Комбінований опік обох очей I ступеня травматичний кератит історія хвороби

ДНІПРОПЕТРОВСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ІНСТИТУТ НАРОДНОЇ МЕДИЦИНИ

КАФЕДРА ВАЛЕОЛОГІЇ

КУРС ОФТАЛЬМОЛОГІЇ

Історія хвороби

ПІБ: Ленський Олег Миколайович.

DS.: Комбінований опік обох очей I ст., Травматичний кератит.

Керівник: доц. Л. М. Одинцова.

Куратор: студент медичного факультету, V курсу, ^1-го десятка Д. В. Солоп.

Дніпропетровськ - 2002р.

П. І. Б. Ленський Олег Миколайович

Стать: чоловіча

Домашня адреса: Дніпропетровська область, м. Підгороднє

Дата надходження: 1.01.2002г.

Діагноз при поступленні: Комбінований опік обох очей.

Вік: 19 років

Діагноз клінічний: Комбінований опік обох очей I ст., Травматичний кератит.

Скарги хворого:

При надходженні хворий скаржився на болі в області повік і в очах, на відчуття стороннього тіла в очах, на сльозотеча.

Anamnesis morbi:

Хворим себе вважає з 1.01.2002 року, коли в 00 ¹⁵ при спробі використання піротехніки кустарного виробництва, вибухнула магнієво-марганцева суміш у результаті чого і отримав травму очей. Будинки промивали очі водою й закопували краплі (назви не вказані). Була викликана карета швидкої допомоги, яка і доставила потерпілого в офтальмологічне відділення обласної клінічної лікарні ім. Мечникова.

Anamnesis vitae:

Соціально-побутові умови задовільні. Ріс і розвивався відповідно до віку. Хвороба Боткіна, шкірвен-захворювання заперечує. З перенесених захворювань відзначає пневмонію, алергологічний анамнез без особливостей, популяція «А».

Status pr aesens obgectivus:

Положення хворого активну, статура правильне, свідомість ясна. Шкіра і видимі слизові оболонки звичайного забарвлення. Нігті без деформації, підшкірно-жирова клітковина розвинена добре. З боку кістково-м'язової системи патологій не виявлено.

Органи дихання:

Грудна клітка циліндричної форми. Обидві половини беруть участь в акті дихання симетрично.

Порівняльна перкусія легень: над легенями визначається легеневий звук, симетричний з обох сторін.

Топографічна перкусія легень:

Лінія перкусії праву легеню ліва легеня

1.L.parasternalis 5 м / р -

2.L.clavicularis media 6 ребро -

3.L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро

4.L. axillaris media 8 ребро 8 ребро

5.L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро

6.L.scapularis. 10 ребро 10 ребро

7.L.paravertebralis остистий відросток 11 грудного хребця

Екскурсія нижніх країв легень у межах норми.

Органи кровообігу

Шийні вени в горизонтальному положенні не набряклі. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї.

Відносна межа тупості серця:

Права: По правому краю грудини.

Ліва: На один сантиметр досередини від ЛСКЛ по п'ятому міжребер'ї.

Верхня: Третє ребро по лівій парастернальних лінії.

Абсолютна межа тупості серця:

Права: По лівому краю грудини

Ліва: На один сантиметр досередини від межі відносної тупості.

Верхня: Четверте ребро по лівій парастернальних лінії.

Аускультація серця:

Тони серця ясні, ритмічні, шумів немає.

АТ 130 / 80 мм. рт. ст.

Пульс на периферичних артеріях симетричний. ЧСС 80 ударів на хвилину.

Органи травлення:

Апетит гарний, язик вологий обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, безболісний. Диспепсичних явищ немає. Селезінка не пальпується.

Розміри печінки по Курлову:

1.По правою СКЛ 9 см.

2.По серединної лінії 8 см.

3.За лівої реберної дузі 6 см.

Органи виділення:

Дизурических явищ немає. Нирки не пальпуються. Симптомпоколачивания по 12 ребру негативний з обох сторін.

Органи кровотворення:

Кровотеч немає. Колір шкіри і видимих ​​слизових оболонок звичайного пофарбування.

Нейро-психічний стан:

Сон нормальний. Зазначає болі в лівій половині голови. Свідомість ясна. Сухожильні рефлекси збережені. Патологічних рефлексів не виявлено.

Ендокринна система:

Щитовидна залоза не збільшена, скарг не пред'являє.

Status lokalis:

Клінічний діагноз:

Комбінований опік обох очей I ст., Травматичний кератит.

Обгрунтування клінічного діагнозу:

Клінічний діагноз виставлений на підставі даних скарг хворого на болі в області повік і в очах, на відчуття стороннього тіла в очах, на сльозотеча.

На підставі даних анамнезу хвороби: хворіє з 1.01.2002 року, травму отримав під час вибуху магнієво-марганцевої суміші.

