окремі етапи слуховий тренування можуть бути дуже короткочасними, оскільки нарощування слухового досвіду у них активно відбувається природним чином поза занять.
Реабілітація пацієнтів з кохлеарними імплантами - це робота цілої команди фахівців, що включає аудіолога, сурдопедагога, логопеда, спеціального педагога, фонопеда, музичного педагога, психолога. При кохлеарної імплантації дітей принципово важливим є також активна участь батьків у цьому процесі.
Кохлеарна імплантація є ефективним засобом реабілітації дітей та дорослих з глибоким ступенем приглухуватості і повною глухотою. Кохлеарна імплантація з допомогою сучасних моделей кохлеарних імплантів забезпечує добре сприйняття усного мовлення і тим самим повну соціальну реабілітацію позднооглохших хворих. Для пацієнтів, які втратили слух у період до оволодіння мовою, потрібна тривала слухоречевого реабілітація. Всі долінгвальние пацієнти з імплантами здатні сприймати звуки нормальної гучності і орієнтуватися в звуковій середовищі. Результати мовної реабілітації залежать від віку, в якому зроблена операція, та індивідуальних особливостей пацієнта. Найбільш перспективним є використання кохлеарних імплантів у маленьких дітей.
Література:
Журнал «Дефектологія» 2001р. № 1
2002р. № 3.