На підставі локального статусу:

Праве око: Шкіра вік набрякла, гіперемійована. Очна щілина звужена. Зростання вій правильний, вії зменшені в розмірі за рахунок опіку. Слизова століття пухка, гіперемована, набрякла. Рогова оболонка набрякла в її товщі імпрегноване шматочки марганцю. У світлі щілинної лампи видно імпрегновану шматочки марганцю в товщі рогової оболонки, виражені складки десцеметовой оболонки, помірний набряк рогової оболонки. ВГД (внутрішньоочний тиск) пальпаторно в нормі.

Ліве око: Зростання вій правильний, вії зменшені в розмірі за рахунок опіку. Слизова століття пухка, гіперемована, набрякла. Рогова оболонка набрякла в парацентральних області, має інфільтрат 1 * 1 мм. з нечіткими межами, сірого кольору. У світлі щілинної лампи видно інфільтрат на роговій оболонці 1 * 1 мм. з нечіткими межами, виражені складки десцеметовой оболонки, помірний набряк рогової оболонки. ВГД (внутрішньоочний тиск) пальпаторно в нормі.

Дані лабораторних методів дослідження:

Клінічний аналіз крові

Лікування:

А) вплив на вторинну інфекцію:

Rp.: Penicillini 200000 ED

Sol. Natrii chlorati 0.85% 20.0

MDS. Очні краплі, закапувати по 2 краплі щогодини.

Rp.: Sol. Furacilini 1:5000 200.0

DS. Для промивання коньюнктівальний мішка 4-6 разів на добу.

Б) лікування ускладнень, зокрема іридоцикліту:

Rp.: Sol. Atropini sulfurici 1% 10.0

DS. Очні краплі, по 1-2 краплі 3 рази на день в обидва ока.

Rp.: Em. Cortisoni 1% 10.0

DS. По 1-2 краплі закапувати в коньюнктівальний мішок обох очей кожні 2 години.

Епікриз: Хворий Ленський Олег Миколайович 1982 року народження, який проживає за адресою Дніпропетровська область, м. Підгороднє, вступив 1.01.2002г. в очне відділення обласної клінічної лікарні ім. Мечникова з діагнозом: Комбінований опік обох очей I ст., Травматичний кератит.

При надходженні хворий скаржився на болі в області повік і в очах, на відчуття стороннього тіла в очах, на сльозотеча. З анамнезу хвороби: хворіє з 1.01.2002 року, травму отримав під час вибуху магнієво-марганцевої суміші.

З анамнезу життя: патологій не виявлено.

З об'єктивного статусу: особливих змін не виявлено.

Локальний статус: Праве око: Шкіра вік набрякла, гіперемійована. Очна щілина звужена. Зростання вій правильний, вії зменшені в розмірі за рахунок опіку. Слизова століття пухка, гіперемована, набрякла. Рогова оболонка набрякла в її товщі імпрегноване шматочки марганцю. У світлі щілинної лампи видно імпрегновану шматочки марганцю в товщі рогової оболонки, виражені складки десцеметовой оболонки, помірний набряк рогової оболонки. ВГД (внутрішньоочний тиск) пальпаторно в нормі.

Ліве око: Зростання вій правильний, вії зменшені в розмірі за рахунок опіку. Слизова століття пухка, гіперемована, набрякла. Рогова оболонка набрякла в парацентральних області, має інфільтрат 1 * 1 мм. з нечіткими межами, сірого кольору. У світлі щілинної лампи видно інфільтрат на роговій оболонці 1 * 1 мм. з нечіткими межами, виражені складки десцеметовой оболонки, помірний набряк рогової оболонки. ВГД (внутрішньоочний тиск) пальпаторно в нормі.

У відділенні хворий отримує: розчин пеніциліну в краплях, розчин фурациліну в краплях, атропін у краплях і емульсію кортизону в краплях.

У динаміці: Без змін.

Триває лікування.

Щоденник:

4.01.02г. стан хворого задовільний. При огляді Рогова оболонка лівого ока помірно набрякла в її товщі імпрегноване шматочки марганцю, передня камера середньої глибини, волога передньої камери прозора. Рогова оболонка правого ока помірно набрякла в парацентральних області, має інфільтрат 1 * 1 мм. з нечіткими межами, сірого кольору. Передня камера очі середньої глибини, волога її прозора, райдужна оболонка сірого кольору, малюнок її чіткий. З боку інших органів і систем хворий скарг не пред'являє.

Список використовуваної літератури:

1. Ковалевський Є.І. Офтальмологія: Підручник.-М.: Медицина, 1995. - 170-180с.

2. А. І. Дашевській, О. І. Кузіна, С. П. Шмуль Практичні заняття з очніх хвороб: підручнік.-Київ: "вища школа", 1971. - 144-160, 203-206с.

3. Одинцова Л.М. Офтальмологія та іррідодіагностіка: конспект лекцій.-Дніпропетровськ, 2001.